Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Документы

Содержание Согласие больной Физические характеристики растворов анестетиков Препараты для спинальной анестезии/аналгезии - общий обзор

Подобный материал:

• Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
• Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
• В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
• Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
• «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
• Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.

Противопоказания

Остановимся лишь на тех, которые обусловлены спецификой акушерских ситуаций или нуждаются в некоторых пояснениях.

Экстренная ситуация,

когда нет времени на подготовку больной и выполнение манипуляции. Вообще, в нервозной обстановке эту деликатную работу лучше не делать. В случаях, когда есть хотя бы минимум времени для подготовки (по нашему опыту обычно вполне достаточно 15-20 минут), СА вполне выполнима. Но начинать освоение метода все же следует в спокойной обстановке плановой операционной.

Реальный риск массивного кровотечения

(отслойка плаценты, разрыв матки, гипотония матки и проч.). К сожалению, заранее предвидеть большую кровопотерю возможно далеко не всегда, но быть к ней готовым - задача вполне посильная. Если применяется СА, то в периферической вене должен быть установлен короткий катетер большого диаметра (мы пользуемся браунюлями 1,2 - 1,4 мм), через который в случае необходимости можно проводить форсированную инфузию. В нашей практике за последние годы к ней пришлось прибегнуть два раза, и в обоих случаях обильного кровотечения (одномоментная кровопотеря 1,5 и 2 литра) нам удавалось обеспечивать совершенно стабильную гемодинамику несмотря на высокий уровень блока.

Выраженная аорто-кавальная компрессия (АКК)

- абсолютное противопоказание для СА. Вместе с тем, следует помнить, что компрессия нижней полой вены с умеренными клиническими проявлениями или без оных у беременных встречается достаточно часто, поэтому операционный стол всегда должен быть наклонен на 15 градусов влево.

Нестабильная психика пациентки,

а также истеричность, капризность, мнительность или склочность эффективно купируются миорелаксантами с последующей интубацией трахеи. СА у таких пациенток лучше не проводить. Особенно следует избегать применения СА у женщин склонных к сутяжничеству, кляузам и доносам, чтобы не стать козлом (козой) отпущения при появлении каких либо шероховатостей в послеоперационном периоде.

Отсутствие условий для эффективной борьбы с возможными осложнениями

(кислород, наркозный аппарат с собранным контуром, запас инфузионных препаратов, средств для наркоза, вазопрессоров...). Это противопоказание относится к разряду абсолютных. СА нельзя применять и в тех случаях, когда невозможно обеспечить полноценное наблюдение за больной в течение анестезии.

Наличие пороков развития плода; антенатальная гибель плода

В таких случаях СА если и проводится, то в условиях глубокой седации.

Категорический отказ женщины от СА

В нашей практике это довольно редкое явление. Против воли пациентки лучше не идти: во-первых, это противозаконно, а во-вторых, используйте такие случаи, чтобы не утратить навыки интубации трахеи.

Прочие противопоказания (гиповолемия, аллергия, коагулопатия, сепсис, менингит, пресловутые гнойничковые высыпания в зоне пункции и некоторые другие обстоятельства) мы не рассматриваем в силу их очевидности.

^ Согласие больной

"...согласие есть продукт непротивления сторон."

Мечников

Организационные аспекты

В принципе, СА является совершенно нормальным, если не сказать, рутинным методом обезболивания. Но в связи с тем, что в нашей стране она применяется, мягко говоря, редковато, а население по части медицинских знаний у нас серовато, то предложение оперироваться в условиях СА многие больные воспринимают как покушение на личную безопасность. Совершенно иначе обстоит дело в регионах, где местная анестезия используется широко и давно, например, в Скандинавии, где многие женщины активно настаивают на применении СА или ЭА, а выбор врачом общей анестезии может вызвать недоумение и разочарование у пациентки. Самый эффективный способ решения проблемы получения согласия больной - сделать маленькую Скандинавию в своем отдельно взятом лечебном учреждении. Поясню. В любом родильном доме существует постоянное и не всегда заметное врачам броуновское движение женщин. Любое событие в родильном блоке или в послеродовом отделении в считанные часы становится предметом бурного обсуждения в отделении дородовом и наоборот. Поэтому если в послеродовом отделении постоянно находятся несколько женщин, оперированных под СА, можете не сомневаться: их впечатления уже во всех деталях известны Вашим потенциальным пациенткам, и Вам остается только выйти к ним с соответствующим предложением. Вывод: чем чаще применяется метод в лечебном заведении, тем меньше проблем с получением согласия больной.

