Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении
| Вид материала | Документы |
- Ингаляционная анестезия с использованием низких потоков свежего газа у детей, 315.4kb.
- Положение любой частицы жидкости относительно некоторой произвольной линии нулевого, 71.91kb.
- Примеры тестов по анестезиологии, реаниматологии анестезия и интенсивная терапия, 215.1kb.
- Владислав Шурыгин. Послесловие к реквиему, 120.45kb.
- Список поощерений, 376.48kb.
- Обработка металлов резанием, 1655.41kb.
- В. Г. Пасько, М. И. Руденко, В. Н. Андрюшкин,, 97.06kb.
- Определение крутящих моментов в сечениях крыла, 11.95kb.
- «Православная гимназия в системе муниципального образования Сергиево-Посадского района», 40.5kb.
- Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.
^ "ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ ПО АДЪЮВАНТАМ. ОТВЕТ ФИЛИППОВИЧУ Г.В.".
Приятно узнать, что еще в одном месте на территории от Калининграда до Владивостока спинальная анестезия пробила себе дорогу и становится рутинным методом операционного обезболивания. Несмотря на ностальгические нотки по эпидуральной анестезии (…ах, как хорошо смотрелись стадол с клофелином в эпидуральном пространстве, господа!), сомневаюсь, что по прошествии двух-трех месяцев применения в операционной спинального обезболивания автор захочет вернуться к ЭА: лучшее - старый враг всего хорошего.
Мне хотелось бы прокомментировать ряд проблем, поднятых Геннадием Викторовичем, и еще раз объясниться по поводу своей приверженности лидокаину и адъювантам.
В настоящее время в мире основным анестетиком, применяемым для СА, является бупивакаин (маркаин). Акушерская анестезиология исключением не является. И если почти весь мир работает бупивакаином, значит, в этот что-то есть.
Основное достоинство препарата - большая продолжительность действия. Однако при кесаревом сечении (средняя длительность операции 40-60 минут) глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок продолжительностью 2-3 часа является, с моей точки зрения, архитектурным излишеством. К примеру, я не очень понимаю, зачем после окончания операции пациентки должны лежать несколько часов с парализованными конечностями. Лекарство должно соответствовать болезни.
Я сформулировал бы минимальные требования к анестетику для КС так:
1. быстрое начало действия: от инъекции до полного эффекта должно проходить 5-7 минут. Это дает возможность применять СА в ургентных ситуациях.
2. длительность операционной анестезии (глубокий сенсорный, моторный и симпатический блок в пределах соответствующих сегментов) около 90 минут. 30-минутный запас времени - на непредвиденные обстоятельства, которые, кстати, возникают не столь уж часто.
3. 20-30-минутный период перехода от глубокой операционной анестезии к послеоперационной аналгезии.
4. многочасовая послеоперационная аналгезия без сопутствующего расслабления мускулатуры и угнетения симпатической системы.
Анестетика, который был бы "заточен" под эти требования пока не создано. Да и вообще, решать разнородные, как, по сути, так и по временным рамкам задачи одним препаратом очень трудно и удается лишь в отдельных случаях.
В принципе, в области регионарной анестезии идет поиск решения тех самых проблем, которыми "наркозная" анестезиология уже давно переболела. Когда-то, в эпоху, овеянную парами хлороформа, эфира и фторотана, все компоненты наркоза - и анестезия, и отключение сознания, и миорелаксация, - обеспечивались одним-единственным препаратом - ингаляционным анестетиком,- что в принципе исключало возможность раздельного, избирательного управления разными эффектами. Более того, концентрация паров анестетика, необходимая, например, для расслабления скелетной мускулатуры, нередко вызывала угнетение дыхательного центра или депрессию кровообращения. Но даже в эпоху ингаляционных наркозов предпринимались попытки снизить концентрацию более токсичного основного препарата за счет потенцирования его действия малотоксичным, но слабым анестетиком (вспомните классическую смесь фторотан/закись азота).
Более продуктивным оказался принцип "каждая цель достигается отдельным препаратом": аналгезия - аналгетиком, релаксация - релаксантом, отключение сознания - гипнотиком, симпатическая блокада - ганглиоблокатором, управляемая гипотензия - ультракоротким вазодилататором, и т.д. Так возникла идея "сбалансированной" или "комбинированной" анестезии - реального баланса различных интересов в процессе анестезии. Вся современная общая анестезия базируется именно на этом принципе.
