Geum.ru

Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль

Вид материалаМетодические указания
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6


Мареотит (таласоотити). Hазва происходит от латинского mare-more (от греческого thalassa – море). Патология во многом напоминает аэроотиты.

Их этиология, как и при аэроотитах, смешанная. Баротравма развивается в результате перепада давления во время ниряння. Раздражителем может быть холод (температура воды, обдувки ветром мокрого тела), химическое действие воды (морская вода более раздражает ухо, чем пресная), попадания воды в барабанную полость через слуховую трубу (этому способствует фыркание и сильное сморкание). Вода, которая попасла в ЗСП может вызывать калоричну реакцию вестибулярного аппарата. Расстройство симметрии лабиринтового тонуса выражается сильнее, если калоричное раздражение было односторонним, то есть, когда вода попадает в одно ухо.

Из-за легкости развития калоричної реакции и возможности инфицирования особенно опасно купаться и ниряти больным на хронический перфоративний средний отит (даже после успешного хирургического лечения), потому что это может дать толчок к развитию бурно – протекающих тяжелых осложнений.


Акцелеротравма. Латинское слово acceleratio - ускорение послужило поводом к названию "акцелеротравма" - травма от перемещения тела в пространстве нефизиологичного характера, например, при изменениях скорости движения самолетов, лифтов, во время парашютных прыжков, закачивании на морских судах и тому подобное Эта разновидность механотравми может отображаться на структуре и функции вестибулярного аппарата и других органов тела.

С точки зрения оториноларингологии акцелеротравма может рассматриваться как синоним травмы вестибулярного аппарата.

Акцелеротравма наблюдается при некоторых летных фигурах, в частности, в те моменты, когда развивается большая центробежная сила, например, при выходе из пике на прямую, а также при аварийном приземленные, когда скорость самолета резким прыжком падает к нулю. Акцелеротравма может проявляться в меньшей степени, когда раздражитель несильный, но он более длителен и кумулируит (закачивание в воздухе, на море, на суше при быстрой езде на автомобилях по горным дорогам).

По аналогии со слуховыми уровнями существуют разные уровни вестибулярной чувствительности: пороговый, неприятного ощущения и уровень вестибулотравмы. Hа третьем уровне могут наблюдаться травматические повреждения рецепторов вестибулярного аппарата и примешиваться расстройства внутренних органов, которые иногда возникают ранее развитию уровня небезопасности для самого вестибулярного аппарата.

Большие ускорения, несмотря на малое время их действия, могут вести к разрушению тканей тела.

Лабиринтные рефлексы , как и рефлексы из других рефлексогенных зон (каротидный синус), а также непосредственное действие перемещения жидкостей и твердых субстанций тела могут вызывать ряд мозговых и общих расстройств и даже привести к шоковому состоянию, которое в данном случае следует назвать акцелерационым.

Длительность центральной реакции, которая значительно превышает длительность викликавшого ее переферичного акту, заставляет думать о сложных цепных реакциях и индукциях в центральных участках анализатора.


Функциональные повреждения звукового анализатора.

Афектотравма отличается от других (вышеупомянутых) поражений, тем что расстройства при ней не отвечают силе внешнего физического действия на те органы функции которых нарушенные. Hапример, при полной двусторонней глухоте периферический орган слуха может функционировать нормально. Процесс обратной и в дальнейшем слух нередко возобновляется полностью.

Во время первой мировой войны некоторые отиатры наблюдали внезапную потерю слуха после взрыва снаряду или мины на небольшом расстоянии от человека. Такие случаи трактовались как сотрясение лабиринта, кровоизлияние в лабиринт или повреждение слухового нерва. Более поздние наблюдения заставили изменить взгляд на эти случаи. Установлено, что внезапная глухота оказалась чаще всего в тех индивидуумов, которые во время взрыва не получали видимых органических повреждений органа слуха, других частей тела. В то же время их товарищи по несчастью, которые получили тяжелые ранения слуха не теряли. Тот факт, что из группы людей, которые находились в абсолютно одинаковых условиях во время взрыва, слух теряли только некоторые, свидетельствуют о том, что повреждение вызвано не механическим насиллям, а психическим влиянием. Эти формы поражения получили название "афектогенных". Раньше часто употреблялись термины "травматический невроз" или "истеротравматическая глухота". Однако, кроме истерии, существуют и другие состояния нервной системы, при которых также создаются условия для афектогенных расстройств при контузиях.

