Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Документы

Содержание Тошнота и рвота Осложнения спинальной анестезии - общие проблемы Что такое хорошо, и что такое плохо Осложнения спинальной анестезии: расстройства дыхания Острая ишемия дыхательного центра при глубокой артериальной гипотонии Высокий моторный блок

Подобный материал:

• Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
• Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
• В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
• Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
• «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
• Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.

Кожный зуд

По данным литературы кожный зуд является типичным побочным эффектом наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Общепризнанным лидером по частоте этого эффекта является морфин, после введения которого в субарахноидальное пространство в дозе 0,2 мг зуд возникает у 72% пациентов. Максимальная выраженность зуда обычно отмечается через 2-4 часа после операции, а длительность этого эффекта иногда достигает 24 часов. Эффективно купируется налоксоном (длительная инфузия). Мы не пользуемся морфином, поэтому собственных впечатлений на эту тему не имеем.

^ Тошнота и рвота

Тошнота и рвота при СА могут порождаться различными причинами.

Нарушение перфузии головного мозга

Острая ишемия головного мозга при артериальной гипотонии и/или резком перераспределении сердечного выброса в пользу периферии - одна из самых опасных причин тошноты и/или рвоты во время СА &. В этих случаях тошнота является симптомом именно осложнения. Поэтому первым действием анестезиолога при жалобе больной на тошноту должно быть немедленное определение артериального давления, частоты и наполнения пульса. Опасность ситуации заключается в том, что рвота или регургитация на фоне гипоксической утраты сознания и угнетения защитных рефлексов может закончиться аспирацией &. Действенная профилактика гипоксии головного мозга на фоне гипотонии - дыхание кислородно-воздушной смесью &. Тошнота и рвота такого генеза проходят в течение нескольких минут после коррекции гипотонии.

Резкое преобладание активности парасимпатической системы.

В таких случаях типично сочетание тошноты с брадикардией, гипотонией, бледностью лица, появлением холодного пота.
Первой, и довольно безобидной в отношении отдаленных последствий причиной является вагусный рефлекс с кишечника и корня брыжейки. Во время КС такой рефлекс возникает при осушении брюшной полости. Симптоматика бывает весьма демонстративной и тревожной, но гипотония и брадикардия оказываются транзиторными, и, за исключением редчайших случаев, быстро проходят, не оставляя и следа &. Вот как описывает эту ситуацию Р.Макинтош: "При вскрытой брюшной полости подтверждение факта, что блуждающие нервы содержат сенсорные волокна и остаются активными (на фоне СА - прим. перев.) можно получить, потянув за брыжейку: появляется чувство тошноты и плохо локализуемого абдоминального дискомфорта, снижается кровяное давление, иногда на лице и шее выступает пот. ... При операциях на верхнем этаже живота тракция за брыжейку почти неизбежна, и в этих случаях хирургу следует инфильтрировать местным анестетиком переднюю и заднюю поверхности пищевода в месте его выхода из диафрагмы...". Мы неоднократно наблюдали такой эффект во время КС выполняемых под эпидуральной анестезией, но при СА встречались с ним лишь один-два раза, и в очень смягченном варианте. После перехода с бупивакаина на комбинацию "лидокаин-клофелин-фентанил" и обязательную ингаляцию кислорода мы встречаемся с тошнотой во время операции или в послеоперационном периоде лишь в единичных случаях.

Второй, куда более серьезный и опасный вариант активации парасимпатической системы при КС встречается очень редко. Внезапное чувство тошноты может явиться одним из компонентов симптомокомплекса вазо-вагальной синкопы&и сигналом для немедленных энергичных действий (кислород, вазопрессор, М-холинолитик).

Действие анестетика и/или наркотика на центр рвоты

Более типично для морфина и бупивакаина. В комбинации (0,2 мг+12,5 мг) указанные препараты вызывают тошноту у 66%, и рвоту у 51% больных (данные литературы). Это осложнение может возникнуть через несколько минут после инъекции, но чаще регистрируется через 1-6 часов, а в отдельных случаях и через 12 часов после операции.

