Geum.ru

Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Травмы уха.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

а) гипертоническая болезнь

б) атеросклероз

в) вегето-сосудистая дистония

г) заболевание крови

д) заболевание почек

е) заболевание печенки

є) викарные кровотечения у девушек


16. Какие основные принципы лечения носового кровотечения?

а) местная остановка кровотечения

б) лечение заболевания, которое повлекло кровотечение

в) профилактика осложнений

г) немедленная госпитализация и покой


17. Какие известны разновидности тампонады носа при носовых кровотечениях?

а) полостная тампонада

б) передняя тампонада

в) задняя тампонада


18. Какие возможны осложнение тампонады носа?

а) острые синуиты

б) нарушение дыхания носом

в) острый отит

г) сепсис

д) внутричерепные осложнения

е) орбитальные осложнения


19. Какие известны разновидности переломов носовых костей?

а) закрытый

б) открытый

в) винтообразный

г) со смещением обломков костей

д) без смещения обломков костей

е) многоосколковый


20. Как удалить круглое постороннее тело внешнего слухового прохода?

а) пинцетом

б) путем промывания уха

в) специальным тупым крючком


V. Содержание учебы


ТРАВМЫ Лор-органов.

Травма по гречески - "рана". В настоящее время в хирургической терминологии эти два срока не считаются тотожніми. Травма - понятие более широкое, охватывает все виды повреждений (механотравма, вибротравма, аккутравма, психическая травма и так далее), а раной считают только нарушения целости тканей.


^ ТРАВМЫ УХА.

В пропедевтике ушных болезней принято делить ухо на три части за глубиной их расположения (внешнее, среднее, внутреннее).

Учитывая то обстоятельство, что при травмах отдельные части уха изолированы повреждаются редко, чаще в сочетании с соседними анатомическими образованиями и областями, В.И.Воячек считает целесообразнее деление на 4 зоны-части, которые можно отделить от председателя при ее тангенциальном ранении режущими орудиями. Учитывая вывод В.И.Воячека мной создана соответствующая ориентировочная схема деления травм уха: первая зона - ушная раковина, перепончато хрящевой отдел внешнего слухового прохода, верхушка соскообразного отростку;

вторая зона - глубокие отделы внешнего слухового прохода, глубокие амбарчики соскообразного отростка, сустав нижней челюсти, барабанная перепонка (она входит и в состав третьей зоны);

третья зона - барабанная полость, барабанное устя слуховой трубы, пещера (при этом часто повреждается ушной лабиринт, сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус, последний может травмироваться и при ранении второй зоны при определенных особенностях его анатомического расположения);

четвертая зона - пирамида височной кости (в том числе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами), канал сонной артерии.

Изолированые поражения того или другого отдела уха возможно лишь в результате прямого действия травмируещевого снаряда.

Траектории ранений уха представлены на рис. 54. Не всегда дают возможность опредлить указанные више зоны.

Травмы мирного времени можно этиологически разделить на:

1) профессиональные, связанные с тем или другим характером работы;

2) бытовые, случайные или связанные с особенностями быта;

3) хирургические, связанные с выполнением хирургических вмешательств;

4) травмы, притворенные огнестрельной и другими видами оружия, которые возникли не в обстановке военных действий.

Универсальной схемы травм уха не существует. На разных этапах обследования разными авторами могут даваться разные оценки. Сказанное можно проиллюстрировать одним из наших наблюдений. В ЛОР клинику Винницкого мединститута госпитализирован пострадавший Ч. С диагнозом „ травма внешнего уха (ссадины кожи соскообразного отростка, ушной раковины), гнойный менингоэнцефалит.

При детальном обследованные нами обнаружен продольный перелом внешнего слухового прохода на грани передней и верхней стенок и осколчестый – в области задней стенки. Они сталкивались между собой на уровне травмированной барабанной перепонки.

При попытке выполнить трепанацию височной кости и провести ревизию твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, обнаружен циркулярный перелом чешуи вокруг основы пирамиды, смещения паследней в средней черепной ямке, и вклинивание переднего фрагмент под задний. При пальпации шариковым зондом отмечалось движение пирамиды, так называемая „плавающая височная кость”, рис.55.

