Старостин В. А. – к м. н., начальник Врачебно-санитарной службы гжд

Вид материала

Содержание

Проблемы работы кардиологического отделения по повышению качества медицинской помощи (КМП)
Оптимизация использования методов диагностики как залог качества медицинской помощи
Система для суточного мониторирования ЭКГ
Диагностическая и прогностическая ценность различных методов диагностики сердечной аритмии
Компьютерный велоэргометр
Реографические исследования
Торакальная реография
1 Аппарат краниоскоп-3.
Компьютерный электроэнцефалограф.
Эндоскопический кабинет

Подобный материал:

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 27

Проблемы работы кардиологического отделения

по повышению качества медицинской помощи (КМП)

Чернышёва О.Г. – зав. кардиологическим отделением

(Из материалов расширенной врачебной конференции УЗО АОМ

и Отделенческой больницы «Качество оказания медицинской помощи» 27.11.02)

«Короткую жизнь мы не получаем, а делаем ее такою; не бедны мы жизнью, а пользуемся ею расточительно. Жизнь длинна, если ею умело пользоваться». Сенека

Сердечно-сосудистые заболевания являются величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, уносящей жизни огромного числа людей, и, в ближайшей перспективе, вряд ли стоит ожидать снижения темпов роста данной группы заболеваний.

Рост заболеваний сердечно-сосудистой системы с утяжелением их течения с одной стороны, с другой - современные требования к стационарной помощи (строгие показания к госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, сокращение средней длительности пребывания больного на койке с достижением максимально положительного эффекта от лечения, экономические аспекты) – заставляют коллектив нашего отделения искать новые подходы в оказании кардиологической помощи стационарным больным.

Это касается всех звеньев лечебного процесса, начиная с организационных моментов и заканчивая личной ответственностью каждого мед. работника от заведующего отделением до младшего медицинского персонала.

Увеличение в структуре госпитализации экстренной патологии, требующей, как правило, более пристального наблюдения и интенсивного лечения, заставляют, прежде всего, модифицировать медицинскую помощь данной категории больных.

С этой целью до конца 2002 г. планируется открытие палаты интенсивной терапии на 4 койки в кардиологическом отделении, где будут сосредоточены наиболее тяжелые больные, а также больные, переведенные из АРО. В дальнейшем, при улучшении состояния, эти больные будут переводиться в общие палаты. В данной палате предусмотрена непрерывная подача кислорода к каждой койке, оснащение функциональными кроватями и следящей аппаратурой, а также обеспечения всеми необходимыми медикаментами. Круглосуточное наблюдение среднего и младшего медицинского персонала планируется осуществлять за счет перераспределения обязанностей без увеличения штатного расписания.

Больные ОИМ – самая тяжелая категория больных, дающая самую высокую летальность и требующая постоянного наблюдения и коррекции лечения с момента поступления и до дня выписки.

Внедрение в практику лечения тромболизиса, кардиоселективных -блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов с первых суток заболевания позволило значительно снизить летальность, улучшить общее состояние больных и сократить сроки стационарного лечения. Решен вопрос реабилитации работающих железнодорожников в санатории кардиологического профиля, в настоящее время совместно с администрацией больницы решается вопрос о реабилитации других больных трудоспособного возраста.

Качественное полноценное лечение невозможно без современной диагностической базы. Наше отделение работает в тесном сотрудничестве с отделением функциональной диагностики, с клинико-диагностической лабораторией. О работе отделения функциональной диагностики будет сказано позже.

Мне бы хотелось кратко остановиться на внедрении новых лабораторных методов в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, использование их в определении прогноза болезни. Так, в 2002 г. внедрен метод экспресс-диагностики сложных случаев инфаркта миокарда – определение тропонина Т; определение высокочувствительного СРБ количественным методом у больных с ИБС как предиктора неблагоприятного исхода позволяет начать терапию статинами даже при нормальной уровне холестерина. В настоящее время уделяется большое внимание бессимтомной гиперурикемии, гиперфибриногенемии как факторов, способствующих дестабилизации состояния у больных с ИБС, осложненными формами ГБ. В качестве контроля при назначении антикоагулянтов прямого и непрямого действия активно внедряется определение ЧТВ и МНО.