При использовании фентанила нам не приходилось сталкиваться с этим осложнением ни в одном случае при том, что, по данным литературы, оно ему свойственно. Возможно, дело в том, что в каждом случае в качестве премедикации мы применяем метоклопрамид (церукал), нейролептик, обладающий сильным противорвотным эффектом. Впрочем, это всего лишь предположение.

В былые времена, когда субарахноидально наркотики еще не вводили, и артериальное давление во время анестезии не измеряли, действие анестетика на рвотный центр было основным объяснением тошноты и рвоты во время СА. Сейчас уже ясно, что тошнота и рвота в большинстве случаев были проявлениями нераспознанных артериальных гипотоний.

Часть 9.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ - ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ

Если у вас нет собаки, ее не отравит сосед...

Каждая медаль имеет оборотную сторону. Есть она и у спинальной анестезии. Работая этим методом, анестезиолог обречен периодически попадать в ситуации, которые в душе непривычного к СА специалиста могут вызывать целую гамму отрицательных эмоций. И это чувство дискомфорта не исчезнет до тех пор, пока врач сам не определит свое отношение к тем явлениям, которые поначалу доставляют ему массу тревог и беспокойства.

Первое, что мы настойчиво советуем усвоить начинающим: спинальная анестезия - это особое состояние организма, оно имеет собственную логику, и кардинально отличается от состояния общей анестезии. Поэтому и подход к оценке состояния пациентки и трактовке осложнений при СА выглядит несколько иначе, чем при наркозе.

В этой недолговременной ситуации наши представления о норме меняются настолько, что приходится широко использовать специальное понятие "норма метода". Например, избежать колебаний показателей гемодинамики в условиях СА удается далеко не всегда, но отнюдь не каждое снижение АД или ЧСС является осложнением и нуждается в коррекции. При СА приемлимыми являются такие изменения ключевых показателей кровообращения и дыхания, которые не сопряжены с реальной опасностью для органов и систем, а при беременности - еще и для плода&.

Например, снижение ЧСС до 50 в мин. во время наркоза является безусловным сигналом для немедленного введения атропина и подключения ЭКГ-монитора. При спинальной же анестезии аналогичные изменения во многих случаях не служат поводом даже для беспокойства, и уж тем более, для опорожнения запасов больничной аптеки. Но иногда бывает, что при появлении даже умеренной брадикардии во время СА анестезиолог начинает шевелиться куда резвее, чем во время наркоза. По мере накопления опыта у внимательного врача развивается "чувство метода" - способность понимать происходящее, предвидеть различные пути развития той или иной ситуации и принимать решения в соответствии с вероятностью реальной, а не воображаемой опасности. На это чувство надо полагаться, но его никогда нельзя переоценивать.

Все, что будет изложено ниже - ни в коем случае не повод для пессимизма и не клеймо на репутации метода. Я попытался выделить и проанализировать наиболее проблемные, неприятные и сложные ситуации, которые иногда могут возникать при СА. К сожалению, собранные в одном месте, они вполне способны произвести гнетущее впечатление. Сходные ощущения могут возникнуть и после просмотра очередной программы криминальных теленовостей, однако это не означает, что жить нельзя. Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов и их врачей. В конце концов, для описания осложнений общей анестезии Оркину потребовалось два увесистых тома, мы же надеемся уложиться в пару десятков страниц.

Перед тем, как приступить к делу, я предлагаю читателю, не имеющему опыта в области СА в качестве транквилизатора запомнить следующее. Все функциональные осложнения спинальной анестезии - от пустяковых до самых грозных, - имеют два общих свойства: (1) будучи вовремя обнаруженными, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) вовремя откорректированные, они не оставляют после себя никаких следов в организме пациента.

^ Что такое хорошо, и что такое плохо

При умеренном отклонении параметров состояния организма от исходных значений вряд ли кому-либо придет в голову с буквоедской дотошностью биться за каждый миллиметр ртутного столба, приближая артериальное давление к заветным 120/80 мм рт.ст., а пульс - к 70 в мин - это не делается и при общей анестезии. Любой нормальный врач в спокойной ситуации ограничится внимательным наблюдением и ленивыми движениями, направленными на сохранение status quo.

