Оптимизация лечебно диагностических мероприятий при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой 14. 0 0 педиатрия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования в практику Апробация работы Структура и объем диссертации Содержание работы Н. pylori Н. pylori Результаты исследования и их обсуждение Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Особенности вегетативного гомеостаза и функционального состояния верхних отделов пищеварительного, 343.3kb.
• «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 627.83kb.
• Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной, 327.27kb.
• Личностные особенности характера детей с бронхиальной астмой и их взаимосвязь с показателями, 64.74kb.
• Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической, 1170.78kb.
• Применение нутрицевтиков при комплексном санаторном лечении бронхиальной астмы и атопического, 248.85kb.
• Тесты для интернов-хирургов по топографической анатомии и оперативной хирургии, 1111.17kb.
• Неэрозивная рефлюксная болезнь (нэрб), 157.4kb.
• Клиническая характеристика абдоминального синдрома и состояние слизистой оболочки верхних, 228.96kb.
• На правах рукописи, 1040.05kb.

На правах рукописи


ДОМБРОВСКИЙ Сергей Вячеславович


ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ


14.01.08. – педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Воронеж - 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)


Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Почивалов Александр Владимирович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ

Ситникова Валентина Пантелеевна


кандидат медицинских наук

Савченко Андрей Пантелеевич


Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН


Защита состоится «_____»_________________ 2010г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.


Автореферат разослан «____»___________________ 2010г.


Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Одной из актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии является поражение верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. Частота поражения желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме у детей колеблется от 41,2 до 87,5 % (Каган Ю.М., Мизерницкий Ю.Л., 2005; Эрдес С.И., 2007; Корниенко Е.А., 2008). Частота H.pylori-инфекции у детей с бронхиальной астмой составляет 48 - 83% (Попова А.В., 2002; Почивалов А.В. и соавт., 2002; Lazenby J.P., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Геппе Н.А., 2005; Неретина А.Ф., 2007). По данным большинства отечественных и зарубежных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50 - 60% детей и более, страдающих бронхиальной астмой (Sontag S.J., 2000; Эрдес С.И., 2003; Васильев Ю.В., 2004; Хавкин А.И., 2005; Козлова И.В., 2008).

На сегодняшний день нет ясных представлений о возможных механизмах сочетанного течения данных патологических процессов. Некоторые авторы придают большое значение неблагоприятным экологическим воздействиям окружающей среды (Балаболкин И.И., 2000; Баранов А.А., 2003; Римарчук Г.В., 2005); другие общности эмбрионального происхождения, особенностям иннервации и кровоснабжения систем дыхания и пищеварения (Васильев Ю.В., 2004). Высказывается мнение об одновременном включении иммунного ответа во всех слизистых оболочках вне зависимости от места антигенного стимула (Тузанкина И.А., 2000). Имеются убедительные данные, что в формировании патологии верхних отделов пищеварительного тракта большую роль оказывает терапия системными кортикостероидами и теофиллинами у больных БА (Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г., 2002).

Однако в работе некоторых отечественных авторов (Каган Ю.М и соавт., 2005) при изучении бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом и определении эффективности антирефлюксной терапии в комплексном лечении детей с данной патологией, выраженного положительного лечебного эффекта не наблюдалось, что позволяет сделать вывод об относительной независимости изучаемых заболеваний, вопреки распространенному мнению об их теснейшей взаимосвязи.

Кроме того, в последние годы в отечественной гастроэнтерологии стал использоваться международно-признанный термин “функциональная диспепсия”, для которой характерны симптомокомплексы, наблюдаемые и при хроническом гастрите, ассоциированном с H.pylori (Щербаков П.Л., 2004; Звягин А.А., 2006; Печкуров Д.В., 2007; Циммерман Я.С., 2008). Единая точка зрения в отношении этого отсутствует, остается неясным соотношение функциональной диспепсии и хронического гастрита у детей с бронхиальной астмой. Не разработаны и особенности диагностических подходов к функциональной диспепсии у детей. Остается проблематичной роль H.pylori при диспепсии, так как до настоящего времени не получено убедительных и однозначных данных по влиянию эрадикации на диспептические симптомы, не разработаны критерии проведения эрадикационной терапии H.pylori у детей с бронхиальной астмой.