То обстоятельство, что слух теряют индивидуумы, которые не получили во время взрыва никаких механических повреждений, объясняется тем, что у раненых все внимание сосредоточивается на их телесных ранах; лица, которые не получили телесные травмы и после кратковременной потери сознания заметили у себя отсутствие слуха, все свое внимание сосредоточивают на этом явлении и таким образом фиксируют свою глухоту.

Почему же, однако, психическая травма из всех ощущений поражает лишь слух и болевую чувствительность? Мак объясняет это явление тем, что боль и восприятие звуков является в филлогенетическом отношении более молодыми ощущениями.

Согласно данним О.Ф.Кисиной афектотравми наблюдались в 93% чаще всего при разрывах авиабомб, что гипотетически связывается с неприятным предчувствием смертельной опасности, в то время как при артиллерийском обстреле угроза не над головой и кажется, что защита, хотя бы иллюзорная создать более легко. В некоторый случаях она была обусловлена испугом вне боевой обстановки. Следовательно, это - чисто психическая травма. Hеобходимо, в связи с этим, отметить, что афектотравма редко встречалась у летчиков. Благодаря всестороннему и тщательному медицинскому подбору на летную службу и высокому моральному состоянию летных экипажей значительно уменьшается количество склонных к этому виду травмы. Кроме этого, было замечено, что такие больные очень быстро овладевали затруднительным искусством чтения из губ, причем они мудрили делать это даже тогда, когда разговаривающий немного отворачивался в бок, или держал в зубах папиросу. Если же такому больному плотно затыкали уши и после этого говорили перед ним не очень громко, то он уже не мог читать из губ. Это досказывает, что такие больные пользовались своим слухом, сами этого не осознавая.

Рядом с глухотой центрального происхождения эти больные страдают расстройствами языка и нарушением чувствительной сферы в виде потери болевой чувствительности.

Расстройства языка при афектотравмах объясняют временным возвращением функции артикуляциозно-фонаторного аппарата к его более древней (в филлогенетическом отношении) форме. Если в постраждавших при бездеятельности коры сохраняется функция екстрапирамидной ситстемы, то такое положение можно сравнить с нормальным функционированием центральной нервной системы тех видов, в которых высшим центром является палеостриатум. В связи с несовершенством процессов, возбуждения и торможения нарушается ритм языка, она приобретает атетозопобразного характера - тоническое начало, напруженность в руках переходит в клонические сокращения мышц языка и гортани (переривчастость языка).

При афектотравме расстройства делятся на группы: глухота (почти всегда полная и двусторонняя); сочетание глухоты и логоневрозов; комбинация глухоты и немоты; расстройства языка.

Симптомами со стороны ЛОР-органов также является: анестезия ЗСП, расстройства обоняния, вкуса, глоточных рефлексов, вазомоторных реакций. Вестибулярная функция чаще оказывается заторможенной, а не гиперестезированой.

Эти явления объясняются запредельным охранительным торможением коры и, в частности в акустической сфере, которое развивается в ответ на поступление избыточных импульсов со стороны афферентных нервов (интенсивный звук, освещение, боль).

В период Большой Отечественой войны афектотравми наблюдались в 48%, баротравмы - в 15%, другие формы контузий ЛОР-органов - в 37%; к общему количеству ЛОР-контузий

Дифференциальный диагноз центральных и периферических ЛОР-контузий.

Для центральных ЛОР-контузий характерно: двусторонность глухоты (как правило); расстройство ототопикы связано с процессами в коре головного мозга; невозможность образования условных рефлексов при "пробковой" глухоте; афония, которая сопровождается бездеятельностью обоих настоящих голосовых связь, возможна только при двусторонних процессах в полушариях (инервацыя гортани двусторонняя благодаря перехресту волокон, которые соединяют ядра блуждающего нерва вытянутого мозга с пробковыми центрами), что природньо для афектогенних форм и нетипично для односторонних механотравм председателя; при центральных расстройствах нередко опредиляються симптомы диссоциации между отдельными вестибулярными реакциями, например, при малой выраженности направленных реакций резко заметные вегетативные расстройства и наоборот; парадоксальные реакции следует относить при разных расстройствах центров или центральных ведущих путей, поскольку симптомы поражения периферического отдела вестибулярного аппарата в большинстве случаев отмечаются своей закономерностью.


