Кудрявцев В. Т., Егоров Б. Б. Ослабленный ребенок: развитие и оздоровление : Монография

Вид материалаМонография

Содержание


Состояние ребенка, перенесшего туберкулезную интоксикацию
Основные направления физкультурной и оздоровительной работы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
^

Состояние ребенка, перенесшего туберкулезную интоксикацию



Туберкулез у детей во многих учебниках рассматривается как хроническое инфекционное заболевание, течение и исход которого в большой степени зависит от сопротивляемости детского организма.

Туберкулез вызывается особыми микробами, так называемой палочкой Коха (по имени открывшего ее в 1882 г. известного микробиолога Р. Коха). Позднее Н.Ф.Гамалея выделил несколько типов туберкулезной бактерии: человеческий, бычий и мышиный. Для человека опасны первые два типа бактерий. Заражение туберкулезом бычьего типа встречается редко (А.П.Чабовская).

Основной источник заболевания – человек, больной открытой формой туберкулеза, т.е. выделяющий возбудителя в окружающую среду, а также больные коровы, молоко которых содержит туберкулезные палочки.

Попадая в организм человека, туберкулезные микробы не всегда вызывают заболевание. Если организм ребенка крепкий, здоровый, то микробы могут погибнуть или вызовут настолько слабый процесс, что с ним организм легко справляется без лечения.

Наличие в организме туберкулезной палочки можно выявить только с помощью туберкулезной пробы (реакция Манту). Чем младше ребенок, тем ниже у него сопротивляемость к туберкулезу. Такие болезни, как корь, грипп, коклюш, ослабляют детский организм и тем самым еще более снижают его сопротивляемость к заболеванию. Попав в ослабленный организм ребенка, туберкулезные микробы могут вызвать процесс в любом органе: легких, костях, суставах и т.д.

Мы приведем несколько описаний физического состояния ребенка, перенесшего туберкулезную интоксикацию:

Первое описание дано А.П.Чабовской: «Ядовитые вещества (токсины), вырабатываемые туберкулезной палочкой, а также продукты ее распада всасываются в кровь и отравляют организм ребенка, вызывая у него первичную туберкулезную интоксикацию. У ребенка обычно появляются вялость, повышенная утомляемость, он теряет аппетит, худеет. Температура тела нередко повышается до 37–37,5, ребенок покашливает, усиленно потеет, лимфатические железы на шее и в подмышечной области припухают. У большинства детей через 3-4 месяца состояние приходит к норме; у других, более ослабленных, функциональные расстройства принимают затяжной характер и переходят в хроническую туберкулезную интоксикацию; могут появиться локальные специфические изменения в различных органах: легких, костях, суставах, почках и т.д.».

Второе описание принадлежит М.А.Карачунскому, который отмечает, что при проникновении первичной инфекции через легкие в классических случаях возникает так называемый «первичный туберкулезный комплекс». Он включает три компонента: небольшой туберкулезный очаг в легком, значительно более широкое специфическое поражение регионарных к этому очагу внутригрудных лимфоузлов и тонкую «дорожку» воспалительно-измененных лимфатических сосудов между ними. У заболевшего ребенка ухудшается самочувствие, появляются жалобы на общее недомогание, слабость, повышение температуры. Но в подавляющем большинстве случаев этот период остается незамеченным. Туберкулезный очаг в легком может рассосаться или осумковаться, а казеозные изменения в нем со временем обызвествляются. Формируется так называемый «очаг Гона», видимый на рентгенограммах у лиц, даже не подозревавших о перенесенном в детстве туберкулезе.

Изменения в регионарных лимфатических узлах при первичном туберкулезе называют туберкулезным бронхаденитом. Туберкулезное воспаление распространяется на окружающие ткани и прилегающие к ним бронхи, которые могут сдавливаться. У ребенка появляется характерный «лающий» кашель, иногда затрудняется дыхание.

При гематогенном и лимфогенном распространении туберкулезных микробактерий на плевру, появляется туберкулезный плеврит, который нередко становится первым клинически выраженным проявлением заболевания. Ребенок ощущает постепенно нарастающие боли в боку и затруднение дыхания.

Распространение инфекции по лимфатическим путям приводит к поражению лимфатических узлов шеи, подмышечных ямок и других областей. Это туберкулез периферических лимфоузлов. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей лимфоузлы становятся малоподвижными, кожа над ними краснеет, истончается, а затем прорывается с образованием долго незаживающих свищей.

Если первичное заражение произошло через пищу, то инфекция обычно оседает в лимфатических узлах брюшной полости, где развивается туберкулезный мезаденит. При распространении воспаления на окружающие ткани, прежде всего на брюшину, начинают проявляться симптомы туберкулезного перитонита. Больные жалуются на частые боли в животе, в последующем может нарушиться проходимость кишечника (М.А.Карачунский).

Третье описание можно найти в работах Е.А.Аркина. Он указывал, что туберкулезная интоксикация представляет собой частую форму заболевания детей туберкулезом. Этот вид интоксикации характеризуется целым рядом проявлений, которые в дошкольные годы складываются в определенную клиническую картину. Основные черты этой картины составляют: 1) отставание в росте и особенно в весе; 2) упадок питания; 3) длинная, узкая, плоская грудь; 4) увеличение и уплотнение лимфатических желез, 5) нервная возбудимость, чувствительность, быстрая утомляемость, головные боли; 6) плохой аппетит, 7) небольшие повышения температуры 37-37,4 градусов; 8) положительные туберкулезные реакции; 9) уменьшенное количество гемоглобина и красных кровяных шариков.

В связи с этим описанием Е.А.Аркин сделал также ряд обобщающих заключений относительно заболеваемости туберкулезом в дошкольном возрасте:

1) Значительное количество детей-дошкольников являются носителями туберкулезной инфекции.

2) Туберкулезный процесс в этом возрасте носит сравнительно доброкачественный характер, так как он чаще всего локализуется в органах, не имеющих решающего значения для жизни (лимфатические, бронхиальные железы, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки).

3) У детей-дошкольников туберкулезная интоксикация в большинстве случаев протекает в мягкой форме и лишь не большой процент дает тяжелые прогрессирующие местные поражения.