В области же нейроаксиального обезболивания до сих пор основным является принцип Wash&Go, когда все три удовольствия изливаются на пациента из одного флакона, содержащего, как правило, маркаин. Справедливости ради следует заметить, что для многих операций такой выбор является вполне адекватным, так же, как существует ряд вмешательств, для обеспечения которых прекрасно подходит фторотан.
И все-таки, мне кажется, что будущее - за многокомпонентной схемой спинальной анестезии. Она открывает реальную возможность (1) подбирать местный анестетик, исходя из предполагаемой длительности операции, (2) снижать дозы препаратов за счет эффекта потенцирования, и тем самым (3) сводить к нулю риск токсических эффектов, (4) обеспечивать длительную послеоперационную аналгезию без сопутствующих, но совершенно ненужных на данном этапе миорелаксации и десимпатизации, и т.д.
Кстати, в этом случае снижается актуальность дискуссии на тему "12,3 или 17,6 миллиграммов спасут отца русской демократии?", поскольку шероховатости в дозировании каждого из препаратов сглаживаются и исправляются за счет эффектов взаимного потенцирования и пролонгации. Я очень хорошо чувствовал это, когда работал в операционной.
Достоинства лидокаина для обеспечения кесарева сечения и других сходных по длительности операций я уже перечислял (доступен, недорог, эффективен, очень быстрое начало действия и пр.). Недостатки его легко нивелируются адъювантами. За все время применения отечественного препарата общего назначения мы ни разу не сталкивались с какими-либо проявлениями его нейротоксичности, и вообще, никаких проблем, связанных с использованием обычных ампул 2% раствора у нас, как и у всех, с кем мы общались на эту тему, не было.
К великому сожалению, российские анестезиологи, практикующие субарахноидальное введение любых препаратов кроме местных анестетиков, каждый раз совершают должностное преступление. Более того, если свершится то, о чем предупреждает нас Геннадий Викторович, то скоро единственным препаратом, разрешенным для СА, окажется Маркаин Спинал фирмы ASTRA, поскольку других местных анестетиков, специально предназначенных для для введения в субарахноидальное пространство, в России попросту нет. Трудно предположить, чтобы эта идея самостоятельно зародилась в мозгах минздравовских чиновников. Зато совсем нетрудно догадаться, кем и каким образом она была туда вложена, и чем была унавожена. Впрочем, это не единственный пример расхождения интересов медицины и лиц, ее организующих.
Любопытства ради пробежался по заголовкам и резюме приблизительно 60 статей по СА последних лет. ^ В абсолютном большинстве работ применяются именно комбинации местных анестетиков с адъювантами (наркотиками, стадолом, клонидином, антихолинэстеразными препаратами и пр.). Моноанестезиям посвящены единичные статьи, где оцениваются новейшие препараты, находящиеся зачастую на стадии клинической апробации.
Комментарии, как говорится, излишни.
3. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог,
Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
^ "ОТВЕТ НА ОТВЕТ".
Спинальная анестезия - одна из наиболее старых методик в региональной анестезии, введенная в практику Биром в конце 18-го века. И с тех пор не прекращаются дискуссии по поводу методик, препаратов, применения и так далее.
Должен оговориться сразу- я считаю, что спинальная анестезия - ценный инструмент в арсенале анестезиолога, однако совсем не панацея, и сравнивать что лучше -спинальная или эпидуральная, на мой взгляд равносильно сравнению пилы с молотком. Каждая хороша в своем отдельном разделе. Тем не менее, спинальная анестезия широко включена в современную анестезию, и говорить об этом просто не имеет смысла. А вот о чем имеет смысл поговорить - это как раз о тех вещах, которые затронул в своем письме И.А. Шурыгин.
Честно говоря, я был несколько обескуражен самой постановкой вопроса - с адьювантами или "чистая" анестезия? Я могу с уверенностью вас заверить, что вопрос этот давно решен, и в современной анестезиологии крайне редко применяется спинальная анестезия без адьювантов. Можно говорить что угодно по этому поводу, но факт остается фактом: уж по крайней мере фентанил добавляется практически в каждом случае. Так что вопрос стоит не столько с адьювантами или без, сколько - с какими адьювантами?
