Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Документы

Содержание "Ответ на ответ на ответ" "Ответ и. шурыгину" "Все, что не запрещено …" Комментарий на письмо деревщикова с.а. "все что не запрещено ..."

Подобный материал:

• Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
• Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
• В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
• Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
• «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
• Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.

^ "ОТВЕТ НА ОТВЕТ НА ОТВЕТ"

С интересом прочитал комментарий г-на Богданова. Данная дискуссия проводится в рамках обсуждения интернетовской публикации "Спинальная анестезия при кесаревом сечении" на сайте "ОТКРЫТЫЙ КОНТУР" (www.okontur.narod.ru ) и посвящена специфике нейроаксиальной анестезии и аналгезии в акушерстве.

Соответственно, такие проблемы, как недостаточная продолжительность эффекта лидокаина и фентанила (2-3 часа) и некоронарогенные инфаркты в послеоперационном периоде в данной узкой сфере неактуальны. Но Ваш и некоторые другие отзывы показывают, что дискуссия выходит за пределы акушерской анестезиологии, что мы всячески приветствуем. C этой целью мы и перенесли дискуссию на Русанест.

Позволю себе несколько ответных замечаний, касающихся в основном российской специфики применения метода.

1. С моей точки зрения и лидокаин в качестве основного компонента смеси, и фентанил в качестве адъюванта являются совершенно нормальным, хотя, разумеется, не единственно возможным выбором для обеспечения кесарева сечения - часовой по времени операции у молодой пациентки. В российских же условиях (вечный дефицит финансирования медицины, неустойчивые поставки медикаментов и пр.) такой выбор приближается к оптимальному. Следует понимать, что во многих больницах России отказ от использования лидокаина равносилен отказу от применения спинальной анестезии как метода в целом. Тем более, что лидокаин отнюдь не является второсортным препаратом по отношению к бупивакаину так же, как, например, фентанил по отношению к морфину: каждый хорош в своем роде и оптимален для своего круга задач.

2. В отличие от Великобритании, где применение спинальной анестезии является давней традицией, в России этот метод в течение последних нескольких лет фактически возрождается "с нуля". Поколение врачей, которые владели этим методом с начала века до эпохи интубационных наркозов, уже вымерло, и вместо нормального развития традиций нам приходится делать скачок через пропасть. Одни еще только готовятся к прыжку, другие находятся в состоянии полета, третьи уже приземлились. Отсюда эти "детские" проблемы - нужны адъюванты, или нет, и пр.

3. Еще один важный аспект применения адъювантов - юридический. Весь мир может вводить их в субарахноидальное пространство, но если российский Минздрав скажет "нет", такая практика в России станет незаконной и, соответственно, преследуемой и наказуемой. К сожалению, тупое копирование американских стандартов без учета российской специфики (традиций, финансирования, образования врачей, организации работы отделений…) очень типично для нашего родного министерства. Например, именно таким образом за последние годы была изуродована отечественная система подготовки врачей весьма, кстати, эффективная.

4. Решение американской FDA о недопустимости субарахноидального введения иных МА кроме бупивакаина я бы не стал воспринимать как ориентир для всего человечества. Кроме США на Земле имеется множество стран, где субарахноидальное применение лидокаина являлось, является и еще долго будет нормальной. Среди этих стран, например, вся Западная Европа. Кстати, если рекомендации FDA являются для Вас важным критерием, то почему Вы не упоминаете о том, что в США не разрешено и субарахноидальное, и даже внутривенное применение клонидина, которому Вы даете высокую оценку?

5. Нам действительно не приходилось встречаться с неврологическим дефицитом, обусловленным субарахноидальным применением лидокаина, хотя о возможности таких осложнений мы хорошо осведомлены из литературы. Не приходилось не потому, что не искали, а потому, что не обнаруживали. То же касается и кожного зуда, связанного с применением фентанила. Почему? Не знаю. Но уж точно, не из-за невнимательности. Организация работы родильного дома, где я работал, такова, что первые сутки после кесарева сечения пациентки проводят под наблюдением анестезиолога. Согласитесь, что это идеальные условия для выявления ранних осложнений анестезии, к коим относятся и депрессия дыхания, и кожный зуд, и задержка мочи.

