Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Содержание

Общие неформальные впечатления от СА при КС
В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин.
Показания и противопоказания. согласие больной
КС у пациентки с полным желудком
Желание женщины "присутствовать" при рождении своего ребенка
Гестоз, включая тяжелые его формы

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Преимущества СА перед ЭА

Проще в техническом отношении. Выполняется быстрее. Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.
Значительно более высокое качество блока. Безупречный обезболивающий эффект наблюдается в абсолютном большинстве случаев.
Максимальная релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
Использование современных местных анестетиков и адъювантов позволяет существенно увеличивать продолжительность операционной спинальной анестезии и обеспечивает длительную послеоперационную аналгезию &
Использование препаратов в малых дозах исключает возможность развития системных токсических реакций даже при непреднамеренном внутривенном введении.
При разумном подходе к делу СА значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии. Разумеется, если применять для подготовки гидроксиэтилкрахмал и пользоваться иглами карандашного типа, то на этом преимуществе метода можно поставить жирный крест.

Недостатки СА

Более жесткое влияние на кровообращение и дыхание.
Неуправляемость и ограниченная длительность анестезии.
Постпункционная головная боль (ППГБ). &

Приступая к освоению спинальной анестезии без которой сейчас мы не представляем свою работу, мы уже располагали успешным опытом выполнения КС в условиях эпидуральной анестезии, а также имели в своем активе несколько случаев проведения продленной спинальной анестезии как в родах, так и при КС, после случайного прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей преднамеренной катетеризацией канала. Поэтому весь период освоения нового для нас метода занял около полугода и прошел относительно бескровно как для пациенток, так и для врачей.

В настоящее время общая частота применения СА при кесаревых сечениях (срочных и плановых) у нас составляет 70 - 72%. Методом полноценно владеют все врачи, работающие в акушерском стационаре. Эпидуральная анестезия, не выдержав конкуренции, полностью сошла со сцены нашего операционного театра, уступив место своей неувядающей старшей сестре. Даже в тех случаях, когда кесареву сечению предшествует продленная эпидуральная аналгезия в родах, операцию мы всегда обеспечиваем методом СА, а эпидуральный катетер используем в послеоперационном периоде.

Недавно довелось полистать переведенное на русский язык капитальное руководство по анестезиологии, составленное А.Р.Эйткенхедом и Г.Смитом (М., Мед., 1999), кстати, весьма удачное, где в разделе, посвященном вопросам акушерской анестезиологии с удовольствием прочитал : "Применение локальной блокады при КС продолжает возрастать. ... Процент плановых КС осуществляемых при экстрадуральной аналгезии быстро снижается вследствие ... совершенствования методов субарахноидального блока." (том 2, стр. 256).

Следует заметить, что столь высокая частота применения СА может показаться непривычной для многих российских анестезиологов, но в некоторых странах дальнего зарубежья считается признаком нормального положения дел в акушерском стационаре. Кстати, мы с самого начала не ставили перед собой цель вывести этот показатель на определенный уровень к определенному сроку - он сложился естественным образом из формулы "показание есть необходимость при отсутствии неприемлимого риска или более удачной альтернативы". Мы с удовольствием наблюдали за тем, как по мере накопления опыта круг противопоказаний для СА неуклонно суживался, пока не стабилизировался в своем нынешнем виде.

Мы рассматриваем спинальную анестезию в акушерстве не только и не столько как свою новую любимую игрушку: она является важнейшей составной частью программы ранней активизации пациентки в послеоперационном периоде. Эта программа включает:

Раннее установление контакта между матерью и новорожденным (в обязательном порядке начинается с прикладывания ребенка к материнской груди во время операции и возобновляется почти сразу после доставки больной в послеоперационную палату &
Сведение к абсолютному минимуму медикаментозной агрессии в отношении родильницы; резкое снижение потребности в наркотических препаратах при гарантии удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания &
Уменьшение операционной кровопотери (свойственно методу СА) и резкое сокращение формальных поводов для бича отечественного акушерства - безудержной и безмозглой инфузии коллоидов и компонентов крови.
Сокращение периоперационной инфузионной терапии до объема физиологической потребности &&
Раннее, сразу после поступления в восстановительную палату, разрешение пить минеральную воду без ограничения количества выпитой жидкости (кстати, углекислый газ минеральных вод является отличным стимулятором перистальтики и секреции).
Раннее, через 4-10 часов после КС, кормление женщины полноценной пищей (стол 10). Любопытно, что во многих случаях в первые же часы после операции, выполненной в условиях СА, женщины отмечают появление хорошего аппетита. Но, зная, что традиционно в первые сутки послеоперационного периода больных кормить не положено, пациентки просто не считают нужным сообщать об этом врачу и терпеливо голодают.
Ранний подъем с кровати (после исчезновения симпатического блока) &
Отказ от инфузионной терапии на вторые сутки после операции за ненадобностью (кормление и питье в полном объеме).

