Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль
| Вид материала | Методические указания |
- Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
- Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.
^ ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН
Гипертрофия небных миндалин чаще встречается в детском возрасте как проявление общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Гипертрофия небных миндалин может объединяться с гипертрофией других отделов горлового лимфаденоидного кольца и главным образом с гипертрофией горлового миндалика. Существует ряд гипотез о причинах гипертрофии лимфаденоидной ткани у детей. Одна из гипотез считает причиной этого явления конституциональные особенности детского организма. Согласно этой гипотезе такие дети с носителями определенного лимфатического диатеза. Подтверждением правильности этой гипотезы есть факт наследования данного конституционального типа от родителей. Тем не менее следует учитывать и другие факторы: неправильное питание (перекармливание), неблагоприятные социально-бытовые условия, гормональное влияния (дисфункции тимуса). Гипертрофированные миндалины бледно-розового цвета, резко увеличенные, выступают за края небных дужек, рыхлой консистенции с четко обозначенными криптами, гладенькой поверхностью. В большинстве случаев в миндалинах отсутствуют воспалительные изменения. Во время микроскопии обнаруживают большое количество фолликулов с частыми участками митозов, что является признаком высокой функциональной активности лимфаденоидной ткани. Кроме лимфоцитов в фолликулах встречаются моноциты, оказываются измененные нервные элементы. Конечно, со временем эти «физиологические» гипертрофированные миндалины испытать обратное развитие и уменьшаются к нормальным размерам. Иногда эта инволюция задерживается, тогда и во взрослых можно наблюдать относительно большие миндалины без воспалительных перемен.
Гипертрофия небных миндалин может объединяться с признаками их хронического воспаления. За этой формы миндалины более плотные, аденоидная ткань их беднее на лимфоидные элементы и богатая на соединительную ткань. Дальнейшее развитие и сморщивание соединительной ткани приводят к уменьшению и атрофии миндалин.
Различают три степени гипертрофии небных миндалин: І -миндалины занимают 1/3 расстояния от небно-язычковой дужки к средней линии зева; II - 2/3 этого расстояния; III - миндалины сталкиваются один с одним.
Симптомы гипертрофии небных миндалин такие: 1) нарушение ротового дыхания; 2) нарушение глотания; 3) нарушение фонации; 4) кашель. Наиболее серьезные дыхательные нарушения иногда проявляются значительной одышкой. Одышка эта связана с нарушением дыхания через гортань и наблюдается главным образом у маленьких детей. Она характеризуется тем, что нижние полюса увеличенных миндалин сдавливают надгортанник, расположенный у маленьких детей высоко и под углом, этим самым усложняя доступ воздуха к голосовой щели. Состояние это ухудшается в горизонтальном положении ребенка, хотя при наличии склонности одышка может возникнуть и в сидячем положении. Нарушение глотания и фонации объясняется уменьшением пустоты горла, а также значительным ограничением подвижности мягкого неба. Голос приобретает гнусавого оттенка, дыхания ночью сопровождается храпением. Увеличенные миндалины могут быть причиной рефлекторного кашля, чаще ночью. Дети с гипертрофией миндалин обычно тяжелее переносят такие инфекции, как скарлатина, дифтерия и др.
Лечение. В случае слабо выраженной степени гипертрофии небных миндалин можно назначать щелочные или вяжущие полоскания для уменьшения отечности и явлений воспалительного раздражения. Польза приносит смазка миндалин раствором Люголя или 2-3% раствором азотнокислого серебра. Показано общеукрепляющее лечение: диетическое (разнообразная пища, богатая на витамины, особенно А и С), медикаментозное (препараты железа, йода), климатическое (пребывание на береге Черного моря и в горах).
Если миндалины плотные, богатые на соединительную ткань, мешают дыхательной и глотательной функциям, а консервативное лечение мало эффективное, проводят тонзилотомию – операцию частичного удаления миндалин. Выполняют ее обычно в амбулаторных условиях под местной терминальной анестезией с помощью гильотиноподобного ножа – тонзилотома. На протяжении 2 ч после операции ребенок находится под надзором врача, а следующие 3-5 дней придерживается домашнего режима.
^ ГИПЕРТРОФИЯ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГОРЛОВОГО МИНДАЛИКА
Гипертрофия горлового миндалика, размещенного в носовой части горла, носит название «аденоиды», или «аденоидные вегетации», а хроническое его воспаление - «хронический аденоидит». Чаще всего аденоиды наблюдаются у детей возрастом от 3 до 12 лет, но могут оказываться у младших детей, а также во взрослых. Частота возникновения аденоидов колеблется от 5 до 30% всех детей возрастом от 3 до 7 лет. В начале 70-х годов в Одессе среди детей детских дошкольных учреждений и первых двух классов школ аденоиды были выявлены в 20%, а хронический аденоидит – в 4,9% обследованных.
Этиология. Острые вирусные и бактериальные инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей, которые часто повторяются, приводят к функциональной нагрузке лимфаденоидного аппарата горла и его гипертрофии. Очевидно, в этом плане имеет значение наследственная склонность и конституционные особенности детского организма. Гипертрофия горлового миндалика часто наблюдается у детей, которые живут в плохих материально-бытовых условиях (сырые, плохо проветриваемые помещения), вследствие нерационального питания, аллергизации организма.
Этиология, патогенез и патологоанатомические изменения при хроническом аденоидите такие же, как при хроническом тонзиллите (см. выше). Следует помнить, что хронический аденоидит развивается у детей раньше, чем хронический тонзиллит. Хронический аденоидит может проявиться даже у детей в возрасте 1-2 года.