П р и м е р ы п а р а д о к с о в:

- плохое восприятие языка при хорошем восприятии камертонов;

- слабые звуки вызывают слуховую реакцию, а сильные не чувствуются (развивается запредельное торможение);

- снижение обоняния не сопровождается видимыми нарушениями пэры феричних отделов ольфакторного органа.

При афектотравме обычно всегда наблюдаются расстройства тактильной и температурной чувствительности ЛОР-органов (отсутствие реакции при прикосновении к коже ЗСП, отсутствие рефлексов при ларингоскопировании, при притрагивании к слизевой оболочке носа).

О периферических повреждениях свидетельствуют:

- существование зеничного и кохлео-пальпебрального рефлексов (Шуригина и Бехтерова) связанная с сохранением функции слухового рецептора и подкорковых центров в среднем мозге; думают, что через них передаются рефлексы на зеницу; периферические параличи лицевого нерва не характерны для центральных повреждений.

Лечение. При афектотравме применяют ряд способов растормаживания. В Ленинградском HДИ уха, носа, горла и языка были разработаны параллельно два метода: а) щадящий (О.Ф.Кисиной) и бы) активный или "проголомшливий" (А.М.Андриева), в зависимости от фазы болезни.

В свежих случаях был достаточно первого метода (фенамин, кофеин, слабые дозы алкоголя, бромиды, легкие местные электротерапевтические процедуры и тому подобное).

Для обветшалых случаев более пригодным оказался активный способ (эфирный наркоз, инъекции камфоры с эфиром - "судорожная" терапия, фарадизация, при афонии - провокация кашльового рефлекса введением в гортань змазувателей, сильное надавливание пальцами на щитовидные хрящи при попытке фонации; при мутизме без глухоты - оглушения трещоткой. В стойких случаях неплохие результаты давал гипноз.

В общем при чисто афектогеной травме (при отсутствии механотравми) процент полного выздоровления доходил до 90% и больше.


Травмы глотки, пищевода, гортани, трахеи.

Травмы носоглотки наиболее опасными считаются травмы при которых ранящий снаряд проходит в сагитальной плоскости (травма спинного мозга); менее опасные травмы шеи во фронтальной плоскости (характерные поражения крупных сосудов шеи, гортани, трахеи).

При поврежденные мышц мягкого неба возникает ограничение его подвижности, расстройства глотания и языка. При глотании, которое сопровождается сильной болью, пищевые массы попадают в полость носа, язык раненого становится гнусавым. При наличии отека, инфильтрата, некрозу боковой стенки носоглотки в процесс втягивается слизевая оболочка евстахиевых труб, в результате чего возникает гнойное воспаление среднего уха. Повреждение сосудов слизевой оболочки носоглотки вызывает кровотечение в полость рта или через нос наружу.

Огнестрельные ранения носоглотки, как правило, бывают комбинированными, при которых доминирующими являются симптомы повреждения жизненно важных соседних анатомических образований.

При ранении носоглотки, особенно опасно повреждение парафарингеального пространства, богатого рыхлой соединительной тканью, среди которой проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный, блуждающий нерв, крылонебное переплетение. Наступает угрожающее жизни кровотечение, расстройство глотания, попадания в гортань пищевых масс, что в дальнейшем ведет к аспирационной пневмонии. Инфекция по рыхлой соединительной ткани парафаренгиальноого пространства распространяется вниз по сосудистому пучку, вызывая глубокую флегмону шеи, передний медиастинит, семптикопиемию.

Травма ротовой части глотки. Чаще всего такие ранения сопровождаются одновременным повреждением костей лицевого черепа, шейных позвонков, языка, шок и так далее На первый план выступает опасность ранения крупных сосудов парафаренгиального пространства со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При ранении ротовой части глотки кроме симптомов осложнений, четко выступают и прямые признаки повреждения глотки. Возникает сильная боль, которая усиливается при глотании, нарушается сам акт глотания, проходность пищевого клубка становится не возможной, при наименьшей попытке глотания пищевые массы попадают в дыхательные пути, а при сквозных ранениях еда выпадает наружу, загрязняя возлеглотковою и околостравоходную клетчатку.