В данном случае описан сложный вбивной перелом височной кости. Для возобновления ее формы и положения проведено удаление щипцами заднего, нависающего над передним, фрагмента чешуи, та репозиция отломков с помощью элеватора.


Повреждение внешнего уха.

Из всех отделов органа слуха чаще всего наблюдаются повреждения ушной раковины, как наименее защищенной части уха. При незначительном повреждении хряща острыми режущими или колючими предметами последний может возобновиться полностью без негативных последствий. Если повреждение значительное по площади и глубиной, особенно при смещении или отрыве хряща, угроза его некроза и развития деформации ушной раковины большая.

Лечение. Чтобы получить заживление первичным натягом и хороший косметический результат, необходимо на кожу наложить шов. Первичный шов часто дает возможность вернуть к жизни совсем оторванные и с резко нарушенным питанием части раковины. Если в результате значительного разбивания и загрязнения раны наложить первичный шов невозможно, то следует соединить края раны узкими полосками липкого пластыря, стараясь при этом устранить смещение поврежденных частей, что часто дает возможность предупредить более грубые, трудно исключимые в будущем деформации.

Отогематома. При тангенциальном направлении насилие кожа отрывается от охрястя, или кожа из охрястям - от хряща, в результате чего мелкие сосуды, расположенные под кожей разрываются без нарушения целости паследней. Возникает неболезненная, сине багрового или красного цвета припухлость – отогематома (рис. 56), которая отвечает 1й зоне ранения Величина обычно не превышает размер лесного ореха, но иногда достигает величины куриного яйца. При пункции выделяется желтая, серозно-кровенистая, не способная к спонтанному свертыванию жидкость.

Последствия – возможна стойкая деформация раковины, как результат некроза, нагноения и следующего рубцывого морщения ушной раковины. Повреждение ушной раковины имеет не только косметическое значение, но и влияет на слуховую функцию (концентрация звуковых волн, слуховая ориентация - ототопика). Из этого выплывает необходимость устранения деформации или полного возобновления потерянной раковины. Последнее является достаточно сложным заданием пластичной хирургии и требует большого терпения от больного и врача.

Лечение . Hезначительные гематомы могут рассасываться самостоятельно. При больших отогематомах с помощью шприца одсмоктується жидкость и накладиваеться стисная повязка. При нагноении отгематомы удаляется гной грануляции через разрез кожи.


Внешний слуховой проход (ЗСП) .

Повреждения ЗСП бывают прямые и непремые; они могут локализоваться в перепончато хрящевом, костном или в обоих отделах.

Перепончато хрящевой отдел может повреждаться остроконечными предметами, которые проникают через переднюю и заднюю стенки ЗСП. При этом возможны повреждения соседних анатомических образований.

Прямые повреждения ЗСП чаще имеют место почти исключительно при огнестрельных ранениях, которые могут быть сквозными и ненасквозными. При сквозных ранениях ранящий предмет проходит через слуховой проход в сагитальном или косом направлении. Входное отверстие находится впереди уха, в области орбиты или носа, а выходной - в области соскоподобного отростка (возможно и наоборот). Hенасквозные ранения ЗСП имеют место когда ранящий предмет находится при конце лита в результате чего она теряет большую часть своей живой силы.

Hепремые изолированные повреждения хрящевого отдела ЗСП наблюдаются редко. Это объясняется существованием так называемых санториниєвых щелей, которые мешают перелому хряща при насиллях, действующих по оси слухового прохода.

Hепремые повреждения костного отдела ЗСП в виде переломов наблюдаются при падении на нижнюю челюсть или при распространении переломов основы черепа на слуховой проход. В первом случае (мал 57) бывают один или двусторонние переломы передней и нижней стенок; во втором - задне-верхней (мал 58). Последние часто комбинируются с переломами основы черепа и, как правило, тяжелее, чем переломы передне-нижней стенки.

Диагноз непрямого повреждения костного отдела ЗСП базируется на данных анамнеза и на ряду признаков: кровянистые выделение из ЗСП, боль при надавливании на сочленение нижней челюсти, боль при жевании и других ее движениях, неподвижность нижней челюсти и даже ее деформация в случаях тяжелого повреждения скроне-нижнечелюстного сустава, иногда мозговые симптомы разной интенсивности - тошнота, блюет, головокружение, замедление пульса и другие, связанные с сотрясением мозга.

