Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Вид материала

Документы

Содержание Несколько слов о парамедиальном доступе Операционная анестезия Скорость развития анестезии Ингаляция кислорода Инфузионная терапия в операционной Прикладывание новорожденного к груди Седативная терапия Транспортировка после операции Анестезия не развилась. Недостаточная глубина и распространенность анестезии.

Подобный материал:

• Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
• Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
• Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
• Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
• Список поощерений, 376.48kb.
• Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
• В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
• Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
• «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
• Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.

• Анатомические особенности пациентки (различная ширина межостистых промежутков, затрудненная пальпация некоторых промежутков при отеках или ожирении и проч.). Кроме того, мы заметили, что пункция на уровне L2-3 в техническом отношении обычно оказывается проще.
  

Мы почти всегда выбираем для пункции промежуток L2-3, и меняем уровень лишь при появлении технических трудностей.

Возможно, это более строгий подход, чем тот, что содержится в совете Роберта Макинтоша: "Уровень пункции не имеет значения, главное, чтобы он был ниже L2. Если расстояния между остистыми отростками варьируют, можно посоветовать анестезисту выбирать для пункции самый широкий промежуток". Вообще, из всех книг по СА, которые мне приходилось держать в руках, руководство Р.Макинтоша, дополненное впоследствии Джоном Ли и Ричардом Аткинсоном содержит наиболее подробные сведения об анатомии позвоночника и мельчайших технических нюансах манипуляции.

Пункция.

Не вдаваясь в подробности, перечислим лишь некоторые сведения и правила, которые могут оказаться полезными для начинающих.

Анатомические ориентиры

• Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей соответствует уровню четвертого поясничного позвонка. Для любителей старины сообщаю, что когда-то этот ориентир назывался линией Tuffier (Тюфье) в честь французского хирурга, много и плодотворно работавшего в области СА в последние годы 19-го - начале 20-го веков, одного из пионеров метода.
  
• Расстояние от поверхности кожи до субарахноидального пространства не является константой. Анализ 3200 пункций показал, что это расстояние варьирует от 2,5 до 8 см, но у 80% людей нормальной комплекции составляет 4-5 см. Глубина пункции возрастает, если имеется ожирение или отек поясничной области, или если игла вводится под углом.
  
• Толщина желтой связки меньше в верхней ее части, и существенно больше в нижней части, где у физически развитых лиц она может достигать 1 см. Если сразу после преодоления вязкого сопротивления желтой связки игла упирается в кость, этой костью скорее всего является верхний край пластинки (lamina) нижележащего позвонка: оттянуть иглу на себя и направить несколько краниальнее.
  
• Диаметр субарахноидального пространства в поясничном отделе составляет около 1,5 см.
  

Несколько бесплатных советов

Срез спинальной иглы должен быть ориентирован вдоль позвоночника, чтобы не разрезать, а раздвигать волокна ТМО. Тем самым уменьшается отверстие в ТМО и снижается риск появления ППГБ & . Этому правилу необходимо следовать всегда. Игла при введении срединным доступом должна располагаться строго в сагиттальной плоскости.

Для пункции должна использоваться игла с мандреном. Мандрен выполняет три функции: (1) препятствует перекрытию просвета иглы фрагментами тканей, (2) делает иглу более жесткой и (3) исключает возможность переноса фрагмента эпидермиса, вырезаемого иглой, вглубь тканей с последующим перерождением его в эпидермоидный рак. Последнее осложнение относится к разряду редчайших, но хорошо документированных.

Вводить анестетик можно только после появления ликвора в павильоне иглы - это единственный и обязательный признак правильного положения иглы. Отступление от правила не таит в себе страшных опасностей, но является главной причиной неудач. У игл размера 25G и тоньше ликвор появляется в павильоне через 10-40 сек (до одной минуты), при использовании же толстых игл (22-23G) этот промежуток существенно короче (3-10 сек). При ликворной гипертензии или в положении больной сидя сроки заметно сокращаются.