Давно известно, что применение, например, опиатов при спинальной позволяет продлить аналгезию без удлинения моторного блока. Вопрос только - каких опиатов? Все упирается в безопасность больного. Я обсуждал это проблему с некоторыми коллегами. Разногласия заключаются в следующем: фентанил относительно безопасен (при соблюдении дозировок), но эффект его кратковременный, что например лично меня не устраивает - анестезия заканчивается через 2-З часа после операции, да так стремительно, что больной от полной аналгезии переходит в состояние ее полного отсутствия буквально на глазах.
С более научной точки зрения - у больных при такой методике анестезии возвращение симпатического тонуса происходит очень быстро, что достоверно приводит к увеличению частоты ишемии миокарда в послеоперационном периоде (не влияя впрочем на исход лечения). Выход - использовать более "длинные" опиаты. Очевидным из них является морфин, дающий прекрасную длительную аналгезию. Однако меня он тоже не совсем устраивает. Морфин перед тем как начать действовать, должен быть метаболизирован до активного вещества; скорость такого метаболизма варьирует от больного к больному, поэтому были описаны случаи остановки дыхания через 24 часа после однократного введения препарата. В некоторых больницах, где такая методика применяется, больных после операции просто переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Это роскошь, которую не все себе могут позволить, более того - как только медицина перейдет на более-менее нормальный хозрасчет - почти никто не сможет этого позволить - платить деньги медсестре, врачу, за использование помещения и так далее увы! - нерентабельно. В противном случае спинальный морфин в общей палате может привести к весьма неприятным последствиям. Это не означает, что я категорически против методики, однако должна быть организована какая-то система для предупреждения таких неприятностей.
Эволюционируя дальше в том же направлении, я пришел к использованию диаморфина (героин) для спинального введения. Препарат активен сам по себе, что делает его действие более предсказуемым, а соответственно более безопасным, без ухудшения аналгезии. Проблема в том, что в России этот препарат недоступен, равно как и в США.
Отсюда многие авторы отправились дальше в поисках других, более безопасных адьювантов, которые можно было бы использовать для спинального введения. По порядку: клофелин, неостигмин, мидазолам, кетамин. Все они испробованы и описаны, так что найти работы на Интернете не составило труда.
На мой взгляд, наиболее перспективным из них является клофелин. При спинальном введении он вызывает аналгезию как соло, так и удлиняя действие опиатов.Однако следует иметь ввиду, что при его применении учащается гипотензия и излишняя седация. Кроме того, отмечается вазоконстрикция сосудов Pia Matter спинного мозга, и хотя в меньшей степени, чем при использовании адреналина, все же есть определенный потенциал для осложнений. Более серьезные непрятности отмечаются при использовании в качестве адьюванта неостигмина (прозерин). Аналгезию то он вызывает, это верно, вот только до 60% больных испытывают при этом тошноту и рвоту, длящуюся до 12 ( !!! ) часов. Аналгетический эффект при этом не настолько замечательный, чтобы приносить в жертву благополучие больного.
Идем дальше. Кетамин при слинальном введении вызывает аналгезию, вроде бы уменьшает гипотензию (тут надо разобраться), и улучшает качество анестезии. Тем не менее, при его применении описаны такие осложнения, как головокружение, нистагм, тошнота и рвота, общее "странное" состояние. Во всем остальном - аналгезия, сравнимая с опиатами.
Последний препарат, о котором я считаю нужным упомянуть - мидазолам. Его введение в субарахноидальное пространство сопровождается развитием аналгезии и седации. Однако я встретил по крайней мере 2 работы, описавшие развитие повреждение ткани спинного мозга у экспериментальных животных после введения как обычного, так и специально приготовленного препарата без консервантов. Качество аналгезии и полезность препарата при этом подвергается сомнению.
Вот так в общих чертах обстоит состояние проблемы с адьювантами на сегодняшний день. Вопрос состоит в том, какие препараты наиболее безопасны для больного, и для решения этого вопроса предстоит долгая кропотливая работа.