Отоскопическая картина: припухание или выпячивание поврежденной стенки, иногда разрыл барабанной перепонки, в некоторых случаях можно видеть костные осколки.

Важной подмогой в диагностике являются рентгенологически исследования, зондирования ранового канала (особенно при огнестрельных ранениях).

Лечение заключается в предупреждении гнойных процессов в рани, образования стенозов и атрезий внешнего слухового прохода.

При открытых ранах хрящевого отдела ЗСП удаляют острой кюреткой некротизированые ткани, грануляции (в случае их наличия). При повреждении костного отдела, наличия мелких костных осколков их удаляют. После этого ЗСП тампонируют стерильными марлевыми полосками, пропитанными раствором антибиотика или 5% синтомицыновой эмульсии.

Чтобы предотвратить смещение частей поломаної передней стенки ЗСП он виполняеться стерильным тампоном, исключается движение нижней челюсти путем наложения соответствующей повяки (пращоподобной), больному назначается жидкая еда.

Взгляды на терапию переломов задней и задне-верхней стенок разные. Одни придерживаются активных действий – резекцыя края кости, которые окружают трещины, удаляют осколки слухового прохода; при наличии переломов соскоподобного отростка и стенок барабанной полости выполняют радикальную трепанацию. Большинство сдерживаются противоположного мнения и при всех переломах костного отдела внешнего слухового прохода действуют консервативно, прибегая к хирургическому вмешательству лишь при наличии осложнений.


ЛОР контузии.

Срок "контузия" раньше означал тот вид механической травмы, когда повреждение зависело от удара тупым предметом, но целость внешних покровов при этом была сохранена. Таких механоконтузии могли испытывать и ЛОР-органы.

В настоящее время под сроком "контузия" объединяются нередко непохожие за патогенезом травматические формы, которые могут противопоставить "ранам", то есть явным нарушением целости ЛОР-органов от действия тех или других факторов.

Обычно в понятие контузии в широком понимании включают случаи: механотравм от действия тупого насилие; баротравм от действия быстрых перепадов давления; акутравм от действия резких сильных звуков; акцелеротравм - результат действия ускорения; психотравм, когда не находят ни одного из перечислених повреждающих факторов, и, несмотря на это, наблюдаются расстройства функций ЛОР-органов.

Считают, что контузионное поражения зависит от двух основных критериев: а) внешнего раздражителя, который вызывает данное поражение; бы) чувствительности пораженных органов к этому раздражителю. Это дает возможность выделить из всей массы "контуженных" однородные и типичные формы, а в той части случаев, где картина заболевания смешана, становится понятнее участие того или другого фактора.

Следовательно о баротравме можно говорить тогда, когда поражены органы, которые имеют специфическую чувствительность к переменам давления (среднее ухо, ушной лабиринт, лобная пазуха); об акутравму, - когда травмируеться кортиив орган в результате действия звуков. Срок "вибротравма" предусматривает, что речь идет об органах, специфически чувствительных к сотрясению (дрожание), а при афектотравме первинностраждаючим органом является центральная нервная система. При выстрелах или взрывах снарядов, бомб влияние детонационной волны на организм (в том числе на ухо) состоит из нескольких травматизуючих факторов одновременно: апериодического механно- и барофактора; звукового фактора, когда на организм действуют периодичные колебания окружающего среды; вибраторного фактора дрожания инфразвуковой частоты.

Вопрос о сути вредности действия взрыва на внутреннее ухо является спорным. Одни исследователи видят вредный момент взрыва главным образом, в механическом действии воздушной волны на внутреннее ухо. Сотрясение черепа они считают второстепенным моментом. Другие авторы считают главным моментом акустическое раздражение внутреннего уха излишне громким звуком.

Гистологические изменения внутреннего уха при этих повреждениях, сводятся к механическим и дегенеративным изменениям кортиєвого органа, ганглиозных клеток и пучков кохлеарного нерва, частично к травматическим повреждениям вестибулярного аппарата.


