Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Содержание

Комбинация препаратов
Границы блока при кесаревом сечении

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Лидокаин.

Недоступность бупивакаина - по финансовым соображениям или из-за его отсутствия в дистрибьюторской сети региона, - не является препятствием для внедрения СА в анестезиологическую практику. Единственным реальным преимуществом бупивакаина перед лидокаином является большая продолжительность действия, но в акушерской практике этот аргумент не имеет никакого веса по трем соображениям:

В абсолютном большинстве случаев продолжительность кесарева сечения оказывается в 2-3 раза короче, чем длительность действия бупивакаина.
Многочасовая послеоперационная аналгезия все равно обеспечивается не местным анестетиком, а адъювантом.
Длительность действия лидокаина можно существенно (в 1,5 - 3 раза) продлить с помощью доступных адъювантов.

Основным недостатком лидокаина считается короткая и не всегда предсказуемая продолжительность действия (45 - 90 мин.). Длительность же КС в нашем стационаре составляет от 35 до 70 минут. Оказалось, что эта проблема радикально решается с помощью адъювантов. Смесь лидокаина, фентанила и клофелина обеспечивает по нашему, уже немалому, опыту, полную операционную анестезию и отличную миорелаксацию длительностью 80 - 120 (до 180) минут с последующей продолжительной послеоперационной аналгезией. В нашей практике не было ни одного случая преждевременного окончания действия СА.

Лидокаин уже в течение нескольких десятилетий является своего рода "золотым стандартом" в группе местных анестетиков короткого действия. И если главным пятном на репутации бупивакаина является его кардиотоксичность, то основной недостаток лидокаина заключается в его способности вызывать обратимое повреждение нервных волокон. Нейротоксичность лидокаина была выявлена относительно недавно, и сразу перевела этот препарат из группы "беспроблемных" в категорию "подозрительных" с соответствующим охлаждением отношения к нему. Подробнее эту тему мы обсудим в последнем разделе публикации, а пока заметим, что по зарубежным статистикам клинические проявления нейротоксичности лидокаина обнаруживаются в десятых долях процента от всех случаев его субарахноидального применения. В нашей практике осложнений подобного рода не было.

Вообще, последнее десятилетие оказалось крайне неудачным для лидокаина. На рынке появилось несколько новых отличных местных анестетиков (артикаин, альфакаин, стерикаин, ропивакаин и др.), которые быстро вытесняют старый добрый "золотой стандарт" из тех областей, где до недавнего времени он безраздельно господствовал. Тем не менее, этот факт не должен становиться основанием для отказа от применения лидокаина там, где его характеристики соответствуют потребностям случая, тем более, что по цене и доступности он остается вне всякой конкуренции.

Основными отличиями лидокаина от бупивакаина являются:

заметно более быстрое развитие анестезии,
более выраженный моторный компонент блока,
меньшая продолжительность действия (как полезных, так и побочных эффектов),
существенно меньшая кардиотоксичность,
существенно большая нейротоксичность,
несравненно более низкая стоимость,
широкая доступность в России
большая аллергизированность населения в связи с длительным и широчайшим использованием его в стоматологии.

Мы пользуемся исключительно 2% раствором отечественного производства. По справочным данным 2% раствор лидокаина является нормобарическим, хотя на практике это, видимо, не всегда так, поскольку плотность ликвора от случая к случаю может варьировать. Несколько попыток применить раствор более высокой концентрации (5%) без концентрированной глюкозы закончились быстрым развитием высокого блока с соответствующими гемодинамическими сдвигами. Больше на эти грабли мы наступать не намерены.

В большинстве случаев субарахноидальная доза лидокаина при КС составляет 60 мг.

Рекомендуемая во многих руководствах доза лидокаина 80 (и даже до 100) мг при КС является, по нашему мнению, избыточной. Ее рутинное применение приводит лишь к возрастанию частоты осложнений. Мы также убеждены, что самая популярная во всем мире концентрация раствора лидокаина для субарахноидального применения, равная 5% является неоправданно завышенной (по крайней мере, в акушерстве). Наш уже немалый опыт показывает, что 2% концентрация является совершенно достаточной. А, учитывая, что анестетик применяется в нормобарическом растворе, снижение концентрации действующего вещества позволяет радикально снизить частоту неблагоприятных эффектов.

