Старостин В. А. – к м. н., начальник Врачебно-санитарной службы гжд

Вид материала

Содержание

Влияние «мягкой» артериальной гипертонии на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности
Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике
Зацепина Л. Н. – врач кардиологического отделения

Подобный материал:

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 27

Влияние «мягкой» артериальной гипертонии

на риск развития сердечно-сосудистых

заболеваний и смертности

Чернышева О. Г. – заведующая кардиологическим отделением,

Зацепина Л. Н. – врач-ординатор кардиологического отделения

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно разными патогенетическими путями приводят к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание.

По данным обследования распространенность АГ (> 140/90 мм рт. ст.) по России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин – 41,1%.

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. 60% осложнений, связанных с АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) приходится на группу пациентов с так называемой «мягкой» АГ, которая диагностируется в случаях, когда диастолическое артериальное давление (АДд) находится в пределах 90-105 мм рт. ст. и/или систолическое (АДс) - 140-180 мм рт. ст.

Говоря о тактике проведения профилактических мероприятий у пациентов с «мягкой» АГ, прежде всего надо определить контингент больных, нуждающихся в медикаментозных препаратах, поскольку немедикаментозная профилактика (борьба с основными факторами риска) необходима всем пациентам, имеющим эти факторы.

Если исходный уровень АД 140-180/ 90-105 мм рт. ст., то необходимо по крайней мере дважды в течение четырех недель повторно измерить АД. Если у пациента в течение четырех последних недель АД опускается ниже 140/90, то необходимо отслеживать АД каждые три месяца в течение одного года, затем – ежегодно.

Если же ближайшие четыре недели АД 140-180/ 90-105 мм рт. ст. сохраняется, то необходимо начать медикаментозное лечение.

Особенно важное значение имеет наличие поражения органов-мишеней, которые лучше отражает тяжесть клинического состояния больного, чем уровень АД.

Факторами, определяющими необходимость назначения гипотензивных препаратов, являются:

возраст старше 40 лет;
ИБС и мозговые инсульты в анамнезе;
гипертрофия левого желудочка;
почечная недостаточность;
ангиопатия сетчатки;
диабет;
семейная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям;
повышение уровня холестерина в плазме крови выше 6,5 ммоль/л;
курение;
низкий уровень физической активности;
избыточная масса тела.

Важное практическое значение по прогнозированию устойчивости АД у больных с «мягкой» АГ имеют показатели психо-эмоционального напряжения. При повышении АДд во время психо-эмоционального напряжения на 15 мм рт. ст. и выше увеличивается вероятность наличия устойчивой АГ на 83%, а при повышении менее, чем на 15 мм рт. ст. эта вероятность составляет 63%.

Таким образом, не прибегая к повторным измерениям АД, можно выделить группу пациентов с «мягкой» АГ, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, которые нуждаются в диспансерном наблюдении и медикаментозном лечении.

К
оличество больных с АГ, пролеченных за год в кардиологическом отделении

Рис. 1

За последние пять лет (с 1997 по 2001 гг.) в кардиологическом отделении резко увеличилось число больных с АГ (рис. 1), основную массу которых составляют больные именно с «мягкой» АГ.

Таким образом, резкое увеличение больных с АГ заставляет нас очень внимательно относится к данной проблеме, изучать последние материалы по тактике ведения больных с АГ, изучать причины неэффективности медикаментозной терапии у некоторых больных, участвовать в работе кардиологических форумов, следить за достижениями современной фармакоиндустрии.

^

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Чернышева О. Г. – зав. кардиологическим отделением,

Ломакина Л. И. - зам. гл. врача по медицинской части,

Зацепина Л. Н. – врач кардиологического отделения

Заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) широко варьирует в разных странах. В нашей стране эти показатели являются одними из самых высоких. Это связано с тем, что значительная часть населения подвергается воздействию факторов риска, таких как гиперхолестеринемия, гипертоническая болезнь, курение, нарушения обмена углеводов (сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия).

Атеросклероз коронарных сосудов, лежащий в основе заболевания ИБС, обычно возникает прогрессирует незаметно, поэтому симптомы ИБС, как правило, возникают на поздних стадиях болезни, когда добиться ее обратного развития уже практически невозможно. Следовательно, лечение ИБС является симптоматическим. В настоящее время в работе врачей кардиологов и терапевтов основное внимание уделяется диагностике и лечению ИБС, а не мерам, направленным на ее профилактику.