Клиника. Дети, которые больные на аденоидит, сами или со слов родителей жалуются на постоянное или только ночью нарушение носового дыхания, гнусавость, частое ухудшение слуха в связи с хроническим катаром среднего уха. Во время сна дети обеспокоены, часто просыпаются, вскрикивают, храпят. Ночной сон не приносит отдыха, дети поднимаются усталыми, бледными, жалуются на головную боль. В части детей наблюдается ночное недержание мочи. Таким детям тяжело учить в школе, в них ухудшается память, они плохо усваивают учебный материал.
Во время объективного обследования часто привлекает внимание лицо ребенка, которое получило название «аденоидизму», или «аденоидного вида»: апатическое выражение лица со сглаженностью носогубных складок, с широко раскрытыми вытаращенными и малоподвижными глазами, с полуоткрытым ртом, укороченной верхней губой. Осматривая носовую пустоту, обнаруживают сизый цвет слизистой оболочки, гипертрофию задних отделов нижних носовых раковин.
У детей с аденоидами наблюдается нарушение роста лицевого скелета: верхняя челюсть будто сдавлена, твердое небо имеет готическую форму. Поднимается прикус, который приводит к неправильному прорезыванию зубов. Могут быть нарушения и в развитии скелета грудной клетки: так называемые грудь сапожника или куриная грудь.
Конечно, почти не удается проявить больного с аденоидами, у которого были бы все пересчитанные выше симптомы. Диагноз аденоидов базируется на основании вышеуказанных симптомов. Но обязательно следует провести заднюю риноскопию, которая хорошо обнаруживает аденоидные разращения в носовой части горла (рис. 100). Степень гипертрофии горлового миндалика определяют таким образом: если аденоиды достигают верхнего уровня сошника, – это 1 степень, если спускаются к уровню средней носовой раковины, - II степень, если закрывают хоаны, - III степень.
У маленьких детей не всегда удается провести заднюю риноскопию. Тогда проводят пальцевое исследование носовой части горла. При этом главу ребенка прижимают левой рукой к боковой поверхности грудной клетки врача. В открытый рот врач уводит указательный палец левой руки между зубами сквозь щеку (это исключает возможность прикусить палец врача), а указательный палец правой руки проводит за мягкое небо в носовую часть горла. Если есть аденоиды, то они определяются как мягкое образование, которое заполняет носовую часть горла.
Дети часто болеют острым аденоидитом, который редко диагностируется, а педиатры при этом ставят диагноз острого ринофарингита. Между обострениями дети с хроническим аденоидитом жалуются на общую слабость, быструю усталость, головная боль, может быть субфебрильная температура тела. В них, как правило, постоянный насморк, ночью их иногда беспокоит кашель. Нередко в конце ночи или утром наблюдается рвота слизью, которую ребенок глотает.
Во время объективного обследования можно выявить мацерацию и гиперемию кожи верхней губы вследствие постоянного выделения слизи из носа. Слизистая оболочка носа сизого цвета, отекшая, покрытая слизисто-гнойными выделениями белого цвета, которые накапливаются в нижнем носовом ходу. Во время фарингоскопии видно, как по задней стенке горла из носовой части горла стекает полоска белой слизи. Во время задней риноскопии видно аденоиды круглой формы, бороздки сглажены, слизистая оболочка геперемирована, отекшая, покрытая белой слизью. Под пальцем во время пальцевого исследования ощущаются плотные, круглой формы аденоиды, так как вследствие хронического процесса в лимфаденоидному кильке горлового миндалика много соединительной ткани.
Лечение. Аденоидные вегетации поднимают носовое дыхание, приводят к вышеописанным изменениям. В связи с этим при условии аденоидов II и III степени проводят операцию – аденотомию. Перед операцией проводят анализ крови, мочи, обследование у педиатра. Операцию выполняют через 1-2 месяца после острого заболевания, амбулаторное. Во время операции старшие дети сидят в операционном кресле с фиксированными руками, маленьких детей фиксируют на руках у помощника. Аденоиды срезают специальным инструментом (аденотом Бекмана), который уводят в носовую часть горла через рот (рис. 101). После аденотомии кровотечение быстро прекращается. Если кровотечение значительное, следует в носовую часть горла ввести аденотом и удалить остатки аденоидной ткани. В случае значительного кровотечения проводят заднюю тампонаду большим тампоном, которым полностью исполняют носовую часть горла.
Если аденотомию выполнить в больного на хронический аденоидит, то через 0,5 года – 1 год аденоиды снова вырастают, часто достигая значительных размеров. В связи с этим в случае хронического воспаления горлового миндалика необходимо применить комплексное лечение.
Больным на хронический аденоидит назначают неспецифичную гипосенсибилизирующую и стимулирующую терапию, как и при хроническом тонзиллите. Местно можно назначить ингаляции с антибиотиками, к которым наиболее чувствительная микрофлора из носовой части горла, с добавлением димедрола и суспензии гидрокортизона, ингаляции проводят каждый день на протяжении 3 недель, заменяя антибиотики каждые 7 дней. Если нет возможности проводить ингаляции антибиотиков, можно трижды на день промывать носовую пустоту и носовую часть горла щелочными растворами (1/4 чайной ложки пищевой соды на 250 мл теплой воды) со следующей инсуфляцией через нос в носовую часть горла сульфаниламидных препаратов с димедролом (стрептоцид или сульфадимезин по 2 г и димедрол 0,05 г) на протяжении 3недель.
Можно назначить в этот период тубус-кварц, УВЧ, лазеротерапию. До конца лечения 70% больных на хронический аденоидит выздоравливает. В 30% детей, в которых аденоиды уменьшаются мало, надо делать аденотомию и вдоль 2 недель после нее проводить консервативное лечение. Такая комплексная терапия значительно повышает эффективность лечения и предотвращает рецидивы заболевания.