Тем не менее, такая проблема иногда возникает. По нашим наблюдениям все женщины в этой ситуации делятся на четыре группы:

1. Прогрессивные дамочки, которые, не дожидаясь предложения от врача, сами выступают с правильной инициативой. Встречаются в единичных экземплярах.
   
2. Женщины, которые никогда не подозревали, что существует достойная альтернатива наркозу и теперь имеют непривычную возможность выбирать. Составляют большинство.
   
3. Женщины, которые доверяют выбор врачу.
   
4. "Ни за что, никогда, ни при каких условиях". К счастью, таких относительно немного. Переубедить их удается редко. Самая большая глупость - затевать с ними долгие споры, особенно в присутствии других беременных. Их победа в этом споре будет воспринята окружающими как Ваше поражение.
   

Итак, основным объектом для приложения усилий являются женщины, входящие во вторую группу. Очень многое зависит от предварительного разговора анестезиолога с пациенткой, в конце которого она должна сделать свободный выбор, а не уступку назойливому врачу. Три главных качества анестезиолога, которые порождают доверие к нему пациентки - это спокойствие, компетентность и доброжелательность. Кстати, первые два появляются и растут вместе с опытом врача. Мы заметили, что по мере освоения метода постоянно росла и наша внутренняя уверенность в себе и своих действиях, и теперь эта уверенность естественным и неуловимым образом передается от врачей к пациенткам, действуя лучше любых аргументов.

Грязные PR технологии в акушерской клинике (дележка опытом)

Решение оперироваться в условиях СА должно быть результатом умело организованного свободного выбора женщины, а не диктата со стороны анестезиолога. И уж тем более, анестезиолог, беседуя с пациенткой, не должен вести себя как человек, которому легче отдаться, чем объяснять, почему ты не хочешь этого делать. Настойчивость с нашей стороны уместна лишь в тех случаях, когда имеются прямые показания для СА, перечисленные выше.

Следует знать о некоторых приемах, которые позволяют добиться успеха в разговоре с пациенткой. Применяя их, всегда следует помнить, что приличный человек отличается от политического деятеля прежде всего тем, что отвечает за свои слова.

5. К вопросу о методе обезболивания можно переходить только после сбора анамнеза и обследования пациентки. Любые попытки женщины начать разговор с этой темы следует вежливо пресекать. Тем самым у Вашей собеседницы создается правильное впечатление о том, что в центре Вашего внимания находится ее здоровье, а не желание во что бы то ни стало воткнуть ей иголку в спину. Кроме того, в процессе разговора и обследования могут вскрыться обстоятельства, которые исключают возможность применения СА (аллергия на амидные анестетики, наличие АКК, деформации позвоночного столба и проч.).
   
6. В большинстве случаев следует предложить женщине выбор: наркоз или СА, и затем мягко рекомендовать ей СА, подчеркнув, что окончательное решение остается за самой пациенткой. Далее обычно следует серия вопросов, на которые следует отвечать уверенно, честно и открыто, как и подобает компетентному специалисту. У пациентки не должно сложиться впечатления, что от нее что-то утаивают.
   
7. Отвечать на вопросы о спинальной анестезии следует, сравнивая ее с наркозом. Кстати, при самом честном подходе к делу шансов у наркоза здесь нет. Например, на типичнейший вопрос "Как долго я буду отходить от этой вашей анестезии?" (лексика больных) мы отвечаем, что после наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых больная находится в заторможенном состоянии, а после СА женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату может сразу заняться ребенком, попить минеральной воды, поговорить с родными по телефону, а вечером даже поужинать (и все это - чистая правда).
   