Работая с миниатюрными пациентками, мы уменьшаем дозу до 50, и даже до 40 мг, рослым женщинам вводим 70 мг, а особо крупным экземплярам - 80 мг, но это бывает очень редко. В целом же у нас создалось впечатление, что на распространенность блока и частоту гипотоний оказывают влияние не только эти плюс/минус 10 мг, а еще какие-то другие индивидуальные и не просчитываемые нами факторы.

Клофелин.

Стимулятор альфа-2 пресинаптических (тормозных) адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в центральной нервной системе. Возбуждение этих рецепторов, расположенных внутри синапсов, приводит к торможению передачи импульсов с нейрона на нейрон. Основная роль клофелина в анестезиологии обусловлена его способностью ослаблять поток всей ноцицептивной информации, а не только болевой, как это делают наркотические аналгетики. Интересующихся деталями отсылаем к превосходной монографии Ю.Д.Игнатова с соавт. "Адренергическая аналгезия" (С-Пб, 1994). Советуем лишь критически относиться к заявлениям о том, что этому препарату свойственно исключительно антигипертензивное действие, а гипотензию он не вызывает. Еще как вызывает. В одном исследовании добавление клофелина (30 - 200 мкг) к фентанилу при обезболивании родов методом спинальной аналгезии сопровождалось возрастанием частоты артериальной гипотензии (снижение АДсист более чем на 20% от исходного) с 3% до 30%, причем, частота и тяжесть гипотензии зависели от самого факта применения препарата, а не от его дозы. Подобных примеров в литературе содержится множество, и практический опыт подтверждает их. Относительно дозировок этого препарата ссылка скрыта до сих пор можно встретить самые противоречивые мнения.

Известно, что клофелину свойственно и местноанестезирующее действие на нервные волокна, но играет ли оно какую-нибудь роль при СА - неизвестно.

Обоснование рациональности комбинации "лидокаин+клофелин" подкупает своей простотой: лидокаин ослабляет или полностью блокирует передачу ноцицептивной информации по нервным волокнам, а клофелин, нарушая передачу прорвавшихся в спинной мозг импульсов с нейрона на нейрон, не оставляет боли ни малейшего шанса. При постепенном восстановлении проведения импульсов по нервным волокнам возможностей клофелина, действующего значительно дольше, оказывается достаточно, чтобы погасить распространение ослабленной ноцицептивной импульсации на спинальном уровне, многократно продляя аналгезию.

Перечислим эффекты, вызываемые клофелином при субарахноидальном применении:

пролонгирование и углубление анестезии (всегда)
отчетливый седативный эффект (всегда)
снижение потребности в аналгетиках в послеоперационном периоде (всегда)
снижение артериального давления (в отдельных случаях)
снижение частоты сердечных сокращений вплоть до развития выраженной брадикардии (часто)
местное сосудосуживающее действие (постсинаптический альфа-1 эффект)

В разных литературных источниках последних лет субарахноидальная доза клофелина варьирует в пределах 15 - 200 мкг (в 1 мл 0,01% раствора содержится 100 мкг). В одной отечественной брошюре нам встретилась даже дозировка 700 мкг (видимо, авторы исходили из главной общенациональной идеи "что русскому - хорошо, то немцу - смерть"). На основании собственного опыта и знакомства с литературными данными у нас сложилось отчетливое впечатление, что рекомендуемые в большинстве источников дозировки клофелина для ЭА и СА существенно завышены: тот же эффект может быть достигнут гораздо меньшими дозами. Например, мы не раз убеждались в том, что 25-50 мкг этого препарата в эпидуральном пространстве могут действовать не хуже, а, как это ни парадоксально, даже лучше, чем 100 или 200 мкг.