Нельзя вводить анестетик, если во время пункции больная пожаловалась на дергающую боль или появление парестезии. Эти ощущения являются признаком внедрения кончика иглы в корешок спинного мозга. Инфильтрация корешка раствором анестетика приводит к его необратимому повреждению с соответствующей неврологической симптоматикой. Оттяните иглу на себя и введите ее повторно. Если жалобы не возобновятся, можно приступать к инъекции.

Следует избегать чрезмерно глубокого введения иглы. Это приводит к двойному проколу ТМО и увеличению вероятности появления ППГБ. Следует также избегать множественных попыток пункций: даже при использовании тонкой иглы вероятность появления ППГБ возрастает многократно. Безусловно порочной практикой является введение иглы на максимальную глубину (до упора в тело позвонка) с последующим оттягиванием ее на себя до появления ликвора в павильоне.

Появление крови в павильоне иглы при относительно неглубоком ее введении указывает на травму эпидуральной вены. В этом случае следует ввести мандрен и продвинуть иглу на 4-5 мм глубже. Если кровь появляется при глубоком введении иглы - поздравьте себя: кончик иглы находится в вене переднего отдела эпидурального пространства или, что более вероятно, в губчатом веществе тела позвонка. Введите мандрен и подтяните иглу. Затем извлеките мандрен, дождитесь появления чистого ликвора без примеси крови и введите анестетик.

Соединение шприца с иглой должно быть плотным, но делать это надо очень аккуратно, чтобы не сместить иглу. Для введения раствора через тонкую длинную иглу требуется довольно высокое давление и неплотно присоединенный шприц может внезапно отсоединиться от иглы. В этом случае можно набрать анестетик заново и доввести дозу, если Вы заметили, какую часть раствора уже успели ввести. Из этого следует правило: при введении раствора шкала шприца должна быть обращена к врачу.

Смещение иглы во время введения раствора - основная причина неудач при, казалось бы, безупречно выполненной манипуляции. Смещение иглы в результате непроизвольного давления на шприц происходит в момент плотного присоединения шприца к игле или во время введения раствора под давлением. Cave.

Не следует вращать иглу Квинке во время введения раствора анестетика - бессмысленно. Вращают (и то не все и не всегда) только иглы с боковыми отверстиями - Уайтакра или Шпротте.

Не следует форсировать введение раствора особенно если игла направлена слегка краниально: эффект брандспойта может привести к быстрому развитию высокого блока с выраженными гемодинамическими реакциями и слабостью диафрагмы.

При использовании смеси (лидокаин+фентанил (+клофелин))& уже к концу введения препаратов пациентка отмечает потепление и слабость в ногах, и это является самым надежным признаком ожидающего Вас успеха. И наоборот, если в течение 3-5 минут после инъекции потепления и слабости в нижних конечностях не возникает, - готовьте наркозный аппарат, ларингоскоп и прочие аксессуары для проведения общей анестезии.

Помните, что у беременных спинальный блок вызывается меньшими количествами анестетика и развивается быстрее. При использовании СА в гинекологии эффект развивается медленнее.

^ Несколько слов о парамедиальном доступе

Традиционно пункция производится срединным доступом, который не требует от анестезиолога никакого пространственного воображения. Вместе с тем существует и имеет своих приверженцев альтернативный, парамедиальный доступ, обладающий определенными преимуществами:

• игла проходит через более широкое отверстие (боковую апертуру)
  
• не требуется сильного сгибания в поясничном отделе: удобно при беременности, ожирении, остеохондрозе
  
• единственным плотным препятствием движению иглы является желтая связка
  
• существенно снижается риск возникновения ППГБ даже при использовании толстых игл (20G)
  

Считается, что если используются тонкие иглы без проводника, процент неудачных пункций при парамедиальном доступе оказывается выше, чем при срединном. Однако мне кажется, что все дело здесь в практике. Если доступ используется лишь в качестве резервного в случаях неудач при пункции срединным доступом, то и навыки анестезиолога остаются неотработанными.

