Geum.ru

Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материалаМетодические указания
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Единственной класификации ранений гортани и трахеи нет.

В период Великой Отечественной войны предложенная упрощена классификация, при которой учитывали:

1. характер ранений: сквозное, слепое, касательное;

2. характер повреждения органа: проникнет в пространство, не проникне в пространство (с повреждением или без повреждения хрящевого скелету);

3. изолированное или комбинированное повреждение. При комбинированных ранениях повреждается гортань и пищевод, гортань и трахея. Эти ранения могут быть открытыми или закрытыми (с нарушением или сохранением целостности кожи).

Одновременно ранения также разделяют на резаные, колотые, рваные, укушенные, огнестрельные и хирургические. А.И. Юнина считает, что „внешние факторы ларинготрахеальных повреждений можно разделить на дорожных, индустриальных, сельскохозяйственных, бытовых, спортивных, криминальные, медицинские”.

К медицинским травмам относят параличи гортани, вызванные повреждением нижньогортанних нервов во время струмэктомии, хирургических вмешательств на трахее или пищеводе, а также повреждение гортани и трахеи во время реанимационных мероприятий и удаленные посторонних тел.

Огнестрельные раны на шее нередко имеют извилистый канал, который вызывает затруднение при определенные его направлению, иногда он перерывается мышечными и фасциальными тканями, которые сместились в его просвет.

Важным моментом является механизм действия ранящого снаряду. Кроме прямой его действия и осколков на хрящ гортани не исключается и гидродинамический удар на соседние участки в результате чего может возникнуть дробление хряща и его „пробоина.

Наиболее значительное повреждение возникает тогда, когда насилие действует в передне-заднем направлении, потому что гортань и трахея придавливаются к неподатливому позвоночнику.

Клинический ход разного вида травм гортани и трахеи.

Поперечные разрывы гортани и трахеи имеют выраженную клиническую картину. Кроме общих и местных симптомов, характеризующих повреждение стенок дыхательной трубки (тяжелое состояние, одышка, кровохарканье, судорожный кашель, боль, изменение голоса или афония, подкожная и мышечьная эмфизема, дисфагия) оказываются признаки, спецыфические для травмы данного вида.

При отрыве гортани от подъязычной кости ларингоскопией наблюдается удлинение надгортанника, неравенство его гортанной поверхности а иногда и ненормальная подвижность его свободного края, низкое расположение голосовой щели, накопления слюны над ней, неподвижность связь, изменения слизевой оболочки.

При отрыве гортани от подъязычной кости или от трахеи, отмечается изменение кофигурации шеи, западенния или уплощение тканей в области разрыва, а иногда их флотация при разговоре и дыхании.

При разрыве щитоподязычной мембраны, щитообразный хрящ смещается книзу и расстояние между подъязычной костью, которая подтянута к дну полости рта, и верхним краем пластинки щитообразного хряща увеличивается в 2-3 разы сравнительно с нормой. Характерные данные рентгенологически исследования – высокое расположение подъязычной кости и свободного края надгортанника, смещения гортани книзу на высоту 1-2 позвонков.

При отрыве гортани от трахеи или поперечном разрыве последней гортань змещається вверх и ширина щитоподязичного ростаяния уменьшается соответственно увеличению расстояния между краями дефекта на месте травмы. В этих случаях обычно опредиляється высокое розмещение надгортаника, паралич мышц гортани в результате повреждения поворотного или нижньогортанного нервов. Рентгенологически оказывается сближение верхнего края щитообразного хряща с подъязычной костью, иногда выпадение надгортанника и „зиянние” гортанных желудочков, которое указывает на паралич связь. В области разрыва опредиляет дефект тканей.

При ранах, которые проникают через коническую, щитоперснеподобную связи, образуется зияющий дефект между нижним краем щитообразного хряща и верхним краем перснеобразного, через который можно видеть полость гортани и вход в трахею.

Характерными повреждениями глотки и гортани оказываются поперечные раны, которые наносятся с целью убийства или самоубийства ножом, бритвой и тому подобное Раны могут быть расположены выше подъязычной кости – тогда перерезаются мышцы, которые поднимают гортань, или ниже подъязычной кости – при этом травмируется, а иногда и полностью отсекается надгортанник, который или выпадает в рану, или отходит доверху. На дне такой зияючщей раны обычно видная задняя стенка глотки и корень языка; больной дышит через рану, наблюдается афония.