8. Полезно также знать типичные страхи и опасения больных и умело, но без перегибов использовать их. Женщины боятся, что им будут вставлять в горло трубку; что во время операции под наркозом они не заснут или будут чувствовать боль, но не смогут об этом сообщить; что они не проснутся после наркоза; что наркоз вредно скажется на ребенке; что пока они спят, у них перепутают ребенка; что после наркоза они несколько дней будут чувствовать себя разбитыми, и т.д. и т.п.
   
9. СА обладает многими реальными преимуществами перед наркозом. Наших пациенток трудно соблазнить качеством антиноцицептивной защиты, но есть аргументы, которые действуют на беременных женщин так же надежно, как золотое ситечко на Эллочку-людоедку. Перечислим их: (1) безопасность для плода, (2) возможность увидеть и услышать ребенка сразу после рождения, (3) возможность приложить его к груди сразу после обработки пуповины (способствует установлению лактации и эффективному сокращению матки), (4) активное состояние женщины в раннем послеоперационном периоде (далеко не всех прельщает перспектива провести первые часы после операции в полусонном-полуневменяемом состоянии).
   
10. Если женщина отказывается от СА из-за страха перед этой не вполне понятной штукой, необходимо разбить один большой и неясный страх на несколько маленьких и конкретных. После уточняющего вопроса обычно выясняется, что женщина: (1) боится боли при пункции (развеять легко), (2) думает, что будет видеть, как ей разрезают живот (также легко и убедительно опровергается) или (3) опасается, что будет чувствовать боль во время операции. Давать больной предварительные твердые гарантии, что боли не будет, НЕЛЬЗЯ. Необходимо объяснить ей, что, как правило, при СА качество обезболивание настолько высокое, что больная даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков. Женщина также может боятся, что (4) во время операции она останется в незнакомой обстановке один на один с хирургами, которым будет не до нее - с этим опасением также нетрудно разделаться.
    
11. Превосходный тактический прием - отложить решение вопроса и посоветовать сомневающейся женщине поговорить с оперированной пациенткой из послеродового отделения, а затем самой сообщить анестезиологу свое решение.
    

По мере совершенствования такой конструктивно-манипулирующей тактики анестезиолога, получение информированного согласия пациентки на СА перестает быть проблемой, и с отказами пациенток приходится встречаться лишь в единичных случаях.

Часть 3.
РЕЦЕПТУРА

Единой стандартной схемы проведения СА в настоящее время не существует. Первое, что обращает на себя внимание при знакомстве с литературой, - это огромное разнообразие применяемых подходов при отсутствии кардинальных различий в конечных результатах. В этой главе детально рассмотрены лишь те препараты, которыми пользуются автор и его коллеги: я избегаю писать о том, чего не видел или не держал в руках сам. Разумеется, каждый специалист имеет собственные привычки, предпочтения и антипатии, поэтому я сильно удивлюсь, если не найдется профессионалов, которые придерживаются совершенно иных взглядов на изложенные ниже соображения. В конце концов, полное согласие бывает только на кладбище.

Мы готовы опубликовать на нашем сайте мнения коллег по любым вопросам этой (и не только этой) темы.

^ Физические характеристики растворов анестетиков

Плотность (dencity) - базовая физическая характеристика раствора. Это масса в граммах одного миллилитра раствора (или ликвора) при данной температуре. Например, плотность 2% раствора лидокаина на физ. растворе при 37 град.С равняется 1,0007 г/мл. Раньше этот показатель имел название "удельный вес".

Относительная плотность (specific gravity) - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре

Тяжесть (баричность) (baricity) - отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре. Этот показатель определяет поведение раствора анестетика в ликворе. В связи с тем, что плотность ликвора в даже в пределах нормы довольно вариабельна, по своей баричности один и тот же раствор анестетика может различаться у разных людей. Это имеет особое значение при использовании растворов, плотность которых находится в пределах диапазона плотностей ликвора. Баричность раствора Вы никогда не встретите на этикетке флакона, а в справочной литературе она если и указывается, то расчитывается из среднестатистической нормы ликвора.