Ниже я привожу два варианта техники пункции субарахноидального пространства парамедианным доступом.

Вариант первый Игла вводится на 1-2 см латеральнее верхнего края нижнего остистого отростка в выбранном промежутке. Срез иглы ориентирован латерально, а не к центру. Направление движения иглы - медиальное с некоторым отклонением краниально. Если игла в глубине тканей упирается в твердое препятствие - это пластинка (lamina) нижнего позвонка, к которой крепится желтая связка. В этом случае иглу следует оттянуть на себя и ввести повторно, придав ей более краниальное направление.

Вариант второй Игла 20G вводится на три сантиметра латеральнее средней линии на уровне середины второго или третьего межостистого промежутка в поясничном отделе. Срез иглы ориентирован латерально. Наклон иглы - под углом 25-35 градусов от сагиттальной плоскости, направление - строго медиальное. В случае, если игла встречает твердое препятствие (пластинку нижнего позвонка), ее следует оттянуть на себя и ввести повторно, направив слегка краниальнее. Автор, рекомендующий этот доступ, утверждает, что располагает опытом его применения в 4465 случаях и ни разу не сталкивался с постпункционным синдромом.

Часть 7.
^ ОПЕРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Положение больной.

Сразу после введения анестетика больная укладывается на спину.Операционный стол наклоняется влево. Туловище пациентки остается в горизонтальном положении, ноги полезно поднять на 15 градусов.

Мониторинг

В обычных случаях КС вполне достаточно пульсоксиметрии и неинвазивного контроля артериального давления. АД контролируется вручную или монитором сначала с интервалом 2 минуты, затем - через 5 минут. Пульсоксиметр работает в режиме "fast responce" (с ускоренным обновлением данных на дисплее). Этот монитор оказывает неоценимую помощь для своевременного выявления брадикардии и гипоксемии.

^ Скорость развития анестезии

После введения обсужденной выше комбинации препаратов & достаточно выждать 3 - 7 минут, которые уходят на обработку операционного поля: лидокаин работает значительно быстрее всех прочих анестетиков. Глубина анестезии к моменту разреза обычно уже такова, что больные не понимают, что операция началась. Релаксация мышц нижних конечностей и брюшного пресса также развивается очень быстро. По нашим данным такое качество обезболивания наблюдается к началу операции в 89,3% случаев как при нижнесрединном доступе, так и при разрезе по Пфанненштилю.

^ Ингаляция кислорода

Дыхание кислородно-воздушной смесью через легкую прозрачную мягкую пластиковую маску (видимо, можно и через носовые канюли, но это - устаревший вариант) мы рассматриваем как обязательную меру безопасности и применяем во всех без исключения случаях. Ингаляция кислорода является эффективной мерой страховки и особенно важна для плода, поэтому ее следует начинать сразу после укладки больной в операционное положение. Скорость подачи кислорода через тонкий шланг из настенного дозатора-увлажнителя - не более 2 - 4 л/мин. Этого вполне достаточно для профилактики гипоксемии, вызванной умеренной гиповентиляцией или гиповолемией, если они возникают. Пациентке мы объясняем, что это кислород, что "он нужен для ребенка", и никаких проблем ("вы же говорили, что наркоза не будет!") не возникает. Ингаляцию кислорода мы обычно прекращаем за ненадобностью вскоре после извлечения ребенка за исключением тех случаев, когда имеется гиповентиляция. Лучший критерий необходимости оксигенотерапии - уровень сатурации гемоглобина артериальной крови (норма - 96-98%).