При ранениях, которые проникают через щитоподязычною мембрану, как правило происходит полное пересечение надгортанника и смещение его свободного края вверх вместе с подъязычной костью в результате тяги мышц дна полости рта. В результате сокращения внешних мышц гортани и под действием веса трахеобронхиального дерева гортань опускается с наклоном щитообразного хряща вперед, что встречается и в случаях подкожных отрывов гортани от подъязычной кости. В результате травматической подъязычной фаринготомии образуется зияющий дефект в мягких тканях шеи, через который видно верхний, а иногда и средний отдел гортани и задняя стенка гортаноглотки.

Особенности клинического хода травм трахеи.

За опытом Великой Отечественной войны травмы шейного отдела трахеи наблюдалось в 3,1% от общего количества ранений ЛОР-органов.

Выделяют закрытые и открытые травмы трахеи. В мирное время встречаются преимущественно колото-резаные раны трахеи, нередко с повреждением соседних органов.

Причинами травм могут быть трахеоскопия, удаление посторонних тел, интубация, взрыв наркотических смесей и тому подобное.

Основные симптомы: кашель, кровохарканье, эмфизема.

Разрывы грудного отдела трахеи протекают трудно, совмещаются с травмами легких, бронхов, пищевода. Они сопровождаются одышкой, цианозом, шоком и характеризуются тремя важными синдромами:

1. газовый синдром – медиастинальная и подкожная эмфизема;

2. компрессионный синдром – при нарушении целестность медиастинальной плевры развивается напряженный пневмоторекс, смещение средостения, перегиба крупных сосудов, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

3. аспирационный синдром – клокот во время дыхания, дыхательная недостаточность, асфиксия.

В диагностике разрывов грудного отдела трахеи важное значение принадлежит рентгенографии и трахеобронхоскопии на операционном столе.


Осложнение при ранении гортани и трахеи.

Местные осложнения, которые зависят от изолированного ранения гортани и трахеи: нагноение в ране, отеки, перихондрит, абсцессы, флегмоны, медиастинит, эмфизема, аспирационная пневмония;

осложнения местного и общего характера, которые возникают в результате комбинированных повреждений гортани и трахеи и ранений крупных сосудов, нервов, пищеварительных путей;

осложнение общего характера: шок, сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.

Основные симптомы при изолированных и комбинированных ранениях гортани и трахеи:

- расстройства дыхания наиболее выражены при ранении голосовых складок и подскладчатой области;

- изменение голоса также более выражено при средней и подсоставной локализации;

- эмфизема подкожной клетчатки шеи и средостения;

- расстройства глотания связаны с нарушением мышечного тонуса, болью при движениях гортани и давления на нее;

- внешние и внутренние кровотечения при соответствующем ранении гортани;

- при закрытом повреждении общей сонной артерии может наблюдаться ослабление пульса височной артерии на боку поражения (давление гематомы или аневризмы); при аневризме внешней сонной артерии преобладают местные аускультативные явления, при аневризме внутренней сонной артерии – ушные шумы.

Необходимо учитывать то, что ранения гортани и трахеи редко бывают изолированными, потому клинический ход осложняется еще особенностями, характерными для повреждения соседних органов.

Диагностика повреждений полых органов шеи состоит из данных анамнеза, оценки субъективных жалоб и объективного исследования.

Объективене исследования включает у себя:

а) внешние методы – пальпация пораженного участка, определения направления ранового канала и выхода воздуха из раны, кровохарканье, нарушение голосовой функции и глотание, аускультация поврежденных сосудов;

б) эндоскопию – непряма ларингоскопия, (в том числе ретроградная), прямая ларингоскопия, фиброэндоскопия. Небольшой диаметр оптической трубы фиброендоскопа, сильное освещение и управляемый дистальный конец с максимальным изгибом до 180 градусов позволяет осмотреть гортань, трахею, пищевод. У больных с травмой лица и нижней челюсти эндоскоп водят через носовой ход или межзубный промежуток.