Безусловно, качество оказания медицинской помощи зависит от работы всех структурных подразделений больницы. Осознание важности данной проблемы позволит улучшить состояние медицинской помощи населению.

^

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ КАК ЗАЛОГ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Прокопова О. Г. – зав. кабинетом функциональной диагностики

(Из материалов расширенной врачебной конференции УЗО АОМ

и Отделенческой больницы «Качество оказания медицинской помощи» 27.11.02)

Бурное развитие медицины в последние 2-3 десятилетия во многом обусловлено разработкой и внедрением в клиническую практику ряда методов обследования. Без использования этих методов современная кардиология (да и любая другая клиника) просто немыслимы.

Технические средства инструментального обследования в современной клинике если и не являются доминирующими, то, по крайней мере, играют заметную роль в обследовании больных.

С внедрением микропроцессоров произошли существенные изменения в технологии обработки сигналов. Способность в течение очень небольшого времени и с приемлемым уровнем затрат производить большие объемы вычислений, оказалось возможным улучшить качество получаемых при обследовании результатов.

В нашей больнице имеются компьютерные шестиканальные электрокардиографы: «AT-2рlus» и «Personal-210» а также система «Кардиоанализ» на ПК с программой позволяющей анализировать ЭКГ по контуру и ритму с возможностью просмотр ЭКГ на экране, распечатки ЭКГ и синдромальных заключений, сохранения архивов и картотек. Чувствительность данных диагностических алгоритмов от 75% до 95%, специфичность от 90 до 97%.

Для своевременной и квалифицированной диагностики неотложных состояний в реанимационном отделении имеется устройство для передачи ЭКГ по телефону в Кардиоцентр Дорожной больницы ст. Н. Новгород.

^ Система для суточного мониторирования ЭКГ: Cardio Soft Holter. Данные мониторирования ЭКГ накапливаются регистраторами SEER МС и сохраняются на флэш-картах. Загрузка информации с флэш-карт осуществляется встроенным считывающим устройством. Объем памяти флэш-карт рассчитан на 24- или 48-часовую запись ЭКГ в двух отведениях.

Анализ результатов ХМР ЭКГ позволяет получить:

информацию о категории и частоте трендов аритмии;
запись ЭКГ и сохранение ее для отчета;
возможность просмотра полной записи кривых ЭКГ;
графические тренды и данные о ЧСС;
гистограммы интервала RR (распределение сердечных сокращений с одинаковыми интервалами RR);- характеристика сегмента ST;
оценка вариабельности ритма сердца;
создание отчета по результатам ХМР.

1. В нашей клинике обследование используется для оценки симптомов возможно аритмогенного происхождения:

1) у больных с необъяснимыми синкопэ, предсинкопэ или эпизодами головокружения неясной причины;

2) больным с необъяснимыми повторяющимися сердцебиениями;

2. Для оценки ишемических изменений больным с подозрением на вариантную стенокардию.

3. Для оценки риска будущих кардиальных кризов у больных без симптомов возможно аритмогенного происхождения:

1) постинфарктные больные с дисфункцией левого желудочка;

2) больные с хронической недостаточностью кровообращения

3) больные с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией.

4. Оценка антиаритмического эффекта лечения у больных с определенной до лечения устойчивой и воспроизводимой частотой аритмии.

Холтеровское мониторирование сегодня невозможно ограничить только анализом ЭКГ. Возможность компьютерной обработки суточного сердечного ритма создает условия для учета влияния биоритмологических факторов и оценки экстракардиальной регуляции ритма сердца. В основе ее лежит обеспечение баланса между симпатической и парасимпатической нервной системой. Именно на этом основывается метод изучения вариабельности ритма сердца.

В настоящее время оценка ВРС при ХМР рассматривается как отдельное показание к проведению исследования.