^ Инфузионная терапия в операционной

В абсолютном большинстве случаев инфузионная терапия во время операции сводится к введению кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реже - дисоль или ацесоль). Скорость введения вначале высокая, затем - умеренная. Общий объем (вместе с предоперационной дозой) - около 1 литра. Еще 200 - 800 мл кристаллоидных растворов - в раннем послеоперационном периоде& . В случаях, когда показания для срочной операции возникают вскоре после приема пищи, общий объем инфузионной терапии за сутки может не превышать 800 мл. Коллоиды применяли только 1 - 2 раза и только при кровотечениях (при массивном кровотечении тактика, разумеется, меняется).

^ Прикладывание новорожденного к груди

Прикладывание новорожденного к материнской груди в операционной мы практикуем во всех случаях, кроме тех, когда ребенок нуждается в услугах интенсивиста. Матери очень высоко ценят такую возможность. Более того, многие женщины предпочитают оперироваться в условиях СА именно ради раннего прикладывания младенца к груди. Если неонатолог в операционной проявляет настойчивость, то в большинстве случаев через 5-15 минут ребенок начинает активно сосать грудь.

^ Седативная терапия

Введение седативных препаратов требуется очень редко. Лучшим средством от тревоги в начале операции является абсолютная анестезия, а после рождения ребенка внимание женщины полностью переключается на него. Седативного действия клофелина & и фентанила& , введенных в субарахноидальное пространство обычно оказывается вполне достаточно. Максимум их эффекта обычно приходится на последнюю треть операции, когда пациентка, устав от эмоций и впечатлений, связанных с появлением на свет ребенка, и сама не прочь подремать. Лишь в единичных случаях после отнятия ребенка от груди, матери просят "чего-нибудь, чтобы поспать", и этим "чем-нибудь" обычно оказываются 5 мг диазепама (сибазон, реланиум, седуксен...) в/в. Следует помнить, что внутривенное введение бензодиазепина (диазепам, флунитразепам, мидазолам) на фоне СА может вызывать гиповентиляцию вплоть до апноэ, но это относится скорее к полным дозам & В редчайших случаях результатом внутривенного введения диазепама может быть не седация, а дезориентация пациентки, приводящая к вязкому психомоторному возбуждению.

^ Транспортировка после операции

После окончания операции необходимо помнить, что мускулатура ног у пациенток находится в полностью расслабленном состоянии, поэтому неаккуратные движения при перекладывании больной на кровать или каталку могут запросто закончиться вывихом бедра (такая опасность не относится к разряду высосанных из пальца). Полная релаксация мышц позвоночного столба делает также возможным растяжение связок позвоночника с последующим болевым синдромом в послеоперационном периоде. Поэтому перемещать пациентку с операционного стола следует очень бережно. При транспортировке избегайте резких поворотов: рефлексы с вестибулярного аппарата на фоне абсолютного господства вагуса могут доставить неприятности в виде головокружения, рвоты и брадикардии &

Часть 8
ПРОБЛЕМЫ

"Теперь обратимся к рассмотрению ... явлений, осложняющих течение спинномозгового обезболивания, к явлениям, которые в конечном итоге тоже не имеют большого практического значения, но встречающиеся очень нередко... Мы имеем в виду те расстройства общего состояния и небольшие осложнения, как тошнота, тяжесть в подложечной области, рвота и т.п., которые составляют лишь небольшие сопутствующие неприятности совершенно легкого, безобидного свойства. В разных странах различные авторы ... подыскивали им общие названия, часто фигуральные, довольно занятные. Так, Guibal называет их простительными грехами спинальной анестезии, теми "пустячками", теми "безделицами", которые кто угодно простил бы методу, если бы они были единственными неудобствами, кои могут быть противопоставлены огромным, многочисленным преимуществам, которые несет в себе спинномозговая анестезия." Так писал С.С.Юдин в 1925 г., уже имея огромный личный опыт применения СА и посетив клиники Бира и Зауэрбруха в Германии. Конечно, надо иметь в виду, что эти слова писались в те времена, когда в операционных еще не применялись ни интубация трахеи, ни ИВЛ, ни релаксанты; внутривенные инфузии были экзотикой, антибиотики были еще неизвестны, а летальность в 10% при резекциях желудка считалась нормальной. Достаточно упомянуть, что во всей объемистой монографии "Спинномозговая анестезия", откуда была взята приведенная выше цитата, не содержится ни одного указания на абсолютную величину артериального давления, которое, даже при наличии в то время сфигмоманометров Рива-Роччи, в операционных Европы измеряли в основном с научной целью, в повседневной же работе впечатление о кровяном давлении составляли по напряжению пульса.

