Старостин В. А. – к м. н., начальник Врачебно-санитарной службы гжд

Вид материала

Содержание

Случай регресса микроаденомы гипофиза (пролактиномы) с синдромом галоктореи –
Наименование гормонов
Антитела к тиреоглобулину
Наименование гормонов
Антитела к тиреоглобулину

Подобный материал:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 27

Случай регресса микроаденомы гипофиза

(пролактиномы) с синдромом галоктореи –

дисменореи при выборе консервативного

метода лечения бромкриптином.

Кузьмина С. В. – врач-эндокринолог

Раннее аденома гипофиза в целом и пролактинома в частности считались крайне редкими заболеваниями. В начале 70-х годов, благодаря разработке радиоиммунного метода определения пролактина в сыворотке крови, внедрению компьютерной томографии, а позднее ядерномагнитно - резонансной томографии области турецкого седла, выяснилось, что данное заболевание достаточно распространено. По проведенным скрининговым исследованиям предположительно частота пролактином в популяции превышает 1/2800 у мужчин и 1/1050 у женщин. Данные аутопсий выявляют еще большую частоту бессимптомных пролактином.

До 70-х годов аденомы гипофиза считались неизлечимыми. Но с развитием медицины данное представление изменилось. В настоящее время имеются следующие методики лечения аденомы гипофиза:

1. Хирургическое лечение (в частности - транссфеноидальная микрохирургия)

Данная методика позволяет радикально удалить опухоль и ликвидировать гормональный дисбаланс. Но несмотря на очевидные успехи транссфеноидальной микрохирургии, у 20-25% пациентов возникают рецидивы в течение 10 лет, что связано с неполным удалением микроаденомы, ее структурой. Так же из послеоперационных осложнений в литературе описывается: ликворея (1-8%), несахарный диабет через 3-6 дней после операции (48%) из-за повреждения задней доли гипофиза во время вмешательства, менингит (0,1%), синуситы, паралич глазодвигательного нерва (0,1%) , перфорация носовой перегородки, абсцесс турецкого седла. После ТСХ. у 11 из 12 пациентов наблюдают транзиторную вторичную надпочечниковую недостаточность. Смертность при ТСХ. менее 3%.

2. Радиотерапия.

Наиболее результативным ее методом является протонное облучение гипофиза, так как протоны максимально поглощаются опухолевой тканью и практически не влияют на здоровую ткань железы.

Недостатки данного метода:

развитие рецидивов у 15% больных,
развитие в ряде случаев гипопитуитаризма.

Оба метода лечения, как правило, приводят к длительной временной нетрудоспособности больных с последующим выходом на инвалидность.

3. Медикаментозное лечение.

Для консервативного лечения пролактином применяются полусинтетический алкалоид спорыньи – бромкриптин (парлодел), обладающий свойствами гипоталамического и гипофизарного агониста допамина, способного у некоторых больных тормозить рост пролактином путем воздействия на генетический аппарат пролактотрофов, то есть данный препарат оказывает антимитотическое, а следовательно, антипролиферативное действие на пролактин-секретирующие аденомы гипофиза, что вызывает торможение, а в ряде случаев и регресс развития опухоли.

Последовательность применения различных методов лечения и их выбор в каждом конкретном случае до настоящего времени дискуссионны. Учитывая это обстоятельство, представляет интерес каждый случай из лечения больных пролактиномой гипофиза.

Считаю полезным привести собственное наблюдение.

Больная С., 1954 г. рождения, железнодорожница.

У эндокринолога поликлиники Отделенческой больницы на ст. Муром наблюдается с февраля 1996 г. с диагнозом «Сахарный диабет инсулинозависимый, легкое течение. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма со смешанным зобом 3 степени, эутиреоз»

Данные заболевания впервые выявлены в феврале 1996 г. Развитие постепенное в течение года без видимых провоцирующих факторов. Углеводный обмен компенсирован на диетотерапии. Для регресса узлов щитовидной железы принимала постоянно с двухнедельными перерывами каждые три месяца L-Тироксин по 50 мг в сутки.

В анамнезе – дважды черепно-мозговая травма в 1979 г. и 1982 г. с госпитализацией в неврологическое отделение стационара. Родов 2, беременности 3. У родной сестры матери сахарный диабет 2 типа.

За время наблюдения за больной отмечался нарастающий характер длительности краниалгий, появилась и стала нарастать лакторея, была выявлена опсо–олигодисменорея. Несмотря на проводимую терапию L-Тироксином, размеры узлов в обеих долях щитовидной железы увеличивались.