4) Туберкулез легких с явлениями острого прогрессирующего процесса в этом возрасте - редкое явление.

5) Многие болезненные формы, специфичные для данного возраста и известные под названием золотухи, а также различные виды малокровия и часто повторяющиеся бронхиты при тщательном исследовании обнаруживают туберкулезное происхождение.

Спецификой обладает и психическое состояние (в широком смысле слова) ослабленного туберкулезной интоксикацией ребенка. Эмпирические наблюдения показывают, что детям данной категории свойственны капризность, подавленность, заторможенность, аутизм и др. При этом многие эффекты туберкулезной интоксикации имеют психосоматическую природу. Это важно учитывать, поскольку исследователями традиционно отмечается значение взаимосвязи психического и соматического в выздоровлении человека (ребенка) (И.М.Сеченов, Н.И.Пирогов, Е.А.Аркин, И.В.Давидовский, М.В.Виноградов, И.Т.Курцин, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, Ю.Е.Лукоянов и др.).

Психосоматическая проблематика, бывшая запретной на протяжении многих десятилетий (со времен публикации работ Д.Д.Плетнева, т.е. с конца 1920-х гг.), сейчас переживает в России второе рождение. Ей посвящены исследования таких авторов, как М.В.Виноградов, И.Т.Курцин, В.Д.Тополянский, М.В.Струковская и др. В ряде работ этого направления освещаются различные стороны взаимного влияния психической и соматической патологии, анализируется механизм возникновения соматизированных депрессий и приводятся критерии для их дифференциальной диагностики (М.В.Виноградов, И.Е.Романова и др.)

Закономерно, и то, что туберкулез и психические расстройства уже почти в течение столетия рассматриваются исследованиями в тесной взаимосвязи (Р.Ш.Валиев, Л.Э.Панкратова, Д.Д.Плетнев, И.Д.Серегин и др.).

Так, установлено, что психические расстройства тяжело переносятся больными туберкулезом, а это существенно осложняет лечение основного заболевания (М.В.Виноградов, И.И.Черкашина, М.И.Перельман). Этими исследователями была выявлена закономерность: чем тяжелее соматическое заболевание и более выражены его признаки, тем меньше значение имеют проявления психических реакций, и наоборот, чем менее выражена соматическая патология, тем существеннее ее отягощают психические изменения. В связи с этим изучение психического состояния больных с ограниченными формами туберкулеза легких приобретает особое значение.

Особую проблему создает применение психофармакологических и фармакологических препаратов, ряд которых негативно влияет на эмоциональное состояние пациентов (И.И.Сергеев).

Е.А.Аркин неоднократно отмечал огромное влияние психического фактора на здоровье ослабленного туберкулезной интоксикацией ребенка–дошкольника. В частности, он писал о том, что причиной благотворного влияния чувства жизнерадостности и бодрости на физическое здоровье организма, является то, что эти личные (субъективные) душевные чувства сопровождаются известным напряжением высших нервных клеток коры мозга. Вот это напряжение, или, выражаясь иначе, этот тонус, передаваясь по нервным связям, держат в здоровом напряжении и все важнейшие для жизни органы и ткани нашего тела. Таким путем получается определенная устойчивость и мобилизованность сил, дающая возможность организму защищаться от вредных влияний и преодолевать препятствия на его пути.

Обобщая результаты своих наблюдений за детьми в санаторном детском саду, Е.А.Аркин пришел к заключению, что психика является более тонким и чувствительным барометром здоровья, чем физическое состояние. «Еще в физическом облике детей не обнаруживалось заметных изменений, как тематика игр стала постепенно обогащаться, усложняться и разнообразиться; увеличивалась длительность и устойчивость игр. Пассивность некоторых детей уступала место пробуждающейся активности, инициативе и уверенности. Удивительная пластичность и богатая одаренность наших детей, подавленные сначала общей слабостью, уже через короткое время с большой яркостью и наглядностью проявлялись в той находчивости, быстрой приспособляемости, с которыми они легко и искусно использовали всякого рода перемену в ситуации. Так, в одном случае обычная игра в доктора легко и естественно превратилась в игру в больницу, в другом случае игра в домики – в инсценировку сказки «Теремок» и т.п. Свободная творческая игра является целебным фактором, дети стали заметно крепнуть и физически и духовно».

Правило медицины о том, что, страдая одинаковой болезнью, каждый болен по своему, применимо и к ослабленному ребенку. Поэтому можно сделать вывод, что индивидуальные различия между детьми, посещающими санаторный детский, сад более выражены, чем между здоровыми детьми.

Так как ослабленный туберкулезной интоксикацией ребенок сохраняет свойственную дошкольному возрасту податливость своей психофизической организации всякого рода воздействиям, то станет ясно, как важно не только правильно организовать воспитательную и развивающую среду, но и сделать ее психологически благоприятной.


^ Основные направления физкультурной и оздоровительной работы

в обычном и санаторном детском саду


Сделанный выше обзор позволяет говорить о комплексном характере причин и факторов заболеваемости туберкулезом, эффектов туберкулезной интоксикации и связанных с нею феноменов. Вместе с тем такая комплексность практически не учитывается в ходе лечебно-профилактической и особенно воспитательной работы с ослабленными детьми.

Проблема оздоровления и развития ослабленного ребенка нашла свое разностороннее отражение в литературе (Е.А.Аркин, М.Н.Алиев, В.К.Велитченко, С.М.Иванов, С.П.Кожин, К.Н.Способина, В.Л.Страковская, М.И.Фонарев, Т.А.Фонарева, Т.Л.Богина), в том числе применительно к различным типам патологий - дыхательных путей (М.Н.Алябьева, Н.Д.Горелик, Т.В.Карачевцева, Г.А.Разумцева, Б.С.Толкачев), зрения, слуха и речи (Э.С.Аветисов, Е.И.Ливадо, Ю.И.Курпан, А.Е.Гусарова, Л.Н.Мещерская), опорно-двигательного аппарата (Л.А.Бородич, Р.Д.Назарова, В.М.Виленский, И.И.Кон, Г.В.Полеся, Г.Г.Петренко, М.С.Ришнер), эндокринной системы (И.И.Анникова) и др. Однако вопросы построения оздоровительной и воспитательной работы (ОВР) в условиях санаторного туберкулезного детского сада оказалась охвачены лишь фрагментарно (соответствующие специальные исследования будут рассмотрены нами ниже).

