Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении
Вид материала | Документы |
- Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
- Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
- Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
- Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
- Список поощерений, 376.48kb.
- Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
- В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
- Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
- «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
- Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.
Шурыгин И.А.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данной электронной публикацией мы открываем дискуссию о применении спинальной анестезии в акушерской практике и приглашаем принять в ней участие всех, кто уже использует этот метод или намерен освоить его. Для затравки мы приводим детальное описание собственного опыта в этой области, где откровенно рассказываем о своих взглядах на предмет, трудностях, проблемах, достижениях и планах. В процессе освоения этого метода и далее, при постоянном использовании его в практической работе нам довелось открыть для себя огромный пласт интереснейших и разнообразных проблем, которые редко попадают в поле зрения анестезиологов, не знакомых с нейроаксиальными методами обезболивания. Мы поделимся с Вами ответами на многие вопросы, которые возникали у нас как в процессе освоения метода, так и при использовании его в повседневной работе. Мы отдаем себе ясный отчет в том, что наша точка зрения на многие спорные аспекты спинальной анестезии - всего лишь одна из многих.
Присоединяйтесь.
В тексте Вы встретите обозначения - это контекстные гиперссылки на те фрагменты публикации, где содержатся более подробные сведения о тех или иных аспектах темы. В связи с тем, что мы намерены публиковать работу по частям по мере их готовности, гиперссылки на неопубликованные части временно остаются неактивным: заранее приносим извинения за это неудобство. В ближайшее время появятся и гиперссылки на иллюстрации.
Регионарной анестезии в нашей стране не очень то повезло. Начало было, как обычно, многообещающим, конец оказался, как водится, бесславным. В начале 20-го века, когда спинальная, а несколько позже и эпидуральная анестезия еще только появились на свет, российские врачи с энтузиазмом восприняли новые идеи, пришедшие из Германии, и в течение первой половины века внесли свой солидный вклад в развитие регионарного обезболивания. Достаточно вспомнить такую фигуру, как С.С.Юдин, чье капитальное руководство "Спинномозговая анестезия", обобщившее 25-летний мировой опыт применения метода, и сейчас читается с огромным наслаждением. Однако в течение последних пяти десятилетий сначала инфильтрационная, а затем и сделавшая мощный рывок в своем развитии общая анестезия вытеснили регионарные методы операционного обезболивания на глухие задворки отечественной медицины. Фактически возникла своего рода негласная традиция считать эпидуральную, и тем более, спинальную анестезию замшелым, второсортным и малоинтеллектуальным делом. Я хорошо помню, как однажды, в начале 80-х годов, был поражен, узнав, что одна моя знакомая была оперирована в Ленинграде в условиях спинальной анестезии. "Есть же еще на свете дикари..." - такой была моя первая реакция на это известие. Думаю, что абсолютное большинство моих коллег в те годы ответили бы подобным же образом. Такая реакция полностью соответствовала официальному отношению к этим методам, получить представление о котором можно, полистав отечественную анестезиологическую литературу того времени, включая немногочисленные и столь дефицитные в те годы руководства и учебники по анестезиологии, не содержащие даже упоминания об СА и ЭА. Справедливости ради стоит заметить, что и в те времена "кто-то кое-где у нас порой" занимался спинальными методами обезболивания в основном в урологии и в акушерстве, но эти редкие, и потому достойные особого уважения случаи не делали общей погоды на просторах нашей Родины. Так и получилось, что в России, никогда и ни в чем не знающей меры, последние 30-40 лет составили эпоху безраздельного господства наркоза, которая продолжается и поныне, а спинальная анестезия, когда-то столь любовно взрощенная С.С.Юдиным и многими другими первоклассными специалистами, была попросту уничтожена как класс. Эпидуральной повезло чуть больше, но и ее судьбу в нашей стране удачной не назовешь.