С тех пор требования к безопасности больных во время операций заметно возросли, и критерии осложнений стали более жесткими. Многие из тех событий, которые раньше считались пустяками, не заслуживающими внимания, в настоящее время перешли в категорию осложнений метода. И все же сама идея С.С.Юдина о разделении всех проблем, возникающих при СА, на неприятности и осложнения по-прежнему привлекает своим здравым смыслом, хотя и не имеет шансов на успех в современной медицине.

В этом разделе мы рассмотрим некоторые неприятности, которые обычно не сказываются на состоянии здоровья пациентки, но способны испортить настроение как ей, так и анестезиологу. Пользуясь вольностью стиля, допустимой в Интернете, мы не станем относить эти проблемы к разряду осложнений, а прибережем это мрачное слово для более серьезных явлений &.

Вместе с тем, мы прекрасно понимаем, что даже маленькая неприятность способна положить начало большому осложнению.

^ Анестезия не развилась.

Внятных причин может быть две:

1. Анестетик введен не в субарахноидальное пространство в результате смещения иглы во время присоединения шприца или введения препарата. Мы, разумеется, не рассматриваем те случаи, когда не удается получить ликвор в павильоне иглы и анестетик вводят "на авось" (сами мы так не делаем, и другим не советуем).
   
2. Весь раствор анестетика стек с поясничного лордоза в крестцовый отдел &. Распространенность блока при этом ограничена нижними конечностями. Более характерно для пункции в промежутках L3-4 и L4-5.
   

В первом случае при наличии запаса времени можно повторить манипуляцию. Второй вариант исключает такую возможность из-за реального риска грубой передозировки с достаточно тяжелыми последствиями. В обоих случаях всегда имеется запасной аэродром - внутривенная анестезия, миоплегия, ИВЛ.

Насколько мало изменений претерпели эти причины от начала века, можно судить по выдержке из одной публикации: "Для выполнения успешной спинальной анестезии необходимо провести кончик иглы в дуральный мешок и впрыснуть через нее всю отмеренную дозу препарата непосредственно и свободно в цереброспинальную жидкость ниже уровня спинного мозга." (A.E.Barker, 1907). Комментируя эти слова, Р.Макинтош заключает, что "невыполнение любой детали этого совета является типичнейшей причиной неудач". С.С.Юдин по этому поводу высказывался еще категоричнее: "... при удавшейся пункции и надлежащим образом сделанной инъекции неудачи быть не может."

^ Недостаточная глубина и распространенность анестезии.

Наш опыт показывает, что комбинация лидокаина, клофелина и фентанила, которой мы пользуемся &, обеспечивает абсолютную анестезию зоны вмешательства, в том числе и на этапе ревизии и осушения брюшной полости, включая верхний ее этаж. Иными словами, если анестезия возникает (89,3% больных по нашим данным, относящимся к периоду освоения метода), то она всегда оказывается достаточной во всех отношениях. Это - те случаи, когда вся доза препарата попала в субарахноидальное пространство и не произошло стекания части дозы в крестцовый отдел.

По данным литературы комбинация "лидокаин+клофелин+фентанил" или "лидокаин+фентанил" пригодна для обеспечения операций длительностью до 180 мин, но по вине хирургов у нас не было возможности проверить это заявление, хотя наблюдение за больными после операции показывает, что оно, похоже, недалеко от истины.