в) Важным, а часто и единственно возможным обследованием больных с повреждением гортани и трахеи является рентгенологически способ: обзорная рентгенография, (при необходимости с введением металлического зонда в рану), рентгенография с контрастированием, фистулография.

Лечения больные с повреждением гортани и трахеи.

Первоочередные меры заключаются в борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением, расстройствами глотания (носостравоходный зонд, клизмы, парантеральное кормления, гастростомия).

Остановку кровотечения из гортани лучше проводить в ране, иногда перевязка сонных артерий недостаточна для остановки кровотечения из гортани (она может возникать из системы подключичной артерии – truncus thyreocervicalis).

При асфиксии выполняется трахеотомия. При подкожных разрывах трахеи трахеостому необходимо делать на 1,5 – 2см ниже разрыву.

При резковыраженой эмфиземе подкожной клетчатки председателя, шеи, когда уровень ее передней поверхности становится высший подбородок, толщина мягких тканей при этом (над гортанью и трахеей) обычно достигает 5 и больше см, а больной в лежащем положении задыхается трахеотомия выполняется в полусидячем положении.

Разрез кожи, клетчатки, проводится от уровня подъязычной кости к уровню надгрудиной вырезки; соответственно инструментами расслаиваются (при необходимости рассекаются) мягкые ткани к гортани и трахее. Выполняется трахеотомия, проводится временная интубация трахеи широкой резиновою трубкой (поскольку трахеоканюляцыя не достигает трахеостомы). Рана вокруг интубацыоной трубки плотно тампонируется марлевыми салфетками.

В случаях подкожных разрывов гортани и трахеи закрытое повреждение переводится в открытое. Выполняется трахеотомия, послойно зашивается рана.

При разрыве трахеи или отрыве гортани от трахеи или от подъязычной кости нужно наложить анастомоз на конце разъединенных органов.

Ларингохиоидопексия выполняется следующим чином: фиксируют с определенным натяженнием две нити ( по одной зправа и слева). Верхний конец нити перебрасывают через подъязычную кость на участке одхожденния ее больших рожков; нижний конец нити с помощью иглы проводится через ткани, которые прикрывают пластинки щитообразного хряща. После этого концы нитей стягиваются и завязываются узлом. При этом гортань подтягивают с таким расчетом, чтобы расстояние между верхним краем щитообразного хряща и нижним краем подъязычной кости была нормальной (1,5 -2см).

При отрыве гортани от трахеи находят края разъединенных органов налагают циркулярный шов, не прокалывая хрящи. Учитывая тонкость тканей, которые сшиваются, и возможность расхождения краев раны, целесообразно выполнять ларинготрахеопексию двумя вспомогательными (укрепляющими) швами толстым шовном. Укрепляющие швы следует проводить через межкольцевые промежутки трахеи и с небольшим натяжением прикреплять концы за нижние рожки щитообразного хряща.

При поперечном разрыве трахеи после мобилизации концов накладується циркулярный шов.

При поперечном разрыве гортани или трахеи, кроме наложения анастомоза, показанная ларинготрахеофисура или трахеофисура с образованием постоянной утоми .

При значительном разбивании хрящевого скелета гортани, особенно перснепобразного хряща, показанная ларингофисура, репонування крупных одломков, высекание нежизнеспособных тканей, формирования ларингостоми.

При нарушении целостности глотки или пищевода края раны соеденяют послойно кетгутовими швами и вводят носостравоходний зонд для питания.

Первичное сшивание ран (из-за сложности хода ранового канала, невозможности высекания тканей, он которых окружающего, в связи с близкостю крупных сосудов и нервов) не всегда целесообразно.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.

Травмы носа и придаточных пазух.

Травмы носа наблюдаются как в мирный так и военное время.

Классификация травм носа и придаточныч пазух.