Возврат спинальной анестезии на лихие просторы отечественной медицины пришелся на начало-середину 90-х годов. Причин тому было несколько: открылся широкий доступ к зарубежной литературе, некоторым врачам удалось "скататься за бугор" и посмотреть, как работают там, появилась возможность пользоваться импортными иглами и хорошими местными анестетиками, претерпели кардинальные изменения фармакологические основы метода. Но главное, проблема просто созрела, и не замечать ее дальше стало уже невозможно.
Если я ошибаюсь, поправьте меня, но, насколько мне известно, в отечественном акушерстве ближайшая родственница СА - эпидуральная анестезия - как метод обезболивания родов получила определенное распространение, начиная с начала 70-х годов. К сожалению, судя даже по самым свежим публикациям, сами акушеры до сих пор толком не понимают потенциальных возможностей этого метода, и все описания ЭА в отечественных акушерских руководствах даже последних лет отличаются узостью взглядов, примитивностью запросов и явной отсталостью подходов. Впрочем, ЭА в современном акушерстве - это отдельная тема, требующая большого разговора, который обязательно состоится на нашем сайте.
Спинальная же анестезия (СА) в нашей стране внедряется в практику единичных родильных домов только в последние годы, и исключительно усилиями энтузиастов.
Между тем, за рубежом СА является стандартным методом анестезиологического пособия при КС. Число публикаций на эту тему исчисляется многими тысячами, и в каждом руководстве по акушерской анестезиологии проблемам СА посвящается солидный раздел. Этот метод рекомендуется в качестве оптимального для развивающихся стран, но он же состоит на вооружении самых престижных клиник Америки и Азии, Западной Европы и Австралии.
Однако лучше всяких слов об этом говорит статистика. В 1997 г. в мире 16,7% беременных были родоразрешены операцией КС. В условиях регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии было выполнено:
- ссылка скрыта: 84% всех КС,
- в Норвегии: 60%
- в Великобритании: 52%
- в Венгрии: 37%
- в Германии: 37%
- ссылка скрыта: я думаю, нет такого микроскопа, чтобы разглядеть эту цифру
Что же мешает широкому распространению этого метода в нашем отечестве? С нашей точки зрения, тому есть несколько причин.
Во-первых, невероятная инертность нашего здравоохранения во всем, что касается нормальных инициатив, лежащих в основе любого развития. Однажды привыкнув выполнять любые, даже простейшие вмешательства в условиях наркоза, и узаконив это положение во всех руководствах и методических рекомендациях, наше акушерство с трудом воспринимает альтернативные возможности, а чаще попросту встречает их в штыки.
Второй причиной является исключительная бедность отечественных традиций в области регионарной анестезии в целом. Опыт систематического применения этих методов имеется лишь в отдельных лечебных учреждениях, и лишь в отдельных областях медицины. В целом же ниша, которую должны на нормальных, законных основаниях занимать нейроаксиальные методы обезболивания в общей структуре методов анестезии до сих пор не определена, и нет даже намеков на то, что это будет когда либо сделано. Во многих лечебных учреждениях эпидуральная или спинальная анестезия воспринимаются как экзотические штучки, а не как нормальная рутина. В одном из последних акушерских руководств (Е.А.Чернуха: Родовой блок. М.,Триада-Х, 1999 г.) прямо говорится: "По нашим данным в отдельных клиниках нашей страны частота эпидуральной аналгезии в родах составляет 5%.". Заметьте, "в отдельных клиниках"! И это - эпидуральная аналгезия для которой любой роддом должен быть заповедником, инкубатором, полигоном! Я не сомневаюсь, что если подсчитать частоту применения в нашей стране спинальной анестезии на операциях кесарева сечения, то речь, в лучшем случае, пойдет о сотых долях процента.В нормальных странах нейроаксиальными методами обеспечивают 40-70% абдоминальных родоразрешений (регулярно и обильно публикуемая статистика).