Все эти принципы нам удалось реализовать и поставить "на конвейер". Разумеется, особенности конкретных больных иногда вынуждают отступать от перечисленных выше правил, но таких случаев - явное меньшинство.

Следует отметить, что мы не признаем никакого диктата врачей в отношении пациенток, предпочитая вести с ними конструктивный диалог. В тех случаях, когда это допустимо (а таких - большинство), всегда стараемся давать больным максимальную свободу выбора. Все перечисленные выше принципы (кроме 3, 4 и 8) носят разрешительный, а не приказной характер. Это означает, что женщины, ориентируясь на собственное самочувствие, сами решают, нуждаются ли они в инъекции аналгетика, хватит ли у них сил и желания активно заниматься ребенком, и стоит ли сегодня вставать с кровати. Мы не помним ни одного случая, чтобы такая тактика причинила какой либо вред.

^ Общие неформальные впечатления от СА при КС:

Анестезиологи:

СА подкупает высочайшим, обычно безупречным качеством обезболивания. В типичных случаях при СА пациентка узнает о том, что операция уже выполняется, только если ей об этом сообщают. Имея в своем активе большой и весьма положительный опыт применения эпидуральной анестезии, мы по-настоящему поняли, что такое регионарное обезболивание, только занявшись СА, и сравнения здесь оказались не в пользу ЭА. Основной недостаток СА - высокая частота потенциально неблагоприятных гемодинамических реакций && Проблема ограниченной длительности операционной анестезии радикально и без труда решается рациональным выбором комбинации доступных препаратов &

Акушеры:

Отличная релаксация, отчетливое снижение кровопотери. Возможность спокойного, неспешного доступа с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Идеальный метод для обучения технике операции интернов. Высокие баллы Апгар. Ранняя активизация пациентки после операции. Раннее начало кормления привело к почти полному исчезновению пареза кишечника.

Основной показатель: своих знакомых наши акушеры весьма настойчиво предпочитают оперировать в условиях СА.

Основной минус - во время операции акушерам приходится сдерживать свои эмоции, выбирать слова и ограничивать себя в разговорах.

Возникновение в редких случаях постпункционной головной боли омрачает течение послеоперационного периода, приковывает пациентку к кровати, лишает возможности активно заниматься ребенком. & Проблема радикально решается методом пломбировки эпидурального пространства аутокровью. Процедура из разряда простейших, результативность близка к 100%, с осложнениями встречаться не доводилось. &

Неонатологи:

Отсутствие медикаментозной депрессии новорожденных. Это особенно ценно при преждевременных родах, случаях гипоксии плода и ЗВУР. Возможность прикладывания ребенка к груди в операционной (раннее грудное вскармливание) & Женщина начинает активно заниматься ребенком вскоре после окончания операции (совместное пребывание в восстановительной палате).

Приступая к освоению метода, мы четко определили свои предварительные требования к нему. Наша принципиальная позиция заключается в том, что врач не должен оказаться в положении заложника метода, идя на все ради возможности его применять.

Мы были готовы отказаться от СА, если ценой должно было стать систематическое и существенное увеличение общего объема инфузионной терапии и, тем более, включение в ее состав препаратов специального назначения, которые в принципе не должны применяться без особой необходимости (декстраны, ГЭК и проч.).
Методика должна быть предельно простой (максимальный эффект минимальными средствами).
Из финансовых соображений метод мог быть поставлен на конвейер только при условии использования недорогих отечественных препаратов.
Новый метод должен помогать решать некоторые существующие проблемы, а не добавлять неприемлимые новые.