Травма гортанной части глотки часто бывает комбинированной. Одновременно с глоткою повреждается гортань и шейный отдел пищевода. В последнем случае нарушения акта глотания осложняется невозможностью попадания пищевого клубка в желудок, затечка еды в околостравоходную клетчатку, а оттуда – в средостение, и как результат этого – развитие переднего и заднего медиастинита.

При комбинированном повреждении гортани доминирующим симптомом бывает затруднение дыхания, асфиксия. В возникновении эмфиземы шеи (если рана гортани сообщается с клетчаткой) участие гортани не всегда обязательно, иногда при ранении только глотки так называемый „пустой” глоток обусловливает нагнетание воздуха в подкожную клетчатку.

При ранении гортанной части глотки снаряд может повреждать шейный симпатичный нерв и ветви блуждающего нерва. В таких случаях возникает синдром Горнера, хрипота, более выражено затруднение глотания.

Лечение . Первые средства заключаются в борьбе с шоком, кровотечением, удушьем, предупреждением рановой инфекции.

Остановка кровотечения выполняется с помощью перевязки сосудов.

Особенную трудность представляет остановка кровотечений из внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены, поврежденных не ровные носоглотки, – ранений, которые сопровождаются наибольшей смертностью. К.Л. Хилов (1954) рекомендует в таких случаях блокаду внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии:

а) блокада внутренней яремной вены: раскрываются амбарчики сосокообразного отростка, обнажается сигмовидный синус, стенки которого отслаивающиеся от кости, в созданную бухту вводится тампон (с целью давления на синус), который удаляется через 10 суток (после облитерации просвета синуса);

б) блокада внутренней сонной артерии на участке ее входа в пирамиду височной кости. Разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-соскоподібного мышцы в верхней его трети. Обнажают и разрезают параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти fascia coli superior. Тупо подходят под нижнюю челюсть, находят шиловидный отросток и отслаивают мышцы, которые отходят от него (шылоподязичный, шыло-глотковый, шило-язычный); под мышечным пучком чувствуется пульсация внутренней сонной артерии. Образованный слепой карман паратонзилярного пространства и основы черепа очень плотно тампонируют. Тампон по отношению к костному скелету имеет своей опорой щилообразный отросток и головку нижней челюсти, позади и сверху – основу черепа, спереди – криловидный отросток; по отношению мягких тканей: изнутри – мускулатуру глотки, снизу опора для тампона создается наложением глубокого шва на рану.

Резаные поперечные раны глотки послойно заливают (кетгуту швы на мышцы и слизевую оболочку, шелк – на кожу).

Огнестрельные раны шеи лечат открытым способом (учитывая извилистость ранового канала, заплывы, невозможность хирургической стерилизации – широкого высекания тканей из-за близости сосудов, нервов) и только изредка накладуют ситуационные швы.

Важен вопрос в отношении питания ( гастростомия, клизмы, парантеральное). Иногда ранение плохо переносит длительное пребывание зонда в роте или носу. В таких случаях можно верхнюю часть его вывести через рану (обычно при совокупных повреждениях глотки и пищевода).

При наличии ретро- или парафарингеального абсцессу раскрывают его со стороны глотки или внешним доступом. При медиастинитах показана коларная медиастинотомия.

Для предотвращения образования пролежней сосудистой стенки дренажи не следует располагать вблизи крупных сосудов.

Удаление посторонних тел при слепых ранениях глотки.

При локализации пули или осколка в носоглотке или в подслизистой ткани их удаляют ендофарингеальным способом, перед этим оттягивают мягкое небо за Ундрицом (завязывают катетеры над верхней губой).

При свежих, не очень глубоких, слепых пораненях можно удалять постороннее тело с помощью ортоскопичного приема (рис. ). В раньовий канал вводят зеркало Киллиана (в результате чего его можно осмотреть на всем расстоянии) и удалять постороннее тело носовым корнцангом или щипцами. При глубоком залегании посторонних тел доступ к ним возможен путем сочетания ортоскопических приемов и внешнего хирургического вмешательства (раскрытие паратонзилярного пространства).

