Старостин В. А. – к м. н., начальник Врачебно-санитарной службы гжд
| Вид материала | Документы |
- Они вершили судьбу санитарной службы Республики Алтай, 25.81kb.
- Резюме Общая информация, 183.12kb.
- Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной, 6352.66kb.
- Мз рб «Актуальные вопросы медицинского обеспечения лиц, занимающихся физкультурой, 36.5kb.
- «Оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях круглосуточного стационара», 185.83kb.
- В. П. Марков марков В. П., кандидат юридических наук, майор внутренней службы, начальник, 101.36kb.
- В. М. Корякин право социального обеспечения военнослужащих, граждан, уволенных с военной, 5380.24kb.
- Торгово-промышленная палата россии, 729.96kb.
- Объявляет конкурс на замещение вакантных должностей федеральной государственной гражданской, 83.2kb.
- Начальник Управления Здравоохранения Ю. Н. Кириллов Начальник Тайшетского межрайонного, 170.58kb.
Обязательная выборка – случаи, подлежащие обязательному контролю:
- Случаи летальных исходов.
- Случаи внутрибольничных осложнений и внутрибольничного инфицирования.
- Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
- Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.
- Случаи заболеваний с удлиненными и укороченными сроками лечения или временной нетрудоспособности на 30% и более от величины рекомендуемого стандарта.
- Случаи расхождения диагнозов.
- Наличие жалоб больных или их родственников на качество лечения или обследования.
Обязательный контроль проводится по законченному случаю оказания медицинской помощи по медицинской документации.
^ Тематическая экспертиза КМП – исследование совокупности случаев оказания мед. помощи, имеющих какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом и т.д.
Их задача – выявление и уточнение причин ненадлежащего КМП и несоблюдения конкретных обязательств перед застрахованным гражданином.
Лучше всего в начале года составлять план тематических экспертиз (по нозологии, отделениям или отдельным специалистам) с доведением его до экспертируемых лицами заведующих данных отделений.
^ Выборочная экспертиза – систематический контроль методом «случайной выборки».
Текущая экспертиза – экспертиза должностными лицами на рабочем месте оценки правильности сбора лечащим врачом информации о больном, оценки состояния его при поступлении, выполнения физикального обследования, установления целесообразности и своевременности назначенных методов лабораторного и инструментального обследования, достаточности назначенного и проведенного лечения, оценка состояния здоровья больного перед выпиской и т.д.
То есть, текущая экспертиза проводится зав. отделением при осмотрах пациентов в первые 3 дня поступления в стационар, совместно с нач. медом при еженедельных обходах отделений, зав. поликлинических подразделений – при осмотрах пациентов каждые 10 дней временной нетрудоспособности, зам. гл. врача по КЭР -–при представлении больных на КЭК в случаях длительной временной нетрудоспособности, при направлении в БМСЭ и т.д.
| ^ По численности и составу исполнителей: | | |
| | единоличная | |
| комиссионная | ||
| комплексная | ||
На каждый случай экспертизы заполняется экспертный протокол (карта экспертной оценки длительности врача), где описаны формализованным языком все врачебные ошибки в анализируемом случае оказания мед. помощи и все их возможные и реальные негативные следствия:
- для состояния пациента;
- для процесса оказания помощи;
- для оценки процесса оказания помощи;
- для ресурсов здравоохранения (диагностических, врачебных, лечебных и финансовых);
- для управления здравоохранением (в первую очередь для планирования потребности в ресурсах здравоохранения);
- для социальных ресурсов (преждевременная смерть, инвалидизация, снижение трудовой активности пациента или окружающих его людей).
При этом необходимо оценивать причинно-следственные связи между врачебными ошибками, т.е. не послужили ли ошибки одного этапа врачебного процесса причинами возникновения ошибок других этапов.
По причинно-следственной связи выделяют 3 группы врачебных ошибок:
- Ошибки отдельных этапов врачебного процесса, которые не привели к возникновению ВО других этапов.
