Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль
| Вид материала | Методические указания |
- Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
- Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
МОДУЛЬ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12
Тема: ХРОHИЧЕСКИЙ ФАРИHГИТ. ХРОHИЧЕСКИЙ ТОHЗИЛЛИТ. ГИПЕРТРОФИЯ HОСОГЛОТКОВОГО, ЯЗЫЧНОГО И НЕБНОГО МИНДАЛИН. ФАРИHГОЛЕПТОТРИХОЗ. КАHДИДОМИКОЗ. АКТИHОМИКОЗ.
1. Хронический фарингит: формы, диагностика, лечение.
3. Актиномикоз глотки, кандидамикоз, фаринголептотрихоз: этиология, симптомы, диагностика, лечение.
4. Аденоидные разращение: диагностика, лечение.
5. Гипертрофия носоглоточного, языкового и небного миндалин: диагностика, лечение.
6. Классификация хронических тонзиллитов.
7. Сопутствующие, связанные с хроническим тонзиллитом заболевания, метатонзилярные заболевания.
8. Диагностика хронического тонзиллита, вероятные признаки.
9. "Безангинные формы" хронического тонзиллита, диагностика, лечение.
10. Дифференциальный диагноз гипертрофии небных миндалин с хроническим тонзиллитом.
11. Дифференциальный диагноз тонзилогенного сепсиса с термоневрозом и сепсисом другого происхождение.
12. Консервативное лечение хронического тонзиллита (схемы Л.А.Луковского и А.И.Коломийченко).
13. Показание и противопоказание к тонзилэктомии.
14. Показание и противопоказание к полухирургических методов лечения хронического тонзиллита.
15. Вопрос работоспособности больных хроническими заболеваниями глотки.
16. Профилактика хронических воспалительных заболеваний глотки.
Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецкий В.А. Оториноларингология. К., 1999. С.251-255, 280-293.
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларинголия. 1985.- С.100-108, 125-132.
3. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978.- С.131-137, 140-143, 165-180.
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997.- С. 206-209, 234-256.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.97-115
2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К.,
1996 - С. 87-96
3. Оториноларингология. За ред. Д.И. Заболотного, Ю.В. Митин, В.Д. Драгомирецкого. - К.:
Здоровье. - 1999. С. 177-201
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 363-395
Распределение баллов, которые может получить студент
При усвоении темы №12 из содержательного модулю №2 за учебную деятельность студенту выставляется оценка за 4-х балльной (традиционной) шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:
-
Оценка
Баллы
“5”
6 баллов
“4”
4 балла
“3”
2 балла
“2”
0 баллов
МОДУЛЬ
^ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 3
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №12
Тема: ХРОHИЧЕСКИЙ ФАРИHГИТ. ХРОHИЧЕСКИЙ ТОHЗИЛЛИТ. ГИПЕРТРОФИЯ HОСОГЛОТКОВОГО, ЯЗЫЧНОГО И НЕБНОГО МИНДАЛИН. ФАРИHГОЛЕПТОТРИХОЗ. КАHДИДОМИКОЗ. АКТИHОМИКОЗ.
^ I Актуальность темы:
Врачи должны уметь назначать необходимое лечение и не допустить развития возможных осложнений при фарингитах, тонзиллитах и ангинах. Тяжелой патологией у детей возрастом к 3-х лет есть заглоточный абсцесс, который в случае несвоевременной диагностики и лечения может привести к острому стенозу гортани, асфиксии, аспирационной пневмонии, медиастиниту, сепсиса, прогноз при которых очень серьезный.
Дифтерия – проблема общемедицинская и социальная. В условиях настоящего напряженного эпидемического состояния из дифтерии существенная роль принадлежит своевременному выявлению больных, назначению адекватного лечения, проведению противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
Поэтому знание клиники, диагностики и принципов лечения этих заболеваний являются необходимыми в работе ЛОР врачей и врачей разного профиля.