Например, баричность 2% р-ра лидокаина на физ. р-ре составляет 1,0004, а для 5% р-ра лидокаина на 7,5% р-ре глюкозы этот показатель равняется 1,0262

Гипербарические (тяжелые) растворы (>1) опускаются в нижерасположенные отделы субарахноидального пространства как томатный сок на дно стакана в коктейле "Кровавая Мери". Гипобарические (легкие) растворы (<1) всплывают в ликворе, а изобарические растворы (=1) остаются в области инъекции. Обычная диффузия молекул анестетика из зоны высокой концентрации в зону низкой является очень медленным процессом и не играет никакой роли в расширении зоны блокады. Удельный вес раствора повышают, добавляя в него концентрированный раствор глюкозы (декстрозы). Гипобарические растворы в наше время практически вышли из употребления, а в былые времена изготавливались добавлением к раствору анестетика до 5-10 объемных процентов этилового спирта.

Считается, что при использовании гипер- или гипобарических растворов можно влиять на высоту блока, наклоняя соответствующим образом операционный стол. Если кому-то из читателей придет в голову проверить это утверждение, советуем помнить, что местные анестетики не относятся к препаратам мгновенного действия, поэтому даже после того, как они притекут к шейным сегментам, пройдет еще несколько минут, прежде чем врач поймет, что он получит в результате. Вывод: возвращать операционный стол в нормальное положение следует раньше, чем блок достигнет требуемого уровня. Если же в результате этой эквилибристики возникает обширный симпатический блок, возврат стола из положения Кадера-Тренделенбурга обратно в горизонтальную позицию может привести к гемодинамической катастрофе.

Мы применяем почти изобарический раствор, поэтому не видим необходимости в этом приеме не пользуемся им.

^ Препараты для спинальной анестезии/аналгезии - общий обзор

Из местных анестетиков (МА) для СА в основном применяются бупивакаин (маркаин) и, значительно реже, лидокаин. Другие МА (этидокаин, тетракаин, мепивакаин) в настоящее время - большая редкость. Заметное число исследований в последние годы посвящено ропивакаину (менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, но действует короче), правда в акушерстве он применяется в основном для эпидуральной анестезии.

В клинической практике для СА при кесаревом сечении почти всеми и почти везде используется бупивакаин. Видимо, основным аргументом "за" является большая продолжительность его действия (90 - 240 мин без адъювантов), ибо по частоте различных неблагоприятных побочных эффектов бупивакаин является лидером среди амидных анестетиков. В связи с этим FDA запретила американским анестезиологам использовать бупивакаин в акушерстве в концентрациях 0,75% и выше.

Обращает на себя внимание, что МА для спинальной анестезии используются в основном в гипербарических растворах. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Увеличение плотности раствора достигается в основном добавлением 7,5 - 10% раствора глюкозы (декстрозы). Считается, что применение гипербарических растворов уменьшает частоту развития чрезмерно высоких (>Т4) блоков, так как распространение анестетика ограничивается грудным кифозом.

Лидокаин при КС в последние годы применяется значительно реже, и почти всегда в 5% гипербарическом растворе. Во всяком случае, в рецензии на одну не столь уж старую статью применение применение для СА 1,5% лидокаина было расценено чуть ли не как сенсация (Survey of Anesth. 1996, V40, P240).

И лидокаин, и бупивакаин, относящиеся к амидным анестетикам, могут применяться при наличии аллергии к новокаину, который имеет абсолютно иную химическую структуру, и потому находится в группе эфиров.

Из адъювантов - добавок, улучшающих длительность и качество анестезии - фигурируют в основном морфин, фентанил &, суфентанил, клонидин (клофелин) & и адреналин. В некоторых странах имеются официальные ограничения на введение в эпидуральное и субарахноидальное пространство тех или иных препаратов. Например, в США не разрешено использовать таким способом клонидин, хотя некоторые анестезиологи идут на нарушение этого запрета и даже открыто пишут об этом в статьях.