^ ГИПЕРТРОФИЯ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЯЗЫКОВОГО МИНДАЛИКА
Гипертрофия языкового миндалика наблюдается у взрослых. Причины ее такие, как и гипертрофии горлового миндалика. Очень часто гипертрофия этого миндалика встречается у лиц с удаленными небными миндаликами.
Больные с гипертрофией языкового миндалика жалуются на ощущение постороннего тела в горле, дискомфорт во время глотания. В некоторых больных может быть кашель, иногда в виде приступа, ларингоспазм.
Во время косвенной гипофарингоскопии заметная резкая гиперплазия языкового миндалика, который сталкивается с языковой поверхностью надгортанника, иногда гипертрофированный языковый миндалик можно увидеть во время обычной фарингоскопии.
При условии развития хронического воспалительного процесса в языковом миндалике, кроме вышеперечисленных симптомов, появляются признака интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, возможный субфебрилитет. Эти больные часто болеют языковой ангиной.
Косвенная гипофарингоскопия дает возможность увидеть увеличенный миндалик, слизистая оболочка какого отекшая, геперемирована, характерные выступления миндалика сглаженные.
Лечение. Больным с хроническим воспалением языкового миндалика необходимо назначить неспецифичную гипосенсибилизирующую и стимулирующую терапию. Местно назначают полоскание горла щелочными растворами со следующим полосканием растворами сульфаниламидами (5% раствор сульфацил-натрию или стрептоцида), терапию ультразвуком на миндалик по 5 мин каждый день на протяжении 10 дней или облучением языкового миндалика терапевтическим гелиево-неоновым лазером. Такое лечение улучшает состояние больных, большинство из них вылечиваются полностью.
В случае гипертрофии языкового миндалика такое лечение неэффективное. Это нуждается в применении хирургических методов лечения. С этой целью проводят скушывание гипертрофированного миндалика, его ультразвуковую дезинтеграцию, действие хирургическим лазером и криодействие с помощью специального наконечника.
^ ЛЕПТОТРИХОЗ (ФАРИНГОМИКОЗ)
Лептотрихоз (Рharуngоmусоsis bеnіgna sеu lерtоtrіхіа) встречается в 5-6% случаев микозов горла. Эта болезнь не является фaрингомикозом в полном понимании этого слова, поскольку способствует она микроорганизмом бактериальной природы – Lерtotгіх buссаlis. Этот микроорганизм является нитчатой бактерией – микобактерией семьи Асіnоmусеtаlеs albus vаrіеs Оmеljаnskу. В норме он сапрофитирует в ротовой пустоте.
Развитию заболевания оказывают содействие сахарный диабет, системные заболевания крови и пищеварительного тракта, особенно дисбактериоз кишечника, злокачественные новообразования, СПИД, нарушение баланса вегетативной нервной системы, продолжительная антибиотикотерапия и лечение кортикостероидными препаратами, гиповитаминоз С и В. Т.е. вследствие заболеваний, при которых в значительной мере поднимается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая резистентность организма.
В формировании патогенетических механизмов Лептотрихоза на первое место выступает перестройка иммунной реактивности - накопление и циркуляция в крови антител, которые обуславливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Весомым звеном в патогенезе фарингомикоза есть специфическая и неспецифичная сенсибилизация и аллергия. Определенное значение имеет и травматическое повреждение слизистой оболочки горла как фактор, который оказывает содействие развитию патологического процесса.
Заболевание характеризуется ороговением шилоподобного плоского эпителия, который покрывает лимфаденоидную ткань. В криптах миндаликов происходит паракератоз из метаплазией близлежащей соединительной ткани в хрящевую и даже костную.
Шилоподобные образования развиваются там, где есть лимфаденоидная ткань, т.е. на небных, горловому и языковому миндаликах, а также в одиночных фолликулах задней и боковой стенок горла. Такие самые изменения могут возникать иногда и на языковой поверхности надгортанника. Указанные шипы имеют субиктерично-кремовый цвет, конусообразную или округлую форму, плотно врастают в эпителий и содержат Lерtоtrіх buссаlіs в большом количестве.
Пробки лептотрихоза обычно не причиняют никаких жалоб и оказываются случайно во время осмотра горла. Лишь иногда больные жалуются на дискомфорт в горле, царапания или легкое жжение в зеве. В случае локализации на надгортаннике возможны приступы судорожного кашля. Фарингомикоз часто объединяется с кандидозным поражением углов рта – «заидами», кандидозним хейлитом, глосситом.
Лептотрихоз очень часто за недостатком опыта путают с лакунарной ангиной, особенно в тех случаях, когда пробки торчат из миндаликовых лакун. Отличить лептотрихоз от ангины очень легко при отсутствии боли во время глотания и других симптомов, характерных для ангины. Микроскопия нативного препарата есть наиболее простым и надежным способом диагностики лептотрихоза. Для анализа необходимо брать кусочек пробки, а не мазок. В снятых шипах находят несегментированные нити лептотрикса, иногда грибы рода Саndida, которые при лептотрихозе считаются сапрофитами.
Лечение фарингомикоза связано с большими трудностями. Испытано много средств, но ни единое из них не является эффективным. В некоторых больных лептотрихоз проходит без следа, без любого лечения. Чаще болезнь имеет стойкий характер и требует энергичного лечения. В связи с этим было предложено проводить тонзилэктомию. Однако это есть малооправданным, так как, во-первых, она не оказывает содействие излечению (пораженными остаются другие лимфаденоидные образование горла), а . во-вторых, часто удаляют миндалики, не пораженные хроническим воспалительным процессом.