6. Вы с иронией вспоминаете об "отчаяннном" вопросе одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов?". Если человек задает вопрос "почему я не вижу?", значит, он искал, но не нашел, и его это беспокоит. Так вот, за несколько лет активного эпидурального и субарахноидального применения различных наркотических аналгетиков я тоже ни разу не сталкивался с этим осложнением. И многие мои коллеги также. Буквально несколько минут назад разговорился в больничном коридоре с коллегой-анестезиологом, широко практикующей субарахноидальное введение опиатов. На мой вопрос о кожном зуде, вызванном фентанилом, она категорически ответила: "Ни разу не видела. На морфин - да, бывает, а на фентанил - ни разу." Во всяком случае, если с неожиданным заявлением выступает один человек, это можно списать на ошибку, но когда о том же самом говорят многие - значит в этом что-то есть.

7. Может быть, дело не в невнимательности врачей, а в каких-то технологических особенностях производства российского фентанила и лидокаина? Ведь хорошо известно, что в некоторых случаях эффект одного и того же препарата, выпускаемого разными фирмами, может иметь разные "оттенки".

Например, опытные больные предпочитают немецкий гемитон своему российскому аналогу клофелину из-за меньшего седативного эффекта. А уж о различиях между кетамином-калипсолом-кеталаром-кетанестом-велонарконом любой практик-анестезиолог может написать целую поэму. И таких примеров - сотни, если не больше. Помню, как мы совсем недавно радовались, что в больнице закончилась партия австрийского тиопентона, и к нам вновь вернулся отечественный тиопентал. А, казалось бы, одно и то же действующее вещество, и тот же грамм во флаконе. Разное сырье, разные способы синтеза и очистки, соответственно, разные микропримеси, появившиеся в процессе производства, разные консерванты, а в некоторых случаях - разное соотношение между D- и L- формами (тот же кетамин) и масса других неучтенных факторов. Возможно, и в случае с отечественным фентанилом мы имеем дело с какой-то непреднамеренной локальной особенностью, которую производители не имели в виду. Было бы интересно собрать отзывы российских анестезиологов на сей счет, и если выяснится, что мы не одиноки, выводы могут быть куда более интересными и перспективными чем простое подозрение о невнимательности врачей .

С уважением, И. Шурыгин



7. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,

^ "ОТВЕТ И. ШУРЫГИНУ"

Спасибо за толковое и аргументированное письмо. Сразу скажу - меня все еще пугает обращение "господин", так что я позволю себе обратиться к Вам как к коллеге. Разумнее всего построить мой ответ соответственно формату Вашего письма, так что по порядку.

Начнем с недостаточной продолжительности действия лидокаина - замечательно, если ты работаешь с хирургом, которого знаешь, однако иногда встречаются ситуации, когда продолжительность операции составляет больше часа. Особенно при повторных Кесаревых, что собственно и упоминается в Вашем письме. Значит ли это, что нужно по меньшей мере упомянуть временной критерий при использовании лидокаина? Мне это кажется вполне оправданным. Далее, проблема "пожилых" первородящих, мне кажется, актуальна не только для Англии, где первый ребенок после 30 - норма. А соответственно возрастает актуальность "некоронарогенных" инфарктов.

1.Лидокаин в качестве местного анестетика для кесарева - да, вполне оправданный выбор В УСЛОВИЯХ НАШЕЙ СТРАНЫ. В отношении фентанила - сомнений и не было. Однако "нормальный" в данном случае не соответствует оптимальному. Совершенно отдельный вопрос - "отказ" от применения лидокаина на основании того, что я написал. Я совершенно уверен, что простое сравнение "за" и "против" между спинальной и общей анестезией просто-напросто не оставляет никакого выбора - смерть в результате второй, и относительно неприятные, но довольно кратковременные неврологические симптомы при первой. К сожалению, я все же с вами не согласен, лидокаин серьезно уступает маркаину по целому ряду показателей. И он хорош при, например, кратковременных вмешательствах на урогенитальной области (при учете побочных эффектов).