При явных осложнениях СА комплексы мер хорошо отработаны и позволяют эффективно управлять ситуацией. Здесь тоже все просто и понятно: анестезиолог не сомневается в том, что действовать надо, ясно видит цель, знает как ее достичь и приступает к делу.

Но в промежутке между несомненно безобидными реакциями организма, генетически свойственными состоянию СА (умеренное снижение артериального давления, некоторое урежение частоты сердечных сокращений и проч.) и бесспорными осложнениями (глубокая артериальная гипотония, брадикардия, апноэ, гипоксия плода и проч.) находится обширная, очень зыбкая и полная неопределенностей территория, где отклонения различных параметров состояния организма безусловно выходят за пределы нормального физиологического диапазона, но при этом могут не сказываться отрицательно на состоянии здоровья пациентки (насколько мы можем об этом судить). В других случаях, не страшные сами по себе, отклонения параметров могут являться предвестниками грядущего осложнения и побуждать врача к превентивным действиям. Я убежден в том, что квалификация анестезиолога, применяющего СА, во многом определяется его умением вести себя именно на этой территории. Судя по тематике и направленности дискуссий в обширной литературе, сейчас, достигнув столетнего возраста, СА переживает как раз тот этап своего развития, на котором постепенно формируются правила поведения врача в подобных скользких ситуациях, когда начинать борьбу, вроде бы, и надо бы, а с другой стороны, возможно, что и ни к чему.

Приступая к обсуждению этой темы, договоримся, что в пределах данной публикации я буду исходить из следующего представления о том, что такое осложнение:

Осложнениями спинальной анестезии являются такие функциональные отклонения, органические изменения или механические повреждения, которые (1) возникают в связи с комплексом анестезиологического пособия и (2) способны неизбежно или с неприемлимо высокой вероятностью причинить преходящий или стойкий ущерб здоровью пациентки, либо летальный исход.

Из этого определения следует несколько выводов.
Способность причинить ущерб здоровью - это ключевой критерий, отличающий осложнения от особенностей анестезии, таких, например, как повышенный расход анестетиков, безопасные колебания параметров гемодинамики, замедленное пробуждение, умеренное изменение температуры тела и пр.

Именно в связи с опасностью для здоровья пациентки осложнение СА или реальная угроза его возникновения являются безусловным сигналом для специального вмешательства анестезиолога. Поэтому в узком смысле осложнение можно определить и как любое отклонение от стандартного течения анестезии, которое нуждается в коррекции.

Непосредственными причинами осложнения анестезии могут быть:

• ошибочное решение и действие анестезиолога или анестезиста (неправильный выбор метода анестезии, предоперационной подготовки, дозанестетиков или адъювантов; недооценка опасностей, технические погрешности и т.д.)
  
• индивидуальные особенности случая (основная и сопутствующая патология, аллергия, анатомические особенности и т.д.)
  
• "врожденные" побочные свойства избранного метода анестезии или применяемых препаратов, которые могут реализоваться осложнением (симпатическая блокада при СА, активация симпатической системы под влиянием кетамина, угнетение дыхания барбитуратами и т.д.)
  
• неадекватное материальное обеспечение случая (отсутствие мониторов, кислорода, вазопрессоров и т.д.)
  
• нарушение работы аппаратуры
  

Отдельного обсуждения заслуживает неизбежность или высокая вероятность причинения вреда здоровью пациента.

Рассмотрим это положение на примере классического осложнения СА - центральной депрессии дыхания, возникающей в связи с субарахноидальным введением фентанила &  & . Это явление настолько типично для СА с применением наркотиков, что при формальном подходе девять анестезий из десяти можно было бы считать осложненными. Однако гиповентиляция в подавляющем большинстве случаев оказывается незначительной, не оказывает никакого влияния на здоровье пациентки, не требует никаких мер коррекции и потому является не осложнением, а нормой метода. Вместе с тем, в отдельных случаях гиповентиляция оказывается глубже, чем обычно, и требует немедленной коррекции. Даже при благополучном исходе такое функциональное отклонение расценивается как осложнение, потому что с высокой степенью вероятности может привести к гипоксическому повреждению мозга или гипоксии плода. Апноэ, без сомнения, является осложнением анестезии, поскольку неизбежно вызывает опасную для жизни гипоксию.