В-третьих, может быть кто-нибудь сможет сообщить, в каком медицинском учебном центре заинтересованный специалист имеет возможность официально обучиться спинальной анестезии в акушерстве не на словах, а на деле? На своем опыте мы хорошо усвоили, что практика СА в акушерстве содержит массу нюансов, без знания которых в эту область лучше не соваться - расплата будет быстрой и жестокой. И эти нюансы желательно постигать не ценой проб и ошибок, а перенимая опыт у компетентных специалистов в операционной. Весь позор ситуации заключается в том, что когда то наша страна располагала множеством превосходных профессионалов, тонко понимавших СА и применявших этот метод на уровне лучших мировых стандартов. Но однажды каток тоталитарной медицины проехался по этим достижениям, не оставив от них и следа. В результате нынешнее поколение анестезиологов большей частью даже не представляет себе, зачем нужны эти методы, а редкие желающие им обучиться вынуждены искать информацию в зарубежных книгах и статьях. Без помощи профессионала и свободного доступа к специальной литературе процесс самостоятельного освоения метода может оказаться затянутым, рыхлым, со многими издержками и неоправданными разочарованиями.
Четвертой проблемой является почти полный информационный вакуум, в котором находятся эти методы в нашей стране. Это особенно касается спинальной анестезии, по которой в современной отечественной литературе невозможно найти не то, чтобы руководства - хоть какой-нибудь завалящей журнальной статьи. Единичные публикации, в которых можно обнаружить упоминания или скудный набор сведений об этом методе написаны либо не анестезиологами(!), либо анестезиологами, никогда не державшими в руках спинальной иглы (это очень сильно чувствуется по множеству ляп в тексте, которые профессионал никогда бы не сделал), либо анестезиологами, не имеющими ни малейшего понятия о специфике обезболивания в акушерстве.
Вообще, знакомство с отечественной акушерско-анестезиологической литературой - неплохой способ понять, почему наша страна находится на одном из самых позорных мест в мире по материнской и перинатальной смертности. Россия, видимо, остается последним в мире заповедником, где руководства, методические рекомендации и прочие наставления по акушерской анестезии и интенсивной терапии сочиняются по старинке исключительно акушерским начальством так же, как это делали их отцы и деды в те времена, когда один хирург капал эфир на маску Эсмарха, а другой выполнял чревосечение. Читая даже самые последние руководства и монографии, трудно отделаться от мысли, что они пишутся людьми, для которых время остановилось в 60 - 70-х годах, и никакая косметика типа кокетливых упоминаний о препаратах гидроксиэтилкрахмала, диприване, длительной эпидуральной инфузии или спинальной анестезии не в состоянии замазать это впечатление.
Правила жизни в нашем отечестве не позволяют надеяться на то, что однажды, насосавшись дармовых грантов, одурев от презентаций, и утомившись от лоббирования крахмально-гелофузиновых интересов фармацевтических фирм, акушерско-анестезиологическая администрация всея Руси займется наконец настоящим, серьезным и полезным делом - приведением отечественной акушерской анестезиологии и интенсивной терапии в мало-мальское соответствие нормам и стандартам передовых стран. Но это не значит, что таким делом не займутся и те, на чьи головы периодически стекают продукты жизнедеятельности нашей элиты.
Часть 1.
^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Несколько слов о терминах.
- Нейроаксиальная анестезия - общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось). Другие названия этой группы - "методы центральной блокады", спинальные методы обезболивания" или "центральная сегментарная блокада".
- ^ Эпидуральная анестезия (ЭА) - блокада всех видов чувствительности, соматической и вегетативной (проприоцептивной, болевой, температурной и др.), которая достигается введением местного анестетика в эпидуральное пространство. Другими компонентами блокады являются сегментарная миорелаксация и десимпатизация. ЭА вызывается концентрированными растворами местных анестетиков (МА). Синонимы: перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная анестезия.