Причины недостаточной анестезии:

• Прошло слишком мало времени от введения препарата (более типично для бупивакаина, чем для лидокаина)
  
• Часть препарата оказалась за пределами канала (обычно в эпидуральном пространстве) вследствие смещения иглы во время введения раствора.
  
• Часть введенной дозы стекла с поясничного лордоза в крестцовый отдел, а дозы, попавшей в грудной кифоз оказалось недостаточно для развития средне- или верхнегрудного блока.
  
• Недостаточное распространение анестетика в краниальном направлении (в большинстве случаев причины остаются скрытыми от нашего взгляда, и тогда мы начинаем рассуждать об удельном весе ликвора и прочих недокументированных обстоятельствах)
  
• Больная принимает за боль ощущения проприоцептивного характера. На уточняющий вопрос отвечает, что острой боли не испытывает, но чувствует прикосновение или давление в области операции &
  

С развившейся, но недостаточной анестезией на этапе освоения метода мы сталкивались в 10,7% случаев (в последнее время - на порядок реже: растем!). Если анестезия развивалась, то жалоб на острую, и тем более на нестерпимую боль нам слышать не приходилось. В основном больных беспокоит неясный дискомфорт, прикосновения, реже "пощипывание" в области раны, причем все эти ощущения возникают на этапе доступа, что свидетельствует о чрезвычайно низком уровне сенсорного блока (Т11-12). Поэтому я склонен думать, что эти неудачи не связаны с составом применяемой нами комбинации препаратов. Мне кажется, что столь низкий блок может быть обусловлен только причинами технического характера, которые были перечислены выше. О том, что анестетик хотя бы частично попал в субарахноидальное пространство, свидетельствует характерная, но запоздалая реакция гемодинамики. Проблема обычно решается ингаляцией 60-70% закиси азота через маску и внутривенным введением небольших доз диазепама (ок. 5 мг) и/или кетамина (25 - 50 мг) и/или фентанила. Лишь в единичных случаях требуется переход на "большую" внутривенную анестезию с релаксацией и ИВЛ.

Трудно удержаться от комментария на эту тему. Неполный успех в 11% случаев - это много или мало?

В журнале Anesthesia&Analgesia (1995 V80:709-712) анестезиологи медицинского центра Стэнфордского университета (США), которые применяют СА при операции КС с 1991 г. (работают г/б смесью бупивакаина, фентанила и морфина), сообщают о том, что во время операции вынуждены вводить внутривенно аналгетики и анксиолитики 17(!) процентам больных.

Любопытно сравнить результаты американцев с данными наших коллег из Соликамска (Б.Д.Вайнштейн и сотр.), которые сообщают, что в 130 случаях использования маркаина (12-13 мг в 0,5% р-ре с морфином или фентанилом) проблем с качеством и продолжительностью блока не возникало ни разу. Более того, и в Стэнфорде и в Соликамске пользуются сходными методиками профилактики гемодинамических расстройств и почти идентичными критериями осложнений, но у американцев гипотония возникает в 45% случаев, а у наших - всего в 24% (плюнуть, что ли, на все, купить тулуп потеплее, и поехать, что ли, в Соликамск?). Впрочем, в литературе примеров подобных нестыковок при использовании разными коллективами сходных методик гораздо больше, чем благостных случаев полного совпадения результатов. И это относится не только к СА.