2.В Англии спинальная анестезия следовала общей тенденции развития анестезии - после начального успеха последовало некоторое разочарование, а в более позднее время - заслуженное признание и успех, но на основе новых препаратов и анализа статистики при целом ряде операций. При этом заметьте, спинальная анестезия никогда не исчезала из программы тренинга анестезиологов. Спинальная анестезия - это метод доставки анестетика, а вот уж какой анестетик и с чем - это выбор врача. У нас же все было политизировано (да и сейчас остается таким), поэтому исчезновение "поколения врачей, владеющих методом" связано прежде всего с политикой нашего Минздрава и практикой последипломной подготовки врачей. Проблемы же адьювантов вовсе не детские, именно поэтому я счел необходимым вынести этот вопрос на обсуждение с тем, чтобы познакомить врачей с мнениями как за, так и против для того, чтобы применение адьювантов производилось не на основании приказов райздрава, а на основании информации.

3.Что касается юридического аспекта, то не забудьте, что в странах типа Англии и США рекомендации органов типа FDA носят именно рекомендательный характер, а не запрещающий. Врач - это специалист, получивший образование и ЛИЦЕНЗИЮ на практику в данной области, поэтому окончательный выбор, окончательное решение - это его проблема. Все эти органы вообще-то могут запретить использование чего-то при чем-то, но чаще они "не рекомендуют". Так что юридический аспект - это наша, и к сожалению - политическая проблема. В качестве иллюстрации позволю себе привести пример. Мне пришлось говорить с американским гинекологом, который на вопрос к кому он обратится в случае непредвиденных осложнений во время операции, ответил - "К Джону (или Джеку) - он интересуется этим вопросом, он знает". На мой недоуменный вопрос - "А как же профессор?" он ответил - так они же пишут книги и ничего не знают о практической медицине. Вот такое отношение к подобным вопросам на диком Западе. Кстати, я бы не относил всю Западную Европу к странам, использующим предпочтительно лидокаин. Все же маркаин в настоящее время - золотой стандарт, но многие все еще используют лидокаин из чисто финансовых соображений. Позволю себе обратить внимание на такой факт, как на использование СПЕЦИАЛЬНО ПРИГОТОВЛЕННОГО лидокаина без консервантов, применяемых для обычного. Кстати, несмотря на рекомендации FDA лидокаин в США применяется, равно как и в Канаде. Что касается клонидина - так сейчас в США по финансовым соображениям настойчиво пропихивается использование вместо него дексметотимидина - более селективного агониста альфа 2-рецепторов.

4.В отношении осложнений - я согласен, вопрос по меньшей мере спорный, именно поэтому опубликовал и точку зрения, оспаривающую мнение редактора - на мой взгляд наши врачи (с рекламной целью - читающие наш сайт) достаточно интеллигентные люди, чтобы, познакомившись с многими точками зрения по крайней мере принять их во внимание. Однако отсутствие упомянутых побочных эффектов (кожный зуд в основном - нарушения дыхания я и сам не видел после фентанила ни разу - именно поэтому он и считается безопасным для спинального применения препаратом) заставляет задать вопрос - а был ли мальчик? Ведь кожный зуд медиируется через опиатные рецепторы и консерванты не играют в этом никакой роли. Следовательно, возникает вопрос - почему? Вывод - либо не через опиатные рецепторы, либо что-то не так с отечественным фентанилом, либо это дозозависимый эффект и мы используем разные дозы. Было бы очень интересно, если и бы вы провели простое исследование по определению частоты кожного зуда при введении фентанила и сравнили его с уже опубликованными данными - точка зрения одного или нескольких коллег к сожалению не является достоверным источником. Опубликуйте работу, и это будет серьезным вкладом в изучение данного вопроса. От себя скажу, что в моей практике кожный зуд после введения фентанила спинально встречается примерно у 6 больных из 10, при использовании диаморфина - несколько чаще. При эпидуральном введении цифры гораздо ниже - но это опять же мое мнение.