Таким образом, изучение механизмов формирования и особенностей течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой и разработка новых подходов к их диагностике и лечению представляются актуальными.


Цель исследования:

Повышение эффективности методов диагностики и лечения гастродуоденальных заболеваний у детей с бронхиальной астмой.


Задачи исследования:

1. Изучить частоту гастродуоденальных заболеваний у детей с бронхиальной астмой и их взаимосвязь.
   
2. Оценить клинико-морфологические особенности поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.
   
3. Изучить особенности H.pylori-инфекции у детей с бронхиальной астмой и разработать критерии для антихеликобактерной терапии.
   
4. Оценить эффективность эрадикационной терапии H.pylori с включением пробиотика (бифиформ).
   

Научная новизна

Установлена высокая частота сочетанной гастродуоденальной патологии у детей с бронхиальной астмой. Разработаны и представлены клинические, лабораторные, морфологические особенности и степени поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. Оптимизированы методы диагностики и критерии целесообразности назначения антихеликобактерной терапии у детей с бронхиальной астмой.

Путем сравнительного исследования доказана высокая клиническая эффективность применения препарата бифиформ в комплексном лечении детей, страдающих бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией, заключающаяся в повышении эрадикации H.pylori, улучшении переносимости антибактериальных средств, снижении аллергических реакций.


Практическая значимость

Выявлены клинико-морфологические особенности гастродуоденальной патологии у детей с бронхиальной астмой, позволяющие повысить качество диагностики и лечения данной патологии.

Проведенный анализ сравнения результатов диагностики H.pylori позволил рекомендовать использование неинвазивных методов обнаружения H. pylori (в кале методом ПЦР, пьезосенсорный хелик тест).

На основании оценки эффективности проводимой антихеликобактерной терапии подтверждена обоснованность включения бифиформа в схему эрадикации H.pylori. Разработанные мероприятия позволяют выявлять и предотвращать развитие осложнений и улучшить качество жизни у данной категории больных.


Положения, выносимые на защиту

1. У детей с бронхиальной астмой наблюдается высокая частота и особенности проявления сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Тяжесть течения бронхиальной астмы находится в положительной корреляционной зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori.

3. Включение бифиформа в схему эрадикационной антихеликобактерной терапии у детей с бронхиальной астмой с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта позволяет достичь более выраженной положительной динамики клинико-функциональных показателей, высокого уровня эрадикации H.pylori, улучшения переносимости антибактериальных средств, снижения аллергических реакций.


Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу пульмонологического отделения ФГУ Воронежской детской клинической больницы «Росздрава», отделения №1 МУЗ г. Воронежа ДГКБ № 1; в учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Белгородской области (Белгород, 2004), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» (Москва, 2008), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Смоленск, 2009).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, детских инфекций Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко от 30 июня 2009 года.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.


Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала, методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 отечественных и 128 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 15 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование и лечение 93 детей в возрасте от 8 до 17 лет (средний возраст составил 12,9 ±3,0) с верифицированным диагнозом «Бронхиальная астма» (БА) с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении (зав. отд. Г.Н. Брежнев) ФГУ ВДКБ РОСЗДРАВА (гл. врач И.В. Демиденко).

Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался в соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006г., 2008г.). Согласно данной программе принимались во внимание: степень тяжести (частота приступов, их особенность, ночные приступы, переносимость физической нагрузки, показатели функции внешнего дыхания в фазе обострения, оценка периодов ремиссии, способ купирования приступов, ответная реакция на базисную терапию).

Все дети, включенные в исследование, поступали в стационар в периоде обострения (или впервые клинически выявленной и диагностированной БА). Все дети с БА проходили последующее обследование в гастроэнтерологическом отделении (зав. отд. Исаева В.А) ФГУ ВДКБ РОСЗДРАВА для выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии.

Контрольную группу составили 81 ребенок в возрасте от 8 до 17 лет (средний возраст составил (13,2±2,9), страдающих патологией верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастродуоденит (ХГД), функциональная диспепсия (ФД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)) без отягощенного аллергологического анамнеза, с отсутствием атопического синдрома, эозинофилии в общем анализе крови.