ІІ. Базовый уровень знаний:
| Дисциплина | Знать | Уметь |
| Кафедра микробиологии | Этиология хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки | Охарактеризовать возбудители хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки |
| Кафедра пат анатомии Кафедра патофизиологии | Характер воспаления, особенности патологоанатомической картины проявления хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки | Поставить диагноз по клинической картине течения хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки |
| Кафедра рентгенологии | Рентгенологическую картину хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки | Поставить диагноз хронической специфической и неспецифичной инфекции глотки |
| Кафедра фармакологии | Принципы современной рациональной специфической и неспецифичной терапии | Назначить специфические и неспецифичные лечебные средства для лечения специфической и неспецифичной инфекции глотки |
ІІІ. Цель занятия.
- Научиться ставить диагноз хронического фарингита, ангины, паратонзилярного абсцесса, заглоточного абсцесса (α=ІІІ).
- Освоить принципы диагностики и дифференциальной диагностики хронических этих заболеваний (α=ІІІ).
- Выучить особенности консервативного лечения (α=ІІІ).
- Выучить основные виды оперативных вмешательств при хирургическом лечении заболеваний глотки (α=ІІІ).
- Усвоить основные методы профилактики заболеваний глотки (α=ІІІ)
ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений
Основная литература:
1. Заболотный А.И., Митин Ю.В., Драгомирецкий В.А. Оториноларингология. К., 1999. С.251-255, 280-293.
2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларинголия. 1985.- С.100-108, 125-132.
3. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978.- С.131-137, 140-143, 165-180.
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997.- С. 206-209, 234-256.
Дополнительная литература:
1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт., 2000. - С.97-115
2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов с оториноларингологии. - К.,
1996 - С. 87-96
3. Оториноларингология. За ред. Д.И. Заболотного, Ю.В. Митина, В.Д. Драгомирецкого. - К.:
Здоровье. - 1999. С. 177-201
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Г., 1997. С. 363-395
Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний
I. Отыщите полный и правильный ответ на вопросы.
1. У кого чаще наблюдается гипертрофия небных миндалин?
а) у детей до 10 лет
б) лиц среднего возраста
в) старых людей
2. При каких заболеваниях может наблюдаться резкое увеличение небных миндалин?
а)грипп
б) заболеваниях крови
в) корь
г) скарлатина
3. Каким инструментом осуществляется тонзилотомия?
а) скальпелем
б) ножницами
в) тонзилотомом
г) полипной петлей
4. Какие основные жалобы больных при аденоидах II-III степени?
а) нарушение носового дыхания
б) повышенная температура
в) слабость
г) затруднение глотания
5. Чем характеризуется компенсированная форма хронического тонзиллита?
а) присутствуют местные признаки воспаления, зачелюстной лимфаденит
б) увеличенные миндалики
в) нет признаков местного воспаления
г) задняя стенка глотки геперемирована
д) отек язычка
6. Назовите основные симптомы хронического катарального фарингита?
а) высокая температура
б) резкая боль в горле
в) ощущение першения, боль в глотке
г) кровохарканье
7. Что оказывается при хроническом атрофическом фарингите на задней стенке глотки?
а) слизистая оболочка сухая, блестящая, утонченная
б) большое количество редкой мокроты
в) гиперемия слизистой оболочки
г) гипертрофические фолликулы
8. Какая форма хронического фарингита легче подвергается лечению?
а) атрофическая
б) катаральная
в) гипертрофическая
9. Что необходимо брать на исследование для подтверждения диагноза «фарингомикоз»?
а) мазок из зева
б) кусочек пробки
в) содержимое лакун миндалика
^ II. Отыщите все правильные ответы на вопросы.
1. У каких людей чаще оказываются хронический фарингит?
а) у лиц со стойким нарушением носового дыхания
б) при заболеваниях сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта
в) при заболеваниях печени, почек, органов кровообразования
г) юношей допризывного возраста
д) детей, которые страдают диатезом
е) беременных женщин
2. Какие морфологические изменения наблюдаются в слизистой оболочке при гипертрофическом фарингите?
а) десквамация эпителия
б) частичное исчезновение эпителиального покрова
в) гибель слизистых желез
г) увеличение рядов эпителия
д) кисты и складки
е) расширение кровеносных сосудов
3. В каких местах локализуются корки ороговевшего эпителия при фарингомикозе?
а) небные миндалики
б) задняя стенка глотки
в) боковые валики глотки
г) внутренняя поверхность щек
д) преддверие рта
4. Под каким обезболиванием желательно проводить тонзилэктомию у детей до 10 лет?
