В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин, В. В

Вид материала

Документы

Содержание во-первых – изучить и практически освоить новые, но уже зарекомендовавшие себя средства и методы анестезии

Подобный материал:

• Трудового Красного Знамени юридический институт имени Р. А. Руденко производство, 1168.28kb.
• Реферат Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко, 1673.67kb.
• А. А. Руденко Курсовая работа Учебно-методическое пособие, 709.29kb.
• Российская академия сельскохозяйственных наук, 1103.86kb.
• Рекомендации по выполнению полевых работ в Ростовской области в 2011 году (весенне-летний, 1088.22kb.
• Запрос информации по карточным мошенничествам, 91.35kb.
• «Финансы и кредит», 82.01kb.
• Пасько Игорь Анатольевич. Контактный телефон: (495) 348-71-12, факс (495) 356-21-01,, 56.93kb.
• Міністерство освіти І науки України Донецький державний університет управління Кафедра, 878.82kb.
• Авторські уроки з курсу, 3972.18kb.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ

РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ

В.Г.Пасько, М.И.Руденко, В.Н.Андрюшкин, В.В.Нагорнов

ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва

Знакомясь со структурой хирургического обезболивания при операциях в годы ВОВ, мы обратили внимание, что, несмотря на преобладание местной анестезии (МА) в структуре обезболивания РА составляла меньше 1%, а спинномозговая анестезия, как и проводниковая в войсковом районе не проводились.

Наверное, с нашей стороны было бы некорректно сравнивать методы анестезии периода ВОВ и современных локальных конфликтов, тем более, что в тот период врачей-анестезиологов, а также службы анестезиологии как таковой вообще не было.

Достижения в современной анестезиологии создали возможность по- новому взглянуть на средства и методы обезболивания, которые целесообразно применять в экстремальных условиях военно-полевой хирургии и медицине катастроф. Выбор метода анестезии во многом зависит не только от локализации, тяжести состояния и характера повреждения у пациента, но и от профессиональных возможностей данного этапа медицинской эвакуации, т.е. от условий работы и возможностей полевого лечебного учреждения. Совершенно очевидно, что хирургическое обезболивание в военной обстановке или экстремальных условий медицины катастроф должно быть иное, отличимое от повседневной работы анестезиолога в клинике плановой и экстренной анестезии.

В основном анестезия в экстремальных условиях – это анестезия неотложных состояний одновременно многим раненым, отягощенных усталостью, выраженной гиповолемией и дегидратацией, «полным желудком» и таящая в себе много непредвиденного и непредсказуемого.

В обычной обстановке повседневная деятельность анестезиолога носит изолированный, порой узко специализированный характер.

В экстремальных условиях работы полевых лечебных учреждений анестезиологам придется расширять привычные рамки своих обязанностей. Анестезиолог имеет большую степень свободы, чем другие члены хирургической бригады. Работа по оценке тяжести состояния и очередности операции – неотложная или отсроченная – может и должна проводиться анестезиологом.

Наш опыт организации оказания хирургической помощи пострадавшим в Армении, Баку, Афганистане показал, что при массовом поступлении пострадавших и нехватке рук хирургов, анестезиологи периодически брали на себя сортировку, но в большей степени подготовку раненых к предстоящей операции. Система с четкой и частой переоценкой тяжести состояния крайне важна в условиях массового поступления раненых (пораженных).

Следовательно, анестезиолог должен быть готов взять на себя часть ответственности за сортировку раненых, подготовку их к операции, отвечать за проведение стандартизированной анестезии, действия анестезиологической бригады при массовом поступлении раненых.

Структура раненых по локализации повреждений в крупномасштабных и локальных войнах существенно не меняется. Преобладают ранения конечностей, которые составляют свыше 60%. Однако тяжесть ранений значительно возросла. Так, в период ВОВ, травматический шок у раненых был диагностирован в 8-12% случаев. В Афганистане на этап оказания квалифицированной хирургической помощи в состоянии шока поступило до 25 – 30% раненых, а раненых средней и тяжелой степени было около 50%.

В Чечне раненых средней и тяжелой степени было более 50%. При этом местные повреждения характеризовались:

1. большей тяжестью разрушения тканевых структур;
   
2. увеличением числа множественных и сочетанных ранений, которые составляли 50-70% (И.Ерюхин, 93);
   
3. развитием своеобразного синдрома «взаимного отягощения», который формируется:
   

а) кровопотерей из нескольких источников, что затрудняло объективное суждение об общей истинной кровопотере;

б) болевой импульсацией из различный областей;

в) гипоксемией различного генеза;

г) ранним эндотоксикозом и др.

Эвакуация раненых с поля боя вертолетами на этап оказания квалифицированной или специализированной хирургической помощи привела к увеличению количества тяжелораненых в голову, грудь и живот. По характеру повреждения эти раненые были «убиты», но не успели умереть в результате быстрой доставке в лечебное учреждение.