Полоскание антисептическими средствами, смазка йодом и прижигание отдельных пробок гальванокаутером мало эффективное. Выскрябывание шипов острой хирургической ложкой со следующим прижиганием растворами сульфата меди, трихлоруксусной кислоты, нитрата серебра большей частью не дает продолжительного эффекта. Малоэффективной оказывается и терапия нистатином, леворином, декамином.
Лучшие результаты дают промывание лакун 0,1% водным раствором хинозола (2 раза на неделю, на курс 8-10 процедур), 1-2% раствором левамизола (декарис) и полоскание этими растворами на протяжении 3-4 мес. Тем не менее и это не дает стойкого эффекта.
Для лечения лептотрихоза миндаликов применяют криовлияние. Прибегают к последовательному локальному замораживанию пораженных участков обеих небных миндаликов, в каждом из которых образовывают 1-с небольших криодеструктивных костра (каждое диаметром 0,5 см) с экспозицией в каждой точке 3 мин. Поражённые лептотриксом язычный миндалик, боковые валики и гранулы горла влиянию не подлежат. В случае необходимости процедуру повторяют через 1 мес. Через 3-4 недели после последнего вмешательства небные миндалики очищаются от лепто-трихотичных бляшек, через 2-3 мес. бляшки исчезают из боковых валиков и гранул горла, а к концу 4-го месяца - и с язычного миндалика. Очищение всего лимфаденоидного горлового кольца вследствие влияния всего лишь на небные миндалики объясняется повышением гуморального и местного иммунитета под влиянием криотонзилотомии. При наличии лептотрихоза в объединении с хроническим тонзиллитом проводят двустороннюю тонзилэктомию.
Для лечения лептотрихоза применяют также физиотерапевтические методы: КУФ и лазеры (гелиево-неоновый и розфуксованый СО 2-лазер). Это лечение эффективное только в том случае, когда лучи непосредственно падают на участок, поврежденный лептотриксом. Возможное сохранение лептотрихозных бляшек на неизлучоных участках. Лечения проводят на фоне гипосенсибилизации и витаминотерапии (витамины группы В, С и К).
^ VІ Ориентировочная основа действия
В развитии хронического тонзиллита и возникновении его осложнений можно выделить такие факторы. Прежде всего, это интоксикация организма вследствие всасывания токсинов микробов и продуктов хронического воспаления в миндаликах. Интоксикацию следует объяснить характерными симптомами – общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, субфибрелитет, изменение функционального состояния других органов и систем. Образование пробок в криптах раздражают нервные окончания что и вызывает нерезкую боль в горле, кашель, боль в области сердца, неприятный запах изо рта.
В больных на хронический тонзиллит отмечается сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, который характеризуется положительными кожно-аллергическими реакциями, реакцией лейкоцитолизу и бласттрансформации. Этим объясняется аллергическая и аутоалергическая природа некоторых проявлений хронического тонзиллита и механизм возникновения таких инфекционно-аллергических осложнений, как ревматизм, нефрит, коллагенозы и т.п..
Небные миндалины имеют много нервных волокон и окончаний, которые под влиянием хронического воспаления испытывают дегенеративных изменений. Это сопровождается потоком патологических импульсов, которые поступают в центральную и вегетативную нервную систему, которая предопределяет развитие вегето дистоний, которые становятся причинами нарушения функционального состояния других органов и систем, могут оказывать содействие развитию неврозов и других заболеваний нервной системы.
^ Патологическая анатомия. Морфологические изменения, которые происходят вследствие хронического тонзиллита, можно разделить на несколько групп.
1-ая группа. Во многих участках, особенно в участке крипт, покровной эпителий десквамированый и содержимое крипт непосредственно прилегает к паренхиме миндалин. В других участках наблюдается разрастание эпителия и его ороговение. В криптах миндалин есть пробки, которые составляются с вылущенного эпителия, его детрита, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и остатков пищи. Отверстие крипт суженные.
2-яа группа. Изменения в паренхиме миндалин в начале заболевания характеризуются размножением фолликулов и гипертрофией органа. Одновременно в миндалине появляются мелкоклеточные инфильтраты, которые состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и гистоцитов. Параллельно с этим происходят изменения в кровеносных и лимфатических сосудах. Периваскулярная инфильтрация вызывает опустошение сосудов или разрушение их стенки, повышение проницаемости. Аналогичные изменения происходят в лимфатических сосудах, которые приводит к нарушению лимфооттоку из миндалины и производит к возникновению хронического воспалительного процесса в регионарных лимфоузлах. Инфильтраты сдавливают фолликулы и вызывают их гибель. На месте инфильтрата происходит разрастание соединительной ткани в виде рубцовых тяжей. Может происходить метаплазия этой рубцовой ткани в хрящевую или даже в костную. Таким образом, вдоль многих лет происходит гибель лимфоидных фолликулов и развитие соединительной рубцовой ткани в миндалине. Описанные изменения наблюдаются у здоровых лиц в зависимости от возраста, но в больных они более выражены.
3-я группа. Наблюдаются рубцы и спайки капсулы с небными дужками и фасцией, которая укрывает верхний сжиматель горла.
4-я группа. Наблюдаются патологические изменения нервного аппарата миндалин. Дегенеративные изменения происходят как в мякотных, так и безмякотных нервных стволах. Все эти дистрофические изменения нервных элементов приводят к нарушению трофики тканей миндалин, изменений рецепторной функции и нервно-рефлекторных влияний на другие органы и системы.