В "Колонке редактора" опубликован небольшой обзор на тему применения лидокаина в акушерской практике. Честно говоря, несмотря на то, что и бупивакаина нет, и дорог и так далее, я все же согласен с точкой зрения, что лидокаин несет в себе определенный риск неврологических осложнений при все же очень дискутабельном наборе преимуществ. Кстати, в США спинальный бупивакаин - единственный препарат, лицензированный для спинального введения. Не думаю, что это козни Астры, скорее осторожность при необходимости выплаты многих миллионов долларов по искам. На мой взгляд, бупивакаин как "тяжелый", так и обычный являются прекрасными препаратами для спинальной анестезии. Пока ропивакаин в этой области если и используется, то очень немного, да и сомневаюсь, что он сможет составить конкуренцию бупивакаину. Тот факт, что мы "не наблюдали никаких неврологических осложнений" при использовании лидокаина заставляет меня задать вопрос - а мы их искали? Мы наблюдали больных на предмет этих самых осложнений? Если кто помнит, то чуть ли не год назад в форуме был помещен я бы сказал отчаяннный вопрос одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов? Все об этом пишут, я сам применяю опиаты, а зуда не видел! В это же утро я делал спинальную для кесарева и видел зуд. Так может мы просто проходим мимо таких осложнений, считая их недостаточно серьезными?
Мне хочется также сказать пару слов на тему общего развития практики спинальной анестезии. В обзоре журнала "Anaesthesia" за март вы найдете статью о кровоизлияниях в конус медуллярис - осложнении спинальной анестезии. Подобные отдельные случаи встречаются сплошь и рядом (ну, не так часто, но встречаются), и приводят они к серьезной инвалидизации пациента. Это вовсе не значит, что надо прекращать спинальные, просто я уверен, что спинальная анестезия - это серьезное вмешательство, потенциально опасное для больного. Анестезиолог, производящий это вмешательство, должен не только владеть техникой, но и быть крайне осторожным в выборе препаратов для введения - мы имеем дело с Центральной Нервной Системой (именно так - с заглавной буквы), повредить которую довольно легко, восстановить - сложнее. Я не уверен, что с этой точки зрения оправдано применение больше чем 2 адьювантов для производства анестезии, а предпочтительнее - один.
Литература:
1. Sia A.T. "Орtiмаl dose of intrathecal clonidine added to sufentanil plus bupivacaine for labour analgesia" Сап J Anaesth, 2000 Sep; 47(9): 875-80.
2. Оwеп M.D. et al, "Low-dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathecal bupivacaine-fetanyl for labour analgesia", Anesthesiology, 2000, Feb 92 (2): 36 1-6.
3. Iida Н et al "Direct effect of alphal- and аlрhа2- adrenergic agonists оn spinal and cerebral pial vessels in dogs" Anesthesiology, 1999, Aug 91(2):479-85.
4. Mercier FJ "Promising non-narcotic analgesic techniques for labour", Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998, Sept 12(3): 397-407.
5. Beltrutti ОР et al, "The epidural and intrathecal administration of ketamine", Curr Rev Pain 1999; 3(6): 458-472.
6. Каthrivеl S et аl, "Effect of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia", Anaesthesia 2000, Sер; 55 (9) : 899-904.
^ ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: ссылка скрыта
4. От: Филиппович Г.В., narcoz@onego.ru, Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск, отделение анестезии и реанимации,
^ "ОТВЕТ НА ОТВЕТ".
Уважаемый Илья Александрович! Мои воспоминания об эпидуральной анестезии с использованием стадола и клофелина вряд ли можно назвать ностальгическими. Наоборот мне хотелось подчеркнуть роль адьювантов в регионарной анестезии.
Да, уже можно сказать, что в нашем отделении наконец-то удалось тотально перейти на обезболивание операций кесарева сечения методом спинальной анестезии за исключением тех случаев, где имеются явные противопоказания или отказ пациентки. Но метод эпидуральной анестезии мы оставлять не собираемся. Наоборот, будем стараться продолжать работу в этом направлении и дальше.
Во-первых, мы считаем, что, если у пациентки обезболивание родов проводилось методом эпидуральной анальгезии, то в случае необходимости в срочной операции кесарева сечения, лучше обеспечивать операцию методом эпидуральной анестезии, а не подвергать лишний раз роженицу ещё одной инвазивной процедуре спинальной пункции. Здесь конечно могут быть различные нюансы в зависимости от клинической ситуации.
Во-вторых, для пациенток с пороками сердца метод эпидуральной анестезии подходит больше, т.к. в данном случае мы сможем избежать выраженных и опасных гемодинамических сдвигов. Перестройка гемодинамики у таких рожениц должна проходить постепенно.
Вот в этих случаях применение адьювантов было бы совсем не лишним. Правда ходят слухи о том, что совсем скоро наш Фармкомитет разрешит эпидуральное введение клонидина. Это, конечно, хорошо, но пора и агонистам-антагонистам включить зелёный свет.