Контузийные повреждения с расстройствами слуха и языка.

Различают две группы повреждений:

а) переферичну - преобладает поражение среднего и внутреннего уха: воздушноно-контузионное повреждение барабанной перепонки и среднего уха; воздушно-контузионый средний отит (мастоидит); воздушно-контузионое повреждение внутреннего уха (завиточновой, вестибулярной части).

б) центральные воздушно-контузистые слухо-язычные повреждения (преимущественно): повоздушно-контузиозный сурдомутизм (глухота и немота); повоздушно-контузиозная глухота; повоздушно-контузиозная немота; повоздушно-контузиозные расстройства языка и голоса (афазия, дизартрия, дисфония и др.).

Важным этиологическим моментом контузиозных повреждений является действие выстрела. Это смешано явление, которое состоит из особенной взрывной и обычной акустической волны. Взрывная волна действует на ухо и вообще на весь организм амплитудой своего давления .

Акутравма. При действии звука на внутреннее ухо могут возникать при стадии: 1. адаптация - чисто физиологичный акт, это обратной состояние; 2. при длительном действии звуков или при сверх физиологичной их силе развивается усталость - полупатологические состояние. Отличается от адаптации тем, что не так быстро проходит после прекращения действия звука, может продолжаться часами, днями; однако после отдыха исчезает, хотя иногда оставляет известные неблагоприятные последствия - переходит в хроническую акутравму;

3. акутравма развивается в результате очень сильного действия звуков. При этом патологоанатомические изменения в завитці могут выражаться в дегенерации и гибели чувствительных клеток кортиєвого органа, дислокации волосистых и опорных клеток, а также в распаде чувствительных, ганглиозных клеток и нервных волокон, кровоизлиянии. Такие дефекты можно рассматривать как переход чисто акустической травмы в механическую.

Ультравысокие звуки также выполняют вредное действие на организм животного и человека (кровоизлияние, микротравма клеток завитки, изменения в протоплазме нейроэпителиальных клеток кохлеарной и вестибулярной частей лабиринта).

При острой изолированой акутравме в обстановке боя на отличающуюся от профессиональной травмы мирного времени не наблюдается дегенерации кохлеарного аппарата, а только смещение и механические поражения его нервных элементов. При сильных звуках запредельное торможение обусловливает картину "акустического шока" и "острого истощения". Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что дорогая звуковая или звукоподобного действие (инфразвуки, ультразвуки) может при определенной мощности вызывать разрушительное действие на ухо животных и человека, похожую с апериодическим действием давления (механическая травма, давление воды).


Вибротравма (комоция, сотрясение) проявляет себя специфически в тех органах, которые имеют чувствительность к вибраторному раздражителю. Виброфактор играет большую роль в патологии человека, примешываються к другим факторам и усиливая их действие, например, при шумовой и акцелерационной травме, или независимо от них - в качестве самостоятельного раздражителя.

Ушной лабиринт принадлежит к числу органов, которые легко поддаются вредному действию вибраций. Вибрационные раздражители определенной частотной зоны считаются специфическими для отолитового аппарата.

Патологические изменения в усе от действия вибраций (дрожаний) заключаются в дефектах и гибиле чувствительных клеток ампулярного гребня, опорных клеток Гензена, Дейтерса и Клаудиуса, экссудации в пери- и ендолимфатическом пространствах, экстравазатах во внутреннем слуховом проходе и нервных влагалищах завитковой ветви слухового нерва и вторичных проявлениях - дегенеративных изменениях нервно ганглиозного аппарата.

Сильное дрожание почвы может являться виброфактором, травмирующим чувствительный к нему ушной лабиринт. При этом выпадают участки тонскали на высокочастотные колебания. Вестибулярный аппарат более резистентный к вибротравме.

В боевой обстановке при оруджейных выстрелах или взрывах имеют место виброфакторы. Сравнительно с вибрациями машин и станков на производстве они отличаются кратковременностью своего действия; это - несколько инфразвуковых колебаний, которые затухают в течение судьбы секунды. Они могут притворить вред нижним структурам лабиринта и мозговой ткани. Вибротравма может возникнуть, когда пуля или осколок снаряду, проходя по соседству с ушным лабиринтом, вызывает его сотрясение.


Баротравма уха. Под "барофункцыей" или барочутвительностью уши имеют в виду свою способность реагировать на колебание внешнего давления. Барабанная перепонка служит приемником звуков и одновременно реагентом на перепады давления. Лабиринт чувствителен к периодическим и непериодическим колебаниям давления.

Порог ощущения такого давления + - 1-5 мм ртутного столба; уровень боли отвечает силе давления около 30 мм ртутного столба, уровень травмы - 100 мм При медленном нарастании давления порог травмы повышается.

Hебезопастность целости барабанной перепонки и неприятные ощущения в ней растут в меру той скорости, с которой нарастает или спадает внешнее атмосферное давление, а также в зависимости от функции евстахиевой трубы.

Давление, способное даже при медленном его нарастании разорвать барабанную перепонку, равняется в большинстве экспериментов 1-2 атмосфере. Иногда эти изменения наблюдались при резком повышении давления на 1/3 атмосферы (К.Л.Хилов, А.А.Смирнова).

При баротравме в первую очередь страдает звукопроводимый аппарат (кровоизлияние, разрывы барабанной перепонки).

Отоскопические при баротравме уши можно наблюдать гиперемию и втяженея барабанной перепонки, кровоизлияние в перепонку и стенки барабанной полости, перфорацию перепонки.

При наличии стойкой перфорации барабанной перепонки атмосферное давление передается непосредственно на лабиринт через его окна. Апериодические колебания атмосферного давления могут негативно отображаться на состоянии слуха (изменяется степень напряжения барабанной перепонки и режим лабиринтного давления).

В обычных условиях при быстрых скачках давления в 5-10 атмосфер повреждалось и внутреннее ухо, в первую очередь перепонка круглого окна и рейснерова мембрана. При аналогичных условиях у животных при рассечении оказывалось кровоизлияние во внутренних органах (мозг, легкие).

Баротравма при детонациях возникает в результате действия взрывной волны, которая распространяется со скоростью, которая мало отличается от скорости звуковой волны; скорость и амплитуда давления при этом спадают, но даже на расстоянии в десятки и сотни метров они еще бывают достаточными, чтобы вызывать баротравму.

Аэроотиты - особенная форма реакции, которая зависит частично от баротравмы, частично от температурных факторов, которые возникают во время полетов. Изменения давления при подъемах и спусках могут вызывать расстройства органа слуха, который проявляется в форме так называемых аеротитов. При этом звукопроводимый аппарат страдает сильнее звукосприймального. После фигурных полетов может наблюдаться менєровський симптомокомплекс.

Аэротравма у летчиков вызывается быстрыми перепадами давления к которым организм не успевает приспособиться. В первую очередь при этом страдает ухо, в частности, барабанная полость, режим давления, в которой регулируется евстахиевой трубой. Эта регулировка в обычных условиях осуществляется с помощью акта глотания который автоматически происходит 1 раз в минуту (во время сна - один раз в 5 минут).

Причину аероотитов видят в "захлопывании" клапанного приспособления слуховой трубы при повышении давления во внешней атмосфере. Сначала усиленным глотаниям еще можно преодолеть "захлопывание" и открыть слуховую трубу. При большой разнице в давлении начинаются расстройства барофункции среднего уха и лабиринта.

Очевидно этот момент можно было бы отдалить вдуваниям воздух в барабанную полость по Политцеру или катетеризацией, если бы это было возможно в условиях полета вообще и пикирующего спуска в частности.

Hевозможность в этих условиях раскрыть слуховую трубу глотанием, зевотой, продувкой за Вальсальви подтверждается опытом в барокамере и во время тренировки подводников.

Клиника острой баротравмы авиаторов: больные отмечают аутофонию, снижении слуха, ушные шумы, боль в усе. При отоскопии можно видеть разную картину: втяжения барабанной перепонки, гиперемию по поступь рукоятки молоточка или по периферии барабанной перепонки, выпячивания барабанной перепонки при наличии в барабанной полости потовыделения (чаще серозного характера). Разрывы барабанной перепонки бывают редко.