Хроническое воспаление небных миндалин часто наблюдается у детей, начиная с 3 лет, и у молодых людей. Заболевание может оказаться у детей в возрасте до 3 лет и у лиц пожилого возраста. Хронический тонзиллит сопровождается многими осложнениями. Любой врач в своей практической деятельности ежедневно встречается с больными хроническим тонзиллитом и должен лечить его осложнение. Поэтому знание хронического воспаления небных миндалин обязательно для клинициста любого профиля.
В криптах миндалин больных хроническим тонзиллитом чаще оказывается гемолитический стрептококк, другие виды стрептококка, стафилококка. Высеяны из крипт миндалин возбудители у больных хроническим тонзиллитом имеют выраженную патогенность и алергические свойства, чем таких же микробов, высеянных из крипт миндалин здоровых лиц. В возникновении и поддержке хронического воспаления небных миндалин определенное значение имеют очаги хронической инфекции в соседних органах (кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронические ринит, синуит, аденоидит, фарингит), откуда начинается постепенное инфицирование миндалин. В случае хронического тонзиллита наблюдается сужения летков крипт миндалин за счет разростания соединительной ткани. Это приводит к нарушению дренажной функции крипт, застоя содержимого, создаются условия для культивирования микробов. Из небных миндалин, особенно у детей, часто выделяют аденовирусы, которые сами не являются возбудителями хронического тонзилита, но содействуют развитию кокковой инфекции возбудителя хронического тонзиллита.
Исследования показали, что у больных хроническим тонзиллитом наблюдается нарушения местного и системного иммунитета, что развиваются в результате перенесения острых инфекций (дифтерии, скарлатины, кору и тому подобное), переутомления, частых ангин, гиповитаминоза.
В развитии хронического тонзиллита и возникновении его осложнений можно выделить такие факторы. В первую очередь, это интоксикация организма в результате всасывания токсинов микробов и продуктов хронического воспаления в миндаликах. Интоксикацией стоит объяснить общую слабость, быструю утомляемость, головную боль, субфебрилитет, изменения функционального состояния других органов и систем. Образование пробок в криптах раздражает нервные окончания и предопределяет нерезкую боль в горле, кашель, боль в области сердца, неприятный запах изо рта.
У больных хроническим тонзиллитом отмечается сенсибилизация организма к бактериальным и тканевым антигенам, что характеризуется позитивными кожно-аллергическими реакциями, реакцией лейкоцитолизу и бласттрансформации. Этим объясняется аллергическая и аутоалергическая природа некоторых проявлений хронического тонзиллита и механизм возникновения таких инфекционно-аллергических осложнений, как ревматизм, нефрит, колагенозы и тому подобное.
Небе миндалики имеют много нервных волокон и окончаний, которые под воздействием хронического воспаления испытывают дегенеративных изменения. Это сопровождается потоком патологических импульсов, которые поступают в центральную и вегетативную нервную систему, которая предопределяет развитие вегето дистоний, которые становятся причинами нарушения функционального состояния других органов и систем, могут способствовать развитию неврозов и других заболеваний нервной системы.
Морфологические изменения, которые происходят в результате хронического тонзиллита, можно разделить на несколько групп.
1 -ша группа. Во многих участках, особенно в участке крипт, покрывной эпителий десквамированый и содержимое крипт непосредственно прилегает к паренхиме миндалин. В других участках наблюдается разрастание эпителия и его ороговение. В криптах миндалин есть пробки, какие складаются из лущеного эпителия, его детрита, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и остатков еды. Летки крипт сужены.
2-га группа. Изменения в паренхиме миндалин в начале заболевания характеризуются размножением фолликулов и гипертрофией органа. Одновременно в миндалине появляется мелкоклеточный инфильтрат, который состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и гистоцитов. Параллельно с этим происходят изменения в кровеносных и лимфатических сосудах. Периваскулярная инфильтрация влечет запустение сосудов или разрушение их стенки, повышения проницаемости. Аналогичные изменения происходят в лимфатических сосудах, что приводит к нарушению лимфооттока из миндалика и способствует возникновению хронического воспалительного процесса в регионарных лимфоузлах. Инфильтрат сдавливает фолликулы и приводит к их гибели. На месте инфильтрата происходит разрастание соединительной ткани в виде рубцовых Тяжлов. Может происходить метаплазия этой рубцовой ткани в хрящевую или даже в костную. Таким образом, на протяжении многих лет происходит гибель лимфоидных фолликулов и развитие соединительной рубцовой ткани в миндалику. Описанные изменения наблюдаются у здоровых лиц в зависимости от возраста, но у больных они более выражены.
3-тя группа. Наблюдаются рубцы и спайки капсулы между небными дужками и фасцией, которая укрывает верхний сжиматель горла.
4-я группа. Наблюдаются патологические изменения нервного аппарата миндалин. Дегенеративные изменения происходят как в мякотных, так и безмякотных нервных стволах. Все эти дистрофичные изменения нервных элементов приводят к нарушению трофики тканей миндалин, изменений рецепторной функции и нервно-рефлекторных влияний на другие органы и системы.
Гипертрофия небных миндалин может сочетать из признаками их хронического воспаления. При этой форме миндалики более плотные, ткань аденоида их более бедная на лимфоидные элементы и богатая на соединительной ткань. Дальнейшее развитие и сморщивание соединительной ткани приводят к уменьшению и атрофии миндалин.
Различают три степени гипертрофии небных миндалин: И - миндалики занимают 1/3 расстояния от небно-язычной дужки к серединной линии зева; II - 2/3 этого расстояния; III - миндалики сталкиваются друг с другом.