- ^ Эпидуральная аналгезия, в отличие от анестезии - блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса. Достигается введением в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков, клофелина, кетамина, слабоконцентрированных растворов местных анестетиков или различных комбинаций этих препаратов. При использовании разбавленных растворов МА наряду с блокадой соматической боли прерывается импульсация по тонким волокнам симпатической системы &
- ^ Спинальная анестезия (СА) - блокада всех видов чувствительности, которая достигается введением местного анестетика в цереброспинальную жидкость (ликвор), заполняющую субарахноидальное пространство. Спинальной анестезии сопутствует регионарная миорелаксация и десимпатизация, а в отдельных случаях и некоторые церебральные эффекты, обусловленные миграцией препаратов в краниальном направлении (седативный эффект, подавление кашля и дыхания, центральная рвота, угнетение сосудодвигательного центра, нарушение терморегуляции и некоторые другие). Синонимы: спинномозговая, субарахноидальная, интратекальная анестезия. Иногда этот вид обезболивания неправильно называют "субдуральной анестезией", хотя для того, чтобы преднамеренно ввести анестетик в субдуральное пространство (между твердой и паутинной оболочками, плотно прилежащими друг к другу), надо по меньшей мере иметь в голове аппарат для ЯМР. Во всем мире повсеместное распространение получил термин "спинальная анестезия", поэтому мы будем пользоваться им, хотя в России с начала 20-го века традиционно более популярен термин "спинномозговая анестезия".
- ^ Спинальная аналгезия - прочитав предыдущие определения, о значении этого термина догадаться несложно. В отличие от эпидуральной, при спинальной аналгезии риск миграции препарата по ликворным путям в полость черепа и развития церебральных симптомов оказывается существенно выше. Применяется для обезболивания родов или в послеоперационном периоде.
Следует иметь в виду, что приведенная классификация основана на способе введения препаратов - и только. Вместе с тем, при эпидуральной анестезии часть препарата (нередко - весьма значительная) проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в ликвор и действует непосредственно на спинной мозг и его корешки, т.е. возникает спинальный компонент блока. И наоборот, вскоре после введения анестетика в ликвор можно обнаружить его присутствие в клетчатке эпидурального пространства. Кроме того, при спинальной анестезии часть препарата может мигрировать в краниальные отделы субарахноидального пространства, воздействуя на бульбарные и церебральные структуры, в результате чего анестезия по сути может оказаться далеко не только спинномозговой.
^ Преимущества нейроаксиальных методов операционной анестезии
Перечислим основные достоинства СА и ЭА как методов операционного обезболивания в акушерстве. В целом я определил бы их как достижение максимального эффекта минимальными средствами и с минимальными издержками. Об этом когда-то прекрасно сказал С.С.Юдин: "Только самые глубокие общие наркозы в состоянии столь полно уничтожить болевые ощущения, как это достигается легко самыми небольшими дозами алкалоида.".
- На сегодняшний день это единственные методы анестезии, способные обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную защиту. Имеется в виду не только их противоболевой эффект (он может быть достигнут и общими анестетиками), но, что не менее важно, их способность прерывать всю патологическую импульсацию из зоны операции, в том числе и неболевую. Регионарная анестезия не пытается "копаться в мозгах" пациентов, она просто обрывает всю связь зоны операции и прилегающих областей с центром, лишая последний информации о происходящем. Использование нейроаксиальной анестезии как самостоятельного метода или в качестве компонента комбинированного обезболивания обеспечивает самую надежную защиту пациента от операционного стресса.
- Применение СА или ЭА позволяет избежать многих вынужденных действий, которые сами по себе могут стать причиной мелких и крупных неприятностей (применение миорелаксантов, интубация трахеи, ИВЛ, использование общих анестетиков, вызывающих депрессию новорожденного, гипотензивных препаратов и проч.).
- Сводится практически к нулю риск аспирационных осложнений.
- Операции, выполненные в условиях СА или ЭА отличаются значительно меньшим объемом кровопотери (на 20 - 40% по сравнению с общей анестезией). Механизм прост: отсутствие эпизодов артериальной гипертензии, депонирование большого объема крови в нижерасположенных областях и относительное "обескровливание" зоны операции (блокируются рефлексы симпатической системы, регулирующие справедливое распределение кровотока между регионами и обеспечивающие относительную независимость этого распределения от гравитации).