Таким образом, перед военно-полевой анестезиологией, по крайней мере, стоят три задачи в выборе средств и методов, которые целесообразно применять в экстремальных условиях:
^

во-первых – изучить и практически освоить новые, но уже зарекомендовавшие себя средства и методы анестезии;

во-вторых – ревизовать и приспособить многие старые средства и методы анестезии в комбинации с новыми перспективными средствами;

в-третьих – профессиональная всесторонняя подготовка военного врача-анестезиолога – реаниматолога, с целью умелого практического применения в экстремальных условиях не только современных комбинированных методов общей анестезии, но и в первую очередь регионарной анестезии.

В отличие от наркоза РА обеспечивает адекватную аналгезию за счет периферической блокады афферентной и эфферентной импульсации при сохранении нормальных функций организма. Физиологичность РА способствовала совершенствованию методик ее проведения, а применение катетерной техники и пролонгированных местных анестетиков обеспечило длительное непрерывное обезболивание. Это позволило совершенно на качественно новом уровне определить место РА в хирургии повреждений вообще и военно-полевой хирургии в частности.

Однако, значительный период времени РА не получала признания и следовательно распространения в хирургии повреждений. Причиной этому были как объективные, так и субъективные факторы. Некоторые из них: не было безопасных и легко выполнимых методик, не было длительно действующих и малотоксичных местных анестетиков, а главное – методам РА не обучали, а молодые врачи-анестезиологи не совершенствовали свои мануальные способности, от чего зависит успех РА.

Все это заставило нас лет 15 назад заняться изучением и подбором наиболее простых и надежных методов проводниковых и плексусных анестезий, т.к. эпидуральная анестезия к тому времени занимала значительное место в арсенале анестезиологического пособия. Наш госпитальный опыт основывается на применении более 24000 РА в различных областях хирургии при различных операциях в том числе при операциях на сердце с искусственным кровообращением, при операциях на легких и пищеводе, в абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии и травматологии. Этот опыт позволяет нам с уверенностью сказать, что РА является надежным методом анестезии и важнейшим аналгетическим компонентом в современном анестезиологическом пособии.

Любой метод анестезии должен оцениваться с точки зрения потенциальной пользы и риска. Риск проводниковой, плексусной, эпидуральной и спинномозговой анестезии включает ближайшие и отдаленные осложнения, которые могут возникнуть в результате смещения иглы или катетера, токсичности местного анестетика, побочных действий самой РА.

По нашему мнению качество аналгезии, полученное при проводниковой, плексусной эпидуральной и СМА анестезиях выше, чем при других видах анестезии, где восприятие боли как в центральной, так и в периферической нервной системе только модифицируется различными механизмами. Поэтому ни опиоиды, ни нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ни ингаляционные анестетики не являются такими эффективными, как местные анестетики, применяемые при РА.

Наиболее благоприятный эффект проводниковая анестезия создает при использовании ее при тяжелой огнестрельной травме конечностей или при операции на конечностях, когда разрывается порочный цикл: «боль – спазм (сосудистый) - ишемическая боль – задержка ишемических метаболиков (токсинов) – продолженный спазм». Улучшение кровообращения в тканях способствует «вымыванию» метаболических токсинов, связанных с ишемией.

При этом мы отдаем себе отчет о роли РА в современной анестезиологии и совершенно не противопоставляем ее другим видам, особенно общей анестезии.

Степень сенсорной и моторной чувствительности зависят от концентрации местного анестетика, применяемого для РА (проводниковой, эпидуральной, спиномозговой).

Условием успеха регионарной анестезии служит обязательное получение парестезии или идентификация нерва путем электростимуляции, которая обеспечивает стопроцентный успех анестезии и дает возможность осуществлять блокаду нервных проводников и сплетений у раненых с выключенным сознанием.

При операциях на верхней конечности мы рекомендуем проводить анестезию плечевого сплетения в межлестничном промежутке на уровне перстневидного хряща или на расстоянии равном ¼ кивательной мышцы в вершине перпендикуляра восстановленного от середины ключицы. Почти все предложенные методы Гаврилина С.В. и Тихонова Л.Г.; Winnie, Соколовского В.С. и др. идентичны. Подходы к определению точки вкола иглы различны, но блокада выполняется в межлестничном промежутке на уровне С₆. Однако справедливости ради нужно сказать, что из всех регионарных методов анестезии - анестезию плечевого сплетения чаще других использовали при операциях в период ВОВ. Новые методы анестезии плечевого сплетения, которые были улучшенным вариантом методики Куленкимпффа, были предложены В. Я. Шлапоберским и М.Ю. Глезером в 1943 г. М.Я. Ярициным в 1943 г. и Н.И. Соколовым в 1945 году. Раствор местного анестетика, введенный в одну из ветвей взаимосвязанного соединительно-тканного пространства, распространяется на все ветви сплетения.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др.

