Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Документы

Содержание Предварительные замечания Эпидуральная анестезия (ЭА) Эпидуральная аналгезия Спинальная анестезия (СА) Спинальная аналгезия Преимущества нейроаксиальных методов операционной анестезии Сравнительная оценка СА и ЭА Общие неформальные впечатления от СА при КС В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин. Показания и противопоказания. согласие больной КС у пациентки с полным желудком Желание женщины "присутствовать" при рождении своего ребенка Гестоз, включая тяжелые его формы Согласие больной Физические характеристики растворов анестетиков Препараты для спинальной анестезии/аналгезии - общий обзор Комбинация препаратов Границы блока при кесаревом сечении Дифференциальный блок при СА Дифференциальный блок при кесаревом сечении ... Полное содержание

Подобный материал:

• Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
• Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
• В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
• Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
• «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
• Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.

Шурыгин И.А.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данной электронной публикацией мы открываем дискуссию о применении спинальной анестезии в акушерской практике и приглашаем принять в ней участие всех, кто уже использует этот метод или намерен освоить его. Для затравки мы приводим детальное описание собственного опыта в этой области, где откровенно рассказываем о своих взглядах на предмет, трудностях, проблемах, достижениях и планах. В процессе освоения этого метода и далее, при постоянном использовании его в практической работе нам довелось открыть для себя огромный пласт интереснейших и разнообразных проблем, которые редко попадают в поле зрения анестезиологов, не знакомых с нейроаксиальными методами обезболивания. Мы поделимся с Вами ответами на многие вопросы, которые возникали у нас как в процессе освоения метода, так и при использовании его в повседневной работе. Мы отдаем себе ясный отчет в том, что наша точка зрения на многие спорные аспекты спинальной анестезии - всего лишь одна из многих.

Присоединяйтесь.

В тексте Вы встретите обозначения  - это контекстные гиперссылки на те фрагменты публикации, где содержатся более подробные сведения о тех или иных аспектах темы. В связи с тем, что мы намерены публиковать работу по частям по мере их готовности, гиперссылки на неопубликованные части временно остаются неактивным: заранее приносим извинения за это неудобство. В ближайшее время появятся и гиперссылки на иллюстрации.

Регионарной анестезии в нашей стране не очень то повезло. Начало было, как обычно, многообещающим, конец оказался, как водится, бесславным. В начале 20-го века, когда спинальная, а несколько позже и эпидуральная анестезия еще только появились на свет, российские врачи с энтузиазмом восприняли новые идеи, пришедшие из Германии, и в течение первой половины века внесли свой солидный вклад в развитие регионарного обезболивания. Достаточно вспомнить такую фигуру, как С.С.Юдин, чье капитальное руководство "Спинномозговая анестезия", обобщившее 25-летний мировой опыт применения метода, и сейчас читается с огромным наслаждением. Однако в течение последних пяти десятилетий сначала инфильтрационная, а затем и сделавшая мощный рывок в своем развитии общая анестезия вытеснили регионарные методы операционного обезболивания на глухие задворки отечественной медицины. Фактически возникла своего рода негласная традиция считать эпидуральную, и тем более, спинальную анестезию замшелым, второсортным и малоинтеллектуальным делом. Я хорошо помню, как однажды, в начале 80-х годов, был поражен, узнав, что одна моя знакомая была оперирована в Ленинграде в условиях спинальной анестезии. "Есть же еще на свете дикари..." - такой была моя первая реакция на это известие. Думаю, что абсолютное большинство моих коллег в те годы ответили бы подобным же образом. Такая реакция полностью соответствовала официальному отношению к этим методам, получить представление о котором можно, полистав отечественную анестезиологическую литературу того времени, включая немногочисленные и столь дефицитные в те годы руководства и учебники по анестезиологии, не содержащие даже упоминания об СА и ЭА. Справедливости ради стоит заметить, что и в те времена "кто-то кое-где у нас порой" занимался спинальными методами обезболивания в основном в урологии и в акушерстве, но эти редкие, и потому достойные особого уважения случаи не делали общей погоды на просторах нашей Родины. Так и получилось, что в России, никогда и ни в чем не знающей меры, последние 30-40 лет составили эпоху безраздельного господства наркоза, которая продолжается и поныне, а спинальная анестезия, когда-то столь любовно взрощенная С.С.Юдиным и многими другими первоклассными специалистами, была попросту уничтожена как класс. Эпидуральной повезло чуть больше, но и ее судьбу в нашей стране удачной не назовешь.