С уважением, Филиппович Г.В
5. От: Богданов А. А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
^ "ТОКСИЧЕН ЛИ ЛИДОКАИН ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИИ ?"
Лидокаин, особенно гипербарический, широко применяется при проведении спинальных анестезий, в том числе и в акушерстве. Однако применение лидокаина для этих целей давно окружено целым рядом проблем. История началась примерно в начале 90-х годов, когда в практику была введена методика продленной спинальной анестезии, поначалу пользовавшейся широкой популярностью. Однако вскоре появились сообщения о неврологических осложнениях методики, проявлявшихся в синдроме конского хвоста. Вскоре после этого в США методика продленной спинальной анестезии была обьявлена небезопасной для больного и практически исчезла. Позже стало ясно, что проблема была не в методике, а в применявшемся для этой цели препарате - 5% гипербарическом лидокаине.
Интересно, что экспериментальные данные давно указывали на необратимые изменения электрической активности мембраны нерва под влиянием лидокаина в концентрациях от 1% до 5%. Клинические сообщения были суммированы при описании "синдрома раздражения корешков" после субарахноидального введения 5% гипертонического лидокаина, проявлявшегося в виде болезненных ощущений в области ягодиц или нижних конечностей после полного прекращения действия спинальной анестезии. Патогенез синдрома не ясен, так как он наблюдается и после совершенно нормальной одноразовой инъекции лигнокаина в субарахноидальное пространство, а также описан после введения лигнокаина в эпидуральное пространство.
Снижение концентрации препарата не уменьшает риск развития этого осложнения. Согласно различным источникам частота осложнения варьирует от 2 до 60%, на него не оказывает никакого влияния раствор глюкозы, и для других местных анестетиков такой риск гораздо ниже (на несколько порядков). В большинстве случаев симптоматика исчезает через 1-2 недели, однако описаны случаи длительных, и иногда перманентных нарушений.
Не совсем ясен риск такого осложнения для акушерских пациентов. Этот вопрос на мой взгляд актуален для нашей практики, когда лидокаин, да еще сделанный гипербарическим добавлением глюкозы, что называется "на месте", используется для спинальных анестезий практически повсеместно.
В одном из последних номеров "Anesthesia and Analgesia" опубликовано две работы на эту тему, предваренные статьей редактора. M.T. Aouad et al ("Does pregnancy protect against intrathecal lignocaine-induced transient neurologic symptoms ?", Anesth. Analg., 2001; 92; 401 - 404) сравнивали результаты использования гипербарического лидокаина с бупивакаином для производства кесаревых сечений у 200 больных. Интересно, что авторы не нашли ни одного случая синдрома ни в одной из групп. J. Philip et al ("Transient neurologic symptoms after spinal anaesthesia with lidocaine in obstetric patients", Anesth. Analg., 2001, 92; 405 - 409) также сравнивали лидокаин с бупивакаином для спинальной анестезии при операции перевязки труб после родов и хотя на гораздо меньшей группе больных (58), но также пришли к выводу, что разницы между двумя препаратами с точки зрения развития указанного осложнения практически нет (количество осложнений было 1 и 2 больных соответственно). Интересна позиция автора редакторского комментария (М. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric paient - is the water safe?", Anesth Analg, 2001, 92; 287 - 290). Он задает вопрос, комментируя результаты вышеупомянутых работ: в свете всего вышесказанного, какой препарат выберет пациент для его спинальной анестезии обладая полной информацией? По мнению автора - лидокаин отпадает. Беременные женщины принадлежат именно к той категории пациентов, анестезия для которых должна быть исключительно безопасной; в настоящее время недостаточно доказательств безопасности субарахноидального введения лидокаина. Вероятно, Вильям Шекспир был прав, когда писал, что "Страх - залог безопасности".
Литература:
1. M.C. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric patient: is the water safe?" Anesth and Analg 2001, 92; 287 - 290
2. MT. Aouad et al "Does pregnancy protect against intrathecal lidocaine-induced transient neurologic symptoms?" Anesth and Analg, 2001, 92; 401 - 404
З. J. Philipp et al "Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients" Anesth and Analg, 2001, 92; 405 - 409.
^ ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: ссылка скрыта
6. От: ^ Шурыгин И.А., respir@mail.ru - Богданову А.А.