Вместе с тем, мы прекрасно понимали, что безупречных методов анестезии не существует, и что нам обязательно придется столкнуться с некоторыми неприятными особенностями СА. Вопрос заключался лишь в том, насколько эффективными и малозатратными окажутся наши ответные меры.

^ В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин.

Во-первых, не следует безоговорочно верить всему, что написано в руководствах, статьях, методических рекомендациях и прочих публикациях (включая и ту, что вы читаете в настоящий момент). Сейчас, имея опыт применения СА, мы понимаем, как дорого могла бы обойтись нам слепая вера в печатное слово. Сведения по спорным вопросам, содержащиеся в литературе, следует воспринимать лишь как личные впечатления авторов, которые могут подтвердиться, а могут и не подтвердиться Вашей личной практикой. СА относится к тем методам, относительно которых в литературе нередко имеются диаметрально противоположные, взаимоисключающие мнения, впрочем, в каждом случае подкрепленные солидной статистикой. Поэтому никогда не делайте окончательные выводы по одному-единственному литературному источнику. К примеру, рекомендуемые в разных источниках дозы клофелина для субарахноидального применения находятся в диапазоне от 30 до 700 мкг (!), и список подобных несообразностей и противоречий можно продолжить до бесконечности. Окончательно установленных истин в области СА не так уж и много.

Во-вторых,как и в любом другом деле, успех приходит с опытом. Различные неудачи и шероховатости в начале освоения СА неизбежны, но не должны приводить в отчаяние. К сожалению, в нашей стране отсутствуют тренировочные или учебно-методические центры, поэтому расчитывать здесь приходится на свои силы. При этом все решения, принимаемые анестезиологом в любой неоднозначной ситуации должны быть подчинены идее безопасности пациентки: вопросы личного престижа, амбиции, усталость, конфликты в бригаде и прочие парамедицинские проблемы не должны иметь никакого значения. Следует также помнить, что по мере накопления опыта проблемы имеют свойство рассасываться.

В-третьих, главным ключом к успеху мы считаем удачную рецептуру. Качество, продолжительность и безопасность СА на 2/3 определяются качественным и количественным составом применяемой комбинации препаратов. Все остальное - преинфузия, премедикация с вазопрессором и прочие превентивные действия, вычурное операционное положение и другие ухищрения не позволяют радикально предотвратить появление проблем, типичных для СА. Более того, во многих случаях перечисленные выше, и некоторые другие ритуалы являются в конечном итоге неосознанными попытками нивелировать дефекты рецептуры. Применяя ту или иную смесь, врач становится ее заложником. Например, включение в состав комбинации клофелина позволяет существенно продлить операционную анестезию и седацию, а также обеспечить многочасовую послеоперационную аналгезию, но при этом заметно возрастает частота возникновения артериальной гипотонии и брадикардии, для борьбы с которыми иногда приходится применять достаточно агрессивные меры. Ниже мы представим свой вариант комбинации препаратов и обсудим его в деталях &

В-четвертых, наша жизнь значительно облегчилась, когда мы, наконец, осознали, что норма здорового человека может существенно отличаться от нормы пациента во время спинномозгового блока &
Например, о показателях гемодинамики (пульс, АД) следует судить не только по абсолютным значениям, но и по их реальному влиянию на минутный объем кровообращения и распределение кровотока , а также на общее состояние пациентки. У нас создалось впечатление, что понятие "нормальный" при СА следует заменить на "приемлимый" или "допустимый". Кстати, подобный взвешенный подход в том или ином виде встретился нам во многих публикациях, исходящих от практиков. Примером может служить распространенная рекомендация не стремиться во что бы то ни стало ликвидировать брадикардию эфедрином или атропином, если частота пульса остается больше 50 в мин, и больная при этом чувствует себя удовлетворительно. Формальная трактовка показателей (напр., "гипотония - это снижение АДсист более чем на 20% от исходного уровня") во многих случаях является стимулом для коррекции отклонений, не влияющих на здоровье пациентки и плода и потому не требующих нашего вмешательства. Словом, при СА необходимо уметь отличать изменения параметров, к которым можно относиться спокойно от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. Кстати, этим отличается опытный охотник, стреляющий только в ценную дичь, от новичка, который палит по всему, что двигается.