Симптомы гипертрофии небных миндалин такие: 1) нарушение ротового дыхания; 2) нарушения глотания; 3) нарушения фонации; 4) кашель. Наиболее серьезные дыхательные нарушения иногда проявляются значительной одышкой. Одышка эта связана с нарушением дыхания через гортань и наблюдается главным образом у маленьких детей. Она характеризуется тем, что нижние полюса увеличенных миндалин сдавливают надгортанник, расположенный у маленьких детей высоко и под углом, этим самым усложняя доступ воздуха к голосовой щели. Состояние это ухудшается в горизонтальном положении ребенка, хотя при наличии склонности одышка может возникнуть и в сидячем положении. Нарушения глотания и фонации объясняется уменьшением полости горла, а также значительным ограничением подвижности мягкого неба. Голос приобретает гнусавого оттенка, дыхание ночью сопровождается храпом.
Лептотрихоз (Рharуngоmусоsis bеnіgna sеu lерtоtrіхіа) встречается у 5-6% случаев микозов горла. Эта болезнь не есть фaрингомикозом в полном понимании этого слова, поскольку возникает она микроорганизмом бактериальной природы - Lерtotrіх buссаlis. Этот микроорганизм является нитчатой бактерией – микобактерией семейства Асііnоmусеtаlеs albus vаrіеs Оmеljаnskу. В норме он сапрофитирует в ротовой полости.
Развитию заболевания способствуют сахарный диабет, системные заболевания крови и пищеварительном тракте, особенно дисбактериоз кишечника, злокачественные новообразования, СПИД, нарушение баланса вегетативной нервной системы, длительная антибиотикотерапия и лечение кортикостероидными препаратами, гиповитаминоз С и В. То есть в результате заболеваний, при которых в значительной степени нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая резистентность организма.
В формировании патогенетических механизмов лептотрихоза на первое место выступает перестройка иммунной реактивности - накопление и циркуляции в крови антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Главным звеном в патогенезе фарингомикоза является специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенное значение имеет и травматическое ранения слизистой оболочки горла как фактор, который содействует развитию патологического процесса.
Заболевание характеризуется ороговениям шиловидного плоского эпителия, который покрывает лимфаденоидную ткань. В криптах миндалин происходит паракератоз с метаплазией прилегающей соединительной ткани в хрящевую и даже костную.
Шиловидные образования развиваются там, где есть лимфаденоидная ткань, то есть на небных, горловому и языковому миндаликах, а так же в одиночных фолликулах задней и боковой стенок горла. Такие же изменения могут возникать иногда и на языковой поверхности надгортанника. Отмеченные шипы имеют желтовато-кремовый цвет, конусообразную или округлую форму, плотно врастают в эпителий и содержат Lерtоtrіх buссаlіs в большом количестве.
Пробки лептотрихоза обычно не влекут никаких жалоб и обнаруживают случайно во время обзора горла. Лишь иногда больные жалуются на дискомфорт в горле, царапание или легкое жжение в зеве. В случае локализации на надгортаннику возможны нападения судорожного кашля. Фарингомикоз часто сочетает с кандидозным поражением углов рта – "заидами", кандидозным хейлитом, глосситом.
Лептотрихоз очень часто за нехваткой опыта путают с лакунарной ангиной, особенно в тех случаях, когда пробки торчат из лакун миндалин. Отличить лептотрихоз от ангины очень легко при отсутствии боли во время глотания и других симптомов, характерных для ангины. Микроскопия нативного препарата есть наиболее простым и надежным способом диагностики лептотрихоза. Для анализа необходимо брать кусочек пробки, а не мазок. В снятых шипах находят несегментированные нитки лептотрикса, иногда грибы рода Саndіdа, которые при лептотрихоии считаются сапрофитами.
^ VII Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача N1.
Больной Л. обратился к оториноларингологу с жалобами на неприятные ощущения в горле в виде сухости, незначительного покалывание и боли, дерет, щекотания. Причину заболевания пациент не знает.
Мезофарингоскопия: конусовидные образования высотой до 3 мм желтовато-кремового цвета. Образования на поверхности миндалин плотно спаяны с подчиненными тканями. Hа месте их удаления можно наблюдать повреждение слизистой оболочки.
1. Название выявленного заболевания?
2. Возбудитель заболевания?
3. Дифференциальный диагноз данного заболевания с лакунарной ангиной?
4. Лечение.
Задача N2.
Больной М. жалуется на неприятные ощущения в горле (процарапывание, курение, покалывание), вонючий запах изо рта. В течение 3-х годов периодически лечится по поводу ангин (1 - 2 раза на год). ЛОР статус: небе миндалины увеличенные И степени, в их лакунах небольшое количество гноя (выявленная при надавливаемые на миндалик через его переднюю дужку). Передние дужки гиперемированые с утолщенными краями, края верхней части передней и задней дужкой набряклые. Регионарные лимфоузлы увеличенные, не болезненные.
В крови незначительный лейкоцитоз (9.2 х 10 9/л).
1. Поставьте диагноз конкретизируйте форму заболевания.
2. Назовите наиболее популярные среди практических врачей классификации (автор, клинические формы этого заболевания.
3. Можно ли формировать диагноз за одним из наиболее характерных признаков заболевания?
4. Лечение данного больного (основные средства, схемы).
Задача N3.
У больной. О, в течение 8 лет наблюдаются ангины (2-3 раза на год), рецидивирующие острые паратонзиллит. Последние 5 лет состоит на диспансерном учете в ревматологическом кабинете.
ЛОР статус: небные миндалины увеличенные, ІІ степени, сросшиеся с передними дужками рубцами. Слизистая оболочка передних дужек гиперемированые, утолщенная по краям, набряклые края дужек в верхней их части. При надавливании шпателем на небный миндалик (через переднюю дужку) из лакун вытекает гноевидная жидкость с неприятным запахом.