а) эндотрахеальным наркозом
б) местной инфильтрационной анестезией
в) эпидуральной анестезией
5. Какие методы остановки кровотечения после тонзилэктомии Вы знаете?
а) тампонада ниши миндалин
б) перевязка сосудов в ране
в) вшивание тампонов между дужками
г) перевязка внешней сонной артерии
д) полоскание рта 3% раствором перекиси водорода
6. Какая профилактика хронического тонзиллита?
а) рациональное питание
б) закаливание
в) санация очагов инфекции (зубы, нос, пазухи)
г) использование имуномодуляторов
д) физиопрофилактика (КУФ, УВЧ, лазерная терапия)
е) промывание лакун небных миндалин
7. Какие нарушения отмечаются у детей с гипертрофией небных миндалин II-III степени?
а) дыхание
б) прием пищи
в) языка
г) сна
д) аппетита
8. Почему нельзя проводить тонзилэктомию при гипертрофии небных миндалин?
а) возможные кровотечения
б) нарушение тембра голоса
в) рубцовое изменение небных дужек
г) снижение защитных сил организма
д) иммунологические недостатки
9. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз аденоидных вегетаций?
а) постороннее тело носоглотки
б) искривление носовой переборки
в) юношеская фиброма носоглотки
г) гипертрофия задних концов нижних носовых раковин
д) хоанальный полип
^ III. Найдите ошибку в ответах на вопросы.
1. Которые существуют средства лечения гипертрофического фарингита?
а) смазывание глотки раствором Люголя
б) прижигание гипертрофической слизистой оболочки раствором ляписа
в) прижигание трихлороцтовою кислотой
г) гальванокаустика
д) криодеструкция
2. Что входит в комплекс симптоматичной терапии при атрофическом фарингите?
а) щелочные ингаляции, полоскание
б) смазка глотки раствором колларголу
в) масляные ингаляции
г) смазывание глотки йод-глицерином
V. Содержание обучения
^ ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
Хроническое воспаление небных миндалин часто наблюдается у детей, начиная с 3 лет, и у молодых людей. Заболевание может оказаться у детей возрастом до 3 лет и у лиц преклонного возраста. Хронический тонзиллит сопровождается многими осложнениями. Любой врач в своей практической деятельности каждый день встречается с больными на хронический тонзиллит и должен лечить его осложнение. Поэтому знание хронического воспаления небных миндалин обязательное для клинициста любого профиля.
Этиология. В криптах миндалин больных на хронический тонзиллит чаще оказывается β-гемолитический стрептококк, другие виды стрептококка, стафилококк. Высеянные из крипт миндалин возбудители в больных на хронический тонзиллит имеют выраженную патогенность и аллергические свойства, чем такие самые микробы, высеянные из крипт миндалин здоровых лиц. В возникновении и поддержке хронического воспаления небных миндалин определенное значение имеют очаги хронической инфекции в соседних органах (кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронические ринит, синуит, аденоидит, фарингит), откуда начинается постепенное инфицирование миндалин. В случае хронического тонзиллита наблюдается сужение крипт миндалин за счет разрастания соединительной ткани. Это приводит к нарушению дренажной функции крипт, застоя содержимого, создаются условия для культивирования микробов. Из небных миндалин, особенно у детей, часто выделяют аденовирусы, которые самые не являются возбудителями хронического тонзиллита, но оказывают содействие развитию кокковой инфекции возбудителя хронического тонзиллита.
Исследование показали, что в больных на хронический тонзиллит наблюдаются нарушение местного и системного иммунитета, которые развиваются вследствие перенесения острых инфекций (дифтерии, скарлатины, кори и т.п.), переутомления, частых ангин, гиповитаминоза.
Патогенез. В развитии хронического тонзиллита и возникновении его осложнений можно выделить такие факторы. Прежде всего, это интоксикация организма вследствие всасывания токсинов микробов и продуктов хронического воспаления в миндалинах. Интоксикацией следует объяснить общую слабость, быструю утомляемость, головная боль, субфебрилетет, изменения функционального состояния других органов и систем. Образование пробок в криптах роздрожает нервные окончания и характерным есть нерезкая боль в горле, кашель, боль в участке сердца, неприятный запах из рта.