Ежегодно в кардиологическом отделении Отделенческой больницы на ст. Муром проходят лечение более 300 больных ИБС, отмечается «омоложение» данной категории больных. Отмечен также значительный рост больных гипертонической болезнью (с 104 в 1997 г. до 204 в 1999 г.), что заставляет нас искать пути профилактики ИБС и внедрять их во врачебную практику.

Нами выделены приоритетные группы в профилактике ИБС:

Больные ИБС или с другими проявлениями атеросклероза.
Лица без наличия симптомов ИБС, однако, имеющие высокие значения факторов риска:

выраженная гиперхолестеринемия, другие формы дислипидемий;
сахарный диабет;
гипертония;
сочетание нескольких факторов риска.

Близкие родственники пациентов с ранним началом ИБС или другими проявлениями атеросклеротического поражения сосудов.
Прочие пациенты.

Также при оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики: возраст, пол, курение, уровень физической активности, избыточную массу тела, уровень фибриногена плазмы.

В настоящее время можно считать установленным то факт, что изменение образа жизни и борьба с факторами риска могут замедлить развитие ИБС как до, так и после возникновения клинических проявлений заболевания.

В многочисленных исследованиях было показано, что концентрация в плазме крови общего холестерина (ОХ) или его фракций коррелирует с заболеваемостью ИБС. Самая низкая смертность наблюдается при концентрации ОХ ниже 5,2 ммоль/л. При его концентрации в пределах 5,3 – 6,5 ммоль/л регистрируется медленное повышение кривой, отражающей показатели смертности. Более высокие показатели ОХ (больше 8 ммоль/л) ассоциируются с резким увеличением числа летальных исходов от ИБС. Поэтому содержание ОХ ниже 5,2 ммоль/л считается оптимальным уровнем, уровень 5,3 – 6,5 ммоль/л считается пограничным, а выше 8 ммоль/л –высоким.

Нами выпущено методические рекомендации по диете, где подробно и в доступной форме разъясняется значение снижения уровня холестерина, приведены основные продукты питания, способы их приготовления. Мы сознательно исключили рекомендации по употреблению алкоголя, так как до настоящего времени неизвестно, действительно ли умеренное потребление алкоголя оказывает кардиопротективное действие, и какие дозы алкоголя следует считать умеренными, учтены также особенности «российского» отношения к употреблению алкоголя.

Диета монотерапии предпочтительна лицам без симптомов или с минимальными проявлениями ИБС и с оптимальным или пограничным уровнем ОХ.

Из гиполипидемических препаратов предпочтение отдается статинам (зокор) и препаратам никотиновой кислоты (эндурацин). Выбор препарата определяется степенью его эффективности, безопасностью при длительном лечении, переносимостью и стоимостью.

Наименее дорогостоящим препаратом является никотиновая кислота, но она же имеет ограниченные показания к применению, часто вызывает побочные реакции.

За 3 года наблюдений эндурацил (500 мг с утра) назначался 12 больным с последующим контролем уровня ОХ и липидного спектра крови. Достоверного снижения удалось добиться у 7 человек, что составляет примерно 58% .

Применение статинов оценивается гораздо эффективнее.

Зокор в суточной дозе 20 мг 1 раз на ночь назначался 14 больным с выраженными проявлениями ИБС, в том числе у 4 больных, перенесших Q-инфаркт миокарда, у 8 больных отмечен неблагоприятный тип дислипидемии.

Достоверное снижение уровня холестерина отмечено у 7 больных, что составляет около 58 %.

У всех больных, перенесших инфаркт миокарда и принимающих зокор, летальности в течение 1-го года не было. У 2 больных имеется контрольные показатели коронарографии, доказывающие эффективность применения зокора. Побочные эффекты нашими больными не отмечались.

Конечно, мы понимаем, что наши наблюдения не могут быть достаточно достоверными из-за малого количества наблюдаемых больных. Низкие материальные возможности и высокая стоимость гиполипидемических препаратов, особенно зокора, не позволяет широко назначать эти лекарственные средства. Однако благоприятное влияние гиполипидемической терапии, особенно используемой с целью вторичной профилактики ИБС, является перспективным направлением в нашей работе, и исследования в этом направлении нами будут продолжены.

Литература:

Глезер М.Г., Глезер Г.А. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Материалы конференции «Кардиология», 2000 г.
Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1991.