Возврат спинальной анестезии на лихие просторы отечественной медицины пришелся на начало-середину 90-х годов. Причин тому было несколько: открылся широкий доступ к зарубежной литературе, некоторым врачам удалось "скататься за бугор" и посмотреть, как работают там, появилась возможность пользоваться импортными иглами и хорошими местными анестетиками, претерпели кардинальные изменения фармакологические основы метода. Но главное, проблема просто созрела, и не замечать ее дальше стало уже невозможно.

Если я ошибаюсь, поправьте меня, но, насколько мне известно, в отечественном акушерстве ближайшая родственница СА - эпидуральная анестезия - как метод обезболивания родов получила определенное распространение, начиная с начала 70-х годов. К сожалению, судя даже по самым свежим публикациям, сами акушеры до сих пор толком не понимают потенциальных возможностей этого метода, и все описания ЭА в отечественных акушерских руководствах даже последних лет отличаются узостью взглядов, примитивностью запросов и явной отсталостью подходов. Впрочем, ЭА в современном акушерстве - это отдельная тема, требующая большого разговора, который обязательно состоится на нашем сайте.

Спинальная же анестезия (СА) в нашей стране внедряется в практику единичных родильных домов только в последние годы, и исключительно усилиями энтузиастов.

Между тем, за рубежом СА является стандартным методом анестезиологического пособия при КС. Число публикаций на эту тему исчисляется многими тысячами, и в каждом руководстве по акушерской анестезиологии проблемам СА посвящается солидный раздел. Этот метод рекомендуется в качестве оптимального для развивающихся стран, но он же состоит на вооружении самых престижных клиник Америки и Азии, Западной Европы и Австралии.

Однако лучше всяких слов об этом говорит статистика. В 1997 г. в мире 16,7% беременных были родоразрешены операцией КС. В условиях регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии было выполнено:

• ссылка скрыта: 84% всех КС,
  
• в Норвегии: 60%
  
• в Великобритании: 52%
  
• в Венгрии: 37%
  
• в Германии: 37%
  
• ссылка скрыта: я думаю, нет такого микроскопа, чтобы разглядеть эту цифру
  

Что же мешает широкому распространению этого метода в нашем отечестве? С нашей точки зрения, тому есть несколько причин.

Во-первых, невероятная инертность нашего здравоохранения во всем, что касается нормальных инициатив, лежащих в основе любого развития. Однажды привыкнув выполнять любые, даже простейшие вмешательства в условиях наркоза, и узаконив это положение во всех руководствах и методических рекомендациях, наше акушерство с трудом воспринимает альтернативные возможности, а чаще попросту встречает их в штыки.

Второй причиной является исключительная бедность отечественных традиций в области регионарной анестезии в целом. Опыт систематического применения этих методов имеется лишь в отдельных лечебных учреждениях, и лишь в отдельных областях медицины. В целом же ниша, которую должны на нормальных, законных основаниях занимать нейроаксиальные методы обезболивания в общей структуре методов анестезии до сих пор не определена, и нет даже намеков на то, что это будет когда либо сделано. Во многих лечебных учреждениях эпидуральная или спинальная анестезия воспринимаются как экзотические штучки, а не как нормальная рутина. В одном из последних акушерских руководств (Е.А.Чернуха: Родовой блок. М.,Триада-Х, 1999 г.) прямо говорится: "По нашим данным в отдельных клиниках нашей страны частота эпидуральной аналгезии в родах составляет 5%.". Заметьте, "в отдельных клиниках"! И это - эпидуральная аналгезия для которой любой роддом должен быть заповедником, инкубатором, полигоном! Я не сомневаюсь, что если подсчитать частоту применения в нашей стране спинальной анестезии на операциях кесарева сечения, то речь, в лучшем случае, пойдет о сотых долях процента.В нормальных странах нейроаксиальными методами обеспечивают 40-70% абдоминальных родоразрешений (регулярно и обильно публикуемая статистика).