В-пятых, реакция кровообращения и дыхания на внезапную десимпатизацию и/или блокаду опиоидных рецепторов - штука столь же индивидуальная, как и форма носа, голос и походка & СА всегда ставит перед вегетативной системой сложнейшую задачу и требует немедленного на нее ответа. В случаях, когда ответ оказывается неудачным, мы имеем дело с осложнением. Судя по некоторым статистикам, существует контингент больных (ок. 5 - 9% от общего числа), у которых развитие гипотонии и/или брадикардии при использовании любых существующих подходов к профилактике является непредотвратимым & Было бы хорошо иметь в распоряжении скрининговый метод определения адаптационных способностей организма, который позволил бы предсказывать реакцию пациентов на СА и в определенных случаях заведомо отказываться от этого способа обезболивания. Мне кажется, что наиболее перспективным в этом отношении является метод вариационного анализа сердечного ритма.

В-шестых, при СА различные изменения в состоянии организма ("anaesthesia-related events" британских авторов) - от совершенно безобидных отклонений до грозных осложнений - могут возникать на любом этапе: в начале, в середине или в конце операции и даже в течение первых часов послеоперационного периода. Выводы напрашиваются сами.

И все-таки,

исключительное качество обезболивания,
безупречная релаксация,
отчетливое уменьшение кровопотери
неизменно высокие баллы Апгар,
превосходные отзывы оперированных женщин,
совершенно иное качество здоровья пациентки в течение первых суток послеоперационного периода,
"штучная", "ручная" работа анестезиолога в отличие от "наркозного конвейера"

превращают спинальную анестезию при кесаревых сечениях в мощный магнит для желающих работать лучше и интереснее.

И наконец, главное. СА не является тем методом, который может лежать в запасе и применяться лишь от случая к случаю. К спинальной анестезии в полной мере относится старая истина о том, что человек хорошо делает то, что делает часто. Приступать к освоению этого метода имеет смысл, лишь если есть возможность и твердое намерение поставить его на конвейер. Следует заметить, что в акушерстве такое намерение может быть осуществлено без особого напряжения. Огромный опыт наших зарубежных коллег и практика отдельных отечественных медицинских учреждений свидетельствуют, что 40 - 70% от общего количества кесаревых сечений могут быть выполнены в условиях СА по нормальным, не натянутым и не гипертрофированным показаниям.

Именно так, естественным и спокойным способом, без рывков, и не впадая в крайности, следует вносить радикальные изменения в структуру методов обезболивания при операции КС. А необходимость в таких изменениях назрела уже давно, и очень жаль, что этого не понимают те, чьей прямой обязанностью является анализ причин материнской и перинатальной смертности, уровень которых не оставляет сомнений о принадлежности нашей страны к третьему миру.

Каждый метод, будь то эпидуральная, спинальная или общая анестезия, должен иметь свою нишу. Чем шире спектр методов обезболивания, которыми в совершенстве владеет анестезиолог, тем сложнее поставить этого специалиста в затруднительное или безвыходное положение.

Часть 2.
^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. СОГЛАСИЕ БОЛЬНОЙ

Показания

В первой части мы упоминали, что основным показанием для СА при кесаревом сечении считаем отсутствие противопоказаний. Вместе с тем, одного только показания недостаточно, нужны еще и условия, в которых можно реализовать намерение. Эти условия просты и понятны: (1) согласие пациентки, (2) достаточная квалификация анестезиолога в области СА и (3) адекватное материальное обеспечение.

Таким образом, в большинстве случаев (50-70% всех КС), когда можно свободно выбирать между общим обезболиванием и СА (или ЭА), выбор должен быть сделан в пользу нейроаксиального метода анестезии&.

Я прекрасно понимаю, что большинству отечественных анестезиологов, работающих в акушерстве, такое положение может показаться, мягко говоря, непривычным. Но дорогу осилит идущий, а отечественная акушерская анестезиология уже много лет топчется на месте по одной простой причине: ее устои воздвигались и до сих пор поддерживаются не широкими массами профессиональных анестезиологов, а узким патриархальным кругом акушеров из центральных клиник, чьи мысли и дела когда-то, возможно, и отвечали лучшим стандартам своего времени, но когда это было? До сих пор разделы по анестезии практически во всех отечественных акушерских руководствах (а их только за последние пару лет вышло в свет более десятка) пишутся самими акушерами, которые, как выясняется, не отличают анестезию от аналгезии, спинальное обезболивание от эпидурального, и эндотрахеальный наркоз от внутривенного (чуть было не написал "и большой родничок от малого", но вовремя остановился). Такое положение сохранится до тех пор, пока, наконец, каждый не займется своим делом.