I. За анатомическими признаками все ранения носа и пазух могут быть разделены на:

1. проникающие ранения в полость носа и пазух:

а) исходное отверстие при этом находится на слизевой оболочке соответствующей полости, а травмирующий снаряд может более-менее свободно лежать в ней

б) сквозное ранение, характеризуется наличием входного и исходного отверстия в той или другой полости;

2. непроникающие (слепые) в полость носа и пазух ранения характеризуются отсутствием исходного отверстия, они наносятся снарядами, которые имеют небольшую живую силу; одним из кардинальных признаков слепых огнестрельных ранений есть наличие в их рановому канале постороннего тела;

3. комбинированные ранения носа, пазух и смежных участков.

При наличии расстройствах физиологичных функций:

1. ранения, которые не сопровождаются расстройствами физиологичных функций;

2. ранения, которые сопровождаются нарушением дыхательной, обонятельной, защитной языковой и других функций;

За клинической группой признаков:

1. усложненные и - 2. неускладнені вторичными реактивными процессами.

За деформацией лица:

1. ранения, которые сопровождаются косметическими дефектами;

2. ранения, которые не сопровождаются косметическими дефектами.


В мирное время различают бытовую, производственную, уличную и спортивную травму. Чаще встречаются уличная и производственная травмы.

Топографическая близость носа и придаточныч пазух друг к другу, а также к окружающим их анатомических образований является причиной большого числа случаев их одновременного поражения.

Изолировано целостность носа и его полостей может быть нарушена лишь в результате прямого действия повреждающего агента.

Обычно травмы носа сопровождаются нарушением целости носовых костей, однако в некоторых случаях наблюдается нарушение только мягких тканей. Последние могут быть в виде синяков, саден. Значительно чаще наблюдаются травмы с нарушением костного и хрящевого скелета носа.

При изолированных ранениях носа чаще встречаются поражения носовой перегородки разных степеней – от гематомы к полному разбиванию хрящевой и костной части.

При переломах носовых костей обычно наступает деформация внешнего носа. При прямых ударах наблюдается западания спинки носа, при боковых - смещение ее в тот или другой бок.

Симптоматика переломов костей носа, кроме внешней деформации и отека мягких тканей, проявляется в затруднении носового дыхания, наличия боли, особенно при пальпации; нередко наблюдаются носовые кровотечения.

При пальпации оприделяеться место наибольшей боли, подвижности обломков и крепитация. Следует дифференцировать крепитацию, обусловленную трением одломков костей, от крепитации, связанной с наличием эмфиземы, которая обычно возникает при нарушении целостности слизевой оболочки носа. Hередко при переломах костей носа слизевая оболочка бывает набух, за счет чего нарушается носовое дыхание. При подозрении на перелом носовой перегородки подвижность ее возможно определить с помощью шарикового зонда. Таким же способом вияснюють наличие гематомы носовой перегородки.

Диагностика травм базируется на основе опроса раненного, данных внешнего обзора, пальпации, риноскопии, рентгенографии. При подозрении на гематому перегородки носа выполняют пункцию в области выпячивания.

Тяжелые общие явления при изолированном, на первый взгляд, поражении носа должны заставить подумать о сочетании ранения с контузиозно-комоционою травмой. Однако отсутствие тяжелых общих проявлений заболевания не исключает возможность комбинированного поражения. Травмы внешнего носа могут сопровождаться трещинами костей лицевого и мозгового черепа (в частности, трещиной свода полости носа), кровоизлиянием в придаточных пазухи (гемосинус) и так далее Поэтому при изолированных ранениях внешнего носа и стенок его полостей необходимо детальное, в частности, рентгенологически исследование носа и придаточных пазух.

Лечение. Края раны высекать не рекомендуется; лишь явно нежизнеспособные, разбиты ткани осторожно удаляют. Сшивают края раны конским волосом, нитью полиамида и только при отсутствии такого шовного материала - тонким шелком.

При переломе костей носа со смещением одломков необходимо после остановки кровотечения провести вправление. Оно не показано підчас шока, сотрясению мозга, сильному кровотечению, и может быть отложенным на несколько дней при резковираженому отеке мягких тканей. У взрослых его можно провести даже на 20-25-й день, у детей - не позже 7-10 дня, поскольки в них в эти сроки происходит фиксация одломкив.

При западении одного из склонов или спинки носа вправления одломков проводится со стороны полости носа с помощью инструмента с надетой на его конец резиновою трубкой. При вправлении переломов носовой перегородки используют носорасширитель Киллиана.