Пожалуй, самым неприятным свойством клофелина, и не только при субарахноидальном применении, но также и при внутривенном введении на фоне СА является его способность вызывать брадикардию. Это осложнение может возникать как во время операции, так и после нее, и длиться несколько часов. Из-за такой его особенности, от которой, правда, мы не имели никаких вредных последствий, мы все чаще отказываемся от применения этого препарата, предпочитая чаще пользоваться аналгетиками в послеоперационном периоде, чем объяснять окружающим, "почему у больной пульс 52 в минуту".

Мы применяем клофелин для СА в стандартной дозе 100 мкг, хотя в последнее время перешли на дозу, равную 50 мкг. Явного влияния на качество и длительность обезболивания снижение дозы не оказало, но неблагоприятные эффекты клофелина, похоже, стали встречаться реже. Мы не склонны думать, что клофелин относится к тем препаратам, дозу которых у взрослых следует выбирать соответственно росту. Подозреваем также, что дозу, равную 50 мкг можно рекомендовать как стандартную, но для убедительной статистики наблюдений у нас пока маловато.

Фентанил.

Препарат обладает выраженной липофильностью, поэтому довольно быстро растворяется в жировой (эпидуральное пространство) и нервной (спинной мозг) тканях, всасывается из них в кровь и исчезает с поля боя. Этим объясняется его более короткое, по сравнению с гидрофильным морфином, действие, которое продолжается несколько часов. Но нет худа без добра: центральная депрессия дыхания, вызванная фентанилом также длится недолго. В отличие от морфина, фентанил при субарахноидальном применении редко вызывает кожный зуд и тошноту, а задержка мочи если и бывает, то непродолжительная.

Механизмы действия клофелина и фентанила совершенно различны, поэтому при совместном их применении получается чисто аддитивный эффект. Взаимного потенцирования не наблюдается.

ссылка скрыта при субарахноидальном применении:

пролонгирование и углубление анестезии (всегда)
отчетливый седативный эффект (всегда)
снижение потребности в аналгетиках в послеоперационном периоде
урежение частоты сердечных сокращений (в некоторых случаях)
центральная депрессия дыхания (часто)

На длительность миорелаксации фентанил влияния не оказывает.

Зависимость эффектов от дозы для фентанила имеет большое практическое значение и изучена достаточно подробно.

Аналгетический эффект

П

редельно возможный аналгетический эффект при субарахноидальном введении обеспечивается дозой, в среднем равной 6,25 мкг (по данным литературы). Увеличение дозы не сказывается ни на глубине, ни на длительности аналгезии, но приводит к резкому возрастанию частоты осложнений. Поэтому в практической работе обычно не рекомендуется выходить за пределы 10 - 15 мкг, хотя многие авторы (мы относимся к их числу) имеют опыт применения фентанила и в больших дозах (до 50 - 100 мкг). Считается, что при субарахноидальном введении фентанил пролонгирует действие лидокаина на 180%, но следует иметь в виду, что это - среднестатистический показатель, и разброс индивидуальных значений вокруг этого числа как в ту, так и в другую сторону имеет место.

Седативный эффект

Седативный эффект фентанила введенного в ликвор отчетливо проявляется в основном при использовании повышенных доз. В начале освоения метода, когда мы пользовались дозами 50 - 75 (до 100) мкг (кстати, рекомендованными в солидных литературных источниках), мы даже дважды сталкивались с развитием непродолжительного, длительностью 15-20 мин, состояния истинного наркоза (утрата сознания, выраженная гипорефлексия, снижение тонуса мускулатуры, глубокая депрессия дыхания). Ведение этих случаев не представило труда: аккуратная вспомогательная вентиляция кислородом через маску мешком наркозного аппарата до пробуждения пациентки; неблагоприятных последствий не было. Для того, чтобы не встречаться с такими неприятностями, их попросту не надо создавать своими руками. Доза фентанила 10 - 15 (максимум, 25) мкг вполне достаточна: она обеспечивает превосходную аналгезию и легкий седативный эффект.