В России в этой области царит, похоже, такая же неразбериха, как и за океаном. Насколько мне известно, у нас официально узаконено лишь эпидуральное применение морфина и промедола. О субарахноидальном введении адъювантов вопрос, видимо, даже не ставился из-за микроскопических масштабов применения метода. Тем самым, кстати, выставляется мощное бюрократическое препятствие для возрождения этого метода в нашей стране, ибо сейчас СА без адъювантов уже немыслима. Тем не менее, в открытых отечественных публикациях можно прочитать об эпидуральном применении и дипидолора, и клофелина (целая монография, множество статей и выступлений на съездах и конференциях), и фентанила и других препаратов. В одном из последних акушерских руководств, например, читаем: "Фентанил ... можно использовать для эпидуральной и спинальной анестезии" (Е.А.Чернуха / Родовой блок. Изд 2-е, М., 1999, стр. 232), а в двухтомном руководстве по анестезиологии, вышедшем в переводе под редакцией Е.А.Дамир (1999 г.) говорится, что "применение небольшой дозы фентанила представляется почти идеальным, доказана высокая эффективность субарахноидальной инъекции 10 мкг (0,2 мл)." (т 2, стр. 257). Положение складывается весьма двусмысленное. Видимо, большому российскому анестезиологическому и фармакологическому начальству нелишне было бы легализовать наконец то, что давно и повсеместно уже существует de facto, и принести тем самым большую пользу отечественной медицине за пределами МКАД.

В старину помимо адъювантов в раствор местного анестетика вводили т.н. корректоры - вещества, снижавшие частоту неблагоприятных реакций кровообращения и дыхания. Таковыми в основном являлись стрихнин и, несколько позже, кофеин. Деликатные подробности рецептуры нередко являлись профессиональным секретом специалиста. Судя по описаниям, эффективность корректоров была очень высокой и позволяла хирургам спокойно и с ничтожным риском для больных выполнять спинальные блокады на таких уровнях, какие и в кошмаре не приснятся современным специалистам.

В идеале для спинальной анестезии должны использоваться только лекарственные формы, специально предназначенные для этой цели, т.е. не содержащие нейротоксических примесей - консервантов и антиоксидантов типа сульфита или метабисульфита натрия, метилпарабена, кремафора и проч. Зарубежные производители почти всегда указывают на этикетке, коробке или в аннотации качественный состав раствора, отечественные же почти всегда не считают нужным это делать. Консерванты обычно добавляются во флаконы, содержащие несколько разовых доз препарата (мультидозовые расфасовки). Нелишне также помнить, что фабричные растворы глюкозы общего назначения нередко бывают стабилизированы соляной кислотой.

Бупивакаин.

Свои первые несколько десятков анестезий мы провели с использованием бупивакаина (маркаин фирмы ASTRA) без адъювантов. На выборе анестетика сказалось обычное опасение новичков, что анестезия может закончиться раньше, чем операция. Диапазон доз составил 10 - 12,5 мг (рекомендуемые в литературе дозы - до 15 мг). Адъювантов не применяли. Положение пациентки на столе - горизонтальное с наклоном стола влево на 15 градусов.

• Хорошие впечатления:
  
  • большая продолжительность блока,
    
  • высокое качество блока
    
• Плохие впечатления:
  
  • высокая частота артериальной гипотонии,
    
  • высокая частота возникновения брадикардии,
    
  • несколько случаев тошноты и рвоты во время и после операции, не связанных с гипотонией,
    
  • несколько случаев чрезмерно высокого грудного блока (T1,2) с затруднением дыхания и гиповентиляцией,
    
  • нерациональный расход препарата ( из флакона емкостью 10 мл используется 2-3 мл),
    
  • высокая стоимость препарата.
    

Следует отметить, что количеством и качеством наши осложнения не отличались от статистик, приводимых в зарубежных статьях, то есть, похоже, мы имели то же, что и все. Мы вполне допускаем, что причиной чрезмерно высоких блоков могло быть то, что мы применяли бупивакаин в нормобарическом растворе.

Как раз в это время на экранах появился отличный американский фильм "Водный мир", и мы были полностью согласны с его главным отрицательным героем, который, сплюнув, сказал: "Если хочешь сделать хорошо, делай сам".

И мы решили попробовать сделать ставку на лидокаин.

Жить сразу стало лучше и веселее. Во всяком случае, мы быстро поняли, что утверждение о меньшей, по сравнении с маркаином, склонности лидокаина вызывать побочные эффекты - не пустые слова. Ни малейшего сожаления о разлуке с маркаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется.