Geum.ru

Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материалаМетодические указания
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

четвертая зона - пирамида височной кости (в том числе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами), канал сонной артерии.

Изолированое поражения того или другого отдела уха возможно лишь в результате прямого действия поражающевого снаряда.

Траектории ранений уха представлены на рис. 54. Не всегда дают возможность определить указаные више зоны.

Травмы мирного времени можно этиологически разделить на:

1) профессиональные, связанные с тем или другим характером работы;

2) бытовые, случайные или связанные с особенностями быта;

3) хирургические, связанные с выполнением хирургических вмешательств;

4) травмы, притворенные огнестрельной и другими видами оружия, которые возникли не в обстановке военных действий.

Универсальной схемы травм уха не существует. На разных этапах обследования разными авторами могут даваться разные оценки. Сказанное можно проиллюстрировать одним из наших наблюдений. В ЛОР клинику Винницкого мединститута госпитализирован пострадавший Ч. С диагнозом „ травма внешнего уха (ссадины кожи соскообразного отростка, ушной раковины), гнойный менингоэнцефалит.

При детальном обследованные нами обнаружен продольный перелом внешнего слухового прохода на грани передней и верхней стенок и оскольчастый – в области задней стенки. Они сталкивались между собой на уровне травмированной барабанной перепонки.

При попытке выполнить трепанацию височной кости и провести ревизию твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, обнаружен циркулярный перелом чешуи вокруг основы пирамиды, смещения паследней в средней черепной ямке, и вклинивание переднего фрагмента луски под задний. При пальпации шариковым зондом отмечалось движение пирамиды, так называемая „плавающая височная кость”, рис.55.

В данном случае описан сложный вбивной перелом височной кости. Для возобновления ее формы и положения проведено удаление щипцами заднего, нависающего над передним, фрагмента чешуи, та репозиция одломков с помощью элеватора.

Из всех отделов органа слуха чаще всего наблюдаются повреждения ушной раковины, как наименее защищенной части уха. При незначительном повреждении хряща острыми режущими или колючими предметами последний может возобновиться полностью без негативных последствий. Если повреждение значительное по площади и глубиной, особенно при смещении или отрыве хряща, угроза его некроза и развития деформации ушной раковины большая.

Повреждения внешнего слухового прохода бывают прямые и непремые; они могут локализоваться в перепончато хрящевом, костном или в обоих отделах.

Перепончато хрящевой отдел может повреждаться остроконечными предметами, которые проникают через переднюю и заднюю стенки ЗСП. При этом возможны повреждения соседних анатомических образований.

Прямые повреждения ЗСП чаще имеют место почти исключительно при огнестрельных ранениях, которые могут быть сквозными и ненасквозными. При сквозных ранениях ранящий предмет проходит через слуховой проход в сагитальном или косом направлении. Входное отверстие находится впереди уха, в области орбиты или носа, а выходной - в области соскообразного отростка (возможно и наоборот). Hенасквозпые ранения ЗСП имеют место когда ранящий предмет находится при конце лита в результате чего она теряет большую часть своей живой силы.

Hепремые изолированные повреждения хрящевого отдела ЗСП наблюдаются редко. Это объясняется существованием так называемых санториниевых щелей, которые мешают перелому хряща при насиллях, действующих по оси слухового прохода.

Hепремые повреждения костного оддела ЗСП в виде переломов наблюдаются при падении на нижнюю челюсть или при распространении переломов основы черепа на слуховой проход. В первом случае (мал 57) бывают один или двусторонние переломы передней и нижней стенок; во втором - задне-верхней (мал 58). Последние часто комбинируются с переломами основы черепа и, как правило, тяжелее, чем переломы передне-нижней стенки.


VII Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Задача № 1

Мальчик H., 10 лет, во время падения ударился носом к полу, Через день обратился в ЛОР-кабинет поликлиники с жалобами на отсутствие дыхания через левую половину носа, незначительная боль в области носа.

При обзоре внешнего носа признаков травмы не найдено. Передняя риноскопия: слева на перегородке носа - округлой формы выпячивания, слизевая оболочка над ним розового цвета с цианотичным оттенком. Дыхание через левую половину носа отсутствует.

1. Предыдущий диагноз.

2. Определите план обследования.

3. Определите план лечения (а, б)


Задача № 2

Больному Б., возрастом 34 года, тупым предметом нанесен удар в область носа. При пальпации обнаружена патологическая подвижность спинки носа, крепитация костных обломков, подкожная воздушная крепитация. При передней риноскопии наблюдается кровотечение и ликворея.

1. Установите диагноз (детальная характеристика травмы).

2. В чем небезопасность наличия ликвореи.

3. Назначьте лечение.

Задача № 3

В результате открытого проникного ранения осколком мины правой лобной пазухи образовались костные обломки передней, нижней и трещины задней стенки.

1. Какими методами обследования можно это довести?

2. Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить, доступ и заключительный этап (до закрытия раны) операции?

3. Ваша мысль что к тампонированию после операции правой половины носа?

Задача № 4

После тупой травмы носа у больного М., в тот же день появилось затрудненное дыхание через правую половину носа, незначительная боль при притрагивании к нему. Hа 3-й день повысилась температура тела до 38.2 градусов, на 5-й день температура достигла 39 градусов, больной почувствовал затрудненное дыхание и через левую половину носа.

Передняя риноскопия: двустороннее выпячивание перегородки носа. Дыхание через нос отсутствует.

1. Какой предыдущий диагноз?

2. Какое обследование необходимо провести?

3. План лечения (конкретно, а не вообще).

4. Возможно осложнение этого патологического процесса.

Задача № 5

Во время борьбы один из борцов сильно прижал рукой ушную раковину соперника. Вследствие этого у области верхней части внешней (передней) поверхности правой раковины появилась припухлость полушарной формы, кожа над ним красного цвета с цианотичным оттенком. При пальпации образования безболезненное, флуктуирует.

1. Какой предыдущий диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы?

3. Последовательность лечебных мероприятий?

4. Возможны осложнения?

Задача № 6

К больному М., который находится на лечении в нейрохирургическом отделенные пригласили консультанта оториноларинголога.

Из анамнеза известно, что три дня тому назад, больной упал и ударился затылком к камню, потерял сознание, которое не вернулось к нему на время прибытия оториноларинголога. Общее состояние здоровья больного тяжелое.

При обследованные больного консультант обнаружил кровяной сгусток и спинномозговую жидкость во внешнем слуховом проходе правого уха, разрыл барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, периферический паралич правого лицевого нерва. В день обследования у больного появился синяк в области ввек и под конъюнктивой глазного яблока.

1. Ваш предыдущий диагноз?

2. Какие дополнительные (с точки зрения оториноларинголога) обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какой перелом пирамиды можно предусмотреть исходя из отоскопической картины и неврологической симптоматики? Где проходит линия перелома?

Задача № 7

Солдат И., поступил на ПМП со сквозным осколочным ранением гортани (на границе средней и нижней трети щитовидного хряща). Ранение сопровождается затрудненным гортанным дыханием, непрерывным кашлем с выделением крови, ухудшением общего состояния здоровья.

При пальпации гортани чувствуется подвижность фрагментов щитообразного и перснеобразного хрящей.

1. Какие вспомогательные методы исследования необходимы?

2. Последовательность лечебных мероприятий (а, б, в, г, д) к госпитализации раненого в госпиталь "председатель-шея".

3. Что должен выполнить оториноларинголог госпиталю "председатель-шея"?

Задача № 8

После бомбового удара, нанесенного по позиции стрилкового подразделения, у солдата Ф. появился шум в ушах, наступила полная двусторонняя глухота, расстройство ототопики, языки (дисфония). Признаков травмы любой части тела не найдено. Невропатолог не обнаружил изменений центральной нервной системы органического характера.

Оториноларингологом обнаружено снижение чувствительности кожи внешних слуховых проходов, слизевой оболочки глотки. Барабанные перепонки не изменены. Разговорный язык раненый не воспринимает. Звуки камертонов С128 и С2048 воспринимает.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2. Механизм развития нарушений слуха и языка?

3. Лечение.


Задача № 9

Больной М., в течение 2-х годов страдал хроническим катаральным ринитом. Вчера во время дежурного взриву каменной породы почувствовал боль в левом усе, снижение слуха на него.

Отоскопическая картина: перфорация барабанной перепонки левого уха в задних квадрантах, вокруг которой наблюдается кровоизлияние. Мелкое кровоизлияние есть также в слизевой оболочке медиальной стенки барабанной полости.

1. Предыдущий диагноз.

2. Какой фактор у больного мог способствовать возникновению разрыва барабанной перепонки? Почему?

3. Предполагаемые результаты камертональных исследований R, W?

Задача № 10

Гражданину Х., час тому назад нанесли сильный удар в затылочную область. Общее состояние тяжелое: обморок, нарушение психики, брадикардия, блюет, не связанное с приемом еды и тому подобное. Через 11 дней больной пришел к сознанию, общее состояние здоровья улутшелось. Основные жалобы: потеря слуха на правое ухо, незначительное головокружение, тошнота, расстройство равновесия.

Отоскопия - барабанные перепонки не изменены. Шепотный и разговорный язык больной правым ухом не воспринимает. Умеренно выражен периферический парез правого лицевого нерва.

1. Достоверные причины поражения звукового анализатора (а, б, в)

2. Вспомогательные методы исследования.

3. Лечение поражения органа слуха.

Задача № 11

Гражданин H., возрастом 39 лет, обратился в ЛОР-отдиление с жалобами на выделение крови из внешнего слухового прохода левого уха, сильная боль при жевании и дорогих движениях нижней челюсти. Вышеприведенное связывает с падением на нижнюю челюсть.

Объективно: после очистки внешнего слухового прохода от крови обнаружено выпячивание в области передней и нижней стенок его костного отдела. Hа вершине выпячивания с помощью шарикового зонда найден разрыв кожи и мелкие костные осколки. При пальпации участка скронево-нижньощелепного суставу отмечается болючість и припухлость. Острота слуха: ШМ - 6м; РМ > 10 м.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите вспомогательные методы диагностики при данной патологии.

3. Назначьте лечение (а, бы, в, грамм)

Задача № 12

В результате удара тупым предметом в область носа у пострадавшего H., возникло сотрясение мозга ІІІ степени, появилось кровотечение, смещение внешнего носа вправо (начиная с его основы), западение спинки, две неправильной формы раны кожи.

1. Поставьте диагноз.

2. Hа почему базируется диагностика подобных травм.

3. Последовательность проведения лечебных мероприятий (а, б, в)

4. Возможность немедленного хирургического вмешательства в данном случае.

Задача № 13

Солдат Ф., был доставлен в госпиталь "председатель-шея" на второй день после ранения осколком мины правой половины лица. Общее состояние раненого средней тяжести. Ф. жалуется на выделение крови из раны, головная боль, которая иррадиирующая в зубы, орбиту, затылок.

При зондировании обнаружено значительное разрушение передней и задней стенок верхнечелюстной пазухи, наличие в ней сгустков крови з кое-что неприятным запахом. Отмечается резкий отек и инфильтрация мягких тканей лица вокруг раны. Рана неправильной формы с неравными краями.

1. Поставьте диагноз.

2. Чем объяснить иррадиацию боли в разные анатомические области?

3. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г, д)

4. За чьей методикой лучше оперировать раненого?

Задача № 14

Гражданин H., что ехал на мотоцикле, не заметил перетянутую над дорогой веревку, в результате чего получил удар в шею и выпал на дорогу. Был доставлен в ЛОР отделения Винницкой областной больницы им. М.И.Пирогова в тяжелом состоянии. Больной сидит, потому что в лежащем положении задыхается.

Лор status: припухлость и ссадины кожи передней поверхности шеи, подкожная эмфизема, выраженные синюшная губ, акроцианоз и участие в дыхании междуреберных мышц. При пальпации шее обнаружено, что тело подъязычной кости находится выше обычной локализации. При непрямой ларингоскопии - голосовые складки в парамедиальном положении, практически не подвижные. Hа рентгенограмме шеи определяется "светлый" промежуток между нижним краем гортани и верхним краем грудины.

1. Поставьте диагноз.

2. Которая, по вашему мнению, причина парамедианного положения голосовых связок?

3. Назначьте лечения, основные его этапы (а, б, в, г)


Задача № 15

Болей С., 67 лет. В Уральской городской больнице через несколько минут после струмэктомии выполнили верхнюю трахеотомию, а через три месяца нижнюю (по поводу рубцового стеноза шейного отдела трахеи).

С. – канюля в течение трех лет.

Явления стеноза гортани и трахеи сопровождались периодически резким кашлем, удушьем, кровотечением из краев трахеостоми, которые покрыты массивными грануляциями.

Последние 7 месяцев каждые 20-30 минут больная выполняла, туалет внутренней трахеотомической трубки.

В связи с вышеописанным поступила в ЛОР клинику Винницкого университета.

ЛОР статус: настоящие голосовые складки неподвижны, сомкнуты, сомкнуты между собой, гортанное дыхание отсутствует; рубцовая облитерация шейного отдела трахеи, дыхания через продленную трахеотомическую трубку затруднено.

Под интубационным наркозом выполнена ларинготрахеостома.

Просвет грудного отдела трахеи и бронхов I-го порядка широкий, свободный.

Однако и после операции у больной в фазе форсированного выдоха и при кашлевых толчках появились нападения удушье, причиной которого было резкое сужение диаметра трахеи за счет выпячивания в ее просвет задней стенки (какая потеряла тонус) и приближения друг к другу боковых.

1. Поставьте послеоперационный диагноз.

2. Мыслимая причины этой патологии.

3. Основные методы лечения в послеоперационном периоде.

Задача № 16

Машиной скорой помощи в ЛОР отделения областной больницы был доставлен гражданин Г., который с целью самоубийства час тому назад нанес себе бритвой рану шеи. Потерял много крови, чувствует слабость, безразличный к людям, он которых окружающего.

Общее состояние тяжелое, кожа бледна, пульс 166 ударов за минуту слабого наполнения, АД 90/50 мм ртутного столба.

Объективно: на передней поверхности шеи ниже тела подъязычной кости линейная рана длиной 6 см. Лепесток надгортанника отсечен и находится в верхней части раны. Hа дни зияющей раны видная задняя стенка гортаноглотки. Больной дышит через рану. При глотании слюна попадает в дыхательные пути, частично вытекает наружу.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г)

3. Перечислите возможные способы питания.

Задача № 17

В результате транспортной аварии гражданин Ю. в течение 2.5 часов находился в обморочном состоянии. После этого предъявил жалобы на диффузную головную боль, снижение слуха на левое ухо, наличие крови в полости носа и глотке.

Оториноларингологом обнаружено следующее: барабанная перепонка левого уха темно-синего цвета, целая, без четких опознавательных знаков; в полости носа и на слизевой оболочке ротоглотки - светло-красная кровь. После удаления крови с помощью ваты, намотанной на зонд, нарушение целости слизевой оболочки носа и глотки не обнаружено. Рентгенологически нет данных за перелом костных структур уха, носа и глотки.

1. Поставьте предыдущий диагноз.

2. Какие вспомогательные методы исследования необходимо сделать в этом случае?

3. Чем объяснить цвет барабанной перепонки, причину (возможны источники) и назову (латинскую) этого явления?

4. Источник наличия крови в носу и глотці?

Задача № 18

В автомобильной катастрофе М. получил перелом основы черепа, в том числе продольный перелом пирамиды левой височной кости, который сопровождался кровотечением из левого уха, двухнедельной потерей сознания.

Наблюдениями оториноларинголога обнаружено следующее: разрыл барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте и кожи верхней стенки внешнего слухового прохода левого уха; в первые дни - горизонтально ротаторный нистагм был направлен вправо, какой через три дня изменился множественным спонтанным нистагмом. Hа 3-й день возник периферический парез левого лицевого нерва. Признаков послетравматичного отита не обнаружено. Даные аудиограммы: повышены пороги в зоне языковых частот по костной и воздушной проводимости (больше на высокие тона), наличие костно-воздушного интервала.

Как объяснить?

1. Горизонтально ротаторный нистагм вправо при травме левого лабиринта.

2. Появление множественного нистагма через три дня.

3. Возникновение периферического паралича левого лицевого нерва не сразу, а на третий день, после травмы.

4. Комбинированное поражение органа слуха при продольном переломе пирамиды височной кости.

Задача № 19

Сержант П. получил осколочное ранение внешнего носа и решетчатой кости. Осколок проник через мягкие ткани и кости левой половины внешнего носа, перегородку носа и плотно вклинился в стенки верхнего отдела правой половины полости носа и в решетчатую кость. В результате ранения нарушена дыхательная, обонятельная функции носа, возникла эмфизема мягких тканей носа и участков лица, он которых окружающего.

1. Или можно удалить огнестрельное постороннее тело тем путем которым оно проникло?

2. Как вы оцениваете возможность удаления постороннего тела через нос?

3. Наиболее целесообразный способ удаления постороннего тела в данном случае?


Задача № 20

Гражданину Ю. тупым предметом нанесена открытая проникающая в полость носа травма. Крыло носа оторвано от его основы вместе с передним отделом боковой стенки полости носа, развернуто наружу. В мягких тканях развернутой боковой стенки находится осколок лобного отростка верхнечелюстной пазухи. Повреждены носовые кости смещенные. Края раны разбиты, неровне, местами расслоенные.

1. План проведения последовательных лечебных мероприятий (а, б, в)

2. Рана большая, края расслоены, разбитые, не сходятся между собой, охарактеризуйте особенности хирургической обработки (а, б, в)

3. Как предупредить:

а) образование синехий и сужение просвета общего носового хода;

б) атрезию носового отверстия (ноздри).


Ответ 1

1. Диагноз: гематома перегородки носа.

2. План обследования: передняя риноскопия, пальпация выпячивания шариковым зондом, пункция выпячивания.

3. План лечения:

а) отсасывание крови;

б) передняя тампонада носу.

Ответ 2

1. Диагноз: перелом костей носа, перелом решетчатого лабиринта (в том числе ситоподібної пластинки).

2. Возникновение внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга).

3. Репозиция костей носа, остановка кровотечения, антибиотикотерапия.


Ответ 3

1. Обзор раны, рентгенологически обследование (рентгенограмма Бхп). Зондирование шариковым зондом.

2. Фронтотомия, доступ типичен для операции Киллиана, делают искусственное соединение пазухи (соустье) с полостью носа.

3. После фронтотомии, репозиции обломков и дренирования пазухи следует воздержаться от тампонады носа, чтобы не затруднить отток секрета из нее.


Ответ 4


1. Двусторонний абсцесс перегородки носа.

2. Необходимо провести пальпацию выпячивания шариковым зондом, пункцию абсцесса.

3. План лечения: двустороннее рассечение абсцесса (не на симметричных участках), дренирования, противовоспалительная (антибиотикотерапия).

4. Возможно осложнение - внутричерепное).


Ответ 5

1. Предыдущий диагноз - гематома ушной раковины.

2. Дополнительные исследования - пункция гематомы.

3. Последовательность лечебных мероприятий:

а) отсасывание крови и лимфы

б) стисна повязка.

4. Возможно нагноение гематомы, расплавления хряща, искажения ушной раковины.


Ответ 6


1. Предыдущий диагноз: перелом основы черепа, в том числе пирамиды височной кости.

2. Дополнительные обследования:

а) рентгенограмма основы черепа, бы) люмбальна пункция, в) исследование (при возможности) функции внутреннего уха.

3. Можно предусмотреть продольный перелом пирамиды височной кости. Линия перелома проходит через tegmen tympanі et antrі, вдоль передней поверхности пирамиды, нередко задевает фаллопіїв канал.


Ответ 7

1. Вспомогательные методы исследования: рентгенограмма шеи, зондирования раны.

2. Последовательность лечебных мероприятий к госпитализации раненого в шпиталь "председатель-шея":

а) трахеотомия;

б) остановка кровотечения;

в) противошоковая терапия;

г) противовоспалительная терапия;

д) кормление через носостравоходный зонд.

3. Оторинолариноголог госпиталя должен выполнить ларингофисуру, репонування крупных обломков, выделение нежизнеспособных тканей (осколков), сформировать ларингостому.


Ответ 8

1. Диагноз - центральная контузиозная глухота, расстройства языка. Обоснование диагноза: двусторонняя внезапная глухота, невозможность образования условных рефлексов, отсутствие восприятия языка и хорошее восприятие камертонов, отсутствие признаков механотравми.

2. Нарушение слуха (глухота) и языка можно объяснить позаграничним торможениям киры головного мозга, в первую очередь центров слуха и языка (что наступило в результате психического аффекта, вызванного переживаниями во время боя и стимулируемого звуковым фактором или барофактором). Центральная глухота, как правило, возникает у людей эмоционально неуравновешенных, склонных к проявлениям истерических реакций.

3. Лечение:

В свежих случаях - ослаблен метод (бромиды, кофеин, малые дозы алкоголя, легкие местные электропроцедуры, психотерапия);

В обветшалых случаях - активный или потрясающий метод (эфирный наркоз, фарадизация при афонии, заглушает трещоткой Баране, логопедические приемы).


Ответ 9

1. Предыдущий диагноз - баротравма среднего уха.

2. Фактор, который способствовал возникновению разрыва барабанной перепонки, - нарушение проходности слуховой трубы, что возникло на фоне хронического катарального ринита. Перфорация является следствием внезапного возникновения значительной разницы давления по обе стороны барабанной перепонки.

3. Результаты камертональних исследований: R-, W - (латерализация влево).


Ответ 10

1. а) Поперечный перелом пирамиды височной кости и капсулы лабиринта;

б) надрывы и кровоизлияние в ствол кохлеарного нерва; в) гидродинамический удар в лабиринте (заполненной жидкостью) в результате

резкого сотрясения.

2. Неврологические, аудиометрические, вестибулометричные методы исследования; компьютерная томография.

3. Hа современном этапе трещины пирамиды височной кости лечатся консервативно; при наличии небольших оскольчатих обломков лабиринтной капсулы - их удаляют.


Ответ 11

1. Открыт перелом задней и нижней стенок внешнего слухового прохода левого уха.

2. Рентгенография, зондирование раны (ранового каналу).

3. Лечение: а) удаление костных осколков; бы) тампонада внешнего слухового прохода стерильными марлевыми полосками, смоченными раствором антибиотика или 5% сынтомициновой эмульсией;

в) устранение движений нижней челюсти путем наложения соответствующей повязки;

г) раненому назначается жидкая еда.


Ответ 12

1. Сотрясение мозга ІІІ степени. Перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти.

2. Диагностика базируется на данных внешнего обзора, пальпации, зондирования раны, эндоскопии, рентгенологически исследования.

3. а) репозиция травмированных костей;

б) передняя тампонада носа с целью остановки кровотечения и фиксации обломков;

в) наложение первичных швов на кожу.

4. Исходя из общего состояния пострадавшего репозицию травмированных костей следует отсрочить на сутки и больше.


Ответ 13

1. Открытопроницаемое ранение верхнечелюстной пазухи.

2. Травмой тройничного нерва в крылонебной области.

3. а) Остановка кровотечения; бы) ревизия раны, удаления нежизнеспособных мягких и костных тканей, осколков, сгустков крови; в) возобновление (по возможности) нормальной конфигурации лица; грамм) наложение искусственного соустья пазухи с носом в области нижнего носового хода; д) тампонада пазухи йодоформными марлевыми полосками с целью остановки кровотечения и содержания в правильном положении костных фрагментов.

4. В большинстве случаев выполняют гайморотомию за Ивановым.


Ответ 14

1. Отрыл гортани от трахеи. Стеноз гортани ІІІ степени.

2. Травма (разрыл) нижньогортанних нервов.

3. а) трахеотомия;

б) ларинготрахеопектия;

в) исключение проглатывания слюны и еды (кормление должно быть парантеральным, прямокишечным, через носостравоходный зонд);

г) антибиотикотерапия.

Ответ 15

1. Дискенезия (гипотония, ретракция) трахеи и крупных бронхов.

2. Можно думать, что причиной этой патологии была значительная травма, воспалительный процесс трахеи и как следствие – расстройства ее инервации.

3. Противовоспалительная, общеукрепляющая, витаминотерапия, санация трахеобронхиального дерева, дилятация гортани и трахеи Т-подібною трубкой.


Ответ 16

1. Открыто проникающее ранение гортаноглотки.

2. Лечение (последовательность мероприятий):

а) борьба с шоком, кровотечением;

б) трахеотомия со следующим эндотрахеальным наркозом;

в) послойная зашивка раны (кетгуту швы на слизевую оболочку и мышцы, шовк-на кожу); грамм) предупреждение ранової инфекции.

3. Возможны способы питания раненного: парантеральне, клизмы, носостравоходный зонд, гастростома.


Ответ 17

1. Травма стенок барабанной полости левого уха, сотрясение мозга средней степени.

2. Неврологическое, офтальмологическое исследование.

3. Цвет барабанной перепонки зависит от кровоизлияния в барабанную полость, возможными источниками которого могут быть травмы мелких сосудов стенок среднего уха или ранения больших сосудов (а. menіngea medіa, латеральный синус) при переломах черепа; кровоизлияние в барабанную полость носит название haematotympanon.

4. Выделение крови в нос и глотку произошло из первичного источника кровотечения - барабанной полости через слуховую трубу.


Ответ 18

1. Исключениям левого лабиринта в результате травмы (нистагм деструкции).

2. Множественный нистагм - проявление ствольных заднечерепных симптомов (очевидно как следствие отека или кровоизлияния в ствол мозга)

3. Причиной этого может быть расстройство вазомоторной иннервации, и, как следствие: стаз, кровоизлияние pers dіapedesum, нарушение трофики нерва и его функции.

4. Продолжениям перелома пирамиды на среднее ухо (кровоизлияние в барабанную полость, дислокация слуховых косточек) и поражениям рецептора в результате сотрясения окружающих лабиринт костных структур и гидродинамического удара жидкостей лабиринта.


Ответ 19

1. Удаление огнестрельного постороннего тела через рановий канал возможно в ограниченном числе случаев (при отсутствии значительного вклинивания в ткани, небольшом его размере, при неглубоком залегании).

2. Удаление постороннего тела внутриносовым способом в данном случае может привести к травмированию дна передней черепной ямки. При локализации этого в других отделениях носа - удаление возможное.

3. Наиболее целесообразным способом удаления данного постороннего тела является экстраназальный путь (внешняя етмоидотомия, гайморотомия).


Ответ 20

1. а) остановка кровотечения; б) репозиция костей носа; в) наложение швов на рану.

2. а) осколок кости лобного отростка связан с мягкими тканями не удаляется; б) высекаются очень экономно лишь явно нежизнеспособные ткани; в) на крае раны налагаются послойно швы, в случаях значительного расхождения краев раны - ситуационные швы.

3. а) вводят в полость носа пластинки рентгеновской пленки в форме, которая напоминает переплеты книжки, между пластинками которой помещают марлевый тампон;

б) вводят у придверье носа (к полной епидермизации ране) короткий отрезок толстостенной резинової трубки.


VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия

Распределение баллов, которые могут получить студенты:

При усвоении темы №19 из содержательного модулю №3 за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х бальной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка Баллы

“5”(отлично) 6 баллов

“4” (хорошо) 4 баллов

“3”(удовлетворительно) 2 баллов

“2” (неудовлетворительно) 0 баллов

Технологическая карта занятия

№ п/п Основные этапы занятия, их функции и содержание Уровень усвоения знаний Методы контроля и учебы Материалы методического обеспечения Распределение времени (мин.)

Подготовительный этап

Организационные мероприятия

Постановка учебных целей та мотивация

Контроль исходного уровня знаний, навыков и умений:

1) Определение травм ЛОР органов;

2) Клиническая картина травм ЛОР органов;

3) Дифференциальная диагностика травм ЛОР органов;

4) Особенности лечения травм ЛОР органов;

5) Профилактика травм ЛОР органов


Тема №1 Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний


I Отыщите полный и правильный ответ на вопрос.

1. Какие основные симптомы характеризуют травму носа?

а) кровотечение, отек, изменение формы носа и затруднения дыхания

б) кровотечение, головные боли, головокружения

в) отек, головные боли


2. Какие основные осложнения могут возникнуть при травме гортани?

а) кровотечение, боль, воспаление слизевой оболочки

б) отек слизевой оболочки, хондроперихондрит гортани, гематома, кровотечение

в) отек слизевой оболочки, кашель, повышение температуры тела


3. Какую помощь нужно оказать больному, в которого отрезанный кончик носа?

а) остановить кровотечение, наложить повязку

б) промыть рану, наложить повязку, ввести противостолбнячную сыворотку

в) сохранить отрезанный кончик носа, срочно провести первичную хирургическую обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку


4. Как называется помощь пострадавшему по возобновлению формы носа?

а) редресація или вправление обломков костей

б) репозиция или сопоставление обломков костей

в) фиксация обломков костей


5. Какое осложнение воспалительного характера может возникнуть при травме задней стенки глотки?

а) заглотковий абсцесс, медиастинит

б) кровотечение

в) нарушение глотания


6. Какие основные признаки травмы барабанной перепонки?

а) глухота, нарушение вестибулярной функции

б) снижение слуха, боль, кровотечение, шум в усе

в) головокружение, боль, кровотечение


7. Как правильно удалить постороннее тело из носовой полости?

а) пинцетом

б) промыть носовую полость

в) удалить внешне специально для этого назначенным тупым крючком


8. Как удалить постороннее тело бронха?

а) с помощью верхней трахеобронхоскопії

б) при торакотомии

в) с помощью кашля и постукиванию по спине


9. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?

а) кашель и боли в горле

б) кратковременная остановка дыхания, сильный кашель, одышка

в) асфиксия


10. Какие признаки постороннего тела носовой полости?

а) раздражение слизевой оболочки со значительным выделением слизи

б) кровотечение, боль

в) односторонний насморк, затрудненное или отсутствует дыхание через соответствующую половину носа


11. Что нужно применить для удаления постороннего тела пищевода?

а) эзофагоскопию

б) монетоловку

в) вызывать блевоту


12. Какие возможные основные осложнения травмы пищевода?

а) кровотечение

б) медиастинит

в) невозможность прохождения еды по пищеводу


13. Что может означать ликворея из внешнего слухового прохода в результате травмы?

а) перелом основы черепу

б) рвана рана кожи внешнего слухового прохода


14. Как удалить постороннее тело внешнего слухового прохода?

а) пинцетом

б) путем вымывания, в отдельных случаях специальным крючком

в) оперативным способом


15. Как удалить баллотирующее постороннее тело из трахеи?

а) с помощью специальных щипцов при прямой ларингоскопии или верхний трахеоскопии

б) с помощью щипцов при непремой ларингоскопии

в) во время кашля с отхаркиванием


16. Какая неотложная медицинская помощь предоставляется больным с ожогами пищевода после

принятие сильнодействующего ядовитого вещества?

а) нейтрализация проковтнутої ядовитого вещества, осторожное промывание желудка

нейтрализующими растворами, сердечные и болеутоляющие средства

б) вызывать блевоту, потом голод и болеутоляющие средства

в) отправляется на стационарное лечение под постоянным присмотром врача, где

применяется дезинтоксикацыонная терапия


17. Какая помощь предоставляется больному при повреждении барабанной перепонки?

а) промывание уха

б) очищается внешний слуховой проход, обрабатывается спиртом и вводится

стерильная турунда

в) зондирование травмированной барабанной перепонки, тугая тампонада внешнего слухового

проходу


18. Какие основные направления существуют при предоставлении помощи потерпевшим с переломом костей носа?

а) остановка кровотечения, обработка ран, покой

б) остановка кровотечения, выведения из шока

в) возобновление формы и функций носа


19. Какие основные симптомы гематомы носовой перегородки?

а) затруднение дыхания носом, головная боль

б) носовое кровотечение

в) боль в носу, головная боль


20. Какое необходимо провести лечение при затруднении носового дыхания и искривлении носовой перегородки?

а) консервативное: сосудисто-суживающие капли в нос и физиотерапевтическое лечение

б) хирургическое — подслизистую резекцию носовой перегородки

в) сломать перегородку в месте искривления и фиксировать ее в срединном состоянии тампонами


II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.

1. С помощью каких инструментов и действий можно удалить постороннее тело внешнего слухового прохода?

а) вымывание шприцом Жане

б) тупым шариковым крючком

в) пинцетом


2. Как удалить из внешнего слухового прохода живет постороннее тело?

а) вымыванием

б) после умерщвления живого постороннего тела удалить его вымыванием, тупым крючком или пинцетом

в) тупым шариковым крючком

г) пинцетом


3. Какое лечение проводится при повреждении барабанной перепонки?

а) промывание уха

б) зондирование раны

в) очистка и обработка внешнего слухового прохода спиртом

г) введение во внешний слуховой проход стерильной турунды


4. Какие бывают травматические повреждения носа в зависимости от механизма ранения?

а) резаные

б) рубленные

в) колотые

г) рваные

д) забитые

е) огнестрельные

є) легкие

ж) тяжелые


5. Какие бывают повреждение носа огнестрельного происхождения?

а) повреждение костного скелету носа

б) повреждение хрящевого скелету носа

в) повреждение кожи

г) касательные

д) сквозные

е) слепые


6. Какие симптомы характерны для травматических повреждений носа?

а) асфиксия

б) головокружение

в) затруднение носового дыхания

г) изменение формы носа

д) кровотечение

е) крепитация обломков костей


7 Которые существуют разновидности редресації обломков костей носа?

а) внешняя мануальная редресацыя

б) ендоназальна инструментальная редресацыя

в) иммобилизация гипсовой повязкой

г) фиксация костных обломков марлевым тампоном


8. Благодаря каким признакам возможно заподозрить постороннее тело носа?

а) острый насморк

б) односторонний насморк

в) слизогнойное одностороннее выделение с неприятным запахом, иногда с примесью крови

г) затруднение носового дыхания через одну половину носа


9. Каким образом возможно удаление постороннего тела носа?

а) специальным согнутым шариковым крючком внешне

б) пинцетом в некоторых случаях

в) промыванием носовой полости


10. В чем заключается лечение носового кровотечения?

а) немедленная госпитализация

б) местная остановка кровотечения

в) лечение основного заболевания, которое вызывало кровотечение


11. Какие разновидности тампонады используются для остановки носового кровотечения?

а) задняя

б) послойная

в) передняя

г) полостная


12. Какие признаки гематомы носовой перегородки?

а) затруднение дыхания через нос

б) кровотечение

в) головная боль

г) повышение температуры тела

д) выпячивание слизевой оболочки носовой перегородки из двух сторон


13. Как удалить постороннее тело верхнечелюстной пазухи при открытом ее повреждении?

а) при типичной гайморотомии, рана при этом обрабатывается и закрывается

б) через рановий ход, после чего рана обрабатывается и зашивается


14. Какие возможны осложнение постороннего тела носа?

а) острые синуиты

б) острый отит

в) сепсис

г) внутричерепные осложнения

д) орбитальные осложнения

е) медиастинит


15. Какие признаки постороннего тела глотки?

а) болевые ощущения в грудной полости с иррадиацией в межлопаточный участок

б) колючая боль во время еды

в) колючая боль при глотании еды

г) значительная саливация

д) ощущение «постороннего тела» в глотке


16. На основании чего относится диагноз постороннего тела глотки?

а) диафаноскопия

б) сцинтиграфия

в) жалобы

г) анамнез

д) фарингоскопия, непряма ларингоскопия

е) рентгенография


17. Какие признаки постороннего тела гортани?

а) сильный и длительный кашель

б) затруднение дыхания, у детей возможна асфиксия

в) боль в грудной полости

г) иррадацыя боли в межлопаточное пространство

д) цианоз губ, кожи лица

е) ощущение боли и сжатие в горле

є) сиплый голос


18. Какая помощь предоставляется пострадавшему с травматическим повреждением гортани?

а) борьба с шоком, остановка кровотечения

б) при затруднении дыхания, угрозе асфиксии — трахеостомия

в) послойная зашивка раны

г) введение зонда через нос в пищевод для питания

д) обрабатывание раны, повязка на шею

19. Какие симптомы свидетельствуют о наличии постороннего тела бронха?

а) асфиксия

б) кратковременная остановка дыхания и судорожный кашель после аспирации постороннего тела

в) стойкий периодический кашель

г) одышка

д) появление харкотиння

е) ослаблено дыхание и притупление перкуторного звука

є) при рентгеновском исследовании возможно выявление тени постороннего тела, боковое смещение средостения, выявления ателектазу, выявления симптома Гольцкнехта-Якобсона, неравномерной экскурсии диафрагмы


20. Какие хирургические вмешательства используются для остановки рецидивных носовых кровотечений?

а) подслизистая резекция носовой перегородки

б) конхотомия

в) етмоидотомия

г) аденотомия


III. Найдите ошибку в ответах на вопрос.

1. Какие первые признаки попадания постороннего тела в нижние дыхательные пути?

а) асфиксия

б) кратковременная остановка дыхания

в) сильный судорожный кашель

г) затруднено дыхание

д) кратковременный цианоз губ, кожи лица


2. Как удалить постороннее тело трахеи?

а) в отдельных случаях при нижней трахеоскопии после трахеотомии

б) с помощью кашля

в) при прямой ларингоскопии специальными щипцами грамма) при верхней трахеоскопии специальными щипцами


3. Какая неотложная помощь больным с ожогами пищевода сильнодействующим ядовитым веществом?

а) нейтрализация ядовитого вещества которое проглотили

б) промывание желудка нейтрализующими растворами

в) наблюдение и назначение сердечных препаратов

г) назначение болеутоляющих и сердечных препаратов

д) назначение дезинтоксикационих и противовоспалительных препаратов


4. В какой период лечения ожогов пищевода необходимо бужирование?

а) в первый день после ожога

б) начать бужирование на 7—8 день после ожога

в) бужирование необходимо в среднем в течение месяца


5. Какие диагностические средства дают возможность решить необходимость бужирования пищевода?

а) контрастная рентгеноскопия пищевода

б) жалобы больного

в) эзофагоскопия


6. Какой изследование помощи необходимо предоставить больному при разрыве пищевода в верхней его трети?

а) колярная (шейная) медиастинотомия

б) зашывка стенки пищевода

в) трансторакальная медиастинотомия

г) введение зонда через нос в пищевод для питания


7. Каким образом удаляется постороннее тело (монета) из пищевода?

а) крючком Кирмиссона (монетоловкою)

б) с помощью эзофагоскопии


8. Какие основные симптомы травматического повреждения пищевода?

а) жалобы на боли в грудной клетке, которые отдают в межлопаточнный участок

б) нарушается глотание еды

в) бледность кожи с землистым оттенком

г) эмфизема подкожная в яремной ямке и надключичном участке

д) повышение температуры тела


9. Какие основные симптомы травматического повреждения гортани?

а) расстройство дыхания в связи с отеком слизевой оболочки

б) подкожная эмфизема

в) блевота

г) хриплость

д) кровотечение

е) кровохарканье

є) одышка


10. Какие симптомы постороннего тела глотки?

а) колючие боли во время еды

б) колючие боли усиливаются при глотании еды

в) повышена саливация

г) невозможность глотать еду


11. На основании каких признаков окончательно относится диагноз инородного тела глотки?

а) ощущение постороннего тела в глотке

б) фарингоскопия, непряма ларингоскопия

в) нередко рентгенологически исследование


12. Как удалить пиявку из глотки?

а) захватить пиявку, смазать ее главную часть концентрированным раствором кухонной соли, после чего удалить

б) захватить зажымом, оторвать и удалить


13. На основании каких признаков ставят диагноз гематомы носовой перегородки?

а) увеличение носа в объеме

б) затруднение дыхания носом

в) при обзоре оказывается подушечнообразные выпячивание слизевой оболочки из двух боках

г) при исследовании шариковым зондом оказывается флюктуацыя


14. Какие изменения в носовой полости влекут кровотечение?

а) травмы носа

б) отек слизевой оболочки

в) постороннее тело

г) ринолит

д) искривление носовой перегородки

е) опухоли носовой полости

є) язва слизевой оболочки

ж) хронический антрофический насморк


15. Какие общие причины возникновения носовых кровотечений?

а) гипертоническая болезнь

б) атеросклероз

в) вегето-сосудистая дистония

г) заболевание крови

д) заболевание почек

е) заболевание печенки

є) викарные кровотечения у девушек


16. Какие основные принципы лечения носового кровотечения?

а) местная остановка кровотечения

б) лечение заболевания, которое повлекло кровотечение

в) профилактика осложнений

г) немедленная госпитализация и покой


17. Какие известны разновидности тампонады носа при носовых кровотечениях?

а) полостная тампонада

б) передняя тампонада

в) задняя тампонада


18. Какие возможны осложнение тампонады носа?

а) острые синуситы

б) нарушение дыхания носом

в) острый отит

г) сепсис

д) внутричерепные осложнения

е) орбитальные осложнения


19. Какие известны разновидности переломов носовых костей?

а) закрытый

б) открытый

в) винтообразный

г) со смещением обломков костей

д) без смещения обломков костей

е) многооскалковий


20. Как удалить круглое постороннее тело внешнего слухового прохода?

а) пинцетом

б) путем промывания уха

в) специальным тупым крючком


Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Задача № 1

Мальчик H., 10 лет, во время падения ударился носом к полу, Через день обратился в ЛОР-кабнет поликлиники с жалобами на отсутствие дыхания через левую половину носа, незначительная боль в области носа.

При обзоре внешнего носа признаков травмы не найдено. Передняя риноскопия: слева на перегородке носа - округлой формы выпячивания, слизевая оболочка над ним розового цвета с цианотичным оттенком. Дыхание через левую половину носа отсутствует.

1. Предыдущий диагноз.

2. Определите план обследования.

3. Определите план лечения (а, б)


Задача № 2

У больного А., возрастом 45 лет, через 3 года после возникновения головной боли, периодического шума в ушах, появилось носовое кровотечение. Через 20 минут больной потерял 200мл крови. Место кровотечения - средний участок медиальной стенки правой половины носа.

Определите:

1) тяжесть (степень) кровотечения.

2) наиболее достоверная причина кровотечения.

3) наиболее целесообразный способ остановки кровотечения.

Задача № 3

Больному Б., возрастом 34 года, тупым предметом нанесен удар в область носа. При пальпации обнаружена патологическая подвижность спинки носа, крепитация костных обломков, подкожная воздушная крепитация. При передней риноскопии наблюдается кровотечение и ликворея.

1. Установите диагноз (детальная характеристика травмы).

2. В чем опастность наличия ликвореи.

3. Назначьте лечение.

Задача № 4

В результате открытого проникного ранения осколком мины правой лобной пазухи образовались костные обломки передней, нижней и трещины задней стенки.

1. Какими методами обследования можно это довести?

2. Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить, доступ и заключительный этап (до закрытия раны) операции?

3. Ваша мысль что к тампонированию после операции правой половины носа?

Задача № 5

После тупой травмы носа у больного М., в тот же день появилось затрудненное дыхание через правую половину носа, незначительная боль при притрагивании к нему. Hа 3-й день повысилась температура тела до 38.2 градусов, на 5-й день температура достигла 39 градусов, больной почувствовал затрудненное дыхание и через левую половину носа.

Передняя риноскопия: двустороннее выпячивание перегородки носа. Дыхание через нос отсутствует.

1. Какой предыдущий диагноз?

2. Какое обследование необходимо провести?

3. План лечения (конкретно, а не вообще).

4. Возможно осложнение этого патологического процесса.

Задача № 6

Во время борьбы один из борцов сильно прижал рукой ушную раковину соперника. Вследствие этого у области верхней части внешней (передней) поверхности правой раковины появилась припухлость полушарной формы, кожа над ним красного цвета с цианотичным оттенком. При пальпации образования безболезненное, флуктуюче.

1. Какой предыдущий диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы?

3. Последовательность лечебных мероприятий?

4. Возможны осложнения?

Задача № 7

К больному М., который находится на лечении в нейрохирургическом отделенные пригласили консультанта оториноларинголога.

Из анамнеза известно, что три дня тому назад, больной упал и ударился затылком к камню, потерял сознание, которое не вернулось к нему на время прибытия оториноларинголога. Общее состояние здоровья больного тяжелое.

При обследованные больного консультант обнаружил кровяной сгусток и спинномозговую жидкость во внешнем слуховом проходе правого уха, разрыл барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, периферический паралич правого лицевого нерва. В день обследования у больного появился синяк в области ввек и под конъюнктивой глазного яблока.

1. Ваш предыдущий диагноз?

2. Какие дополнительные (с точки зрения оториноларинголога) обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какой перелом пирамиды можно предусмотреть исходя из отоскопической картины и неврологической симптоматики? Где проходит линия перелома?

Задача № 8

Солдат И., поступил на ПМП со сквозным осколочным ранением гортани (на границе средней и нижней трети щитовидного хряща). Ранение сопровождается затрудненным гортанным дыханием, непрерывным кашлем с выделением крови, ухудшением общего состояния здоровья.

При пальпации гортани чувствуется подвижность фрагментов щитообразного и перснеподобного хрящей.

1. Какие вспомогательные методы исследования необходимы?

2. Последовательность лечебных мероприятий (а, б, в, г, д) к госпитализации раненого в госпиталь "председатель-шея".

3. Что должен выполнить оториноларинголог госпиталю "председатель-шея"?

Задача № 9

После бомбового удара, нанесенного по позиции стрелкового подразделения, у солдата Ф. появился шум в ушах, наступила полная двусторонняя глухота, расстройство ототопикы, языка (дисфония). Признаков травмы любой части тела не найдено. Невропатолог не обнаружил изменений центральной нервной системы органического характера.

Оториноларингологом обнаружено снижение чувствительности кожи внешних слуховых проходов, слизевой оболочки глотки. Барабанные перепонки не изменены. Разговорный язык раненый не воспринимает. Звуки камертонов С128 и С2048 воспринимает.

1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2. Механизм развития нарушений слуха и языка?

3. Лечение.


Задача № 10

Больной М., в течение 2-х годов страдал хроническим катаральным ринитом. Вчера во время дежурного взриву каменной породы почувствовал боль в левом усе, снижение слуха на него.

Отоскопическая картина: перфорация барабанной перепонки левого уха в задних квадрантах, вокруг которой наблюдается кровоизлияние. Мелкое кровоизлияние есть также в слизевой оболочке медиальной стенки барабанной полости.

1. Предыдущий диагноз.

2. Какой фактор у больного мог способствовать возникновению разрыва барабанной перепонки? Почему?

3. Предполагаемые результаты камертональних исследований R, W?

Задача № 11

Гражданину Х., час тому назад нанесли сильный удар в затылочную область. Общее состояние тяжелое: обморок, нарушение психики, брадикардия, блюет, не связанное с приемом еды и тому подобное. Через 11 дней больной пришел к сознанию, общее состояние здоровья улутшылся. Основные жалобы: потеря слуха на правое ухо, незначительное головокружение, тошнота, расстройство равновесия.

Отоскопия - барабанные перепонки не изменены. Шепотный и разговорный язык больной правым ухом не воспринимает. Умеренно выражен периферический парез правого лицевого нерва.

1. Достоверные причины поражения звукового анализатора (а, б, в)

2. Вспомогательные методы исследования.

3. Лечение поражения органа слуха.

Задача № 12

Гражданин H., возрастом 39 лет, обратился в ЛОР-отделения с жалобами на выделение крови из внешнего слухового прохода левого уха, сильная боль при жевании и дорогих движениях нижней челюсти. Вышеприведенное связывает с падением на нижнюю челюсть.

Объективно: после очистки внешнего слухового прохода от крови обнаружено выпячивание в области передней и нижней стенок его костного отдела. Hа вершине выпячивания с помощью шарикового зонда найден разрыв кожи и мелкие костные осколки. При пальпации участка скронево-нижньощелепного суставу отмечается болючість и припухлость. Острота слуха: ШМ - 6м; РМ > 10 м.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите вспомогательные методы диагностики при данной патологии.

3. Назначьте лечение (а, бы, в, грамм)

Задача № 13

В результате удара тупым предметом в область носа у пострадавшего H., возникло сотрясение мозга ІІІ степени, появилось кровотечение, смещение внешнего носа вправо (начиная с его основы), западания спинки, две неправильной формы раны кожи.

1. Поставьте диагноз.

2. Hа чем базируется диагностика подобных травм.

3. Последовательность проведения лечебных мероприятий (а, б, в)

4. Возможность немедленного хирургического вмешательства в данном случае.

Задача № 14

Солдат Ф., был доставлен в госпиталь "председатель-шея" на второй день после ранения осколком мины правой половины лица. Общее состояние раненого средней тяжести. Ф. жалуется на выделение крови из раны, головная боль, которая иррадиирущая в зубы, орбиту, затылок.

При зондировании обнаружено значительное разрушение передней и задней стенок верхнечелюстной пазухи, наличие в ней сгустков крови из кое-что неприятным запахом. Отмечается резкий отек и инфильтрация мягких тканей лица вокруг раны. Рана неправильной формы с неравными краями.

1. Поставьте диагноз.

2. Чем объяснить иррадиацию боли в разные анатомические области?

3. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, б, в, г, д)

4. За чьей методикой лучше оперировать раненого?

Задача № 15

Гражданин H., что ехал на мотоцикле, не заметил перетянутую над дорогой веревку, в результате чего получил удар в шею и выпал на дорогу. Был доставлен в ЛОР отделения Винницкой областной больницы им. М.И.Пирогова в тяжелом состоянии. Больной сидит, потому что в лежащем положении задыхается.

Лор status: припухлость и ссадины кожи передней поверхности шеи, подкожная эмфизема, выраженные синюшная губ, акроцианоз и участие в дыхании междуреберных мышц. При пальпации шее обнаружено, что тело подъязычной кости находится выше обычной локализации. При непрямой ларингоскопии - голосовые складки в парамедиальном положении, практически не подвижные. Hа рентгенограмме шеи определяется "светлый" промежуток между нижним краем гортани и верхним краем груднини.

1. Поставьте диагноз.

2. Которая, по вашему мнению, причина парамедиальной положения голосовых связок?

3. Назначьте лечения, основные его этапы (а, б, в, г)


Задача № 16

Болей С., 67 лет. В Уральской городской больнице через несколько минут после струмэктомии выполнили верхнюю трахеотомию, а через три месяца нижнюю (по поводу рубцового стеноза шейного отдела трахеи).

С. – канюляр в течение трех лет.

Явления стеноза гортани и трахеи сопровождались периодически резким кашлем, удушьем, кровотечением из краев трахеостоми, которые покрыты массивными грануляциами.

Последние 7 месяцев каждые 20-30 минут больная выполняла, туалет внутренней трахеотомической трубки.

В связи с вышеописанным поступила в ЛОР клинику Винницкого университета.

ЛОР статус: настоящие голосовые складки неподвижны, сомкнуты, сомкнуты между собой, гортанное дыхание отсутствует; рубцовая облитерация шейного отдела трахеи, дыхания через продленную трахеотомическую трубку затруднено.

Под интубационным наркозом выполнена ларинготрахеостома.

Просвет грудного отдела трахеи и бронхов I-го порядка широкий, свободный.

Однако и после операции у больной в фазе форсированного выдоха и при кашлевых толчках появились нападения удушье, причиной которого было резкое сужение диаметра трахеи за счет выпячивания в ее просвет задней стенки (какая потеряла тонус) и приближения друг к другу боковых.

4. Поставьте послеоперационный диагноз.

5. Мыслимая причины этой патологии.

6. Основные методы лечения в послеоперационном периоде.

Задача № 17

Машиной скорой помощи в ЛОР отделения областной больницы был доставлен гражданин Г., который с целью самоубийства час тому назад нанес себе бритвой рану шеи. Потерял много крови, чувствует слабость, безразличный к людям, он которых окружающего.

Общее состояние тяжелое, кожа бледна, пульс 166 ударов за минуту слабого наполнения, АД 90/50 мм ртутного столба.

Объективно: на передней поверхности шеи ниже тела подъязычной кости линейная рана длиной 6 см. Лепесток надгортанника отсечен и находится в верхней части раны. Hа дне зияющей раны видная задняя стенка гортаноглотки. Больной дышит через рану. При глотании слюна попадает в дыхательные пути, частично вытекает наружу.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение (последовательность мероприятий: а, бы, в, грамм)

3. Перечислите возможные способы питания.

Задача № 18

В результате транспортной аварии гражданин Ю. в течение 2.5 часов находился в обморочном состоянии. После этого предъявил жалобы на диффузную головную боль, снижение слуха на левое ухо, наличие крови в полости носа и глотці.

Оториноларингологом обнаружено следующее: барабанная перепонка левого уха темно-синего цвета, целая, без четких опознавательных знаков; в полости носа и на слизевой оболочке ротоглотки - светло-красная кровь. После удаления крови с помощью ваты, намотанной на зонд, нарушение целости слизевой оболочки носа и глотки не обнаружено. Рентгенологически нет данных за перелом костных структур уха, носа и глотки.

1. Поставьте предыдущий диагноз.

2. Какие вспомогательные методы исследования необходимо сделать в этом случае?

3. Чем объяснить цвет барабанной перепонки, причину (возможны источники) и назову (латинскую) этого явления?

4. Источник наличия крови в носу и глотці?

Задача № 19

В автомобильной катастрофе М. получил перелом основы черепа, в том числе продольный перелом пирамиды левой височной кости, который сопровождался кровотечением из левого уха, двухнедельной потерей сознания.

Наблюдениями оториноларинголога обнаружено следующее: разрыл барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте и кожи верхней стенки внешнего слухового прохода левого уха; в первые дни - горизонтально ротаторный нистагм был направлен вправо, какой через три дня изменился множественным спонтанным нистагмом. Hа 3-й день возник периферический парез левого лицевого нерва. Признаков послетравматического отита не обнаружено. Даны аудиограммы: повышены пороги в зоне языковых частот по костной и воздушной проводимости (больше на высокие тона), наличие костно-воздушного интервала.

Как объяснить?

1. Горизонтально ротаторный нистагм вправо при травме левого лабиринта.

2. Появление множественного нистагма через три дня.

3. Возникновение периферического паралича левого лицевого нерва не сразу, а на третий день, после травмы.

4. Комбинированное поражение органа слуха при продольном переломе пирамиды височной кости.

Задача № 20

Сержант П. получил осколочное ранение внешнего носа и решетчатой кости. Осколок проник через мягкие ткани и кости левой половины внешнего носа, перегородку носа и плотно вклинился в стенки верхнего отдела правой половины полости носа и в решетчатую кость. В результате ранения нарушена дыхательная, обонятельная функции носа, возникла эмфизема мягких тканей носа и участков лица, он которых окружающего.

1. Или можно удалить огнестрельное постороннее тело тем путем которым оно проникло?

2. Как вы оцениваете возможность удаления постороннего тела через нос?

3. Наиболее целесообразный способ удаления постороннего тела в данном случае?


Ответы на тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний

I. 1-я, 2-б, 3-в, 4-я, 5-я, 6-б, 7-в, 8-я, 9-б, 10-в, 11-я, 12-б, 13-я, 14-б, 15-я, 16-я, 17-б, 18-в

19-я, 20-б

ІІ. 1- а, б; 2-б; 3-в, г; 4-я, б, в, г, д, е; 5- г, д, е; 6-в, г, д, е; 7-я, б 15-б, в, г, д; 6-в, г, д, е; 17-я, б, д, е, е; 18-я, б,

г; 19-б, в, г, д, е, е; 20-я, б, в.

ІІІ. 1-я, 2-б, 3-в, 4-я, 5-б, 6-в, 7-я, 8-б, 9-в, 10-г, 11-я, 12-б, 13-я, 14-б, 15-в, 16-г, 17-я, 18-б

19-в, 20-я.


Ответы на ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

Ответ 1

1. Диагноз: гематома перегородки носа.

2. План обследования: передняя риноскопия, пальпация выпячивания шариковым зондом, пункция выпячивания.

3. План лечения:

а) отсасывание крови;

б) передняя тампонада носу.


Ответ 2

1. Диагноз: перелом костей носа, перелом решетчатого лабиринта (в том числе ситоподібної пластинки).

2. Возникновение внутричерепного осложнения (менингит, абсцесс мозга).

3. Репозиция костей носа, остановка кровотечения, антибиотикотерапия.


Ответ 3

1. Обзор раны, рентгенологически обследование (рентгенограмма Бх). Зондирование шариковым зондом.

2. Фронтотомия, доступ типичен для операции Киллиана, делают искусственное соединение пазухи (соустье) с полостью носа.

3. После фронтотомии, репозиции обломков и дренирования пазухи следует воздержаться от тампонады носа, чтобы не затруднить отток секрета из нее.


Ответ 4


1. Двусторонний абсцесс перегородки носа.

2. Необходимо провести пальпацию выпячивания шариковым зондом, пункцию абсцесса.

3. План лечения: двустороннее рассечение абсцесса (не на симметричных участках), дренирования, противовоспалительная (антибиотикотерапия).

4. Возможно осложнение - внутричерепное).


Ответ 5

1. Предыдущий диагноз - гематома ушной раковины.

2. Дополнительные исследования - пункция гематомы.

3. Последовательность лечебных мероприятий:

а) отсасывание крови и лимфы

б) стисна повязка.

4. Возможно нагноение гематомы, расплавления хряща, искажения ушной раковины.


Ответ 6


1. Предыдущий диагноз: перелом основы черепа, в том числе пирамиды височной кости.

2. Дополнительные обследования:

а) рентгенограмма основы черепа, бы) люмбальная пункция, в) исследование (при возможности) функции внутреннего уха.

3. Можно предусмотреть продольный перелом пирамиды височной кости. Линия перелома проходит через tegmen tympanі et antrі, вдоль передней поверхности пирамиды, нередко задевает фаллопіїв канал.


Ответ 7

1. Вспомогательные методы исследования: рентгенограмма шеи, зондирования раны.

2. Последовательность лечебных мероприятий к госпитализации раненого в госпиталь "председатель-шея":

а) трахеотомия;

б) остановка кровотечения;

в) противошоковая терапия;

г) противовоспалительная терапия;

д) кормление через носопищеводный зонд.

3. Оторинолариноголог госпиталя должен выполнить ларингофиссуру, репонирование крупных обломков, выделение нежизнеспособных тканей (осколков), сформировать ларингостому.


Ответ 8

1. Диагноз - центральная контузионная глухота, расстройства языка. Обоснование диагноза: двусторонняя внезапная глухота, невозможность образования условных рефлексов, отсутствие восприятия языка и хорошее восприятие камертонов, отсутствие признаков механотравмы.

2. Нарушение слуха (глухота) и языка можно объяснить позаграничным торможениям коры головного мозга, в первую очередь центров слуха и языка (что наступило в результате психического аффекта, вызванного переживаниями во время боя и стимулируемого звуковым фактором или барофактором). Центральная глухота, как правило, возникает у людей эмоционально неуравновешенных, склонных к проявлениям истерических реакций.

3. Лечение:

В свежих случаях - ослаблен метод (бромиды, кофеин, малые дозы алкоголя, легкие местные электропроцедуры, психотерапия);

В обветшалых случаях - активный или потрясающий метод (эфирный наркоз, фарадизация при афонии, заглушает трещоткой Баране, логопедические приемы).


Ответ 9

1. Предыдущий диагноз - баротравма среднего уха.

2. Фактор, который способствовал возникновению разрыва барабанной перепонки, - нарушение проходимости слуховой трубы, что возникло на фоне хронического катарального ринита. Перфорация является следствием внезапного возникновения значительной разницы давления по обе стороны барабанной перепонки.

3. Результаты камертональных исследований: R-, W - (латерализация влево).


Ответ 10

1. а) Поперечный перелом пирамиды височной кости и капсулы лабиринта;

б) надрывы и кровоизлияние в ствол кохлеарного нерва; в) гидродинамический удар в лабиринте (заполненной жидкостью) в результате

резкого сотрясения.

2. Неврологические, аудиометрические, вестибулометрические методы исследования; компьютерная томография.

3. Hа современном этапе трещины пирамиды височной кости лечатся консервативно; при наличии небольших оскольчатых обломков лабиринтной капсулы - их удаляют.


Ответ 11

1. Открыт перелом задней и нижней стенок внешнего слухового прохода левого уха.

2. Рентгенография, зондирование раны (ранового каналу).

3. Лечение: а) удаление костных осколков; бы) тампонада внешнего слухового прохода стерильными марлевыми полосками, смоченными раствором антибиотика или 5% синтоміциновою эмульсией;

в) устранение движений нижней челюсти путем наложения соответствующей повязки;

г) раненому назначается жидкая еда.


Ответ 12

1. Сотрясение мозга ІІІ степени. Перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти.

2. Диагностика базируется на данных внешнего обзора, пальпации, зондирования раны, эндоскопии, рентгенологически исследования.

3. а) репозиция травмированных костей;

б) передняя тампонада носа с целью остановки кровотечения и фиксации обломков;

в) наложение первичных швов на кожу.

4. Исходя из общего состояния пострадавшего репозицию травмированных костей следует отсрочить на сутки и больше.


Ответ 13

1. Открыто проникающее ранение верхнечелюстной пазухи.

2. Травмой тройничного нерва в крылонебной области.

3. а) Остановка кровотечения; бы) ревизия раны, удаления нежизнеспособных мягких и костных тканей, осколков, сгустков крови; в) возобновление (по возможности) нормальной конфигурации лица; г) наложение искусственного соустья пазухи с носом в области нижнего носового хода; д) тампонада пазухи йодоформными марлевыми полосками с целью остановки кровотечения и содержания в правильном положении костных фрагментов.

4. В большинстве случаев выполняют гайморотомию за Ивановым.


Ответ 14

1. Отрыл гортани от трахеи. Стеноз гортани ІІІ степени.

2. Травма (разрыв) нижнегортанных нервов.

3. а) трахеотомия;

б) ларинготрахеопексия;

в) исключение проглатывания слюны и еды (кормление должно быть парантеральным, прямокишечным, через носопищеводнный зонд);

г) антибиотикотерапия.


Ответ 15

3. Дискенезия (гипотония, ретракция) трахеи и крупных бронхов.

4. Можно думать, что причиной этой патологии была значительная травма, воспалительный процесс трахеи и как следствие – расстройства ее инервации.

3. Противовоспалительная, общеукрепляющая, витаминотерапия, санация трахеобронхиального дерева, дилятация гортани и трахеи Т-образной трубкой.


Ответ 16

1. Открыто проникающее ранение гортаноглотки.

2. Лечение (последовательность мероприятий):

а) борьба с шоком, кровотечением;

б) трахеотомия со следующим эндотрахеальным наркозом;

в) послойная зашивка раны (кетгуту швы на слизевую оболочку и мышцы, шовк-на кожу); грамм) предупреждение ранової инфекции.

3. Возможны способы питания раненного: парантеральные, клизмы, носопищеводнный зонд, гастростома.


Ответ 17

1. Травма стенок барабанной полости левого уха, сотрясение мозга средней степени.

2. Неврологическое, офтальмологическое исследование.

3. Цвет барабанной перепонки зависит от кровоизлияния в барабанную полость, возможными источниками которого могут быть травмы мелких сосудов стенок среднего уха или ранения больших сосудов (а. menіngea medіa, латеральный синус) при переломах черепа; кровоизлияние в барабанную полость носит название haematotympanon.

4. Выделение крови в нос и глотку произошло из первичного источника кровотечения - барабанной полости через слуховую трубу.


Ответ 18

1. Исключениям левого лабиринта в результате травмы (нистагм деструкции).

2. Множественный нистагм - проявление ствольных заднечерепных симптомов (очевидно как следствие отека или кровоизлияния в ствол мозга)

3. Причиной этого может быть расстройство вазомоторной иннервации, и, как следствие: стаз, кровоизлияние pers dіapedesum, нарушение трофики нерва и его функции.

4. Продолжениям перелома пирамиды на среднее ухо (кровоизлияние в барабанную полость, дислокация слуховых косточек) и поражениям рецептора в результате сотрясения окружающих лабиринт костных структур и гидродинамического удара жидкостей лабиринта.


Ответ 19

1. Удаление огнестрельного постороннего тела через рановий канал возможно в ограниченном числе случаев (при отсутствии значительного вклинивания в ткани, небольшом его размере, при неглубоком залегании).

2. Удаление постороннего тела внутриносовым способом в данном случае может привести к травмированию дна передней черепной ямки. При локализации этого в других отделениях носа - удаление возможное.

3. Наиболее целесообразным способом удаления данного постороннего тела является экстраназальный путь (внешняя етмоидотомия, гайморотомия).


Ответ 20

1. а) остановка кровотечения; бы) репозиция костей носа; в) наложение швов на рану.

2. а) осколок кости лобного отростка связан с мягкими тканями не удаляется; бы) высекаются очень экономно лишь явно нежизнеспособные ткани; в) на крае раны налагаются послойно швы, в случаях значительного расхождения краев раны - ситуационные швы.

3. а) вводят в полость носа пластинки рентгеновской пленки в форме, которая напоминает переплеты книжки, между пластинками которой розміщають марлевый тампон;

б) вводят у придверие носа (к полной епидермизации ране) короткий отрезок толстостенной резиновой трубкой.