В верхней части передней дужки правого небного мигдалика рубцы - результат повторных вмешательств при паратонзилярных абсцессов. В области верхней части яремной цепи пальпируются умеренно болезненные лимфатические узлы.
1. Диагноз. Конкретизировать форму заболевания.
2. Какие из перечисленных признаков заболевания есть: а) достоверными; б) недостоверными?
3. Назначьте лечение.
4.а) показание к операции?
б) противопоказание к операции?
Задача N4.
Длительный субфебрилитет может обусловливаться:
1. общей хронической инфекцией;
2. очаговой инфекцией;
3. эндокринной гипертермией;
4. вегетативным неврозом.
Таким образом субфибрелитет может иметь инфекционное (хрониосепсис) и неинфекционное (эндокринопатии, термоневроз) происхождение.
Хрониосепсис может обусловливаться хроническим тонзиллитом, кариозными зубами, пиелитом, холециститом, бронхоэктазы, воспалительными процессами женской половой сферы, в меньшей мере - хроническими гнойными отитами, синуситами и другими заболеваниями.
1. Проведите дифдиагноз тонзилогенного сепсиса от сепсиса другого происхождения.
2. Проведите дифдиагноз тонзилогенного сепсиса от субфебрилитета, который связан с расстройствами терморегуляции – термоневрозом.
3. Сделайте короткое описание выполнения пирамидоновой пробы.
Задача N5.
Иметь мальчика 9-ти лет сообщает о резко затрудненном носовом дыхании у него, выделение из носа, беспокойный сон, ослабление памяти, отставания в учебе от своих одноклассников, частый двусторонний катар среднего уха и субфебрильную температуру тела.
Объективное обследование: мальчик отстает в общефизическом развитии от одногодков, нарушенная конфигурация лицевого черепа, вид вялый, мимика бедная, носогубной складки сглаженные, верхняя челюсть выдвинута вперед, а нижняя отвисает.
Передняя риноскопия. После анемизации слизистой оболочки носа - общие носовые ходы относительно широкие, носовое дыхание практически отсутствующее.
Орофарингоскопия. Расположение зубов черепицеподобное, твердое небо сужено и продлено доверху, образует так называемый готический свод – гипсистафилия. При нажиме шпателем на язык мягкое небо отстает от задней стенки носоглотки.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Вспомогательные методы обследования.
3. Чем объяснить ослабление памяти и психической деятельности у больного с выявленной патологией?
4. Почему нарушается физическое развитие при этом заболевании?
5. Развитие ушной патологии зависит от..?
Задача N6.
Мать трехлетнего сына сообщила, что у него в течение 2-х годов затрудненное дыхание через рот и нос (в меньшей мере). За последний год дыхание через рот значительно ухудшилось, ночью во время сна наблюдается храп, периодически приступообразный кашель. 6 месяцев назад появилось кое-что затрудненное глотание еды, изменился голос (гнусавость).
Объективно: слизистая оболочка носа розового цвета, общие носовые ходы не измененные, хоаны свободные, дыхание через нос умеренно затруднено. Величина небных миндалин приближается к 3-й степени, слизистая оболочка их розового цвета, поверхность гладкая, мягкой консистенции с четко отмеченными криптами. Дыхание через рот затруднено.
1. Поставьте диагноз.
2. Как определить степень увеличения небных миндалин?
3. С какими заболеваниями необходимо (в первую очередь) проводить дифференциальный диагноз?
4. Лечение.
Задача N7.
Гражданин П. случайно выпил 30мл бесцветной, прозрачной жидкости. вслед за этим возникла рвота, резкая боль и жжение в горле, сильное слюнотечение, незначительно затруднено гортанное дыхание.
Через 3 часа П. обратился в ЛОР отделения ЦРЛ, где при фарингоскопии, непрямой ларингоскопии выявлена геперемирована, набрякая, покрытая сухими, плотными, белого цвета струпьями слизистая оболочка глотки, надгортанника, черпаконадгортанных и ненастоящих голосовых складок. Название жидкости пострадавший не знает.
1. Предыдущий диагноз.
2. Мыслимый характер выпитой П. жидкости? На основе чего базируется этот вывод?
3. Предоставление скорой помощи.
Ответ:
Ответ 7
1. Лептотрихоз.
2. Микроорганизм бактериальной природы - Leptotryx buccalіs, какой сапрофитирует в ротовой полости.
3. Лакунарная ангина сопровождается высокой температурой тела, признаками воспаления миндалин, характерными налетами.
4. Полоскание антисептическими средствами, смазка конусовидных образований хлористым цинком, гальванокаустика, криовлияние. При сочетании лептотрихоза с хроническим тонзиллитом - выполняют тонзилэктомию.
Ответ 2
1. Хронический компенсированный тонзиллит (при нем оказываются только местные признаки заболевания, какие описанные в условии задачи).
2. Классификация предложена И.Б.Солдатовым (компенсированная и декомпенсированная форма хронического тонзиллита); классификация предложена Л. А. Луковським (компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный хронический тонзиллит).
3. Ни один из объективных признаков хронического тонзиллита не является патогномоническим. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов.
4. Лечение данной формы тонзиллита консервативно: промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами, 0.1% раствором иммуномодулятора левамизола, пломбирования крипт лакун тугоплавкими пастами, которые содержат в себе антибиотики, кортикостероиды и тому подобное, широко применяют физиотерапевтические методы: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низко энергетический лазер.
Ответ 3
1. Хронический декомпенсированный тонзиллит (местные признаки заболевания + поражения других органов и систем).