Методы диагностики преходящей ишемии

миокарда у больных ИБС

Прокопова О. Г. – заведующая кабинетом функциональной диагностики

Ранняя и своевременная диагностика ишемической болезни сердца – важная клинико-социальная и экономическая проблема. Выявление преходящей ишемии важно у больных как с документированной ИБС, так и у больных с бессимптомным ее течением. Хорошо известно, что у значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе не удастся выявить ее специфических субъективных признаков, или они носят атипичный характер.

Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ–мониторирование, различные нагрузочные тесты, фармакологические пробы и др.

Нами проанализированы результаты различных методов, проводимых в кабинете функциональной диагностики: электрография, велоэргометрия, холтеровское ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ в покое бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией. Нами было обследовано 229 человек, направленных в кардиологическое отделение с диагнозом ИБС. Всем больным проводилась электрокардиография в 12 общепринятых и дополнительных отведениях. ЭКГ в покое была нормальной у 15 человек (7%) со стабильной стенокардией. Единственным специфическим признаком ИБС у 34 (15%) человек явилась регистрация крупноочаговых изменений миокарда (признаки постинфарктного кардиосклероза). Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т) были выявлены у 75 человек (33%) – у 36 мужчин и 39 женщин. Такие изменения интерпретировались как следствие ишемии только на основе дополнительного инструментального и лабораторных методов исследования.

Причинами ложноположительных результатов у 75 человек (33%) были следующие выявленные изменения у больных: гипертрофия и дилатация левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, электрокардиостимуляция, синдром ранней реполяризации, прием антиаритмических препаратов, электролитные изменения.

Большое значение имеют преходящие ишемические изменения сегмента ST и зубца Т во время приступа стенокардии, которые были выявлены у 30% (13%) больных с документированной ИБС. Однако чувствительность и специфичность этого метода в диагностике преходящей ишемии миокарда низки.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование использовалось наряду с нагрузочными тестами для выявления транзиторной ишемии миокарда. Нами было проведено 180 мониторирований ЭКГ, из них 110 – больным с диагнозом ИБС. За критерий ишемии миокарда принималась депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности депрессии не менее 1 мин.

Бессимптомная депрессия сегмента ST была выявлена у 25 человек (14%), ишемическая депрессия сегмента ST совпала с болевым синдромом у 6 человек (3,6%). Ложноположительные результаты были зарегистрированы у 37 человек (19%). Учитывая, что холтеровское мониторирование часто дает ложноположительные результаты у больных без стенокардии, рекомендовано использовать этот метод у больных с большим количеством факторов риска ИБС, а так же для оценки индивидуального прогноза.

Нагрузочная проба велоэргометрия – относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда. Нами было обследовано 337 человек (269 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 19 до 70 лет. У 72 больных проба была прекращена из-за возникновения приступа стенокардии, у 37 человек были зарегистрированы изменения ишемического типа на ЭКГ, причем только у 8 человек смещение сегмента ST совпало с развитием стенокардитического приступа. Результаты велоэргометрии распределились следующим образом: 66 положительных (за исключением 77 проб по поводу уже установленного диагноза ИБС) проб (42%), 80 (24%) отрицательных, 99 (29%) – неинформатинвых и 15 (5%) сомнительных проб.

Большую информацию дает совместное использование данных нагрузочного теста и мониторирования ЭКГ. Ишемия же, выявленная при мониторировании, обычно подтверждалась при велоэргометрии, особенно если депрессия сегмента ST возникала при низкой частоте сердечных сокращений. Во время проведения 60 тестов обеими методиками частота выявления депрессии сегмента ST составила 63%.

Таким образом, чувствительность и специфичность электрокардиографии и холтеровского ЭКГ-мониторирования оказалась приблизительно равной и более низкой, чем у велоэргометрии в диагностике преходящей ишемии миокарда. Метод холтеровского мониторирования особенно полезен для выявления эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда. Сочетание методов велоэргометрии и мониторирования ЭКГ более часто давали совпадающие положительные результаты.

Литература:

Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. – М.: Медицина, 1987.
Материалы XVIII конгресса Европейского кардиологического общества. Бирмингем, Англия, 1996.
Сумароков А.Б. Риск – стратификация больных ишемической болезнью сердца. – М.: РМЖ, 1998.
Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. – М.: СтарКо, 1997.
Шестакова Н.В., Шестаков В.А. Методы диагностики преходящей ишемии миокарда. – М.: РМЖ, 1998.

Blog