В больных на хронический тонзиллит отмечается сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, который характеризуется положительными кожно-аллергическими реакциями, реакцией лейкоцитолизу и бласттрансформации. Этим объясняется аллергическая и аутоалергическая природа некоторых проявлений хронического тонзиллита и механизм возникновения таких инфекционно-аллергических осложнений, как ревматизм, нефрит, коллагенозы и т.п..
Небные миндалины имеют много нервных волокон и окончаний, которые под влиянием хронического воспаления испытывают дегенеративных изменений. Это сопровождается потоком патологических импульсов, которые поступают в центральную и вегетативную нервную систему, которая предопределяет развитие вегето-дистоний, которые становятся причинами нарушения функционального состояния других органов и систем, могут оказывать содействие развитию неврозов и других заболеваний нервной системы.
^ Патологическая анатомия. Морфологические изменения, которые происходят вследствие хронического тонзиллита, можно разделить на несколько групп.
1-ая группа. Во многих участках, особенно в участке крипт, покровной эпителий десквамозный и содержимое крипт непосредственно прилегает к паренхиме миндалин. В других участках наблюдается разрастание эпителия и его ороговение. В криптах миндалин есть пробки, которые составляются с вылущенного эпителия, его детрита, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и остатков пищи. Крипты суженные.
2-ая группа. Изменения в паренхиме миндалин в начале заболевания характеризуются размножением фолликулов и гипертрофией органа. Одновременно в миндалине появляются мелкоклеточные инфильтраты, которые состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и гистоцитов. Параллельно с этим происходят изменения в кровеносных и лимфатических сосудах. Периваскулярная инфильтрация воздействует опустошению сосудов или разрушение их стенки, повышение проницаемости. Аналогичные изменения происходят в лимфатических сосудах, которые приводит к нарушению лимфооттоку из миндалика и оказывает содействие возникновению хронического воспалительного процесса в регионарных лимфоузлах. Инфильтраты сдавливают фолликулы и возникает их гибель. На месте инфильтрата происходит разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей. Может происходить метаплазия этой рубцовой ткани в хрящевую или даже в костную. Таким образом, на протяжении многих лет происходит гибель лимфоидных фолликулов и развитие соединительной рубцовой ткани в миндалине. Описанные изменения наблюдаются у здоровых лиц в зависимости от возраста, но в больных они более выражены.
3-я группа. Наблюдаются рубцы и спайки капсулы с небными дужками и фасцией, которая укрывает верхний констриктор горла.
4-ая группа. Наблюдаются патологические изменения нервного аппарата миндалин. Дегенеративные изменения происходят как в мякотных, так и безмякотных нервных стволах. Все эти дистрофические изменения нервных элементов приводят к нарушению трофики тканей миндалин, изменений рецепторной функции и нервно-рефлекторных влияний на другие органы и системы.
Клиника. Больные на хронический тонзиллит жалуются на частую ангину. Если больной 1-2 разы на год болеет ангиной, это считается как частая ангина. Начало заболевания характеризуется большим повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, резкой болью в горле. В дальнейшему ангина сопровождается менее выраженной общей реакцией (субфебрильная температура), нерезкой болью в горле. Такие больные переносят ангину легко, часто продолжают работу.
Но есть больные на хронический тонзиллит, которые никогда не болели ангиной. Это так называемая безангинная форма хронического тонзиллита.
Между повторными заболеваниями на ангину много больных жалуются на общую слабость, недомогание, головная боль, неприятные ощущения в горле, может быть нерезкая боль в горле, с иррадиацией в уха, боль в участке сердца, неприятный запах из рта. У некоторых больных на протяжении продолжительного времени наблюдается субфебрильная температура тела.
Общее состояние в большинстве больных удовлетворительное. Во время осмотра может быть выявленный широкий красный или белый дермографизм. Пульс лабильный, наблюдаются глухость сердечных тонов, шум в сердце. На ЭКГ у части больных оказываются диффузные изменения миокарда, нарушение сердечного ритма. Во время исследования крови чаще всего оказывается лейкопения с относительным лимфоцитозом. В моче возможные следы белка.