Для выявления ХГД, ФД, ГЭРБ всем детям проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) (доцент кафедры факультетской педиатрии, д. м. н. А.А. Звягин) при помощи аппарата Pentax FG (Япония). В результате эндоскопии выявлялись изменения слизистой оболочки (СО) в виде участков гиперемии, отека, лимфофолликулярной гиперплазии, наличия эрозий, зияния кардии; признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). При проведении ФЭГДС визуально оценивали состояние СО нижней трети пищевода. Признаки рефлюкс–эзофагита различной степени выраженности оценивались в соответствии с классификацией G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского (1996г.).

Во время проведения ФЭГДС производилось взятие биоптатов из антрального отдела СО желудка, задней и передней стенок (2-3 биоптата). Гистологическое исследование биоптатов было выполнено у всех больных.

Морфогистохимическое исследование биоптатов проводили в лаборатории на базе 1-ой городской детской клинической больницы (зав. лаб. Урсова О.Н.). Морфологические изменения трактовали согласно Международной классификации гастритов, именуемой “Сиднейской системой” (1990) и “Модифицированной Сиднейской системой” (Хьюстон, 1996). Для оценки обсеменения H. pylori, хронического воспаления, атрофии и активности мы использовали специальную визуально-аналоговую шкалу (М. Dixon et al., 1996).

В качестве быстрой диагностики Н. pylori в СО применяли ХЕЛПИЛ–тест (ООО «АМА»), действие которого основано на уреазной активности Н. pylori. Определение уреазной активности биоптата с помощью ХЕЛПИЛ–теста проводилось после ФГДС.

Использовался ДНК–экспресс тест (НПФ «Литех», Говорун В.М., 2002г.), предназначенный для выделения ДНК из биологического материала (копрофильтрат) для последующего анализа выделенной ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для обнаружения Н. pylori в выдыхаемом воздухе использовался пьезосенсорный хелпил – тест (Кучменко Т.А., пат. № 2325845, 2007 г.); заключение о присутствии и содержании в желудочно-кишечном тракте микроорганизмов Н. pylori делалось по разности сигналов устройства до и после принятия пациентом карбамида, оценка производилась по диаграмме.

Выраженность атопических процессов оценивалась посредством определения общего IgE (ME/мл) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории “Новые медицинские технологии”, г. Воронеж (зав. лаб. Л.Л. Кораблин).

Во время проведения ФЭГДС производился забор желудочного сока с применением методики Е.М. Парцалис (1983) для последующего определения в нем общего IgE (ME/мл).

Изучение вентильной функции легких осуществлялась при помощи аппарата «Этон» (ООО «Этон», Россия, г. Москва). Обработка результатов исследования осуществлялась автоматически с использованием компьютерной программы «Этон-01», версия – 6.

У всех родителей или официальных опекунов обследованных детей было получено добровольное информированное согласие на проведение исследований и гарантировано лечение выявленной патологии со стороны пищеварительного тракта у детей с БА с доказанной эффективностью.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета анализа программного продукта Microsoft Excel XP и пакета программ для обработки и анализа статистической информации Statistica 5.0. Различия между сравниваемыми показателями считались статистически достоверными при p<0,05. Измерение зависимости переменных осуществлялось посредством коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (r). Для выявления достоверности различия между средними двух независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента. Расчет IgE желудочного сока осуществляли с определением формулы разрывной (кусочно-линейной) регрессии. При вычислении участков модели применяли метод "наименьших квадратов". В качестве описательных статистик использовались среднее и стандартная ошибка среднего, для выборок с бинарными значениями – численные значения и проценты.


Результаты исследования и их обсуждение

При анализе возрастной периодизации в группах было отмечено достоверное (p<0,05) преобладание как в основной группе (93 детей), так и в группе сравнения – 81 (человек) детей в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 12,6±3,1 лет и 13,2±2,9 соответственно). Половой состав характеризовался преобладанием мальчиков в обеих группах 70 детей (75,3%) – в основной группе, 50 детей (61,7%).