В-третьих, может быть кто-нибудь сможет сообщить, в каком медицинском учебном центре заинтересованный специалист имеет возможность официально обучиться спинальной анестезии в акушерстве не на словах, а на деле? На своем опыте мы хорошо усвоили, что практика СА в акушерстве содержит массу нюансов, без знания которых в эту область лучше не соваться - расплата будет быстрой и жестокой. И эти нюансы желательно постигать не ценой проб и ошибок, а перенимая опыт у компетентных специалистов в операционной. Весь позор ситуации заключается в том, что когда то наша страна располагала множеством превосходных профессионалов, тонко понимавших СА и применявших этот метод на уровне лучших мировых стандартов. Но однажды каток тоталитарной медицины проехался по этим достижениям, не оставив от них и следа. В результате нынешнее поколение анестезиологов большей частью даже не представляет себе, зачем нужны эти методы, а редкие желающие им обучиться вынуждены искать информацию в зарубежных книгах и статьях. Без помощи профессионала и свободного доступа к специальной литературе процесс самостоятельного освоения метода может оказаться затянутым, рыхлым, со многими издержками и неоправданными разочарованиями.

Четвертой проблемой является почти полный информационный вакуум, в котором находятся эти методы в нашей стране. Это особенно касается спинальной анестезии, по которой в современной отечественной литературе невозможно найти не то, чтобы руководства - хоть какой-нибудь завалящей журнальной статьи. Единичные публикации, в которых можно обнаружить упоминания или скудный набор сведений об этом методе написаны либо не анестезиологами(!), либо анестезиологами, никогда не державшими в руках спинальной иглы (это очень сильно чувствуется по множеству ляп в тексте, которые профессионал никогда бы не сделал), либо анестезиологами, не имеющими ни малейшего понятия о специфике обезболивания в акушерстве.

Вообще, знакомство с отечественной акушерско-анестезиологической литературой - неплохой способ понять, почему наша страна находится на одном из самых позорных мест в мире по материнской и перинатальной смертности. Россия, видимо, остается последним в мире заповедником, где руководства, методические рекомендации и прочие наставления по акушерской анестезии и интенсивной терапии сочиняются по старинке исключительно акушерским начальством так же, как это делали их отцы и деды в те времена, когда один хирург капал эфир на маску Эсмарха, а другой выполнял чревосечение. Читая даже самые последние руководства и монографии, трудно отделаться от мысли, что они пишутся людьми, для которых время остановилось в 60 - 70-х годах, и никакая косметика типа кокетливых упоминаний о препаратах гидроксиэтилкрахмала, диприване, длительной эпидуральной инфузии или спинальной анестезии не в состоянии замазать это впечатление.

Правила жизни в нашем отечестве не позволяют надеяться на то, что однажды, насосавшись дармовых грантов, одурев от презентаций, и утомившись от лоббирования крахмально-гелофузиновых интересов фармацевтических фирм, акушерско-анестезиологическая администрация всея Руси займется наконец настоящим, серьезным и полезным делом - приведением отечественной акушерской анестезиологии и интенсивной терапии в мало-мальское соответствие нормам и стандартам передовых стран. Но это не значит, что таким делом не займутся и те, на чьи головы периодически стекают продукты жизнедеятельности нашей элиты.


Часть 1.
^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Несколько слов о терминах.

• Нейроаксиальная анестезия - общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось). Другие названия этой группы - "методы центральной блокады", спинальные методы обезболивания" или "центральная сегментарная блокада".
  
• ^ Эпидуральная анестезия (ЭА) - блокада всех видов чувствительности, соматической и вегетативной (проприоцептивной, болевой, температурной и др.), которая достигается введением местного анестетика в эпидуральное пространство. Другими компонентами блокады являются сегментарная миорелаксация и десимпатизация. ЭА вызывается концентрированными растворами местных анестетиков (МА). Синонимы: перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная анестезия.
  