По поводу удаления осколков существуют разные точки зрения. Одни удаляют каждое тело, другие прибегают к этому редко В.И. Воячек (1946) индивиализирует каждый частный случай. Практически он рекомендует четыре комбинации:

1. легкий доступ и отсутствие негативных последствий – выполняется экстракция в благоприятных условиях;

2. легкий доступ, но выражена реакция – удаляется при первой к этому возможности;

3.трудний доступ при отсутствии всякой реакции – удаляется только при особенных поводах к этому;

4. затруднительный доступ, но при наличии неприятных ощущений или угрожающих симптомов – удаляются с большой осторожностью.


Травмы шейного отдел пищевода.

Огнестрельные ранения глотки и шейного отдела пищевода редко бывают изолироваными. В этой связи около 13% госпитализированных погибают от тяжелых осложнений; во-вторых, повреждения трахеи, спинного мозга, крупных сосудов шеи ведут до смерти на поле боя. При этих ранениях наиболее часто наблюдаются симптомы нарушения глотания, истекания еды, слюны и окрашенной жидкости (с целью диагностики).

В мирное время для уточнения диагноза широко пременяют эзофагоскопию и контрасную рентгенографию (не баріевоей суспензией).

Е.А. Нейфах (1951) считает, что рентгенологически исследование с проглатыванием контрастных веществ (йодолипол, липоидол и другие) дает возможность распознавать даже такие повреждения, при которых раны глотки или пищевода не сообщались с внешней раной, а их просвет открывался в околопищеводные ткани.

Перебежал и последствия. При ранении пищевода со значительным повреждением тканей шеи лучше обеспечивается отток выделений из раны наружу и перебежал болезни более благоприятный (в меньшей мере инфицируется окружающая клетчатка).

При одновременном повреждении гортани или трахеи всегда существует угроза асфиксии и аспирации с соответствующими последствиями.

Во время борьбы с шоком, кровотечением, асфиксией ранения пищевода может быть не замечено и диагностируется лишь при появлении признаков осложнения. Наиболее частыми осложнениями ранений пищевода является периезофагиты, медиастиниты. При периезофагите затрудненно проглатывание еды, боль, отек и инфильтрация тканей шеи. При медиастините на добавок к этому появляется спонтаный боль за грудиной с иррадиацией в спину, резкая боль при пальпации в области верхньогрудного отверстия, сдавливание в груди, затруднено дыхание, серцевосудина недостаточность, озноб.

Гнойные процессы в области шеи могут сопровождаться тромбофлебитом вен и септикопиемией.

Наиболее трудно протекают ранения смежных стенок пищевода и трахеи – возникают пищеводно-трахеальные норицы, развивается тяжелая пневмония и тому подобное. Ранения пищевода лишь в 15% протекали без осложнений.

Лечение – защита средостения от инфекции (прекращение питания через рот, ревизия шейной раны, медикаментозная терапия);

- если при сквозном ранение шеи с повреждением пищевода определяется выраженная воспалительная припухлость тканей шеи, хирургическое вмешательство должно быть двусторонним. Перед раскрытием околопищеводного гнояка рекомендуют выполнять „заградительную” тампонаду средостения; припояві признаков распространения гнойного воспалительного процесса на клетчатку средостения необходимо безотлагательное его дренирование. С этой целью необходимо выполнить коларную медиастинотомию, при которой ревизия верхнего отдела средостения (к уровню IV ребра) доступна со стороны шейной раны. Подход к пищеводу при этом вмешательстве такой же, как при внешней эзофаготомии. Отток гноя из средостения облегчается соответствующим положением раненого – наклонен книзу главный конец кровати;

- полость в средостении медленно исполняется грануляцыями. В этой связи необходимо длительное время тампонировать внешнюю рану, для того, чтобы поддерживать ее соединение а а околопищеводною полостью.


Повреждение гортани и трахеи.

Повреждение порожистых органов шеи, в частности гортани и трахеи несмотря на их небольшой удельный вес среди травм всех ЛОР-органов, всегда привлекает особенное внимание оториноларингологов, хирургов и реаниматологов поскольку очень часто приводит к нарушению життєвоважливих функций организма.