В нашей стране впервые общие принципы работы в санаторных (в частности - туберкулезных) детских садах сформулировал Е.А.Аркин. К числу этих принципов выдающийся ученый-педиатр и педагог относил:
  1. учет влияния психологических факторов на здоровье ослабленного ребенка;
  2. пристальное изучение детской индивидуальности, т.к. индивидуальные различия среди ослабленных детей более выражены, чем среди здоровых;
  3. организация отдыха и деятельности (включая двигательную);
  4. культивирование специфических для детей дошкольного возраста форм деятельности;
  5. выделение активизации положительных эмоций, формирования здоровой осанки и правильного дыхания в качестве приоритетов физического воспитания;
  6. обеспечение хорошего в количественном и качественном отношении питания;
  7. осуществление закаливания с постепенностью и осмотрительностью, при активном участии врача.

Эти принципы не только провозглашались, но и реализовывались Е.А.Аркиным и его сотрудниками в оздоровительной практике на базе дошкольных учреждений. К сожалению, после работ Е.А.Аркина огромная часть исследований затрагивала лишь отдельные аспекты оздоровительной и воспитательной работы (ОВР) с ослабленными детьми - такие, как организация физкультурных занятий, проведение лечебно-профилактических мероприятий и т.д. Это привело к снижению потенциальных эффектов ОВР на практике.

В такой ситуации практики нередко предпринимают самостоятельные поиски построения органичной, внутренне завершенной системы ОВР с ослабленными детьми. Так, в Республике Калмыкия создана сеть оздоровительно-образовательных учреждений, в которую входят: санаторная школа п. Верхний Яшкуль, Целинного района, школа в п. Цаган-Аман, Юстинского района, детские сады-ясли № 17 и № 29 г. Элисты. Задачей этих учреждений являются оказание помощи семье в воспитании и получении образования, обеспечение лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития локального туберкулеза у детей и подростков и предупреждения их в семьях инфицирования от больных активной формой туберкулеза.

Указанные учреждения находятся в непосредственном ведении Министерства образования РК. Контроль над организацией и проведением комплекса реабилитационных и лечебно-оздоровительных мероприятий в учреждении осуществляется органами здравоохранения. Комплектование и отбор детей и подростков в санаторные учреждения проводится санаторно-курортной комиссией Республиканского тубдиспансера с участием Министерства образования с согласия родителей.

Лечащий врач больного ребенка, который находится на учете у фтизиатра, с согласия родителей представляет в отобранную комиссию подсобную выписку из истории болезни или амбулаторной карты ребенка с данными о характере туберкулиновых проб, рентгенологического обследования органов грудной клетки, анализов, сведений о перенесенных инфекционных заболеваниях, контакта с больным туберкулезом и профилактических прививках. В выписках указывается план оздоровительных мероприятий для данного ребенка. На основании этих документов производится зачисление ребенка в санаторные учреждения.

Отборочная комиссия направляет списки и документы в отдел образования, где на основании их выдается родителям ребенка направление в санаторные детские сады и санаторные школы интернаты. Ежегодно отборочная комиссия МЗ и МО РК выезжает в эти учреждения и производит отбор детей и подростков по данным медицинских документов, принимает решение о выводе или дальнейшем пребывании ребенка по состоянию здоровья. По окончании сроков пребывания ребенка в противотуберкулезном учреждении выписки из истории его болезни направляются в тубдиспансеры (кабинеты) по месту жительства, или детскую поликлинику.

При необходимости продления сроков пребывания ребенка в данном учреждении его документы вновь представляются в отборочную комиссию. В первую очередь в туберкулезные учреждения направляются дети из контакта с больными активной формой туберкулеза, а также из неблагополучных социально-бытовых условий.

Образовательный процесс в учреждениях осуществляется на основе учебного плана, разрабатываемого и утвержденного учреждением самостоятельно, регламентируется расписанием занятий, составленным с учетом лечебно-оздоровительного режима.

В целом же, работа в санаторном детском саду в основном базируется на тех же принципах и методах, что и работа в обычном ДОУ, и проводится по типовым программам, индифферентным к специфике названного детского контингента. Различия между обычным и санаторным детским садом наблюдаются лишь в организационном плане (особенности режима, характер лечебно-профилактических процедур и т.д.). Было бы ошибочно отрицать необходимость соблюдения общности в работе ДОУ обычного типа и санаторного туберкулезного профиля. Однако специфика контингента последних предполагает внесение определенных корректив уже в основные линии ОВР, намеченные применительно к обычным ДОУ.

Одну из немногочисленных попыток исправить такое положение, правда, применительно к сфере физкультурно-оздоровительной работы с ослабленными (в том числе - туберкулезной интоксикацией) дошкольниками, мы находим в исследованиях и практических рекомендациях М.Н.Алиева. Автор выдвинул основные условия построения физкультурной работы с ослабленными дошкольниками: индивидуально-дифференцированный подход к каждому ребенку с учетом его физических и психологических особенностей; постепенное повышение физических нагрузок и нарастание трудностей в выполняемых учебных заданиях.

По мнению М.Н.Алиева, эффективность физкультурной работы может быть достигнута при реализации следующих условий: оптимизация режима двигательной активности с комплексным использованием различных средств, форм и методов физического воспитания в сочетании с закаливающими процедурами; гигиеническое нормирование физических нагрузок для детей с ослабленным здоровьем; использование доступных физических упражнений, направленных на устранение имеющихся отклонений в развитии моторики; применение посильных учебных заданий, адекватных методов обучения и воспитания; предъявление доступных требований к ребенку в процессе учебной и игровой деятельности; разработка дифференцированной программы по физической культуре и методики коррекционно-педагогической работы.

Методика проведения занятий по физической культуре с ослабленными дошкольниками значительно отличается от методики проведения занятий со здоровыми детьми. В процессе физкультурных занятий дети с ослабленным здоровьем быстро устают, легко утомляются. Учитывая затруднения, которые испытывают ослабленные дошкольники в усвоении учебного материала, а также неустойчивость и рассеянность их внимания в процессе обучения их физическим упражнениям весь педагогический процесс должен предусматривать максимальное использование наглядных средств обучения, систематическое применение элементов дидактических игр, более частое повторение и подробное объяснение учебного материала. Для школьников с ослабленным здоровьем учебный материал в процессе занятий следует разучивать и повторять на большем числе занятий, чем для здоровых детей (М.Н.Алиев, А.М.Шаниязов, В.И.Морозова).