И последнее - я должен еще раз обратить внимание на такую вещь, как разницу в мнении отдельных врачей и статистически доказанных закономерностях. Это относится как гемитону - клофелину, так и кетамину и его региональным вариациям. Сотни примеров - это частные мнения отдельных (хотя возможно и правильно мыслящих) врачей, а вот опубликованные результаты правильно проведенного исследования - это совершенно другое дело.



8. От: Деревщиков С.А., dsa@mail.gorny.ru, зав. ОАР, г. Горно - Алтайск, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии

^ "ВСЕ, ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО …"
(продолжение дискуссии "ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ")

Англия, многолетние традиции спинальной анестезии… Уважаемые авторы, прямо скажу, увлеклись дискуссиями и отстали от жизни. Вот А.А. Богданов со всего мирового опыта наскреб 5 - 6 адьювантов, да из них только тремя рекомендует пользоваться. Обратитесь к нашим (и не только периферийным) авторам.

Я собрал несколько публикаций на тему адьювантов в спинальной и эпидуральной анестезии. Сразу скажу - перечислено не менее двадцати препаратов. И большинство - явный вклад в науку. Мне понравились следующие адъюванты: пентамин, диклофенак, верапамил, дексаметазон, димедрол, трамал. Встречались еще более экзотические препараты - но я боюсь их даже упоминать: ведь обязательно кто-нибудь применит их на практике. Конечно, все перечисленные препараты существенно улучшают качество анестезии и рекомендуются к использованию.

Позвольте сделать прогноз. В ближайшие месяцы будут рекомендованы к клиническому использованию галантамин, убретид, мидазолам. К тому же мидазолам в качестве адьюванта Минздрав утвердит официально.

А недавно меня пригласили коллеги познакомиться с новым методом анестезии - субарахноидальным введением кетамина. В чем новизна, спросите? В дозе. Она одновременно вызывает и общую анестезию. Помнится, в дискуссии И.А. Шурыгин упомянул о многокомпонентной схеме спинальной анестезии. Так что получите результат. Кстати, как выяснилось, вводили кеталар, кетанест, калипсол (ну, уж что есть).

А если говорить серьезно, вопрос с утверждением перечня средств для субарахноидального (да и эпидурального) введения просто перезрел. И он нужен для защиты не только врача, но даже в большей степени, больного. У меня к коллегам предложение: "До утверждения упомянутого перечня, добровольно ограничить число препаратов, которые можно вводить эпидурально и субарахноидально. За основу можно взять те препараты, которые упоминает в своем обзоре А.А. Богданов. Посмотрите, даже по наиболее изученным из них (морфин, клофелин, фентанил, адреналин) возникает масса спорных вопросов".

Теперь, что касается обсуждаемой темы. Я не согласен с мнением ряда участников дискуссии, что моноанестезия местным анестетиком должна быть оставлена. Каждый дополнительный препарат, вводимый больному, несет в себе и дополнительный риск осложнений. Например, при малотравматичных вмешательствах на нижних конечностях, эффективность субарахноидальной анестезии современными анестетиками достигает 96 -98%. Добавление адьювантов фактически не меняет этот показатель.

Используя для субарахноидального введения клофелин (с лидокаином) уже достаточно длительное время (более восьми лет) для неакушерских больных, мне все же кажется, что его широкое применение в акушерской практике вряд ли целесообразно: он (по указанной И.А Шурыгиным рецептуре), вызывает анестезию продолжительностью более трех часов, что для кесарева сечения явно избыточно.

Я не согласен с тем, что клофелин не вызывает отсроченной седации и гипотонии. По нашим данным, она возникает у 5 - 7 % больных, и иногда требует респираторной поддержки. Это создает дополнительные затруднения для персонала. О том, что клофелин создает определенные сложности на раннем этапе анестезии, автор очень объективно пишет сам.

В последние годы мы используем субарахноидальное введение клофелина в тех случаях, когда предполагаемая длительность вмешательства превышает 2 - 2,5 часа (т.е. в качестве дешевой в денежном смысле замены бупивакаина).

