Geum.ru

Старостин В. А. – к м. н., начальник Врачебно-санитарной службы гжд

Вид материалаДокументы

Содержание


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ОТДЕЛЕНЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ на ст. Муром за 10 лет (1992 – 2001 гг.)
Возрастной и половой состав больных
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   27
^

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

ОТДЕЛЕНЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ на ст. Муром за 10 лет

(1992 – 2001 гг.)

Селин В. М. – заведующий хирургическим отделением,

Чернышев И. Я. – врач-хирург


Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний и по частоте занимает второе место после аппендицита. Несмотря на очевидные успехи в диагностике этого заболевания, летальность остается высокой и составляет 6-10 % (Савельев В.С.). Особенно высока летальность среди больных пожилого и старческого возраста, представляющих основной контингент больных острым холециститом.

За десять лет (с 1992 по 2001 гг.) в хирургическое отделение Отделенческой больницы на ст. Муром поступило 143 больных с острым холециститом, оперировано из них 110 больных (70 %). Мужчин из них оперировано 23, женщин – 87 (соотношение 1:4). По возрасту эти больные распределились следующим образом:

^ Возрастной и половой состав больных,

лечившихся в хирургическом отделении за 10 лет Таблица № 1

Пол
возраст

20-39
40-50
51-60
61-70
71-80
> 80

Мужчины
-
2
8
6
6
1

Женщины
7
14
13
35
12
7

У мужчин острый холецистит чаще всего возникал в возрасте 50-70 лет, у женщин – в 61-70 лет. 67 больных было пожилого и старческого возраста (61 %). В первые сутки в хирургическое отделение поступило 25 больных (22,7 %). Спустя 24 часа – 85 больных (76,3 %).

Основные положения по лечебной тактики при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 г. и Кишинев, 1976 г.). Согласно этим положениям, тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательная. Придерживаясь данной тактики, всем больным с острым холециститом при поступлении в хирургическое отделение было выполнено УЗИ органов брюшной полости, сделана ЭКГ, взяты анализы крови. Экстренные операции, выполненные через 2-3 часа с момента госпитализации, были проведены после предоперационной подготовки у 9 больных с желчным перитонитом (8,1 %). Это больные старческого возраста (75 – 84 года), с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, ИБС, сердечно-легочная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и т.д.). У 5 больных холецистэктомия проводилась с лаважем брюшной полости, 4-м больным выполнена холецистостомия. Все эти больные поступили в хирургическое отделение позднее 24 часов. Именно эта группа больных дала высокую послеоперационную летальность (умерло 5 больных из 7, что составило 71,4 %). Операции производились из срединного доступа. Срочным операциям, произведенным через 24-48-72 часа, подверглись 63 больных (57,3 %). Показаниями к оперативному лечению у этой группы больных были:
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений;
  • желтуха и явления холангита при поступлении;
  • прогрессирование воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости клинически и по данным динамического УЗИ брюшной полости.

Всем больным выполнена холецистэктомия, ХДА (холедохо-дуоденальные анастомозы) наложены 11 больным с холедохолитиазом, холангитом. Дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому-Королеву и интраоперационную холангиографию удалось выполнить у 21 больного (35 %), у остальных больных – не получилось по причине выраженного инфильтрата печеночно-двенадцатиперстной связки. В этой группе умер один больной.

До 1999 г. операции на желчных путях производились из разреза в правом подреберье (по Федорову, Кохеру). В последующие годы эти доступы нами оставлены, т.к. они давали высокий процент послеоперационных осложнений (нагноения ран, серомы, послеоперационные грыжи). В настоящее время мы проводим операции из верхне-срединного доступа, брюшину не ушиваем, а апоневроз белой линии живота ушиваем непрерывной полисорбной нитью. До настоящего времени осложнений не было.

У остальных 38-ми больных с острым холециститом (34,5 %) проводилась консервативная терапия, включающая в себя антибактериальную, инфузионную, спазмолитическую терапию, что привело к купированию болевого приступа и воспалительных явлений в желчном пузыре. Вопрос об операции в этой группе больных решался индивидуально после всесторонне клинического обследования, не выписывая больных из хирургического стационара. У 32 больных классическая холецистэктомия выполнена спустя 9-14 суток с момента поступления больных. 17-ти больным была предпринята попытка произвести ЛХЭ. У шести больных это удалось выполнить. У двух больных женщин 68 и 75 лет с длительным анамнезом ЖКБ во время операции были обнаружены холецисто-дуоденальные свищи. Было произведено разделение свищей с наложением двухрядного шва на ДПК. Больная 75 лет в результате несостоятельности швов ДПК умерла от желчного перитонита.

У всех больных после холецистэктомии произведено дренирование брюшной полости. Улавливающий дренаж удалялся на пятые-седьмые сутки в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости. У двух больных была применена тампонада брюшной полости при паренхиматозном кровотечении из ложа печени. В послеоперационном периоде продолжалась комплексная инфузионная терапия в объеме 2,5-3 литра в условиях АРО, включающая антибиотики широкого спектра действия (цефазолин, метрогил), гепарин, витамины группы В и С, введение антибиотиков в брюшную полость (канамицин, 1% раствор диоксидина).

При гистологическом исследовании получены следующие данные:
  • хронический холецистит – 12 больных (12 %);
  • хронический рецидивирующий холецистит – 31 больной (28 %);
  • острый флегмонозный холецистит – 44 больных (40 %);
  • гангренозный холецистит – 23 больных (21 %)

Последние десятилетия характеризуются резким подъемом заболеваемости ЖКБ. Среди наших пациентов камни желчного пузыря, как причина острого холецистита, составили 98 %. У двух больных имелся ферментативный бескаменный холецисто-панкреатит.

После холецистэктомии по поводу острого холецистита отмечались осложнения:
  • нагноения послеоперационной раны у 10 больных;
  • перевязка холедоха с ранением гепатохоледоха у 1 больной;
  • острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – у 1 больной;
  • острый инфаркт миокарда – у 1 больной на пятые сутки после операции.

Среднее пребывание больного на койке после холецистэктомии составило 21,3 койко-дня. На 110 холецистэктомий по поводу острого холецистита летальность составила семь больных (6,3 %). Среди умерших все женщины старческого возраста (старше 75 лет), из них 5 оперированы по экстренным показаниям. Причиной смерти явились:
  1. тяжелая эндогенная интоксикация (желчный перитонит, ППН) – у 7 больных;
  2. тяжелая сопутствующая патология имелась у всех больных (сахарный диабет, хроническая сердечно-лёгочная недостаточность – у 2 больных), панкреатит у 2 больных;
  3. бронхиальная астма, ГБ, последствия ОНМК – у 1 больной;
  4. ИБС, мерцательная аритмия – у 5 больных.

Выводы:
  1. За десять лет в хирургическом отделении Отделенческой больницы на ст. Муром лечились 143 больных с острым холециститом. Оперировано из них 110 больных (70%).
  2. Летальность составила 6,3 %.
  3. Послеоперационные осложнения возникли у 13 больных (11,8 %).
  4. ЖКБ, как причина острого холецистита, обнаружена у 98 % больных.
  5. Острым холециститом чаще страдают женщины старше 60 лет.
  6. Применение верхнесрединного доступа с ушиванием апоневроза непрерывной полисорбной нитью позволяет резко снизить число послеоперационных осложнений.