Практика многих десятилетий безжалостно показывает, что, потрепыхавшись для приличия, мы все равно рано или поздно приходим к тому, на чем стоит весь окружающий нас мир. И если по прочтении этой публикации у читателя хотя бы зародится подозрение, что интубационная трубка является не единственным оружием анестезиолога, это будет уже неплохой результат.

В последнее время формируется, и видимо вскоре станет стандартным, мнение о том, что из всех вариантов нейроаксиальной анестезии предпочтение при КС следует отдавать СА. Эпидуральная анестезия как метод операционного обезболивания в акушерстве постепенно уступает свои позиции, а перспективы комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в настоящее время остаются еще неясными.

Вместе с тем, существует ряд ситуаций, когда СА является не просто одним из возможных вариантов обезболивания, а ссылка скрыта. К ним относятся:

Ожидаемые трудности при интубации трахеи

("умный в гору не пойдет..."). В некоторых случаях - заведомая невозможность интубировать трахею без издержек.

^ КС у пациентки с полным желудком

Эвакуация желудочного содержимого зондом и быстрая индукция с применением приема Селлика снижают риск аспирации, но не являются стопроцентной гарантией безопасности больной при общей анестезии.

^ Желание женщины "присутствовать" при рождении своего ребенка

Для многих женщин подобная "имитация" родов очень важна. Атрибуты нормальных родов - первый крик новорожденного, раннее прикладывание к груди и проч., - позволяют женщине избежать появления чувства собственной несостоятельности ("не смогла родить сама"). Об этом очень личном мотиве женщины редко говорят врачам, тем не менее, он существует.

^ Гестоз, включая тяжелые его формы

СА обеспечивает максимальную антиноцицептивную защиту организма и эффективно предотвращает операционный стресс. По сравнению с другими методами операционного обезболивания, при СА и ЭА в крови регистрируются минимальные уровни катехоламинов. Возрастает маточно-плацентарный и почечный кровоток. Как нельзя кстати оказывается гипотензивный эффект метода. Особенность СА при гестозе: необходима эффективная седация пациентки. Желательно применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Относительно последнего показания зарубежные авторы единодушны. В нашем же отечестве, которое в 8 раз обгоняет Европу по уровню материнской смертности, разумеется, существует собственная, диаметрально противоположная точка зрения на эту проблему. Она со всей акушерской прямотой была высказана в методических указаниях МЗ РФ № 99/80 1999 г. "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза" (авторы - Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр.). Цитирую: "Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом." (стр.22). В воздухе разливается тонкий аромат нафталина. Воспользуюсь случаем, чтобы прокомментировать этот маленький шедевр.

Первое. Авторы, видимо, полагают, что эндотрахеальный наркоз - это, выражаясь словами одного студента-двоечника, "когда в горле трубка стоит". Вообще-то, термином "эндотрахеальный" обозначается способ доставки анестетика в организм через интубационную или трахеостомическую трубку (другие способы: внутривенный наркоз - через вену, масочный - через маску, эпидуральная анестезия - в эпидуральное пространство и т.д.) - об этом писал еще И.С.Жоров. Самое забавное заключается в том, что, сказав "эндотрахеальный", акушерская администрация всея Руси, сама того не сознавая, автоматически приговорила беременных женщин к фторотановому наркозу, поскольку других мощных ингаляционных анестетиков в России попросту нет. Конечно же, скорее всего, наши академики имели в виду "внутривенную общую анестезию с миорелаксацией, интубацией трахеи и ИВЛ", просто не смогли правильно оформить свою мысль. Бывает.