Учитывая, что наиболее значимым фактором высокого риска развития атопического процесса является наследственная предрасположенность, была установлена наследственная отягощенность по аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям у 82 (88,2%) детей, страдающих БА. Выявлено преобладание наследственной отягощенности по аллергии 47 детей (57,3%), по сравнению с патологией со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая имелась у 14 детей (17,1%). Следует отметить, что у четверти детей (21человек, 25,6%), отягощенность носила сочетанный характер. Из сопутствующих аллергических заболеваний у детей с БА преобладал атопический дерматит – 54 детей (88,5%).

В процессе исследования немаловажное значение имели общеклинические и специфические аллергологические лабораторные методы. У 51человека была выявлена эозинофилия, что составляет 54,8% обследуемых детей. Их среднее значение составило 9,4±3,4 (max = 20, min = 6). В качестве маркера атопического процесса у 93 детей с БА и у 35 детей с заболеванием гастродуоденальной зоны методом ИФА в сыворотке крови определялся уровень общего IgE. В результате исследования повышение IgE крови у детей основной группы установлено в 60,2 % случаев. Среднее значение составило 378,9±243,3 (min = 159, max =1195).

В контрольной группе только у 28,6 % детей повышался IgE (325,8±205,5ME/мл, min =168, max =800), что свидетельствует о наличии атопического процесса и у детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

Таким образом, результаты показали достоверное (p<0,05) преобладание увеличения содержания общего IgE в сыворотке крови у детей основной группы по сравнению с контрольной группой.

При исследовании общего IgE в желудочном соке были получены следующие данные: У 24 (38,71%) детей с БА определены нормальные значения IgE желудочного сока (1,58±1,17 ME/мл, min=0,01, max=3,6). Повышенные значения IgE желудочного сока наблюдались у 38 детей, что составило 61,29% (29,20 ±21,82 ME/мл, min=4,23, max=76,1). В контрольной группе из 34 больных у 23 (67,6%) значения IgE были в пределах условной нормы (1,26±1,38 ME/мл, min=0,01, max=3,81). У 11 детей (32,4%) наблюдались повышенные значения IgE желудочного сока (14,8±9,23 ME/мл, min=5,31, max=35,03). У 30 детей основной группы между повышенными значениями IgE в сыворотке крови и IgE желудочного сока выявлена положительная средняя корреляционная связь (r=0,498, p<0,05).

В контрольной группе из 9 случаев повышения IgE желудочного сока, повышение сывороточного IgE наблюдалось у 3 детей; из 16 детей с нормальными значениями IgE желудочного сока и сыворотки крови только у 1 ребенка отмечена гипериммуноглобулинемия E.

С учетом полученных данных о содержании общего IgE в биологических средах, было установлено, что у детей с БА практически с одинаковой частотой наблюдалось повышение уровня IgE как в крови, так и в желудочном соке. У детей контрольной группы незначительная гипериммуноглобулинемия IgE наблюдалась в желудочном соке, нежели в сыворотке крови, что, вероятно обусловлено латентным течением атопического процесса, а также, возможно, изолированным первичным поражением пищеварительного тракта аллергического генеза.

По результатам гистологического метода в основной и контрольной группах H.pylori был обнаружен более чем у половины обследованных - 55,9% и 54,3 % соответственно. Установлена достоверная связь между степенью инфицированности H.pylori и возрастом детей основной группы. Так, у детей с БА младшего школьного возраста H.pylori обнаружен в 47,1% случаев, у детей старшего школьного возраста – в 61,1%. У детей контрольной группы данной связи не наблюдалось: частота инфицированности хеликобактериями практически одинакова как в младшем, так и в старшем возрасте и составляет 53,8% и 54,5% соответственно. В процессе обследования выявлены различия в сравниваемых группах по степени обсемененности слизистой оболочки желудка (СОЖ) H.pylori. Установлено, что у детей основной группы преобладала средняя степень обсемененности СОЖ H.pylori (38,5%), тогда как в контрольной группе преобладала слабая степень обсемененности СОЖ H.pylori (36,4%).