- Это связанные ошибки двух этапов врачебного процесса (например, ошибка сбора информации привела к ошибке диагноза или ошибка диагноза влечет за собой ошибку лечения). Во вторую группу может входить не одна, а несколько ВО. Такие группы ошибок называют комплексами ВО.
- Это связанные ВО трех или четырех этапов врачебного процесса (например, ошибка сбора информации – ошибка диагноза – неправильное лечение или госпитализация не в то отделение).
Анализ связанных врачебных ошибок позволяет предположить причину их возникновения:
- преобладание ошибок 1 группы может свидетельствовать о незнании врачом принципов диагностики, формулировки диагноза или лечения;
- преобладание ошибок 2 и 3 группы может указывать на систематический характер нарушения «профессиональной логики» и это может учитываться при выборе способа повышения квалификации врачей.
Структура ненадлежащего КМП – это распределения анализируемых случаев оказания МП по классам ненадлежащего качества.
^ Характеристика классов ненадлежащего КМП
Класс | Риск возникновения ВО | Риск ухудшения состояния пациентов | ^ Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов | Риск неоптимального использования ресурсов |
| I | 0 | =0 | =0 | =0 |
| II | 0 | =0 | =0 | 0 |
| III | 0 | 0 | =0 | =0 |
| IV | 0 | 0 | =0 | 0 |
| V | 0 | 0 | 0 | =0 |
| VI | 0 | 0 | 0 | 0 |
К 1 классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания МП, в которых ВО не привела ни к ухудшению состояния пациента, ни к неоптимальному использованию ресурсов.
Ко 2 классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания помощи, в которых ВО привели к перерасходу или недоиспользованию диагностических, врачебных или лечебных ресурсов, но не повлияли на состояние пациентов.
К 3 классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания, в которых ВО могли повлиять или повлияли на состояние пациентов, но социальных последствий при этом не наступило и ресурсы здравоохранения были использованы правильно.
К 4 классу ненадлежащих КМП относятся случаи оказания помощи, в которых ВО привели или могли привести к ухудшению состояния пациентов и к неоптимальному использованию ресурсов, но социальных следствий при этом не было.
К 5 классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых ВО приводят к настолько значимому ухудшению состояния пациентов, что оно имеет социальные следствия (преждевременная смерть, инвалидизация, удлинение сроков ВН пациента или окружающих его людей), но вместе негативных следствий для ресурсов здравоохранения нет.
К 6 классу ненадлежащего КМП относятся случаи оказания МП, в которых ВО привели к ухудшению состояния пациентов, социальным последствиям и неоптимальному использованию ресурсов.
Все их можно разделить на 3 группы:
- Условно надлежащее КМП, к которому относятся случаи ненадлежащего КМП 1 класса.
- Условно ненадлежащее КМП, к которому относятся случаи ненадлежащего КМП 2-4 классов.
- Безусловно ненадлежащее КМП, к которому относятся случаи ненадлежащего КМП 5 и 6 классов.
Распределение случаев оказания помощи по классам ненадлежащего КМП позволяет охарактеризовать КМП в целом по массиву случаев оказания помощи.
Количественные показатели КМП – это количественная характеристика состояния трех основных компонентов КМП:
- Выполнение мед. технологий.
- Риск для пациента от мед. вмешательства.
- Оптимальность использования ресурсов.
Показатели:
- Риск возникновения ВО – характеризует выполнение мед. технологий =
= общее количество ВО
общее количество случаев оказания помощи в анализируемой выборке.
- Риск ухудшения состояния =
= общее количество следствий ВО для состояния пациента
количество случаев мед. помощи в анализируемой выборке
- Риск социально значимого ухудшения состояния пациента =
= общее количество следствий ВО для социальных ресурсов
количество случаев мед. помощи в анализируемой выборке
- Риск неоптимального использования ресурсов =
= общее количество следствий ВО для ресурсов здравоохранения
количество случаев МП в анализируемой выборке
Это дает возможность ранжировать выборки по степени отклонения состояния компонентов КМП от средних значений, т.е. определить худшую или лучшую больницу, отделения, врача и т.п.