- В акушерстве использование СА или ЭА позволяет обеспечить качественную анестезию в пренатальном периоде КС, в отличие от кастрированных вариантов барбитурово-закисного наркоза, до сих пор пропагандируемых мастодонтами отечественного акушерства. Исчезает необходимость в форсированной лапаротомии и быстром извлечении плода, чтобы предотвратить его депрессию общими анестетиками. Доступ выполняется хирургами спокойно, с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Депрессия новорожденных, обусловленная анестезией, практически отсутствует.
- Отличное самочувствие оперированных женщин в послеоперационном периоде, возможность ранней их активизации, резкое снижение риска появления многих классических послеоперационных проблем и осложнений кроме тех, которые обусловлены техническими особенностями операции и сопутствующей патологией. Остается интактной перистальтика кишечника.
- Длительная послеоперационная аналгезия. Резкое снижение потребности в наркотиках после операции &
- Низкая по сравнению с наркозом стоимость обезболивания. Существенное снижение трудозатрат персонала как в операционной, так и в восстановительной палате (СА).
Недостатки СА и ЭА
Следует помнить и о недостатках нейроаксиальных методов обезболивания. Они есть, и достаточно серьезны.
- Трудности при пункции субарахноидального или эпидурального пространства встречаются чаще, чем трудности при интубации трахеи. Минимальный вред, который они причиняют - задержка с началом операции. В отдельных случаях технические трудности вынуждают отказаться от нейроаксиального обезболивания в пользу наркоза. Правда, и СА или ЭА в свою очередь могут крепко выручить анестезиолога, когда не удается интубировать трахею.
- Всегда существующий риск развития некачественного блока (односторонний, мозаичный, недостаточный по распространенности или по глубине). Эти проблемы значительно более характерны для ЭА, чем для СА.
- Ограниченная продолжительность СА. В настоящее время эта проблема решается двумя способами: (1) техническим - катетеризацией субарахноидального пространства или комбинированной спинально-эпидуральной методикой и (2) фармакологическим - применением местных анестетиков длительного действия или специальных адъювантов, усиливающих и продляющих анестезию, вызванную основным препаратом &
- Высокий риск развития неблагоприятных гемодинамических реакций & Кстати, может показаться странным, но до сих пор не сделаны окончательные выводы о том, как влияют колебания параметров гемодинамики при СА на состояние плода. В тех статьях, которые мне удалось разыскать, утверждается, что артериальная гипотония у матери во время СА не приводит к изменению пуповинного кровотока, развитию фетального ацидоза и снижению баллов Апгар, но крупномасштабных исследований этой проблемы, похоже, не проводилось.
- Нерешенность проблемы профилактики гемодинамических расстройств &
- Применение некоторых адъювантов связано с риском депрессии дыхания пациентки &&
- Проблема постпункционного синдрома, который в большинстве случаев реализуется постпункционной головной болью (ППГБ). Эта проблема особенно актуальна именно в акушерской анестезиологии &
^ Сравнительная оценка СА и ЭА
Сравним ЭА и СА как методы операционной анестезии при кесаревом сечении.
Преимущества ЭА перед СА
- Более плавное развитие блока, и соответственно, менее резкое действие на кровообращение
- Неограниченная длительность операционной анестезии
- Обеспечение продолжительной послеоперационной аналгезии
Эти преимущества существенно возрастают при толковом использовании современных адъювантов.
Недостатки ЭА в сравнении с СА
- В большинстве случаев при ЭА качество обезболивания заметно ниже, чем при СА
- Существенно больший процент неудач (недостаточная анестезия и/или релаксация, монолатеральный, мозаичный блок и т.д.)
- Медленное развитие анестезии (резко ограничивает, а иногда и полностью исключает применение в срочных случаях)
- Тяжелые последствия непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика (вплоть до остановки сердца). Особенно это относится к бупивакаину, кардиотоксичность которого особенно высока при беременности.
- Тяжелейшие последствия непреднамеренного введения эпидуральной дозы препарата в субарахноидальное или в субдуральное пространство.
- Риск развития эпидуральной гематомы или абсцесса (осложнения из разряда редчайших)
- Более трудоемкий и дорогой метод