• ^ Эпидуральная аналгезия, в отличие от анестезии - блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса. Достигается введением в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков, клофелина, кетамина, слабоконцентрированных растворов местных анестетиков или различных комбинаций этих препаратов. При использовании разбавленных растворов МА наряду с блокадой соматической боли прерывается импульсация по тонким волокнам симпатической системы &
  
• ^ Спинальная анестезия (СА) - блокада всех видов чувствительности, которая достигается введением местного анестетика в цереброспинальную жидкость (ликвор), заполняющую субарахноидальное пространство. Спинальной анестезии сопутствует регионарная миорелаксация и десимпатизация, а в отдельных случаях и некоторые церебральные эффекты, обусловленные миграцией препаратов в краниальном направлении (седативный эффект, подавление кашля и дыхания, центральная рвота, угнетение сосудодвигательного центра, нарушение терморегуляции и некоторые другие). Синонимы: спинномозговая, субарахноидальная, интратекальная анестезия. Иногда этот вид обезболивания неправильно называют "субдуральной анестезией", хотя для того, чтобы преднамеренно ввести анестетик в субдуральное пространство (между твердой и паутинной оболочками, плотно прилежащими друг к другу), надо по меньшей мере иметь в голове аппарат для ЯМР. Во всем мире повсеместное распространение получил термин "спинальная анестезия", поэтому мы будем пользоваться им, хотя в России с начала 20-го века традиционно более популярен термин "спинномозговая анестезия".
  
• ^ Спинальная аналгезия - прочитав предыдущие определения, о значении этого термина догадаться несложно. В отличие от эпидуральной, при спинальной аналгезии риск миграции препарата по ликворным путям в полость черепа и развития церебральных симптомов оказывается существенно выше. Применяется для обезболивания родов или в послеоперационном периоде.
  

Следует иметь в виду, что приведенная классификация основана на способе введения препаратов - и только. Вместе с тем, при эпидуральной анестезии часть препарата (нередко - весьма значительная) проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в ликвор и действует непосредственно на спинной мозг и его корешки, т.е. возникает спинальный компонент блока. И наоборот, вскоре после введения анестетика в ликвор можно обнаружить его присутствие в клетчатке эпидурального пространства. Кроме того, при спинальной анестезии часть препарата может мигрировать в краниальные отделы субарахноидального пространства, воздействуя на бульбарные и церебральные структуры, в результате чего анестезия по сути может оказаться далеко не только спинномозговой.

^ Преимущества нейроаксиальных методов операционной анестезии

Перечислим основные достоинства СА и ЭА как методов операционного обезболивания в акушерстве. В целом я определил бы их как достижение максимального эффекта минимальными средствами и с минимальными издержками. Об этом когда-то прекрасно сказал С.С.Юдин: "Только самые глубокие общие наркозы в состоянии столь полно уничтожить болевые ощущения, как это достигается легко самыми небольшими дозами алкалоида.".

1. На сегодняшний день это единственные методы анестезии, способные обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную защиту. Имеется в виду не только их противоболевой эффект (он может быть достигнут и общими анестетиками), но, что не менее важно, их способность прерывать всю патологическую импульсацию из зоны операции, в том числе и неболевую. Регионарная анестезия не пытается "копаться в мозгах" пациентов, она просто обрывает всю связь зоны операции и прилегающих областей с центром, лишая последний информации о происходящем. Использование нейроаксиальной анестезии как самостоятельного метода или в качестве компонента комбинированного обезболивания обеспечивает самую надежную защиту пациента от операционного стресса.
   
2. Применение СА или ЭА позволяет избежать многих вынужденных действий, которые сами по себе могут стать причиной мелких и крупных неприятностей (применение миорелаксантов, интубация трахеи, ИВЛ, использование общих анестетиков, вызывающих депрессию новорожденного, гипотензивных препаратов и проч.).
   
3. Сводится практически к нулю риск аспирационных осложнений.
   
4. Операции, выполненные в условиях СА или ЭА отличаются значительно меньшим объемом кровопотери (на 20 - 40% по сравнению с общей анестезией). Механизм прост: отсутствие эпизодов артериальной гипертензии, депонирование большого объема крови в нижерасположенных областях и относительное "обескровливание" зоны операции (блокируются рефлексы симпатической системы, регулирующие справедливое распределение кровотока между регионами и обеспечивающие относительную независимость этого распределения от гравитации).
   