Кстати, при субарахноидальном использовании наркотических аналгетиков добавление клофелина позволяет уменьшить частоту возникновения послеоперационного зуда. Но специально этот вопрос мы не изучали.

Несмотря на внешнюю непривлекательность метода, адреналин, введенный субарахноидально, действует не хуже фентанила, но значительно реже вызывает тошноту и рвоту. В большинстве стран использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации (как местное, так и системное) считается недоказанным. Адреналин в дозе 0,2мг увеличивает длительность лидокаиновой анестезии на 30 - 50%, что делает этот метод вполне приемлемым для проведения кесарева сечения.

В заключении хочется поблагодарить участников за интересную дискуссию и представленные публикации.



9. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK.

^ КОММЕНТАРИЙ НА ПИСЬМО ДЕРЕВЩИКОВА С.А. "ВСЕ ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО ..."

Вообще при написании писем такого рода надо указывать, что шутка, а что нет. Ведь ехидного тона за строками не видно, и пока я не дошел до слов "а если всерьез". Я воспринимал все упомянутые адьюванты на полном серьезе (с некоторым вставанием волос дыбом). Ну, это так - для отвода души. Я полностью согласен с уважаемым коллегой Деревщиковым С.А. по поводу бесконтрольного применения практически всего, что попало под руку для научных исследований в области региональной анестезии.

Да, работы по применению блокаторов кальциевых каналов имеются. Да, в эксперименте используют стероиды, и так далее. Но, большое но! Во-первых, эти работы чаще всего все же проводятся на животных. Во-вторых, при использовании таких препаратов в клинике, либо создаются специальные комиссии, регламентирующие их применение (страны Европы и Сев. Америки), либо работы приходят из стран, где правовые вопросы медицины (как и у нас) находятся в зачаточном состоянии.

Ежели покопаться в литературе, то можно найти не только 20, а все 120 адьювантов, но мне кажется (и к счастью не только мне), что неплохо и голову на плечах иметь. Например, диклофенак - достаточно суровый препарат с многими побочными эффектами, вводить его интратекально - ну, не знаю... Что касается всех остальных препаратов - очень хочется подчеркнуть это большими буквами - используются специально приготовленные для этой цели растворы без консервантов (речь идет о кетамине и мидазоламе), где РН раствора и его химический состав подобраны в соответствии с более менее физиологичными показателями. Ни в коем случае не используются обычные коммерческие препараты. Более того, даже обычный лидокаин в последнее время стали выпускать в виде специального раствора для эпидурального введения.

Другими словами - народ-то боится вводить, что попало, а мы по прежнему действуем по принципу - что немцу смерть, русскому только на пользу!

С.А. Деревщиков совершенно правильно указывает, что не надо списывать моноанестезию - ведь в конце концов спинальная или эпидуральная - это только метод введения препарата. Ведь не применяем же мы интубационный наркоз с ИВЛ для всех процедур без исключения! Так что индивидуальный подход к каждому случаю должен быть нормой.

Еще хотелось бы упомянуть такой вопрос, как излишняя длительность спинальной. Мне просто непонятно - а почему собственно всех так беспокоит постельный режим больной после кесарева в течение 2 - 4 часов? Не знаю, как в Ваших больницах, но у меня после плановой операции роженицы с удовольствием спят пару часов как минимум, вокруг них прыгают мужья, сестры и так далее - проблем с неподвижностью никогда не возникало. А уж после экстренных операций и говорить не приходится - после длительных родов, завершившихся кесаревым, им требуется покой и отдых. Поэтому мне кажется вся проблема несколько надуманной.

И последнее - адреналин действительно серьезно удлиняет время действия лидокаина. Тот же адреналин в смеси с бупивакаином такого эффекта не оказывает. Когда-то мне пришлось видеть ишемию спинного мозга именно после применения лидокаина с адреналином, с тех пор я стараюсь обходиться без него - правда, должен сказать, что это больше мои личные страхи. Метод вполне легитимный и с лидокаином работает вполне неплохо.

Надеюсь, что наша довольно продолжительная дискуссия принесла пользу тем, кто интересуется этим вопросом.