При анализе степени обсемененности СОЖ в зависимости от тяжести течения БА получены следующие данные: слабая степень обсемененности практически одинаково определялась у детей с легкой и средней тяжестью БА (40,8% и 30% соответственно). У детей с тяжелой БА слабая степень обсемененности вообще отсутствовала. Средняя степень обсемененности практически одинаково отмечалась у детей с легкой (44,4%) и тяжелой (40%) БА, со средней тяжестью – в 30% случаев. Сильная степень обсемененности у детей с тяжелой БА диагностирована у 60%, что в 4 раза больше по сравнению с легкой астмой (14,8%). С учетом полученных данных, можно сделать вывод о том, что при БА степень обсемененности СОЖ H.pylori зависит от тяжести ее течения.

Инфицированность детей H.pylori с легкой и средней степенью тяжести БА была статистически достоверной (p<0,05). В группах детей со средней и тяжелой степенью БА (p<0,05), а также легкой и тяжелой БА (p<0,05) различия показателей были также статистически значимы.

При применении гистологического, пьезосенсорного хелик–теста, определения антигена H.pylori в кале методом ПЦР, хелпил–теста (твердый уреазный тест) достоверных различий обнаружения H.pylori в исследуемых группах не было выявлено (табл.1).

Таблица 1

Частота обнаружения хеликобактерпозитивных детей в исследуемых группах

Методы Группы	Гистологический метод		ПСХТ		ПЦР H.pylori		ХТ
	n	%	n	%	n	%	n	%
Основная n=93	52	55,9	57	61,3	50	53,8	35	37,6
Контрольная n=81	44	54,3	53	65,4	45	55,6	39	48,1

В результате проведенной ФЭГДС как в основной группе, так и в контрольной, преобладала эритематозная гастропатия: 31ребенок (22,9%) и 34 ребенка (21,9%) соответственно. При нодулярной форме гастропатии у детей основной группы преобладала средняя степень обсемененности H.pylori в 50 % случаев, тогда как в контрольной в 66,7% случаев преобладала сильная степень обсемененности H.pylori (r=0,15).

При гистоморфологическом анализе гастробиоптатов с использованием визуально-аналоговой шкалы определялись следующие показатели: степень атрофии, степень активности, степень хронического воспаления, наличие H.pylori и степень обсемененности СО.

У 17 (18,3%) детей с БА и 21 (26,0%) детей контрольной группы выявлена атрофия слизистой желудка, при этом в основной группе чаще диагностирована средняя степень атрофии – 9 детей (52,9%), в контрольной чаще слабая степень атрофии – 11 человек (52,4%) (p<0,05). Активный процесс в СОЖ выявлялся в 78,4% случаев (n=47) у детей основной группы, в контрольной – в 87,1 % (n=50) . По степени активности в обеих группах преобладала слабая степень: в 35% случаев (n=21) у детей с БА и в 31,5% (n=17) в контрольной группе(p<0,05). Однако у детей контрольной группы достоверно чаще встречалась сильная степень активности (29,6%) по сравнению с основной группой (11,7%). У детей основной группы достоверно преобладала слабая степень хронического воспаления (50%), а у детей контрольной группы - средняя степень (43,8%).

Основываясь на рекомендациях III Маастрихтского соглашения (2005г.) по диагностике и лечению H.pylory и предложениях Российской группы по изучению H.pylory (2001 г.), а также опосредованного противовоспалительного действия бифиформа, способности лактобактерий GG ограничивать избыточный рост патогенных микроорганизмов, секретировать вещества, обладающие антибактериальными свойствами, снижать кислотность кишечного содержимого, оказывать иммуномодулирующее действие, уменьшать тяжесть атопических заболевании была изучена эффективность двух схем десятидневной эрадикационной антихеликобактерной терапии: 1) амоксициллин + хелол + Де-нол + бифиформ (амо + хел + Де-нол + биф), 2) амоксициллин + хелол + Де-нол (амо + хел + Де-нол) у детей с БА (табл.2).

Таблица 2

Клиническая эффективность эрадикационной терапии

Группы Симптомы	Основная n=52				Контрольная n=41				p
	До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
	n	%	n	%	n	%	n	%
Болевой синдром	49	94,2	6	12,2	41	100	8	19,5	<0,05
Изжога	17	32,7	1	6	14	34,1	4	28,6	<0,05
Отрыжка	10	19,2	1	10	13	31,7	1	7,7	<0,05
Рвота	9	17,3	1	11,1	10	24,4	1	10	>0,05٭
Дискомфорт в эпигастрии	9	17,3	2	22,2	6	14,6	3	50	<0,05

различие между группами статистически достоверно (p<0,05), за исключением отмеченного *.