5. В акушерстве использование СА или ЭА позволяет обеспечить качественную анестезию в пренатальном периоде КС, в отличие от кастрированных вариантов барбитурово-закисного наркоза, до сих пор пропагандируемых мастодонтами отечественного акушерства. Исчезает необходимость в форсированной лапаротомии и быстром извлечении плода, чтобы предотвратить его депрессию общими анестетиками. Доступ выполняется хирургами спокойно, с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Депрессия новорожденных, обусловленная анестезией, практически отсутствует.
   
6. Отличное самочувствие оперированных женщин в послеоперационном периоде, возможность ранней их активизации, резкое снижение риска появления многих классических послеоперационных проблем и осложнений кроме тех, которые обусловлены техническими особенностями операции и сопутствующей патологией. Остается интактной перистальтика кишечника.
   
7. Длительная послеоперационная аналгезия. Резкое снижение потребности в наркотиках после операции &
   
8. Низкая по сравнению с наркозом стоимость обезболивания. Существенное снижение трудозатрат персонала как в операционной, так и в восстановительной палате (СА).
   

Недостатки СА и ЭА

Следует помнить и о недостатках нейроаксиальных методов обезболивания. Они есть, и достаточно серьезны.

1. Трудности при пункции субарахноидального или эпидурального пространства встречаются чаще, чем трудности при интубации трахеи. Минимальный вред, который они причиняют - задержка с началом операции. В отдельных случаях технические трудности вынуждают отказаться от нейроаксиального обезболивания в пользу наркоза. Правда, и СА или ЭА в свою очередь могут крепко выручить анестезиолога, когда не удается интубировать трахею.
   
2. Всегда существующий риск развития некачественного блока (односторонний, мозаичный, недостаточный по распространенности или по глубине). Эти проблемы значительно более характерны для ЭА, чем для СА.
   
3. Ограниченная продолжительность СА. В настоящее время эта проблема решается двумя способами: (1) техническим - катетеризацией субарахноидального пространства или комбинированной спинально-эпидуральной методикой и (2) фармакологическим - применением местных анестетиков длительного действия или специальных адъювантов, усиливающих и продляющих анестезию, вызванную основным препаратом &
   
4. Высокий риск развития неблагоприятных гемодинамических реакций & Кстати, может показаться странным, но до сих пор не сделаны окончательные выводы о том, как влияют колебания параметров гемодинамики при СА на состояние плода. В тех статьях, которые мне удалось разыскать, утверждается, что артериальная гипотония у матери во время СА не приводит к изменению пуповинного кровотока, развитию фетального ацидоза и снижению баллов Апгар, но крупномасштабных исследований этой проблемы, похоже, не проводилось.
   
5. Нерешенность проблемы профилактики гемодинамических расстройств &
   
6. Применение некоторых адъювантов связано с риском депрессии дыхания пациентки &&
   
7. Проблема постпункционного синдрома, который в большинстве случаев реализуется постпункционной головной болью (ППГБ). Эта проблема особенно актуальна именно в акушерской анестезиологии &
   

^ Сравнительная оценка СА и ЭА

Сравним ЭА и СА как методы операционной анестезии при кесаревом сечении.

Преимущества ЭА перед СА

1. Более плавное развитие блока, и соответственно, менее резкое действие на кровообращение
   
2. Неограниченная длительность операционной анестезии
   
3. Обеспечение продолжительной послеоперационной аналгезии
   

Эти преимущества существенно возрастают при толковом использовании современных адъювантов.

Недостатки ЭА в сравнении с СА

1. В большинстве случаев при ЭА качество обезболивания заметно ниже, чем при СА
   
2. Существенно больший процент неудач (недостаточная анестезия и/или релаксация, монолатеральный, мозаичный блок и т.д.)
   
3. Медленное развитие анестезии (резко ограничивает, а иногда и полностью исключает применение в срочных случаях)
   
4. Тяжелые последствия непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика (вплоть до остановки сердца). Особенно это относится к бупивакаину, кардиотоксичность которого особенно высока при беременности.
   
5. Тяжелейшие последствия непреднамеренного введения эпидуральной дозы препарата в субарахноидальное или в субдуральное пространство.
   
6. Риск развития эпидуральной гематомы или абсцесса (осложнения из разряда редчайших)
   
7. Более трудоемкий и дорогой метод