Однако, продолжим. Б.Д.Вайнштейн сообщает, что при использовании 5% лидокаина (60-75 мг) с наркотическим аналгетиком (фентанил или морфин) недостаточный уровень блока (Т7-8) отмечался в 5 случаях из 46, т. е. в тех же 11% случаев, что и у нас. Кроме того, еще у 5 больных (другие 11%) длительность анестезии оказалась недостаточной (менее 40 мин). В сумме это дает общий процент брака ок. 22%, т.е. в два раза больше, чем у нас. Напомним, что в нашей практике преждевременного окончания действия СА не наблюдалось вообще, а во всех случаях недостаточной анестезии у нас имелись более чем веские основания считать причиной технические погрешности (смещение иглы или стекание раствора в крестцовый отдел), которые не связаны с применяемой рецептурой. (Хотелось бы знать, каким анестетиком пользовались коллеги из Соликамска в период освоения метода? Не лидокаином ли? Если это действительно так, то похоже, в столь высоком проценте неудач виноват не анестетик, а недостаточные на то время технические навыки. Впрочем, это только предположение).

В любом случае сохранение при СА остаточной чувствительности, которая причиняет больной некоторое беспокойство (но не боль и не страдания!), беспокойство, о котором она может сообщить анестезиологу и немедленно получить помощь - это во всех отношениях более нормальный вариант, чем сохранение сознания или болевой чувствительности во время наркоза, когда врач отгорожен от больной миорелаксантами, сосудорасширяющим действием общих анестетиков и, что уж совсем нечестно, свойством закиси азота и транквилизаторов вызывать амнезию. В результате о допущенном браке пациентка не помнит, а врач не знает, но последствия этой стрессовой ситуации - от инфарктов и старта гипертонической болезни до депрессий, ночных кошмаров и прочих фокусов изуродованного подсознания - могут преследовать больных долгие годы - факт хорошо доказанный.

Кстати, сохранение сознания и болевой чувствительности во время общей анестезии встречается достаточно часто, хотя активно заговорили об этом лишь в последние годы в связи с переоценкой адекватности современных методов анестезиологического пособия. Исследования показали, что лидером в области подобного брака повсеместно является акушерская анестезиология.

Барбитурово-закисный наркоз на пренатальном этапе КС, столь высоко ценимый кормчими советского акушерства, является именно тем вариантом анестезии, который целиком и полностью держится на миорелаксанте. Ни в одной другой области медицины никому не придет в голову вскрывать брюшную полость пациента, дав ему понюхать закиси и побрызгав сверху тиопенталом. Известны эксперименты пытливых англичан, которые перед введением первой дозы листенона на свободную руку больной накладывали жгут, чтобы предотвратить действие релаксанта на мышцы этой руки. Затем во время наркоза(!) пациенток просили пошевелить пальцами руки, если они слышат голос врача или чувствуют боль. Многие шевелили, и весьма активно...

Безупречных, стопроцентно надежных методов операционного обезболивания не существует. Но если быть честным, следует признать, что истинный процент неудач, который выявляется только специальными исследованиями, при наркозах значительно выше, чем при спинальной анестезии. Артериальная гипертензия или тахикардия во время наркоза в каждом случае свидетельствуют о том, что организм пациента чувствует, что его оперируют, и ему это очень не нравится. А если вспомнить о гипотензивном эффекте тиопентала или дроперидола... На нашем языке это называется неадекватной защитой от операционного стресса. И если бы все ограничивалось гемодинамическими реакциями. Но поток ноцицептивной информации измеряется отнюдь не в миллиметрах ртутного столба.

При каждой СА или ЭА анестезиолог должен преодолевать значительно более высокую планку качества обезболивания, чем при наркозе, потому что любой брак будет сразу замечен пациенткой, с которой не сравнится никакой альгезиметр или Н-рефлексометр. Не потому ли анестезиологи, поработавшие с СА, столь неохотно возвращаются к общей анестезии?

При СА больные вынуждают нас обеспечивать безупречное по качеству обезболивание. К сожалению, сама манипуляция выполняется вслепую, и поэтому, даже когда капля ликвора уже показалась в павильоне иглы, мы не можем гарантировать, что анестетик окажется в субарахноидальном пространстве и, тем более, что он растечется там именно так, как нам бы того хотелось.