При осмотре на 24.08.98 г. объективно:

Рост 157 см., вес 67 кг. Состояние удовлетворительное. Активна. Телосложение и вторичные половые признаки по женскому типу: A3, P3, M3. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Питание повышено с равномерным распределением ПЖК. Лакторея (+) из обеих молочных желез при сильном надавливании. Щитовидная железа – увеличена до 3 степени, эластично- плотноватой консистенции с плотноватым узлом 1,5 см. в диаметре в правой доле и 1,8 см. в диаметре - в левой доле, при пальпации безболезненная, смещаема при глотании. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

АД 140/90 мм рт. ст., пульс 70 уд./минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены ЧД 16 в 1 минуту. В легких дыхание при аускультации везикулярное. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

При обследовании от 12.08.98 г. выявлено:

Анализ крови общий: Hb 140 г/л, лейкоциты 6,5∙10 9/л, СОЭ 10 мм/час. Сахар крови натощак от 12.08.98 г. 4,0 ммоль/л при суточной аглюкозурии. В биохимическом анализе крови от 12.08.98 г. билирубин общий 11,0 мкмоль/л, прямой 1,0 мкмоль/л, непрямой 10,0 мкмоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 47 мкмоль/л, АЛТ 0,21 и АСТ 0,27 ммоль/л²,антитела к тиреоглобулину 1:20 (при норме 1:100), общий белок 76 г/л.

Анализ мочи общий : реакция кислая, уд. вес 1010, белка нет, лейкоциты 1-2 в n/зp.

Рентгенография турецкого седла в боковой проекции (прицельная) от 29.10.98 г. Заключение: патологии со стороны костей свода черепа и области турецкого седла не выявлено.

ЭКГ от 22.09.98 г.. Ритм синусовый с ЧСС 71 в 1 минуту. ЭОС расположена горизонтально.

Консультация гинеколога сентябрь 98 г. Заключение: патологии не выявлено.

Консультация окулиста сентябрь 98 г. Умеренная извитость артерий и вен без нарушения их калибра. ДЗН розовые с четкими контурами. Поля зрения не изменены.

Консультация невропатолога. Заключение: битемпоральная гемианопсия, больше слева.

УЗИ щитовидной железы от 31.08.98 г.: Перешеек передне-задний размер 11,3 мм, левая доля – 37,5×36, 6×69,9 мм. Эхогенность повышена. В нижней и средней трети доли визуализируется узел размерами 46,7×30 мм неоднородной структуры с мелкокистозными включениями. Правая доля – 31,2×32, 6×67,3 мм. Эхогенность повышена. Структура диффузно-неоднородна с узлами в средней и нижней трети доли повышенной эхогенности, неоднородной структуры, размером 27×22 мм. Заключение: Смешанный зоб. 2-3 ст. без положительной динамики.

На УЗИ органов брюшной полости и почек от 31.08.98 г. Заключение: Хронический холецистит в ст. ремиссии. Расширение ЧЛС слева до 20 мм. В ЧЛС обеих почек мелкие эхопозитивные структуры до 2 мм в диаметре.

ФГ ОГК 14.04.98 г. Заключение: Легкие и сердце без патологии.

Для дообследования была направлена в эндокринологическое отделение Отделенческой больницы на ст. Казань, где проведен анализ крови 06.10.98 г. на тиреоидные гормоны, ТТГ, антитела к тиреоглобулину, пролактин, иммунологические показатели JSH-R и T₄– R.

Полученные результаты:

^ Наименование гормонов	Результат	Нормы
Т₃	1,5 нмоль/л	1,2 - 2,8 нмоль/л
Т₄	70,6 нмоль/л	60 - 160 нмоль/л
ТТГ	1,3 мЕД/л	0,5 – 5,0 мЕД/л
^ Антитела к тиреоглобулину	1:1000	До 1:200
JSH-R	0,456 ммЕ/л	0,2 – 3,2 мм Е/л
T₄-R	72,1 мг/мл	50 – 113 мг/мл
Пролактин	2774,0 мLu/л	67 – 726 мLu/л

Таким образом в эндокринологическом отделении Ж.Д.Б. ст. Казань диагноз «Аутоиммунный тиреоидит гипертрофическая форма со смешанным зобом 2-3 ст., эутиреоз. Сахарный диабет 2-го типа, легкое течение, компенсированный» подтвержден. Рекомендовано продолжить прием Л-Тироксина в дозе 50 мг/сутки с контролем УЗИ щитовидной железы через 6 месяцев.

Результат анализа крови на пролактин был получен лишь 04.03.99 г.. Выставлен диагноз «Микроаденома (пролактинома) гипофиза с синдромом галоктореи-дисменореи, краниалгиями».

От госпитализации в эндокринологическое отделение Отделенческой больницы ст. Казань для дообследования категорически отказалась по семейным обстоятельствам. Госпитализирована на эндокринологическую койку терапевтического отделения ЖДБ ст. Муром для терапии, где находилась с 09.03.99 по 26.03.99. Учитывая наличие пролактинсекретирующей микроаденомы гипофиза, выбором терапии явилась консервативное лечение бромкриптином (парлоделом). Начата терапия парлоделом 2,5 мг с ¼ таблетки в сутки с постепенным повышением дозы до 2 ½ таблетки в сутки (6,25 мг/сутки) с хорошей переносимостью. Объективно отмечалось купирование лактореи из левой молочной железы и значительное ее уменьшение из правой молочной железы. Продолжена терапия Л-Тироксином в дозе 75 мг в сутки.