Особого подхода требуют дети с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, а также дошкольники с функциональными отклонениями со стороны нервной системы, т. е. в психоневрологическом статусе. Учитывая их слабую физическую подготовленность и сниженные функциональные возможности, при организации двигательного режима для них необходимо определить оптимальные пределы физических нагрузок, позволяющие без ущерба здоровью улучшить их физическую подготовленность и повысить функциональные возможности этих детей (М.Н.Алиев, И.Н.Иваницкая, О.В.Зиброва и др.).

Наблюдения показывают, что ослабленные дошкольники во время учебных занятий стеснительны, малоактивны, нерешительны, медлительны. Им присущи неустойчивость внимания, низкая физическая работоспособность. Имеются случаи, когда ослабленные дошкольники отказываются выполнять задания из-за отсутствия двигательного умения и навыка. Поэтому на занятиях ослабленным дошкольникам необходимо помочь выполнять упражнения, требующие проявления решительности, смелости и координации движений. Для ослабленных детей следует давать облегченные задания, помогая выполнять более трудные упражнения, сокращая их объем, интенсивность, а также более часто используя паузы отдыха между повторениями заданий. В работе с такими детьми необходимо использовать методы поощрения, отмечая их даже самые незначительные успехи и удачи (Е.А.Аркин, М.Н.Алиев и др.).

В процессе занятий по физической культуре особое внимание следует уделять дозировке физической нагрузки. Используя дозированные по объему и интенсивности физические упражнения (бег, ходьба, метания, лазания, эстафеты и подвижные игры), надо соблюдать большую осторожность, строго обеспечивая индивидуально-дифференцированный подход, систематически осуществляя врачебно-педагогический контроль над влиянием этих упражнений на их организм. Такая методика проведения занятий по физической культуре целесообразна и эффективна в плане предупреждения утомления и перегрузки организма ослабленных детей (М.Н.Алиев, А.М.Шаниязов, В.И.Морозова).

Особенно большое значение приобретает организация двигательной активности с использованием специально подобранных упражнений при различных заболеваниях и при нарушениях нормального хода развития у детей дошкольного возраста. Физические упражнения при этом могут способствовать быстрейшей ликвидации не только вызванного заболеванием отставания в морфологическом и функциональном развитии ребенка, но и патологических изменений в тех или иных органах (В.Л.Страковская и др.).

Вместе с тем в санаторных детских садах ОВР, как правило, сводится к физкультурно-оздоровительной работе (очевидно, что второе понятие уже первого), а эта последняя - к набору локальных «мероприятий», преследующих цели развития двигательной активности, формирования навыков правильного дыхания и осанки на специальных занятиях и вне их.

Следует отметить, что все эти направления работы были обозначены еще Е.А.Аркиным, который в то же время рассматривал их в целостном контексте приоритетов психосоматического развития ослабленного ребенка. Сами по себе эти направления не утратили своей актуальности и сегодня, но на практике (отчасти - и в теории) они реализуются, как правило, вне указанного контекста. Их разработке посвящена обширная литература. Рассмотрим данные направления подробнее.

Развитие двигательной активности. В исследованиях И.С.Собельмана, А.Е.Рабухина, М.П.Похитоновой и др. показано, что изнеживающий режим для больных туберкулезом легких и особенно лечение длительным покоем оказывают неблагоприятное воздействие. Многие специалисты считают, что наиболее сильно страдает от отсутствия или дефицита движений детский организм, поскольку двигательная активность стимулирует рост и развитие не только здорового, но и больного ребенка (А.А.Кисель, Е.Г.Леви-Гориневская, О.Н.Булычева, В.Л. Страковская, Д.Д.Асеев, М.Д.Розанова, М.Мачек, И.Штефанова, Б.Швейцарова и др.).

По мнению П.Ф.Лесгафта в организме человека, в том числе и ребенка, нет ни одного органа и ни одной системы, деятельность которых не активизировалась бы под влиянием движений. П.Ф.Лесгафт придавал огромное значение движениям не только в физическом, но и умственном и нравственном воспитании детей.

В работах И.М.Сеченова, И.П.Павлова, П.Ф.Лесгафта, В.М.Бехтерева, Е.А.Аркина, К.М.Смирнова, М.И.Фонарева и др. установлено, что полноценное развитие движений с самого раннего возраста способствует формированию нервной системы, строения и функций опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

В ряде экспериментальных работ обнаружено, что движения детерминируют развитие и нормальное функционирование таких важнейших систем организма ребенка-дошкольника, как костно-мышечная (Е.А.Клебанова, Т.В.Панасюк), дыхательная (Ц.В.Какабадзе, В.И.Козлова), сердечно-сосудистая, терморегуляционная (Э.И.Аршавская, В.Я. Еремеева, Т.О.Чернякина, Г.П. Юрко).

Особый интерес представляют исследования, в которых раскрывается значение двигательной активности для развития центральной нервной системы в онтогенезе. Еще И.М.Сеченов, указывал на ключевую роль движений человека в формировании и функционировании нейродинамических структур. Положение о том, что в процессе движений развиваются, в ряде случаев заново порождаются функциональные мозговые системы («органы», по терминологии А.А.Ухтомского) затем проводилось в исследованиях Ч.Шеррингтона, Н.А.Бернштейна, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия, Д.Е.Розенблюма, М.Р.Могендовича, А.А.Маркосяна, М.М.Кольцовой, Т.П.Хризман, В.М.Бехтерев, Н.М.Щелованов и их сотрудники усматривали в движении источник становления всего спектра нейрофизиологических и психических функций ребенка.

В работах Н.М.Щелованова, Н.М.Аксариной, М.Ю.Кистяковской сформированность моторики ребенка рассматривается как один из важнейших показателей развития этих функций. Перечисленные авторы выдвинули идею активного воздействия на развитие движений и функций организма путем соответствующей организации целостной деятельности ребенка раннего возраста. Эта идея распространима и на область работы с дошкольниками.