Подобным же образом производится и оценка брадикардии во время СА. Снижение ЧСС до 50 в мин. является обычным проявлением верхнегрудного симпатического блока, и в случаях, когда не имеется признаков нарушения кровоснабжения органов, расценивается как норма метода. Уменьшение ЧСС, сопровождающееся жалобами пациентки на чувство дурноты и тошноты, появлением бледности, цианотичности, холодного пота - и брадикардия переходит в разряд осложнения, ибо несет реальную угрозу здоровью женщины и плода. В настоящее время не существует общепринятых стандартных критериев, определяющих грань, за которой отклонение того или иного параметра состояния организма при СА расценивается как осложнение.Этот вопрос каждый решает для себя самостоятельно. Впрочем, даже при таком неупорядоченном положении дел статистика результатов СА явно выигрывает по сравнению со статистикой неблагоприятных исходов наркозов.

Часть10.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ: РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

Первичных причин дыхательных расстройств, обусловленных СА, немного, но они очень весомы:

• угнетение дыхательного центра (ДЦ), приводящее к гиповентиляции или апноэ
  
  • острая ишемия ДЦ
    
  • наркотическая депрессия ДЦ
    
  • депрессия ДЦ транквилизатором на фоне СА
    
• релаксация дыхательной мускулатуры, приводящая к гиповентиляции или апноэ
  
• нарушение оксигенации крови в легких при артериальной гипотонии или гиповолемии
  

Своевременное выявление и диагностика нарушений дыхания при СА обычно не представляют труда. Помимо внимательного наблюдения за пациенткой в течение всей анестезии крайне желательна, а по современным стандартам безопасности - обязательна пульсоксиметрия. Этот вид мониторинга при СА приносит максимум реальной пользы при минимуме затрат.

^ Острая ишемия дыхательного центра при глубокой артериальной гипотонии

Это была классическая причина катастроф (вплоть до летальных исходов) в первые десятилетия применения СА. В те времена это явление называли параличом дыхательного центра и приписывали прямому действию местного анестетика на продолговатый мозг. Мало-мальски информативного систематического контроля за состоянием гемодинамики не было, и о том, что на самом деле нарушение работы дыхательного центра было вторичным по отношению к гемодинамической катастрофе, наши предки еще не догадывались.

В первой половине века, когда спинальная анестезия выполнялась хирургами, неприемлимо высокая частота осложнений, включая летальные исходы, явилась одной из основных причин всеобщего временного охлаждения отношения к этому методу. Вот что пишет в своей монографии Р.Макинтош: "В мистических трагедиях, связанных со спинальной анестезией, на самом деле нет ничего таинственного. Типичная история выглядит так: врач выполняет пациентке спинальную инъекцию, после чего на несколько минут выходит из операционной "проветриться", оставив женщину дышать атмосферным воздухом в положении Тренделенбурга. Артериальное давление не измеряется, и у врача даже не возникает мысли о возможности развития постурального гипотензивного синдрома. Вернувшись, он обнаруживает пациентку в предсмертном состоянии или мертвой." И далее: "Работа дыхательного центра, главной пружины дыхания, зависит не от кровяного давления, а от притока к нему (центру) кислорода. Центр будет продолжать работать даже если кровяное давление не поддается измерению... при условии, что пациентка дышит смесью, обогащенной кислородом... . Опытный анестезиолог продолжает подачу кислорода до тех пор, пока не станет ясно, что пациентка может удовлетворительно обходиться воздухом." (1951).

Обычно глубокая гиповентиляция (вплоть до апноэ), вызванная критической ишемией дыхательного центра сочетается с выраженной заторможенностью пациентки или с полной утратой сознания и гипорефлексией. При глубокой артериальной гипотонии развитию острой гипоксии головного мозга способствуют две причины: (1) снижение перфузии головного мозга и (2) нарушение сатурации артериальной крови вследствие искажения вентиляционно-перфузионных отношений в легких. Весомость последнего механизма легко оценить с помощью пульсоксиметра. Результат - критическое снижение количества и качества крови, притекающей к мозгу.