Второе. Однажды нам довелось узнать причину таких симпатий наших друзей по разуму к эндотрахеальному наркозу. Она оказалась очень весомой. Оказывается, люмбальная пункция (по их представлениям) является мучительной процедурой, которая способна спровоцировать припадок эклампсии даже у небеременного мужчины. Наивные, они, наверное, думают, что интубация трахеи - это как поцелуй ангела. Знали бы они, какая вегетативная буря возникает в организме, когда клинок ларингоскопа и интубационная трубка касаются мощнейших рефлексогенных зон, расположенных на корне языка, надгортаннике, задней стенке глотки и в гортани, или когда лапаротомия выполняется в условиях поверхностного барбитурово-дитилинового наркоза, преданными фанатами которого являются лучшие представители самого гуманного в мире акушерства.

Третье. Не так давно довелось полистать увлекательнейшую книжку-страшилку "Обезболивание в акушерстве" (М, Триада-Х, 1998 г.), где в одном-единственном абзаце, посвященном спинальной анестезии встретились такие проникновенные слова: "Особенно предпочтение этому виду анестезии необходимо отдавать женщинам с гипертензией, с тяжелыми формами позднего гестоза..." (стр. 113, цитирую дословно, с сохранением оригинальной лексики авторов). Прослезился. Посмотрел на обложку. Догадались? Все те же вездесущие В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр. Хотелось бы узнать причину столь радикальных изменений во взглядах этих уважаемых специалистов за короткий период с 1998 по 1999 год. И разве может уважающий себя специалист так часто, легко и без объяснения причин менять свое мнение по ключевым вопросам? Оказывается, может. Но при одном условии: если он в этих вопросах ничего не понимает. А как вам понравится рекомендуемый ими на этой же странице душераздирающий рецепт "масочной анестезии 0,25 - 0,5% раствором новокаина на уровне Т11-12 в положении женщины с поджатыми ногами к животу. ...При появлении крови ... необходимо отказаться от данного вида анестезии и приступить к другому виду наркоза" (дословно!) А уж когда уважаемые академики в этом же(!) абзаце умудрились приравнять аорто-кавальную компрессию к синдрому нижней полой вены, и тут же зачем то дважды(!) описали одну и ту же процедуру, сначала назвав ее почему то спинальной анестезией, а затем эпидуральной, я вспомнил старый анекдот про одного чукчу, который так и не понял, что Маркс и Энгельс - разные люди, а Слава КПСС - это вообще не человек. Согласен, у СА и ЭА имеется много общего, но есть же и некоторые различия!

Вся упомянутая публикация от первой до последней страницы состоит из рекомендаций подобной свежести. Читая ее, диву даешься, сколько же надо было приложить усилий, чтобы умудриться поставить все с ног на голову! Кстати, во всей отечественной медицинской литературе трудно найти другую такую книгу, где редкостное косноязычие авторов столь удивительно гармонировало бы с содержанием. Словом, типичная анестезиология глазами акушеров.

Четвертое. Если отбросить шутки в сторону, то больные с тяжелыми формами гестоза нуждаются в самой надежной защите от операционного стресса, и такой защитой является анестезия высочайшего качества. На сегодняшний день такое качество могут обеспечить только нейроаксиальные методы - спинальная и/или эпидуральная анестезия. Их можно прекрасно сочетать с седацией, а при необходимости ничто не мешает интубировать трахею и начать ИВЛ в условиях поверхностной внутривенной анестезии. Впрочем, с нашей точки зрения, при эффективной СА существует единственное внятное показание для обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки, а объема вентиляции - с помощью респиратора: реальный риск припадка эклампсии.

Если вопрос о показанности ЭА при КС у больных с тяжелым гестозом уже давно и всеми решен положительно, то относительно СА в литературе полного единодушия нет, как и относительно многих других ключевых аспектов ведения больных с тяжелой преэклампсией. Тем более странными кажутся два приведенных выше категорических высказывания главного российского акушерского начальства по этому вопросу, противоречащие как одно другому, так и осторожному мнению профессионалов. (Интересно, они сами то поняли, что написали, если они вообще это читали?)

Интересующимся состоянием этой проблемы в зарубежных клиниках рекомендую одну из последних публикаций: G. Sharwood-Smith, V. Clark, E. Watson: Regional anaesthesia for caesarean section in severe preeclampsia: spinal anaesthesia is the preferred choice //International Journal of Obstetric Anesthesia//p 85-89, V. 8, N. 2, April 1999. Резюме статьи можно бесплатно прочитать на сайте этого журнала , полный же текст в формате .pdf могу выслать.

Blog

Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Содержание