Была выписана к труду с 27.03.99 при постоянном наблюдении у эндокринолога и ежедневном приеме парлодела (бромкриптина) в дозе 6,25 мг в сутки.

В Кабинете компьютерной томографии Отделенческой больницы ст. Горький-Сортировочный 02.04.99 г. проведена компьютерная томография головного мозга с шагом томографии 10,2 мм. В полости неизменного турецкого седла определяется образование плотностью 26 ед.Н, однородные структуры, диаметром до 7 мм. Хиазмальная цистерна не расширена. Заключение: Микроаденома гипофиза.

На фоне постоянного приема бромкриптина (парлодела) в дозе 6,25 мг в сутки отмечалось купирование краниалгий (субъективно), восстановление 23-дневного менструального цикла с купированием лактореи.

Контрольный забор крови в лаборатории Отделенческой больницы ст. Казань 19.05.99 г., полученные результаты:

^ Наименование гормонов	Результат	Норма
Пролактин	102,7 мLu/л	67-726 мLu/л
Т₃	2,5 нмоль/л	1,2-2,8 нмоль/л
Т₄	156,1 нмоль/л	60-160 нмоль/л
^ Антитела к тиреоглобулину	1,5	До 2,0

Таким образом, отмечался регресс клиники синдрома лактореи – дисменореи, лабораторно подтвержденная нормализацией уровня пролактина в анализе крови.

Терапия бромкриптином была продолжена со снижением суточной дозы до 5 мг в сутки, учитывая значительные укорочение менструального цикла. Принимаемая доза L-Тироксина была снижена до 50 мг в сутки.

Проведена контрольная магнитно-резонансная томография головного мозга 03.07.2000 г. в ЖДБ ст. Горький.

На МР- томограммах головного мозга в сагитальной, фронтальной, аксиальной проекциях в режимах Т₁, Т₂ взвешенных изображений патологических очагов в веществе полушарий ствола головного мозга и мозжечка не отмечается. Боковые желудочки не расширены, расположены симметрично. Основная пазуха свободна, гипофиз и область зрительного перекреста не изменены. Заключение: МРТ картина головного мозга – без видимых патологических изменений. Данных за объемное образование гипофиза не получено.

Таким образом, в результате выбора консервативного метода терапии бромкриптином отмечался клинический, лабораторный и МР - томографически подтвержденный регресс аденомы гипофиза.

По существующим рекомендациям терапия бромкриптином будет продолжена в течение нескольких лет ( 2-3 года) под контролем анализов крови на пролактин и МР – томографией головного мозга для предотвращения рецидива пролактиномы гипофизы.

В данном случае также отмечается и положительная динамика со стороны патологии щитовидной железы. По результатам УЗИ данного органа от 01.09.2000 г.: Перешеек: передне-задний размер 7,5 мм., структура диффузно неоднородна. Левая доля: объем 26 см³. Эхогенность повышена. Структура неоднородна: в нижней и средней трети – множественные узловые изо- и гиперэхогенные образования размером 15 мм с прерывистыми эхонегативными контурами, наслаивающиеся друг на друга. Правая доля: объем 20 см³. Эхогенность повышена. Структура неоднородна: в средней и нижней трети узловое изоэхогенное, неоднородное образование р. 30×24 мм с тонким эхонегативным контуром. Заключение: смешанный зоб 3 степени.

Имеет место и регресс течения сахарного диабета 2–го типа. Углеводный обмен в течение 6 месяцев компенсирован с гликемией натощак 3,3 – 4,0 ммоль/л при суточной аглюкозурии при либерализации диетотерапии до диетического стола № 15.

Планируется проведение пробы толерантности к глюкозе для решения вопроса о степени восстановления инкреторной функции поджелудочной железы.

Учитывая данные изменения, можно предположить, что одним из факторов развития данной патологии явилась микроаденома гипофиза. Своевременное ее лечение было одновременно патогенетическим лечением сочетанной (сопутствующей) патологии.

Таким образом, консервативное длительное лечение бромкриптином в дозе 5,0 – 6,25 мг в сутки привело к полному регрессу пролактиномы гипофиза (излечению больной). Отмечается небольшой срок временной нетрудоспособности в данном случае (17 дней в 1998 году и 20 дней в 1999 году), полная социальная адаптация больной и сохранение профессиональной пригодности.

Можно сделать вывод, что при пролактинсекретирующих микроаденомах гипофиза при выборе лечения целесообразно отдавать предпочтение консервативному лечению бромкриптином.

Литература:

Губернаторов Е. Е., Герасимов Г. А.. Проблемы эндокринологии. - 1994 - № 5 с. 55-59.
Зенкова Т. С., Федин И. А.. Проблемы эндокринологии. – 1993. - № 6 – с.57-62.
Клиническая эндокринология. Руководство под ред. Н. Т. Стариковой.- М., 1991 - 512 с.

Селин В. Е., Трунин Ю. К.. Проблемы эндокринологии. - 1994 - № 1 – с. 31-35.
Серпуховитин С. Ю., Трунин Ю. К., Жарова Е. И.. Проблемы эндокринологии. - 1994 - № 2 – стр. 47-49.