В
Отделенческой больнице на ст. Муром, учитывая ведомственную ее принадлежность, оценка КМП проводится согласно приказу Департамента здравоохранения МПС РФ №ЦВУС – 6-18 от 23.04.01 г. , методика которой была раскрыта в сообщении зам. главного врача по лечебной работе Ломакиной Л.И.
В результате всех выше перечисленных методов экспертизы КМП в нашей больнице отмечаются следующие показатели:
- рост ИПВ (Индекса производственного вклада врачей) наиболее показательно это в хирургическом и кардиологическом отделениях, где данная работа поставлена лучшим образом:
Обсуждение результатов экспертизы КМП в коллективах, а также введение формализованных листов первичного осмотра лечащего врача, специально разработанных для кардиологического, неврологического, терапевтического отделений с отражением всех предусмотренных пунктов, позволило снизить процент ошибок в блоке сбора информации о пациенте (жалоб, анамнеза болезни и жизни, физикального обследования с 84% до 26% в текущем году).
В блоке лабораторных и инструментальных методов обследования, а также консультации специалистов недообследованность или удлинение сроков обследования составили примерно 28% на начало года. Часто недообследованность отмечалась по поводу сопутствующих заболеваний. На октябрь 2002 г. данный показатель снизился до 19%.
Однако, следует отметить, что не было врачебных ошибок, повлекших ухудшение состояния пациентов или социально значимых последствий. Данный факт подтверждают результаты вневедомственной экспертизы.
Сохраняются единичные случаи назначения излишних или дублирующих методов лабораторного, инструментального обследования, что указывает на перерасход ресурсов ЛПУ.
В блоке формулировки диагноза на начало года в среднем по стационару в 15% отмечались недостатки; не указывались клинико-функциональная характеристика патологического процесса, не указывалось сопутствующее заболеваний (однако лечение его проводилось). На октябрь 2002 г. данный показатель составил 10,5%.
В блоке назначения лечения отмечается минимальное количество нарушений. В основном это касается правильности описания применения лекарственных средств.
В поликлинических подразделениях проводятся в основном текущий, обязательный и выборочный контроль КМП.
^ Заболеваемость с временной нетрудоспособностью железнодорожников
по Муромскому участку за 9 мес. 2002 г.
| Причины | Строка по 16 ВН | 9 мес. 2002 г. | 9 мес. 2001 г. | динамика | ||||||
| случаи на 100 раб. | дни на 100 раб. | среднее пребывание на ЛН | случаи на 100 раб. | дни на 100 раб. | среднее пребывание на ЛН | случаи на 100 раб. | дни на 100 раб. | среднее пребывание на ЛН | ||
| Всего по заболеваниям и травмам | 93+94 | 36,8 | 466,2 | 12,7 | 40,2 | 491,1 | 12,2 | -3,4 | -24,9 | +0,5 |
Данные показатели ниже средне дорожных.
При анализе причинно-следственных отношений врачебных ошибок в нашей больнице и распределение их по классам ненадлежащего КМП, то можно сделать вывод, что большинство их относится к 1 классу, т.е. врачебные ошибки, не приведшие ни к ухудшению состояния пациента, ни к неоптимальному использованию ресурсов.
Редкие врачебные ошибки относятся ко 2 классу ненадлежащего КМП, т.е. перерасходу или недоиспользованию диагностических, врачебных или лечебных ресурсов, но не повлияли на состояние пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод, что в Отделенческой больнице на ст. Муром оказывается медицинская помощь надлежащего качества.
Можно сделать вывод, что имеет место первые элементы управления качеством медицинской помощи.
Продолжается работа в данном направлении. Найдена программа электронного ведения ЭКМП, которая будет адаптирована к нашему ведомственному приказу по контролю качества медицинской помощи с выведением результатов в абсолютном и процентном соотношении по каждому врачу, отделению и больнице в целом согласно областному приказу. Это позволит увеличить объемы экспертиз, более точно учитывать ее результаты, обсуждать их в коллективах, а в последующем выносить управленческие решения.