Нам кажется, что реализация этого и других центральных эффектов в одних случаях, и отсутствие в других связано с индивидуальными особенностями ликвородинамики, то есть со скоростью переноса части дозы из люмбального отдела субарахноидального пространства в краниальный.

Центральная депрессия дыхания

Уменьшение минутного объема дыхания является классическим следствием блокады мю-опиатных рецепторов и заключается в снижении чувствительности дыхательного центра к СО2 артериальной крови. Возникающую при этом гиповентиляцию субъективно пациентка не ощущает, и чувства беспокойства и "нехватки воздуха", столь характерного для высокого моторного блока, у больных не появляется &.

Гиповентиляцию при субарахноидальном применении фентанила можно наблюдать довольно часто, и любой специалист, использующий этот препарат, обречен регулярно с ней встречаться. Обычно она бывает неглубокой, непродолжительной и практически не сказывается на здоровье женщины и плода. Для профилактики гипоксии достаточно ингаляции кислорода (2 - 4 л/мин) через легкую пластиковую лицевую маску. При отсутствии капнографа о гиповентиляции удается догадаться лишь по урежению дыхания и некоторому покраснению лица пациентки к концу операции. Пульсоксиметр выявляет гиповентиляцию по снижению сатурации лишь в тех случаях, когда больная дышит воздухом. В этих случаях подтвердить предположение о гиповентиляции можно, попросив больную сделать несколько энергичных вдохов: уровень сатурации через нескольких секунд повышается до нормы.

Применение для СА фентанила в больших дозах (более 30-50 мкг) может сопровождаться выраженной седацией и гиповентиляцией. Больная расслаблена, дремлет, "забывает" дышать и не испытывает при этом никаких угрызений совести. Сатурация может снижаться до опасного уровня. Если наблюдение за больной не на высоте, и отсутствует хотя бы примитивный мониторинг (пульсоксиметрия), дело может закончиться очень плохо. Выход из этого положения прост: аккуратная вспомогательная вентиляция кислородом через маску мешком наркозного аппарата. Интубации трахеи или введения налоксона не требуется. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей превосходный результат дает применение мягкого силиконового назофарингеального воздуховода (напр., фирмы W.Rusch). После восстановления дыхания необходимо тщательное наблюдение и пульсоксиметрический контроль в послеоперационной палате в течение нескольких часов.Для того, чтобы не встречаться с этим осложнением, не следует применять фентанил в избыточных дозах.

Мы применяем фентанил в стандартной дозе 15 мкг (ок. 1/3 мл 0,005% раствора). В отдельных случаях снижаем дозу до 10 мкг, и лишь редко повышаем до 25 мкг.

^ Комбинация препаратов

Итак, состав стандартной комбинации, которую мы применяем для субарахноидального введения, выглядит так:

препарат	концентрация	объем	доза	диапазон доз
лидокаин	2%	3,0 мл	60 мг	40 - 80 мг
клофелин	0,01%	1,0 мл	100 мкг	50 - 100 мкг
фентанил	0,005%	0,3 мл	15 мкг	10 - 25 мкг

Все препараты смешиваются в одном шприце непосредственно перед пункцией. Весь объем смеси вводится прибл. за 20 - 30 сек. Поворота среза иглы Квинке во время введения препарата мы не производим. Анестезия и моторный блок развиваются быстро, в течение 3 - 7 минут, то есть за то время, которое требуется для подготовки операционного поля.

Длительность операционной анестезии мы не оценивали, но от момента окончания операции до необходимости первого введения наркотического аналгетика проходило в среднем 5 часов 10 мин ± 2 часа 45 мин (М ± SD). В 21% случаев наркотические аналгетики в течение всего послеоперационного периода не требовались вообще, и для обезболивания всего послеоперационного периода оказывалось достаточно 1-3 ампул аналгина. 55% больных была сделана одна инъекция наркотика, 21% больных - 2 инъекции и лишь в 3% случаев потребовалось вводить наркотик трижды (препарат вводился по первому требованию пациенток).