Анестезия поясничного сплетения из переднего (пахового) доступа по G.Sprotte, 1961 г. совместно с анестезией седалищного нерва передним доступом позволяют выполнять все операции на нижней конечности - бедре, коленном суставе, голени и стопе. Большинство предложенных методик анестезий, выполняемых из заднего доступа, представляют значительные трудности, а иногда просто невыполнимы у тяжело пострадавших с травмами и ранениями нижней конечности. В практической деятельности и при обучении врачей-анестезиологов при операциях на конечностях мы применяем только те методики, которые выполняются из переднего доступа, не требуют поворота раненого на бок или на живот, тем самым не причиняют ему дополнительного мучения. РА не лишена риска, однако в меньшей степени влияет на функции жизненно важных органов и систем, чем общая анестезия.

По мере накопления опыта и улучшения техники уменьшаются неудачи регионарной анестезии. Пребывание на операционном столе в течение 2-4 часов при сохраненном сознании наносит раненому тяжелую физическую и психическую травму, поэтому управление сознанием на стадии седации или забытья позволяет избавиться от психоэмоциональных расстройств. У части раненых приходится выключать сознание и переходить на ИВЛ там, где для этого есть показания. Нами неоднократно подчеркивалось, что чем раньше купируется болевой синдром в посттравматическом периоде, тем меньше прогрессируют дыхательные, гемодинамические, нейровегетативные и гормональные нарушения.

Значительный опыт применения РА в экстремальных условиях приобретен медицинской службой в ходе ликвидации последствий землетрясения в Армении, где наиболее частым и тяжелым проявлением травмы в тот период был синдром длительного раздавливания, диагностируемый у 24% пострадавших. РА оказалась мощным противошоковым средством, надежно устраняющим боль, сопутствующим профилактике и лечению травматических невритов, диагностируемых в 34,5% наблюдений.

Достаточно устойчивое АД и отсутствие выраженной гиповолемии позволяет, по нашему опыту, применять продленную эпидуральную анестезию как самостоятельный вид анестезии, но чаще мы используем эпидуральную с ИВЛ при торакальных и абдоминальных операциях. Риск бактериального загрязнения при соблюдении асептики и антисептики с применением бактериальных фильтров – минимален, а недостаточно скорректированная или продолжающаяся кровопотеря, приводящая к гиповолемии и гиподинамии, опасна для всех видов общей анестезии в том числе ингаляционной и неингаляционно и требует своевременной и соответствующей инфузионно-трансфузионной терапии. Целесообразно анестезию начинать с инфузии, которая предотвращала гиповолемию и нормализовывала гемодинамику. Условия, которые мы соблюдаем, учитываем и рекомендуем всем для успешного проведения неосложненной эпидуральной анестезии:

1. сегментарная пункция и катетеризация эпидурального пространства, - позволяет использовать более низкие объемы местного анестетика, что снижает степень распространения симпатической нервной блокады;
   
2. хорошие мануальные способности анестезиолога;
   
3. пунктуальное выполнение пункции, катетеризации и методики проведения анестезии с обязательным использованием «тест-дозы», которая служит не только для идентификации эпидурального или субдурального блока, но служит «волемическим контролем»;
   
4. строгое соблюдение асептики и антисептики при проведении пункции и катетеризации эпидурального пространства;
   
5. материально-техническое обеспечение – готовые стерильные наборы;
   
6. уменьшение дозы местного анестетика у пациентов пожилого возраста до 0,8-1 мл/сегмент;
   
7. постоянный контроль за АД и ЧСС;
   
8. отказ от добавления в местный анестетик адреналина.
   

Гипотензивный эффект различной степени выраженности при ЭА отмечается у всех пациентов. Это физиологическое следствие симпатической блокады, особенно если ЭА проводится в верхнегрудном отделе. Выраженность гипотонии при ЭА зависит от нескольких причин:

1. распространенности эпидурального блока;
   
2. от выраженности предоперационной гиповолемии;
   
3. индивидуальной возможности компенсаторной вазоконстрикции.
   

Находясь в сознании пациенты успешнее контролируют уровень АД.

По нашим данным, опасность применения ЭА в экстремальных условиях у раненых и пораженных в качестве аналгетического компонента общей анестезии сильно преувеличена. Об этой опасности чаще говорят те, кто не владеют или слабо владеют эпидуральной анестезией.

Однако для ЭА достаточно противопоказаний, ограничивающих ее применение при оказании квалифицированной хирургической помощи. Еще больше этих противопоказаний к СМА. Почти ни у кого не вызывает сомнения, что СМА нельзя применять у раненых, находящихся в состоянии шока и гиповолемии. СМА может применяться при оказании специализированной хирургической помощи и у хорошо стабилизированных пациентов.

Таким образом, в практической деятельности военного врача-анестезиолога при выборе метода анестезии нужно исходить из общепринятого правила, что риск анестезии в экстремальных условиях не должен быть выше риска самой операции. Для этой цели необходимо оценить общее состояние пациента, выбрать наиболее безопасную и эффективную анестезию, простой, но информативный мониторинг и, прежде всего контроль за ЭКГ, АД, ЧСС, сатурацией. В целом исход оперативного лечения во многом будет зависеть от квалификации, взаимопонимания и согласованных действий хирурга и анестезиолога.