Ю.Волков предложил для фиксации одломков проводить тампонаду носа марлевыми полосками, пропитанными расплавленным парафином. Турунды плотно прижимают к верхним отделам носовой полости, оставляя свободным нижний носовой ход.

С такой же целью на дно полости носа кладут резинову трубку. Подобную тампонаду можно использовать до 6-7 дней.

При наличии гематомы делают пункцию, отсасывают кровь, тампонируют соответствующую половину носа.

Ввиду того, что перелома внешнего носа наиболее частые среди травм ЛОР- органов студенты, интерны, врачи общей практики (семейные) в определенной мере подготовлены теоретически в этом плане, для более четкого (глубокого) восприятия материала и быстрого овладевания навыками (в диагностике и лечении) мы считаем за необходимое изложить не только схемы основные из этих травм но и внешний их вид, методику проведения необходимого лечения (в первую очередь репозиции переломов).

Соответствующие схемы упомянуты выше изображенные на рис. 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72,73; на мал 74, 75 изображение тампонада носа и гипсовая повязка.

Для студентов, врачей общей практики (семейных) важное значение имеют вспомогательные методы обследования (в первую очередь рентгенологически) носа придаточных пазух.

С целью улучшения восприятия данного материала вышеупомянутой категорией медиков наводим ряд рентгенограмм.

Травмы придаточных пазух.

Hайболие часто поражается лобная пазуха, реже - верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Изолированые поражения основной пазухи в связи с ее глубокой локализацией практически не встречается.

Травмы придаточных пазух сопровождаются головной болью, кровотечением из носа и раны. При закрытых травмах кровь попадает в пазухи, образуется гематосинус. Важным симптомом является подкожная эмфизема. Hайбiльш часто воздух попадает под кожу ввек, но нередко распространяется на кожу щеки и даже покровы черепа. При повреждении церебральных стенок лобной, основной пазух и амбарчиков решетчатого лабиринта воздуха может проникнуть в полость черепа.

Нарушение целостности церебральных стенок нередко сопровождается ликвореей. Спиномозковая жидкость может вытекать как через открытую рану, так и через нос.

При поражении решетчатого лабиринта нередко наступает нарушение обонятельной функции.

Баротравма придаточных пазух, в частности лобной, считается причиной боли, которая нередко наблюдается у пассажиров самолетов; очевидно он зависит от невозможности уровнять давление в носовой полости и пазухах, что содействует развитию вазомоторных расстройств и отеку слизевой оболочки; возможная также трансудация в пазухи и образования гематомы в их стенках.

Лечение. При небольших закрытых травмах лобной и верхнечелюстных пазух, которые сопровождаются лишь трещинами костей без их смещения, срочное раскрытие позух нецелесообразно.

Кровь, которая попадает в пазуху может рассосаться, организовываться или нагнаиваться. В последнем случае применяют такое лечение, как и при остром гнойном синуите.

При обширных травмах со смешением костных одломков и особенно при подозрении на перелом церебральных стенок показана ревизия пазух. Рекомендуется накладывание соустье с полостью носа.


VІ Ориентирована основа действия

Учитывая то обстоятельство, что при травмах отдельные части уха изолированы повреждаются редко, чаще в сочетании с соседними анатомическими образованиями и областями, В.И.Воячек считает целесообразнее деление на 4 зоны-части, которые можно отделить от председателя при ее тангенциальном ранении режущими орудиями. Учитывая вывод В.И.Воячека мной создана соответствующая ориентировочная схема деления травм уха: первая зона - ушная раковина, перепончато хрящевой отдел внешнего слухового прохода, верхушка соскообразного отростку;

вторая зона - глубокие отделы внешнего слухового прохода, глубокие амбарчики соскообразногоного отростка, сустав нижней челюсти, барабанная перепонка (она входит и в состав третьей зоны);

третья зона - барабанная полость, барабанное устя слуховой трубы, пещера (при этом часто повреждается ушной лабиринт, сонная артерия, лицевой нерв, сигмовидный синус, последний может травмироваться и при ранении второй зоны при определенных особенностях его анатомического расположения);