Клиническую эффективность проводимой терапии мы связывали не только с действием блокатора протонной помпы, но также с назначением Де-нола. Так, на 8-10 день проведения антихеликобактерной терапии болевой абдоминальный синдром купировался у 43 из 49 (87,8%); изжога у 16 из 17 (94,1%), отрыжка у 9 из 10 (90%), рвота у 8 из 9 (88,8%), дискомфорт в эпигастрии у 7 из 9 (77,8%) детей основной группы. В контрольной группе абдоминальный синдром купировался у 33 из 41 детей (80,5%), изжога у 10 из 14 детей (71,4%), отрыжка у 12 из 13 детей (92,3%), рвота 9 из 10 детей (90%), дискомфорт в эпигастрии у 3 из 6 детей (50%). При проведении курса терапии у 2 (3,8%) детей основной группы на 2-4 дни отмечено появление аллергической реакции по типу крапивницы, у 3(6,8%) детей контрольной группы – кожный зуд. Аллергические реакции были выражены незначительно и не потребовали отмены препаратов.

Согласно Маастрихтскому-3 соглашению в контроле эрадикационной терапии предпочтение отдается неинвазивным методам исследования. Координаторы и эксперты Флорентийской конференции 2005 года рассматривали метод определения антигена H.pylori в кале как альтернативу дыхательному тесту с ¹³C–мочевиной, и, учитывая его высокую специфичность и чувствительность, возможность использования данного метода как до, так и после лечения. Представленный нами ПСХТ является модификацией дыхательного теста для определения H.pylori в выдыхаемом воздухе и поэтому также использовался в качестве контроля эрадикационнной терапии.

В связи с вышеизложенным, частота эрадикации десятидневной терапии с включением бифиформа в двух исследуемых группах оценивалась неинвазивными методами исследования: ПСХТ и определения антигена H.pylori в кале. Частота эрадикации при использовании изучаемой схемы по данным ПСХТ у детей основной группы составила 88,5%, у детей контрольной группы 68,3% (табл.3).


Таблица 3

Эффективность антихеликобактерной терапии у обследуемых детей по данным ПСХТ

Группы	Основная	Контрольная
Всего детей, чел.	52	41
Успешная эрадикация	46	28
% успешной эрадикации	88,5	68,3

различие между группами статистически достоверно (p<0,05).


Статистически достоверные данные были получены и при использовании ПЦР-диагностики (табл.4).

Таблица 4

Эффективность антихеликобактерной терапии у обследуемых детей по данным ПЦР

Группы	Основная	Контрольная
Всего детей, чел.	52	41
Успешная эрадикация	41	29
% успешной эрадикации	79,0	70,7

различие между группами статистически достоверно (p<0,05).


Таким образом, у детей контрольной группы при использовании четырехкомпонентной терапии частота эрадикации оказалась ниже ожидаемых результатов, предполагающей уровень эрадикации 80% и выше. У детей основной группы уровень эрадикации находился выше 80%.

Полученные результаты нашей работы позволяют констатировать целесообразность проведения антихеликобактерной терапии при выявлении H.pylori у больных БА с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта при наличии нодулярной гастродуоденопатии по данным эзофагогастродуоденоскопии у детей с хроническим гастродуоденитом и эритематозной гастродуоденопатии у детей с функциональной диспепсией, неэффективности ранее проводимой антихеликобактерной терапии, а также длительной антисекреторной монотерапии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Данные рекомендации позволят практическому врачу решить вопрос о целесообразности проведения антихеликобактерной терапии у детей с БА, а включение в эту схему терапии бифиформа способствует улучшению переносимости антибактериальных препаратов, снижению частоты аллергических реакций, что особенно актуально у данной категории детей.


ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая патология верхних отделов пищеварительного тракта установлена у всех детей с бронхиальной астмой. Из них: морфологические признаки хронического гастрита были выявлены в 100% случаев, клинический симптомокомплекс функциональной диспепсии был у 46,2 % детей, признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – в 24,8 % случаев.
   
2. Клиническое течение патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой отличалось высокой частотой болевого абдоминального синдрома, диспепсических явлений. Морфологические особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой характеризовались высоким процентом активности (78,4%), преобладанием слабой степени хронического воспаления, а также средней степени обсемененности H.pylori при нодулярной форме гастродуоденопатии.
   
3. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori зависела от тяжести бронхиальной астмы: с утяжелением течения бронхиальной астмы чаще выявлялась сильная степень обсемененности H.pylori. Инфицированность H.pylori выявлена при хроническом гастродуодените в 73,2%, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 47,8%, при функциональной диспепсии в 46,5%.
   
4. У больных бронхиальной астмой с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта при наличии нодулярной гастродуоденопатии с хроническим гастродуоденитом и эритематозной гастродуоденопатии у детей с функциональной диспепсией, неэффективности ранее проводимой антихеликобактерной терапии, а также длительной антисекреторной монотерапии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целесообразно проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
   
5. Включение бифиформа в схему антихеликобактерной терапии у детей с бронхиальной астмой с сочетанной гастродуоденальной патологией способствовало повышению эрадикации H.pylori на 20-25%, улучшению переносимости антибактериальных средств, снижению аллергических реакций.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой распространенности патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой, часто латентного ее течения следует обращать внимание на выявление сопутствующей гастродуоденальной патологии и инфицирование H.pylori.

2. Детям с бронхиальной астмой целесообразно проводить скрининговое обследование на наличие H.pylori с использованием неинвазивных методов (полимеразная цепная реакция H.pylori (копрофильтрат), пьезосенсорный хелик тест) для решения вопроса о проведении антихеликобактерной терапии.

3. Для повышения эффективности антихеликобактерной терапии, уменьшения степени проявления атопического процесса и дисбиотических изменений, рекомендовано включение в схему эрадикации H.pylori пробиотика (бифиформ).


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Домбровский С.В. Функциональная желудочная диспепсия у детей и индивидуализация антихеликобактерной терапии / С.В. Домбровский, Е.А. Почивалова, Е.А. Домбровская // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей. – Воронеж, 2006. – Т.2. – С. 55 – 59.
   
2. Домбровский С.В. Клинический анализ гастроэзофагеального рефлюкса у детей с бронхиальной астмой / С.В. Домбровский // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. – Воронеж, 2007. – Т.1. – С. 198 – 200.
   
3. Домбровский С.В. Взаимосвязь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей и эффективность комбинированной терапии / С.В. Домбровский, Е.А. Почивалова // Материалы научно-практической конференции педиатров России. «Фармокотерапия и диетология в педиатрии». – Москва, 2007. – С. 48 – 49.
   
4. Домбровский С.В. Сравнительная оценка некоторых методов диагностики H.pylori у детей с бронхиальной астмой / С.В. Домбровский // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 7 Российского конгресса. – Москва, 2008. – С. 269.
   
5. Домбровский С.В. Диагностическая ценность неинвазивной диагностики обнаружения H.pylori у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта / С.В. Домбровский // Материалы 2 Международной научной конференции молодых ученых ученых-медиков. – Курск, 2008. – Т.3. –– С. 35 – 36.
   
6. Кондусова Ю.В. Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения и реабилитации / Ю.В. Кондусова, А.В. Почивалов, С.В. Домбровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Москва, 2009. – Т.8, №1. – С. 230 - 235.
   
7. Домбровский С.В. Диагностика и частота хеликобактерного гастрита у детей с бронхиальной астмой / С.В. Домбровский, А.В. Почивалов, Ю.В. Кондусова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Москва, 2009. – Т.8, №2. – С. 406 - 409.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


БА – бронхиальная астма

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР – дуодено-гастральный рефлюкс

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИПП – ингибитор протонной помпы

ИФА – иммуноферментный анализ

МОС – минутный объем скорости

ОФВ – объем форсированного воздуха

ПСВ – пиковая скорость выдоха

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПСХТ – пьезосенсорный хелпил тест

ПФМ – пикфлоуметрия

РЭ – рефлюкс-эзофагит

СО – слизистая оболочка

СОЖ – слизистая оболочка желудка

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ – хронический гастрит

ХГД – хронический гастродуоденит