Возникнув, гиповентиляция сама становится серьезнейшим фактором углубления гипоксии ДЦ. Нетрудно заметить, что в этой ситуации сразу закручивается чрезвычайно опасный порочный круг: артериальная гипотония> гипоксия дыхательного центра> гиповентиляция> быстро прогрессирующее падение сатурации артериальной крови> углубление гипоксии дыхательного и сосудодвигательного центров. Чем это может закончиться - догадаться нетрудно. Из сказанного следует несколько простых правил:

1. Во время СА необходимо обеспечить постоянное качественное наблюдение за пациенткой, включая адекватный мониторинг. Каждый новый симптом или жалоба больной должны внимательно оцениваться и соотноситься с данными клинического и мониторного наблюдения. Бороться с опасной тенденцией значительно проще, чем с состоявшимся осложнением.
   
2. В течение первых 10-20 минут анестезии (далее - по показаниям) во всех случаях должна применяться профилактическая ингаляция кислорода через легкую пластиковую маску или носовые канюли & .
   
3. При избыточной кровопотере или гипотонии иной этиологии первой из неотложных мер должна быть ингаляция кислорода, на фоне которой проводится все остальное лечение. Это - простейшая мера, которая не требует затрат времени при условии, что вся аппаратура (дозатор, маска, тонкий длинный шланг) собрана и проверена заранее.
   
4. Если угнетение дыхания, вызванное гипотонией, приводит к снижению сатурации даже на фоне ингаляции кислорода, применяется аккуратная ручная вспомогательная вентиляция чистым кислородом через контур наркозного аппарата. В случае утраты сознания и угнетения рефлексов безотлагательно рассматривается вопрос об интубации трахеи (профилактика аспирации желудочного содержимого) & , но окончательное решение принимается по ситуации.
   
5. Принимаются энергичные, но спокойные меры по нормализации артериального давления (подъем ног, вазопрессоры, инфузия, атропин). Сразу после стабилизации гемодинамики дыхание восстанавливается.
   

К счастью, такое осложнение встречается чрезвычайно редко. Приведенная выше последовательность действий ("дать кислород и поднять давление") обычно позволяет решить проблему в течение нескольких минут. Пишут, что выход из состояния глубокой артериальной гипотонии может сопровождаться серией эпилептиформных судорог, но мы не имели сомнительного удовольствия проверить на практике справедливость этого утверждения. Вообще, обсуждение этого и других осложнений СА - отличный повод для того, чтобы напомнить, что любое осложнение надо отлавливать на том этапе, пока оно является опасной тенденцией, и для эффективной коррекции достаточно простейших мер.

^ Высокий моторный блок

Следует заметить, что если моторный блок ограничивается только межреберной мускулатурой, обычно лишь затрудняется кашель и способность производить форсированный выдох, но спокойное дыхание не нарушается и гиповентиляция не возникает. В таких случаях диафрагма без особого напряжения "вытягивает" весь объем дыхания. После извлечения ребенка оперативный простор для экскурсий диафрагмы увеличивается, и это следует иметь в виду, планируя свои действия в случаях, когда жалобы на затруднение дыхания появляются незадолго до опорожнения матки.

Гиповентиляция или апноэ возникают лишь когда частично или полностью блокируются двигательные корешки, иннервирующие диафрагму (С3-5).

Жалоба пациентки на слабость и онемение в руках (С6-Т1) должна настораживать, так как нередко предшествует серьезным проблемам с дыханием.

Парез или паралич диафрагмы (моторный блок на всем протяжении спинного мозга) свидетельствует о развитии не просто высокого, а тотального спинального блока, и поэтому нередко сочетается с нарушениями кровообращения.

Причины неожиданно высокого моторного блока: (1) относительная передозировка местного анестетика, (2) быстрое введение раствора анестетика (эффект брандспойта) и (3) быстрое стекание гипербарического раствора в грудной и шейный отделы при неправильном наклоне операционного стола. Учитывая небольшие дозы анестетика, применяемые при СА, случаи апноэ относятся к разряду казуистики, но встречаться с гиповентиляцией иногда приходится. Лидокаин вызывает непродолжительный моторный блок верхних сегментов, в то время как бупивакаин - это всерьез и надолго.