2. а) достоверные
1. наличие гноя в лакунах; признаки:
2. обострение процесса (рецидивы ангин, паратонзиллит);
3. патологоанатомические изменения дужек небных миндалин.
б) недостоверные
1. величина миндалин, их консистенция; признаки:
2. неприятный запах изо рта;
3 увеличения регионарных лимфоузлов.
3. Больной показанная тонзилэктомия.
4. а) показание к тонзилэктомии:
1. хронические декомпенсированые тонзиллиты (в том числе усложненные рецидивами паратонзилярних абсцессов;
2. при отсутствии успеха от тщательного и технического правильно проведенного 1-2-х курсов лечения компенсированной формы тонзиллита.
б) противопоказание к тонзилэктомии:
1) местные: а - временные; б - постоянные (абсолютные).
2) общие: а - временные; б - постоянные (абсолютные).
Ответ 4
1. Используют две пробы - промывания лакун и массаж миндалин. а) промывание лакун антисептическими растворами - при тонзилогенном сепсисе температура тела снижается; б) массаж небных миндалин - при тонзилогенном сепсисе наблюдается "прыжок" температуры.
2. При тонзилогенном сепсисе: неравномерные за высотой колебания температурной кривой, данные анализов крови, мочи - результаты характерны для воспалительного процесса, страдает общее положение здоровья. Термоневроз оказывается случайно, общее положение здоровья не страдает, характер температурной кривой монотонен. Наблюдаются другие признаки вегетативного невроза: потливость, неустойчивость вазомоторов, общие невротические реакции.
3. Перед пробой 3 дня каждый час (с 6.00 до 21.00) больному меряют температуру тела.
Следующие 3 дня он придерживается коечного режима:
- - первый день пробы меряют каждый час температуру тела,
- - на второй день дают пить 0.5% раствор пирамидона (в 6 год, - 3 столовых ложки, после через каждый час до 21.00 по 1 столовой ложке, всего 300 мл раствора).
Проба считается позитивной (подтверждает тонзилогенний сепсис) если температура тела снижается в тот же или на следующий день после приема пирамидона.
Ответ 5
1. Аденоидные разрастания носоглоточной миндалины.
2. Пальпация ватодержателем (специальный прямокутний зонд з намотаной на конце ватой); боковая рентгенография носоглотки; учет косвенных (побочных) симптомов - при нажиме шпателем на язык мягкое небо отстает от задней стенки носоглотки в зависимости от величины аденоидов.
3. Затрудненное носовое дыхание приводит к венозному застою в мозговых оболочках, повышению внутричерепного давления и как результат - ослабление памяти и психической деятельности.
4. Снижение общего физического развития связано с нарушением носового дыхания и питание, особенно у новорожденных и грудных детей (в них возможное развитие «аденоидной кахексии»).
5. Развитие ушной патологии зависит от механической закупорки слуховой трубы и распространение воспалительного процесса на слуховую трубу.
Ответ 6
1. Гипертрофия небных миндалин.
2. Расстояние между краем передней дужки небной миндалины и язычком делят условно на 3 части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния отвечает гипертрофии І степени; на 2/3 - ІІ степени; поверхность миндалины доходит к язычку - ІІІ степень.
3. В первую очередь дифференционный диагноз гипертрофии небной миндалины проводят с гипертрофической формой хронического тонзиллита (в анамнезе ангины, объективно признаки воспалительного процесса миндалины), опухолью миндалины (односторонний процесс, повышенная плотность миндалины, увеличенные регионарные лимфоузлы).
4. Лечение. Общеукрепляющая терапия, климатотерапия, витаминотерапия; смазка миндалин раствором Люголя, 2-3% раствором азотнокислого серебра; тонзилотомия.
Ответ 7
1. Химический ожог слизистой оболочки глотки и гортани.
2. Исходя из того, что струпья на слизистой оболочке сухие, плотные, белого цвета (коагуляционный некроз) можно думать, что химический ожог вызван кислотой.
3. Скорая помощь: срочное промывание глотки и желудка противоядиями: водой с добавкой известкового молока; порошковидного мела, жженого магнезии; противовоспалительная, противоотечная терапия, щадящая диета.
^ VІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы №2 из содержательного модуля № 2 за учебную деятельность студенту определяется оценка за 4-х балльной шкалой, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:
-
Оценка
Баллы
“5”(отлично)
6 баллов
“4” (хорошо)
4 балла
“3”(удовлетворительно)
2 балла
“2” (неудовлетворительно)
0 баллов
^ Технологическая карта занятия
| № п/п | Основные этапы занятия, их функции и содержание | Уровень усвоения знаний | Методы контроля и обучение | Материалы методического обеспечения | Распределение времени (мин.) |
| | ^ Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений:
| ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ | Индивидуальное опрашивание Тесты ІІ г. | П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели Таблицы: Хронический тонзиллит; мезофарингоскопическая картина хронического фарингита; Фаринголептотрихоз Кандидамикоз Актиномикоз | 1-3 5 15 |
| 4. | ^ Основной этап 1) Особенности хода; хронического тонзиллита 2) Правила ведения больных в зависимости от формы хронического тонзиллита; 3) Особенности лечения хр.фарингита, хр.тонзиллита, фаринголептотрихоза, кандидамикоза, актиномикоза; | ІІІ | Профессиональный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг | Занятия проводится в учебной комнате Занятия проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ г. | 30 10 15 |
| 5. 6. 7. | Заключительный этап Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и привычек Подведение итогов занятия Домашняя задача (основная и дополнительная литература за темой) | ІІІ | Индивидуальный контроль привычек Тесты ІІІ г. | Тесты ІІІ г. Задачи ІІІ г. Короткие методические указания к работе на практическом занятии | 12 |