Фарингоскопическая картина характеризуется нерезкой гиперемией слизистой оболочки миндалин и небных дужек. Размеры миндалин могут быть разными: от атрофических, скрытых за дужками, к резко увеличенным (III степени). Обе эти признаки не являются характерными для данного заболевания.
Патогномоническими объективными симптомами хронического тонзиллита являются рубцовые спайки между миндалиной и передней небной дужкой, редкий гной или казеозные пробки в криптах миндалин, которые выделяются из них вследствие нажатия шпателем на переднюю дужку. Во многих больных на хронический тонзиллит характерная гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек: признак Гизе – стойкая гиперемия краев передних дужек, признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передней и задней дужек, признак Зака – отек краев верхних отделов небных дужек, которые охватывают верхний полюс миндалин. Указаны выше признаки являются следствием нарушения крово- и лимфооттока близ воспалительного очага и раздражение слизистой оболочки краев небных дужек гнойными выделениями из крипт. Кроме того, в больных на хронический тонзиллит наблюдается хронический регионарный лимфаденит. При этом на шее, по переднему краю m. sternocleidomastoideus, на уровне угла нижней челюсти пальпируется цепочка увеличенных, плотных, малоболезненных лимфоузлов (признак Корицкого, или валик Корицкого).
^ Дифференциальную диагностику хронического тонзиллита следует проводить с гипертрофией небных миндалин, хроническим фарингитом, хроническими заболеваниями зубов и окружающих тканей (хронический пульпит, хронический периодонтит).
Гипертрофия небных миндалин чаще всего наблюдается у детей в возрасте от 3 до 7 лет, но случается резкое их увеличение у детей более младшего возраста и во взрослых. Большинство детей не страдают от этой патологии. Вследствие резкого увеличения небных миндалин может состояться нарушение ротового дыхания, глотание, языковой функции. В отличие от хронического тонзиллита, при наличии гипертрофии небных миндалин дети не болят ангиной, в них нет признаков интоксикации, во время осмотра горла отсутствуют объективные признаки хронического тонзиллита. В случае гипертрофии небных миндалин заметная нерезкая гиперемия слизистой оболочки миндалин и дужек, так как они травмируются пищевым комком. Миндалины гипертрофированы, т.е. они выступают из-за дужек. Если расстояние от края передней дужки к средней линии зева условно разделить на 3 части, то в том случае, когда миндалина занимает 1/3 этого расстояния, будет гипертрофия І степени, когда она занимает 2/3 – гипертрофия II степени, а когда миндалина достигает средней линии зева, – гипертрофия III степени.
В больных на хронический тонзиллит миндалины могут быть гипертрофированы, даже достигать гипертрофии III степени. С возрастом, после 7 лет, в большинстве детей гипертрофированные миндалины уменьшаются. Поэтому за нерезкой гипертрофии, отсутствия жалоб лечения можно не проводить.
Если миндалины резко гипертрофированы, наблюдается нарушение дыхания, глотание, речи. В таком случае проводят операцию – тонзилотомия (отсекают большую часть миндалины с помощью тонзилотома Мате гильйотинного типа). Операцию, как правило, проводят амбулаторно.
Больные на хронический фарингит, как было указано выше, жалуются на неприятные ощущения, периодическую боль в горле, периодически в них наблюдаются обострение с повышением температуры тела. Поэтому на вопрос врача о частоте ангины они отвечают, что в них часто или постоянно болит горло. Нередко в таком случае врач записывает в амбулаторной карточке, что у больного частая ангина. Необходимо очень четко собирать анамнез. Следует выяснить в больного, которая была ангина, фолликулярная или лакунарная. Следует помнить, что в больных на хронический тонзиллит могут быть разные формы хронического фарингита.
Во время объективного обследования необходимо определить, какие у больного есть объективные признаки хронического тонзиллита. Все это помогает правильно поставить диагноз.
Если больной страдает на хронический пульпит, периодонтит, хронический воспалительный процесс развивается в глубоко размещенных тканях (в пульпе зуба или близлежащих к зубу тканях). Эти заболевания характеризуются резко выраженной интоксикацией, возможные субфебрильная температура тела, нерезкая боль, которая отдает в горло, ухо. Аналогичные жалобы наблюдаются и в случае хронического тонзиллита. Диагностика затрудняется еще и тем, что при наличии этих заболеваний коронка зуба может быть без изменений, постукивание по зубу безболезненное.
В таком случае необходимо провести рентгенографию соответствующего альвеолярного отростка, где возможно наблюдать деструкцию костной ткани вокруг зуба.
^ Классификация хронического тонзиллита. Течение хронического воспаления небных миндалин различно у каждого больного. Предложено много классификаций, в том числе те, что базируются на этиологии и патологоанатомической картине.
Популярными оказались клинические классификации. Л.А.Луковский (1941, 1963) предложил разделять все виды хронического тонзиллита на 3 формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. С точки зрения Б.С.Преображенского (1964), в течении хронического тонзиллита следует выделить такие формы: простой хронический тонзиллит и токсикоалергическую форму тонзиллита І и II степени.
На VIII съезде оториноларингологов бывшего СССР принята классификация хронического тонзиллита, предложенная И.Б.Солдатовым (1975). Согласно этой классификации различают 2 клинические формы этого заболевания: компенсированную и декомпенсированную. Компенсированная форма характеризуется лишь местными признаками заболевания, барьерная функция миндалин и реактивность организма еще такие, что локализуют хронический воспалительный процесс в органе и не вызывают общие реакции организма. Поэтому больные на хронический тонзиллит этой формы не болеют ангиной, в них отсутствуют тонзиллогенная интоксикация и осложнения. В связи с этим при наличии декомпенсированной формы необходимо указать, чем проявляется декомпенсация.
Исходя из этой классификации, диагноз хронического тонзиллита формируется таким образом: хронический тонзиллит, компенсированная форма; хронический тонзиллит, декомпенсированная форма – рецидивы ангины, паратонзиллит, ревматизм.
Связь хронического тонзиллита с другими заболеваниями. Хронический тонзиллит может усложняться разными заболеваниями. В литературе приводится почти до 100 нозологических единиц, которые связанные с хроническим тонзиллитом. Действительно, во многих больных на хронический тонзиллит развивается вторичный иммунодефицит, который оказывает содействие возникновению или ухудшению течению многих заболеваний. Например, ребенок болит хроническим тонзиллитом и туберкулезным бронхоаденитом. Если вылечить хронический тонзиллит, то у ребенка улучшается ход туберкулезного бронхоаденита, хотя это не означает, что хронический тонзиллит является причиной туберкулезного бронхоаденита. Ведь единственной причиной последнего заболевания есть палочка туберкулеза. Такая связь существует с многими заболеваниями: псориазом, симптоматичной эпилепсией и т.п..
Прямую этиологическую связь с хроническим тонзиллитом имеют инфекционно-аллергические заболевания: ревматизм, коллагенозы, нефрит, пиелонефрит, неспецифичный инфекционный полиартрит, аллергические дерматозы, возбудителем которых есть β-гемолетический стрептококк группы А.
Лечение. Все методы лечения хронического тонзиллита делятся на консервативные и хирургические.
Консервативные методы бывают комплексными, т.е. необходимо действовать одновременно на этиологические и патогенетические механизмы заболевания. Перед консервативной комплексной терапии необходимо провести санацию всех очагов хронической инфекции в соседних участках (кариозные зубы, пародонтоз, хронический ринит, синуит, аденоидит). В связи с сенсибилизацией организма к бактериальным и тканевым антигенам необходимо на протяжении 1-1,5 мес. назначать гипосинсибилизированую терапию (препараты кальция, антигистаминные препараты). Одновременно следует проводить стимулированную терапию: алоэ по 1 мл каждый день на протяжении 30 дней и витаминотерапию.
Важным компонентом в комплексном лечении хронического тонзиллита есть промывания крипт миндалин дезинфицирующими растворами (фурацилин, йодинол, диоксидин, антибиотики, к которым наиболее чувствительная микрофлора крипту) с помощью специальной канюли. Промывание крипт проводят сначала каждый день, а детям через день, на курс – 10-12 процедур. В некоторых больных хороший эффект дает промывание крипт миндалин 0,1% раствором имунномодулятор левомизол (декарису). Промывания проводят через 2 дня на 3-й, всего 5 промываний на курс лечения. Перед использованием левомизолу следует проверить, как он влияет на реакцию розетковозникновения лейкоцитов больного. Если левомизол усиливает реакцию, использование его более эффективное, если не изменяет, – лечение неэффективное, угнетение реакции – использование левомизолу вредное.
Во время комплексного консервативного лечения широко применяют физиотерапевтические методы: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низкоэнергетический лазер и т.п.. С целью действия на регионарные лимфоузлы и на поврежденные вегетативные ганглии шеи назначают электрофорез калия йодида, 2% раствора новокаина, димедрол (применение за Щербаком) и т.п.. С этой целью назначают грязевые аппликации в виде ворота. Курсы консервативной терапии проводят дважды на год, целесообразно весной и осенью. Эффективность комплексной консервативной терапии достигает 71-85% (И.Б.Солдатов, 1986). Следует отметить, что консервативное лечение проходит долго и часто не происходит до конца за вины как пациента, так и врача. В связи с этим данные курсы лечения надо проводить в детских коллективах или на производстве.
Долгое время главным методом хирургического лечения хронического тонзиллита была тонзилэктомия – полное удаление небных миндалин. После того как была доказана важная роль миндалин в формировании местного и системного иммунитета, большинство оториноларингологов считает, что тонзилэктомию следует проводить только за четкими показаниями, в том случае, когда есть трудные тонзиллогенные осложнения, и ликвидировать хронический воспалительный процесс в миндалин консервативными или органозберегательными хирургическими методами не удается.
Тонзилэктомию проводят в ЛОР-отделениях под местной анестезией или с помощью эндотрахеального или назотрахеального наркоза.
К хирургическим методам принадлежат также органосохранительные операции, такие, как гальванокаустика, диатермокоагуляция, выскабливание крипт и криохирургическое лечение. Последний метод заключается в том, что с помощью специальных криогенных аппаратов проводят замораживание небных гальвано, вследствие чего возникает крионекроз части их, что постепенно отторгается. Эта операция получила название криотонзилотомия, т.е. при этом с помощью глубокого холода удаляется часть небного миндалины. Механизм лечебного действия данного метода такой.
1. После криодеструкция отторгается поверхностная часть миндалины с сужением крипт, который улучшает их дренажную функцию.
2. При криотонзилотомии происходит гибель дегенеративно измененных нервных волокон со следующим прорастанием новых здоровых аксонов. Это приводит к нормализации трофики части небных миндалин, которые остались, и исчезновение патологической импульсации из нее.
3. Всасывание продуктов распада клеток в зоне некроза и зоне дистрофических изменений, которые сопровождаются выраженным стимулирующим эффектом, за типом тканевой терапии академика В.П.Филатова.
4. Криодействие на небные миндалины снижает сенсибилизацию организма к бактериальным и тканевым антигенам.
5. Нельзя исключить и возможность аутовакцинации вследствие действия низких температур на микрофлору крипт небных миндалин.
После криотонзилотомии большинство пациентов не болеют ангиной, уменьшается число острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, исчезают признаки интоксикации, миндалины уменьшаются в размерах и отсутствуют объективные признаки хронического тонзиллита. Положительный терапевтический эффект через 3 года выявлены в 80% наблюдений, и он сохраняется через 8 лет почти в 75% лиц. Значительно повышается эффективность криохирургического лечение, если к криотонзилотомии осуществить влияние на миндалины терапевтической дозой ультразвука.
Криохирургическое лечение показано больным из декомпенсированной (частая ангина, функциональные нарушения сердца, интоксикации) формой хронического тонзиллита, вместо консервативных методов или в случае их неэффективности. При условии трудных форм декомпенсированной хронического тонзиллита (паратонзиллит, ревматизм) показанная тонзилэктомия. Но многим пациентам с этой формой заболевания противопоказанное полное удаление миндалин в связи с высокой степенью нарушения кровообращения, непереносимостью многих врачебных препаратов. В таком случае можно провести криотонзилэктомию. Противопоказанием к криохирургическому лечение хронического тонзиллита есть перенесенный в недалеком прошлом (1-2 года) острый паратонзиллит.