Следует иметь в виду, что из перечисленных выше трех препаратов клофелин не является обязательным компонентом комбинации. Его исключение из рецептуры не повышает риск преждевременного окончания операционной анестезии: потенцирующего действия фентанила оказывается вполне достаточно. Сокращается лишь длительность послеоперационной аналгезии, причем сокращается существенно. Основным мотивом исключения клофелина из комбинации препаратов является желание уменьшить частоту развития гемодинамических реакций (гипотонии, брадикардии).

Сейчас, уже имея определенный опыт применения указанных препаратов в различных сочетаниях и дозировках, могу посоветовать начинать освоение СА в акушерстве с самой спокойной комбинации - "лидокаин+фентанил". На ней можно без особых потрясений обкатать методику, а затем приступить к оценке светлых и темных сторон клофелина. Мы двигались в обратном направлении и потому имеем все основания для такого совета.

Считаю необходимым напомнить, что приведенная выше доза лидокаина эффективно работает только у беременных. При использовании СА в гинекологической практике, например, для обеспечения ампутации/экстирпации матки, резекции яичников, и проч., стандартная доза лидокаина должна быть увеличена до 80 мг., дозировки адъювантов - такие же. СА является превосходным методом обезболивания в оперативной гинекологии, где, кстати, она не раз выручала нас в проблемных случаях (трудная интубация, полный желудок и проч.). Известно также, что применение регионарной анестезии существенно снижает риск тромбоэмболических послеоперационных осложнений. Следует лишь помнить, что пациентки с коронарным или церебральным атеросклерозом, а также с привычной артериальной гипертензией плохо переносят снижение артериального давления, которое нередко наблюдается при СА.

Часть 4.
^ ГРАНИЦЫ БЛОКА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Общие требования к распространенности блока

Для того, чтобы удовлетворить пациентку, акушеров и самого себя, анестезиолог должен обеспечить адекватную блокаду соматической и вегетативной чувствительности в зоне вмешательства, а также качественную релаксацию мышц брюшного пресса.

Верхняя граница зоны анестезии, достаточной для обеспечения КС, довольно вариабельна, и перед тем, как обсудить ее, следует договориться о том, что подразумевается под сенсорным блоком.

В отношении соматической чувствительности при разрезе по Пфанненштилю вопросы обычно не возникают: операционная рана располагается на уровне дерматомов T12-L1. Учитывая взаимное перекрытие соседних сегментов, для обеспечения доступа достаточна сенсорная блокада до уровня Т10-11, что для спинальной анестезии является пустяковой задачей.

Для удобства хирургов, и особенно для бережного извлечения ребенка необходима качественная релаксация мышц брюшного пресса, а это требует глубокого блока до уровня Т7-8, потому что только глубокий блок обеспечивает полное расслабление мышц. Требования растут.

Но самые большие проблемы возникают в связи с болевыми ощущениями, передаваемыми по чувствительным (афферентным) волокнам симпатической системы (вегетативная боль). Насколько сильной может быть вегетативная боль, можно получить представление, понаблюдав, например, за поведением рожающей женщины на высоте схватки или за мучениями больных с мезентериальным тромбозом. Иннервация брюшины имеет весьма выраженные индивидуальные анатомические особенности. В формировании чревных сплетений, диффузно иннервирующих брюшину, могут принимать участие симпатические волокна, исходящие из разных грудных сегментов, в том числе и из верхних. Четкого сегментарного распределения симпатических волокон по брюшине не существует, и в некоторых случаях, например, при тракциях матки, давлении на мочевой пузырь или при повреждении брюшины болевой сигнал, проходя транзитом по пограничным симпатическим стволам может поступать в средние и даже в верхние грудные сегменты спинного мозга.

Поэтому для выполнения КС в некоторых случаях может оказаться вполне достаточным симпатический блок, ограниченный уровнем Т6, и даже Т8, однако чаще требуется уровень Т4-6, а у отдельных пациенток болевые ощущения удается ликвидировать лишь подняв уровень вегетативного чувствительного блока до Т2.

Итак, несложный анализ проблемы приводит нас к довольно неприятному выводу:

Blog

Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Содержание