В медико-биологических исследованиях экспериментально доказано влияние двигательной активности на физическое развитие и физическую подготовленность дошкольников (Г.П.Юрко, О.В.Силина, В.Г.Фролов и др.). В.А.Кривошей, Т.С.Некрасова, А.Н.Ромаева выявили положительную динамику показателей окружности грудной клетки, мышечной силы рук, массы тела у детей в условиях экспериментального двигательного режима. У большинства детей экспериментальной группы нарастание массы тела достигалось за счет развития костно-мышечной системы, а не за счет жироотложения. Жизненная емкость легких, мышечная сила и выносливость к статическим усилиям у детей этой группы были выше, чем у детей контрольной группы.

По данным М.В.Антроповой, Г.П.Сальниковой, Р.В.Силла, Н.Т.Тереховой и др., систематические физические упражнения способствуют повышению умственной работоспособности детей, будучи эффективным средством профилактики умственного переутомления.

В целях сохранения высокого уровня работоспособности дошкольников на занятиях, требующих значительной умственной нагрузки, предлагается применять разнообразные формы активного отдыха (М.П.Голощекина, Т.И.Осокина, А.П.Ерастова, Н.П.Кочетова, Н.А.Ноткина, Г.П.Лескова и др.).

Результаты ряда исследований свидетельствуют о значительном улучшении качественных и количественных показателей основных движений детей, занимающихся по усовершенствованным двигательным режимам (Ю.Ф.Змановский, С.П.Громова, Г.В.Сендек, Л.В.Карманова, Г.В.Шалыгина, Ю.Ю.Рауцкис, В.А.Шишкина, В.Г.Фролов, Е.Н.Вавилова, Т.И.Дмитриенко, Н.Т.Терехова, Т.Л.Богина, Н.Т.Терехова и др.). Данные С.М.Громбаха, Г.П.Юрко, Т.Л.Богиной раскрывают значение двигательной активности для профилактики различных заболеваний дошкольников. При этом благодаря организации двигательного режима, обеспечивающего оптимальный уровень двигательной активности, уменьшается число острых респираторных заболеваний, а контингент часто болеющих детей сокращается в два раза. Приступая к его организации, следует учитывать также индивидуальный биоритмологический профиль ребенка (Ю.Ф.Змановский).

Исследования последних лет показывают, что существующий двигательный режим в дошкольных учреждениях не обеспечивает в полной мере достаточный уровень двигательная активность детей. Причинами гиподинамии являются неправильная организация быта, низкая моторная плотность физкультурных мероприятий, недостаточное использование подвижных игр, спортивных упражнений и других форм физического воспитания. Отрицательно сказывается и неумение воспитателей осуществлять целесообразное руководство самостоятельной деятельностью детей (М.А.Рунова).

Однако негативные следствия может иметь односторонний взгляд на проблему двигательной активности в дошкольном возрасте. Специалисты справедливо предостерегают от чрезмерной двигательной активности - гипердинамии, которая, как и гиподинамия, неблагоприятна для здоровья и развития детей (А.Г.Сухарев). Поиски объема, содержания, форм оптимального двигательного режима представляет собой особую задачу организации жизни и воспитания детей в ДОУ.

Двигательный режим в детском саду включает все виды организованной и самостоятельной деятельности. Он в большей мере определяется длительностью, содержанием и методикой разных форм физической культуры. При этом, чем менее благоприятные условия (климатические, погодные) для разнообразной самостоятельной двигательной деятельности детей в естественных природных условиях, тем большее значение приобретают организованные формы физической культуры.

Большинство исследователей считают совершенно необходимым, начиная с дошкольного возраста, максимально обогащать двигательный опыт детей. Однако, несмотря на большие возможности дошкольников в освоении движений, анализ практики работы в ДОУ показывает, что они реализуются далеко не полностью. Следствием неполного и непрочного овладения детьми разнообразными движениями является низкий процент их использования в самостоятельной деятельности. Это в свою очередь в определенной степени обусловливает недостаточную двигательную активность детей, которая отмечается рядом авторов (Н.Т.Лебедева, А.М.Нерсесян, К.В.Сендек, О.Г.Силина и др.)

О.Г.Силина, формулируя критерии комплексной оценки двигательных режимов старших дошкольников в детском саду, подчеркивает, что в дневном бюджете времени на организованные формы занятий физическими упражнениями отводится 8-14 времени дневного пребывания. С учетом самостоятельной двигательной деятельности двигательная активность детей не превышает 30% общего времени пребывания в детском саду, а в суточном режиме дня двигательная деятельность составляет примерно 50% периода бодрствования.

Разработке оптимального, соответствующего функциональным возможностям детского организма двигательного режима придается большое значение как в практике дошкольных учреждений, так и в научных исследованиях. Ряд из них свидетельствует о том, что функциональные возможности детского организма значительно выше, чем та нагрузка, которая предлагается детям на физкультурных занятиях в детском саду. Это необходимо учитывать, чтобы искусственно не задерживать дальнейшее развитие детей (С.М.Громбах, Т.П.Юрко и др.). С целью создания оптимального двигательного режима предлагаются разнообразные пути повышения двигательная активность в течение дня. Некоторые авторы указывают на необходимость увеличения числа и продолжительности организованных физкультурных мероприятий, совершенствования их содержания и методов (О.Г.Аракелян, М.П.Голощекина, Г.В.Сендек, З.И.Ермаковой, Н.Г.Шишниашвили, Т.Х.Мустафакулов, Ю.Ю.Рауцкис).

Все шире разрабатываются и внедряются в практику детских садов методики обучения детей спортивным упражнениям и элементам спортивных игр: ходьбе на лыжах, плаванию, катанию на коньках, езде на велосипеде, элементам игры в баскетбол (М.П.Голощекина, Т.И.Осокина, Л.Н.Пустынникова, А.В.Листенева, Э.Й.Адашкявичене и др.).

Наибольшее влияние на физическое развитие детей, повышение их работоспособности и закаливание организма (как в дошкольном, так и в школьном возрасте) оказывает сочетание активных движений с пребыванием на воздухе (А.А.Гужаловский, Р.В.Силла, Л.В.Карманова, В.Г.Фролов, Н.Т.Лебедева и др.). Очевидно, что это условие имеет особое значение при работе с ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми.

Так, Л.В.Кармановой разработано содержание и методика проведения ежедневных занятий по физической культуре для детей 5-7 лет на прогулке. Круглогодичное проведение таких занятий позволило обеспечить достаточный уровень двигательной активности детей старшего дошкольного возраста. В содержание занятий включены разнообразные спортивные упражнения и элементы спортивных игр (ходьба на лыжах, езда на велосипеде, баскетбол, бадминтон, настольный теннис и др.) .

В работе В.Г.Фролова, где изучались особенности развития выносливости у детей дошкольного возраста, помимо включения дополнительных физкультурных занятий в часы прогулки, увеличение физической нагрузки было достигнуто благодаря постепенному увеличению продолжительности бега. Эффективность этих занятий возросла в связи с проведением их на свежем воздухе. При этом улучшилась физическая подготовленность детей, повысилась их сопротивляемость простудным заболеваниям.

Резервы активизации двигательных возможностей ребенка на прогулках раскрыты в исследованиях Т.И.Осокиной и Е.А.Тимофеевой, Г.В.Шалыгина, Л.Н.Пустынникова, В.Г.Фролова.

В частности, развивающая и оздоровительная эффективность прогулок с повышенной двигательная активность доказана в работе Г.В,Шалыгиной. Ею разработаны содержание и методика проведения физических упражнений на прогулке в природных условиях летнего периода.

А.И.Нефедова, М.Н.Павлова, Г.И.Тихомирова, Е.А.Тимофеева подчеркивают, что двигательная активность детей в подвижных играх на прогулке значительно выше, чем во время их пребывания в группе.

В ряде работ рассматривается роль двигательной активности в оздоровительной работе с больными и ослабленными туберкулезной интоксикацией детьми, в частности - в рамках ЛФК (лечебной физкультуры).

Настойчивые требования к применению режима активных движений при начальных формах туберкулеза легких предъявляют А.А.Кисель, В.И.Молчанов и другие видные представители отечественной педиатрии и фтизиатрии. Положительное влияние физических упражнений, используемых в лечебной работе с больными туберкулезом легких детьми, отмечено Е.Г.Леви-Гориневской, О.Н.Булычевой, В.Л.Страковской, Д.Д.Асеевым и др.

Особый интерес представляет исследование Е.Г.Леви-Гориневской, которое проводилось с детьми, страдающими начальными формами легочного туберкулеза в условиях санаторного детского сада. В этом исследовании выявлена значительная эффективность занятий физическими упражнениями по специальной методике. Вопрос о подборе и дозировке физических упражнений решался путем постепенного повышения сниженной вначале нагрузки.

В первые дни пребывания в санаторном саду с детьми проводились подвижные игры с малой нагрузкой, на 4-5 день добавлялось применение утренней гимнастики (4-5 минут для средней и 8-10 минут для старшей групп), через 1-2 недели, когда дети адаптировались к новым условиям, включались организованные занятия гимнастикой и подвижные игры.

В вводной части этих занятий применялись упражнения, мобилизующие внимание детей, подготавливающие их организм к повышенным требованиям в предстоящей нагрузке. В основную часть, продолжительностью 9-10 минут, включались один вид основного движения (например, добиться мягкого приземления в прыжках в глубину с высоты 30 см) и одна игра с умеренной физической нагрузкой.

В заключительной части нагрузка постепенно снижалась, занятия заканчивались спокойной ходьбой.

К особенностям применявшейся методики относились продолжительность занятий гимнастикой и подвижными играми - 18-20 минут для средней, 20-25 минут для старшей групп; учет большой утомляемости детей при проведении занятий, темп упражнений медленный и средний, дозировка нагрузки уменьшенная - например, бег для средней группы - 20-25 секунд, для старшей - 30-35 секунд, прыжки, метание - по 4-5 попыток; последовательное «ступенчатое» повышение общей нагрузки в занятиях; больший удельный вес упражнений (4-5) выравнивающего характера; строгий индивидуальный подход к детям, с учетом медицинских и педагогических показаний; проведение большей части занятий на воздухе, независимо от времени года.

В целях прослеживания влияния занятий на развитие моторики детей автором были выделены показатели выполнения детьми движений, требующие силы, быстроты, ловкости и т.д.

Результаты исследования показали, что целенаправленные занятия физическими упражнениями способствовали увеличению веса ослабленных детей, в 2-3 раза превышающее среднее нормальное увеличение за три месяца, окружности грудной клетки, снижение частоты дыхания, пульса и максимального кровяного давления.

Одновременно зафиксировано улучшение результатов в беге, прыжках и метании. В отдельных случаях отмечалось даже превышение этих результатов по сравнению с данными здоровых сверстников. Все эти положительные сдвиги автор считает результатом правильной методики занятий, основанной на знании особенностей состояния здоровья и физического развития детей.

Д.Д.Асеев, М.Д.Розанова и другие обосновали положительное влияние раннего применения лечебной физкультуры на течение инфильтративных форм туберкулеза у подростков. Они наблюдали две группы больных: одним назначалась лечебная физкультура в виде утренней гимнастики и тренировочных занятий с элементами спорта, продолжительностью от 20 минут до одного часа, а другие 27 больных служили контролем. Благоприятное влияние раннего включения лечебной физкультуры в режим проявилось особенно четко у больных с острым началом инфильтративного процесса. Больные контрольной группы оставались вялыми, адинамичными, мало прибавляли в весе. На основании своих наблюдений авторы считают показанным назначение лечебной физкультуры при затихании вспышки.

И.И.Воробьева применяла физические упражнения с постепенно нарастающей физической нагрузкой, исследуя детей старшего дошкольного возраста с малыми, не осложненными формами туберкулеза легких Наряду с упражнениями для развития различных групп мышц автор большое внимание уделяет воспитанию правильного дыхания и осанки детей. Автор рекомендует проводить эти упражнения в утренней гимнастике (продолжительность - 10 минут) на специальных физкультурных занятиях, в играх, спортивных занятиях, которые занимали 30-45 минут.

М.Мачек, И.Штефанова и Б.Швейцарова, характеризуя методику ЛФК для детей старшего дошкольного возраста с туберкулезом легких рекомендуют двухразовые занятия в день. Дети должны играть в мяч, ходить на прогулки по слегка пересеченной местности. Во время игр с мячом дети становятся в круг и передают друг другу мяч (маленький и большой мячи - соревнуясь). Затем они учатся правильно бросать мяч вверх по дуге, ловить его обеими руками, бросать мяч левой рукой, далеко вперед, вверх по дуге - броски все дети делают одновременно по команде инструктора, бегут за мячом также одновременно.

С выводами из этих физиологических, психофизиологических, медико-педагогических работ согласуются положения современной детской психологии и дошкольной педагогики. В психологических исследованиях А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия, П.Я.Гальперина, Д.Б.Эльконина, А.В.Запорожца, Э.В.Ильенкова, А.И.Мещерякова, В.В.Давыдова, В.П.Зинченко, Л.А.Венгера, Н.Н.Поддъякова и др. движение и действие интерпретируется как фундаментальное основание развивающейся психики ребенка, ее когнитивной и эмоционально-волевой сферы. Психологами приоткрыт отнюдь не метафорический смысл таких выражений, как «ручное мышление» (А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, В.В.Давыдов, Н.Н.Поддъяков, С.Л.Новоселова), «двигательное воображение» (В.Т.Кудрявцев).

Порождающие функции в организации субъективного мира ребенка присущи прежде всего произвольным движениям, для которых характерна осмысленность (А.В.Запорожец). В процессе их формирования происходит развитие волевого поведения ребенка и его мотивов (А.В.Запорожец, В.К.Котырло). Специальному изучению связи двигательной активности с развитием некоторых волевых качеств в дошкольном возрасте посвящены исследования Э.А.Александрян, С.И.Хусанходжаевой, Е.А.Сагайдачной. Авторами определены методы оценки и воспитания целенаправленности, настойчивости, решительности, смелости и т.д., разработаны приемы, способствующие формированию этих качеств на физкультурных занятиях.

Во многих работах (М.Ю.Кильпис, М.Ю.Кистяковская, Т.И.Осокина, Е.Н.Вавилова и др.) уделено внимание развитию компонентов нравственного сознания дошкольников в процессе физического воспитания. Результаты исследований Л.В.Артемовой, Т.С.Блощициной, Г.Н.Олонцевой свидетельствуют о том, что в подвижных играх и на физкультурных занятиях при условии рациональной организации двигательной активности, у детей воспитывается чувство коллективизма, товарищества, доброжелательность, отзывчивость, чуткость, стремление к взаимопомощи.

Амплифицирующие функции движений по отношению к психической сфере ребенка имеют принципиальное значение в работе с ослабленными детьми, учитывая особую роль «психологического» фактора в их развитии и оздоровлении (см. выше).

В последние годы общеразвивающий потенциал двигательной активности становится предметом проектирования в русле ряда образовательных проектов. Среди них - программы «Старт», «Театр физического воспитания», программа развития двигательной активности и оздоровительной работы с дошкольниками В.Т.Кудрявцева и др. Этот опыт необходимо использовать в ходе разработки содержания и форм РОР с ослабленными детьми.

Формирование навыков рационального дыхания. Еще в 1891 г. Ю.Т.Чудновский писал о благотворном влиянии дыхательных упражнений на больных туберкулезом легких. Он отметил их благоприятное влияние, проявившееся в нормализации сна, уменьшении одышки, улучшении отхождения мокроты, увеличении подвижности грудной клетки и мышечного тонуса. Автор считал, что положительный терапевтический эффект обоснован применением дыхательной гимнастики, которая способствовала улучшению кровообращения в легких.

В медицинской литературе различные аспекты влияния движений на пораженный туберкулезом организм анализировались в работах Д.А.Можаева, Н.Н.Гертеля, О.М.Клочкова, И.П.Смирнова, А.И.Якимовой, И.С.Собельмана, В.Р.Марьина, И.Г.Фуксмана, Л.И.Моделя, Ю.Ф.Филимонова, К.М.Смирнова, E.Ede и др. В этих работах обсуждался терапевтический эффект дыхательных упражнений, результативность их различных форм, дозировки и т.д., раскрывался комплексный характер воздействия таких упражнений на организм. Показано, что они способствуют улучшению кровообращения в легких, увеличению подвижности суставов грудной клетки и эластичности легочной ткани, повышению мышечного тонуса, восстановлению рефлекторных связей, обеспечивающих газообмен.

И.Иде при туберкулезе легких рекомендовал применение дыхательных упражнений, совершаемых за счет изолированного сокращения дыхательных мышц. Все остальные мышцы в это время должны находиться в расслабленном состоянии. По мнению автора, это создает наилучшие условия для укрепления мышц дыхательного аппарата и улучшения функции дыхания.

Дыхательной гимнастикой при лечении туберкулеза легких широко пользовались О.М.Клочкова, И.П.Смирнов и др. Они рекомендуют обучать больных полному и диафрагмальному дыханию через нос при произвольном изменении частоты и глубины на более редкое и глубокое. Глубокое дыхание, отмечают эти авторы, улучшает вентиляционную функцию легких, содействует полному кровенаполнению легочной сети сосудов и создает неблагоприятные условия для развития туберкулезной палочки.

В литературе развернулась полемика по вопросу о соотношении «статической» и «динамической» дыхательной гимнастики при лечении туберкулеза (первая предполагает ограниченный, щадящий двигательный режим, вторая - активный).

Для проведения «статической» дыхательной гимнастики рекомендуется применение глубоких дыханий (К.А.Андреев, М.В.Осоргина), дыхания с задержкой его на высоте вдоха в течение нескольких секунд (Т.Р. Никитин), дыхание с закодированным выдохом (В.М.Григорьев), дыханий с форсированным подъемом плеч (Я.Н. Петропавловский) и т.п.

Это направление опирается на взгляды Клемперара, который писал, что «ни в какой другой области увлечение не может принести столько вреда, как именно при увлечении движениями при туберкулезе» (по К.А.Андрееву и М.В.Осоргиной,). Ряд авторов, исходя из принципа «минимизации движений», рекомендовали больному в первые три дня занятий производить только по одному гимнастическому вдоху и выдоху (В.М.Григорьев, Т.Р.Никитин). В.М.Григорьев предлагал проводить дыхательную гимнастику стоя, заложив руки за спину. Т.Р.Никитин выступал против перехода к упражнениям динамического характера до тех пор, пока больной не добьется тренированности дыхательного аппарата путем статической дыхательной гимнастики, что достигается не днями и неделями, а месяцами, в иных случаях и годами.

О такой гимнастике Д.А.Можаев писал, что она не улучшает состояния больного, а только «треплет нервы».

Некоторые авторы, подчеркивая значение динамической дыхательной гимнастики при лечении туберкулеза, предлагают ограничить ею занятия физическими упражнениями.

С точки зрения И.А.Крячко, целесообразно сочетание дыхательных упражнений «статического» и «динамического» характера, которые способствуют формированию у больного правильного дыхательного акта как одного из условий выздоровления. Каждое дыхательное упражнение вначале следует проделывать 2-3 раза, в дальнейшем до 5-6 раз. Продолжительность занятий специальными дыхательными упражнениями не должны превышать 5-8 минут.

А.И.Якимова, И.С.Собельман, В.Р.Марьин и И.Г.Фуксман и др. характеризуют положительные сдвиги функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обусловленные влиянием лечебной физкультуры при туберкулезе легких. Отмеченное ими увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), улучшение газообмена, нормализация частоты дыхания, пульса, а также совершенствование моторики больных под влиянием применения физических упражнений, позволяют расширить показания к использованию средств физической культуры и некоторых видов спорта.

По данным В.В.Гневушева, Г.И.Осмирко, В.Я.Еремеева и др., формирование навыков рациональной регуляции внешнего дыхания у школьников и взрослых способствует обогащению функциональных возможностей дыхательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, внутренних органов.

Л.И.Модель усматривает в дыхательных упражнениях наиболее оптимальный физиологический метод, способствующий восстановлению нервно-рефлекторных связей, обеспечивающих газообмен.

Ю.Ф.Филимонов, изучая у 105 взрослых больных туберкулезом легких функциональные нарушения внешнего дыхания, выработал специальную методику дыхательной гимнастики, цель которой - добиться правильного дыхания, с постепенным повышением сложности выполнения и увеличением физической нагрузки.

К.М.Смирнов с сотрудниками установили, что при различных заболеваниях органов дыхания дыхательные упражнения, применяемые с лечебной целью, могут совершенствовать регуляцию дыхания. Произвольный компонент регуляции может в той или другой степени компенсировать имеющиеся нарушения дыхательных движений. Дыхательные упражнения могут также способствовать морфологическим перестройкам, увеличению подвижности в суставах грудной клетки, улучшению состояния дыхательных мышц, увеличению эластичности легочной ткани.

Существенное значение под углом разработки затронутой темы представляют также исследования медиков и педагогов, которые описывают условия и факторы развитие грудной клетки и полноценного дыхания у детей (Е.А.Аркин, П.П.Болдурчиди, В.В.Гневушев, О.М.Клочков, И.П.Смирнов и др.).

Система общеразвивающих дыхательных упражнений для ослабленных детей была предложена в свое время еще Е.А.Аркиным. Позднее дыхательные упражнения применялись преимущественно в целях лечения и профилактики различных заболеваний в условиях различных медицинских учреждений.

В последние годы наблюдается всплеск интереса к дыхательной гимнастике в теории и практике физкультурно-оздоровительной работы в ДОУ (А.А.Баранов, В.Д.Овсянников и др.). Комплексы такой гимнастики обычно создаются применительно к контингенту здоровых детей, однако они активно используются и в работе с ослабленными (в том числе - туберкулезной интоксикацией) детьми.

В ДОУ применяются и модифицированные варианты комплексов дыхательной гимнастики, разработанных для взрослых (С.Гроф, А.Бутейко, Г.Стрельникова и др.).

При этом развитие навыков рационального дыхания выступает как особая задача, предполагающая осмысленное освоение ребенком специфических инструментов саморегуляции витальных процессов, ее оптимального ритмического оформления. Поэтому многие дыхательные упражнения выполняют психокоррекционные функции (С.Гроф, М.И.Чистякова, К.В.Динейка).

Одна из немногочисленных систематических работ, выполненных на материале санаторного туберкулезного детского сада, принадлежит П.П.Болдурчиди. В ней обучение правильному дыханию стало своеобразным стрежнем, пронизывающим собой отдельные формы организации физического воспитания ослабленных детей.

Так, при подборе упражнений утренней гимнастики акцент делался на сочетании «статических» и «динамических» дыхательных упражнений наряду с упражнениями на развитие и укрепление осанки. В физкультурную паузу включалось по одному упражнению в потягивании или статическом дыхании и два упражнения для ног и туловища. На организованных занятиях физическими упражнениями овладение двигательными умениями протекало в контексте формирования навыков рациональной регуляции внешнего дыхания и т.д. Это проводилось в активной занимательной, игровой форме под музыкальное сопровождение, включало элементы самостоятельного поиска вариантов движений и их оценки детьми.

Вместе с тем в литературе указывается на необходимость разумного и острожного дозирования активности при обучении ослабленных детей правильному дыханию. Выделяется ряд требований к такому обучению: терпеливая демонстрация, повторное напоминание, выполнение дыхательных упражнений после других упражнений, связанных с большой тратой энергии (бега, продолжительной маршировки, прыжков и т.д.). Подчеркивается, что особое внимание следует обращать на выдох, который должен быть медленным, продолжительным. Отмечается, что более 2-3 раз подряд такие упражнения производить не следует (Е.А.Аркин).

Для нас эти рекомендации имеют важное значение, поскольку в нашей экспериментальной практике использовались, прежде всего, активные формы развивающей оздоровительной работы с ослабленными детьми. Вместе с тем детям старшего дошкольного возраста с начальными формами туберкулеза легких свойственна высокая утомляемость центральной нервной системы и др. систем организма (А.А.Кисель, М.П.Похитонова и др.). Рациональная же регуляция внешнего дыхания, по данным Г.И.Осмирко, В.В.Гневушева является эффективной формой активного отдыха.