^ Диагностическая и прогностическая ценность различных методов диагностики сердечной аритмии Таблица 1

Наименование	Диагностическая ценность	Прогностическая ценность	Оценка антиаритмической терапии
ХМР + вариабельность ритма сердца	++	++	++
ЭКГ высоко разрешения	-	++	-
Стресс - тесты	++	+	+
Альтерация зубца T	-	+	-
Барорефлекторные тесты	-	++	-

Основной вектор оценки лежит в двух полярных направлениях: увеличение параметров временного анализа ВРС связано с усилением парасимпатических влияний, а снижение - с активацией симпатического тонуса. Снижение SDNN менее 50 мс является высокоспецифичным (88%) признаком в прогнозировании смерти у больных перенесших инфаркт миокарда.

Для проведения теста с физической нагрузкой в больнице используется ^ КОМПЬЮТЕРНЫЙ ВЕЛОЭРГОМЕТР ERG-900

Для работы используется программа «Поли-Спектр-Эрго» в которой реализованы следующие протоколы тестирования:

1- многоступенчатая нагрузка

2- одноступенчатая нагрузка исходя из величины ДОО

3- одноступенчатая нагрузка (тест Астранда)

4- двухступенчатая нагрузка (тест PWC 170)

5- трехступенчатая нагрузка («Шведский протокол»)

Встроенный измеритель давления позволяет производить точные измерения даже при экстремальных нагрузках.

Исследование проводим с целью:

уточнение диагноза ИБС (выявление скрытой коронарной патологии)
определение толерантности к физической нагрузке у больных с диагностированной ранее ИБС
определение прогноза заболевания
для оценки антиангинальной терапии
для выявления аритмии, провоцируемых физической нагрузкой
больным с пороками сердца для выявления бессимптомной недостаточности кровообращения
мужчинам старше 40 лет с двумя и более факторами риска ИБС
пациентам, работающим с подвижным составом
призывникам для уточнения степени физической работоспособности

Сравнительная характеристика диагностической ценности

методик в выявлении ишемии миокарда Таблица 2

Метод	Число обследованных больных	Предсказующее значение
ЭКГ	229	34%
ХМР ЭКГ	180	35%
ВЭМ	337	57%
ХМР + ВЭМ	60	63%

ПЗ в %= ^{число (+) проб + число (-) проб} *100%

^{общее число проб}

Весьма удачным представляется совместное использование данных ХМР ЭКГ и нагрузочного теста, так как тест с нагрузкой имеет большое значение для выявления ишемии миокарда, а метод длительного мониторного наблюдения ЭКГ позволяет обнаружить еще и «немую» ишемию миокарда, наличие которой ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Для исследования ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ используется датчик дыхательного потока LF-501, управляемый микропроцессором, работающий по принципу открытой системы. При обследовании взрослых и детей старше 7 лет измеряются параметры вдоха и выдоха.

СПИРОМЕТРИЧЕСКОЕ исследование позволяет производить:

измерение экспираторной и инспираторной ЖЕЛ (VC) и представление кривых «объем-время»
измерение экспираторной и инспираторной ФЖЕЛ (FVС) и представление кривых «объем-время» и «поток-объем»

В таблице параметров приводятся все измеренные значения, нормальные значения и % отклонения от каждого параметра.

Могут быть также выполнены две процедуры исследования с бронходилатацией.

Для вычисления нормальных значений используется уравнение ECCS для пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, либо Австралийское для пациентов в возрасте от 7 до 70 лет.

Программа также выводит интерпретацию (обструктивные/рестриктивные легочные расстройства) и отмечает результаты в квадрате Миллера.

^ РЕОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ проводятся на реографической приставке Р4-02 с использованием компьютерной диагностической системы РДС-РЕО по следующим алгоритмам исследования:

реоэнцефалография
реовазография
торакальная реоплетизмография

Комплекс обеспечивает:

визуализацию входящих и выходящих данных на экране монитора, а также получения протокола исследования
позволяет рассчитать около 40 реографических показателей
сохранить данные в архиве и извлечь их оттуда в любой момент времени.

Проводится для исследования интенсивности периферического кровообращения, оценки состояния сосудистого тонуса, выраженности коллатерального кровообращения, оценки состояния венозной системы. Для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений сосудистой системы и выявления ее компенсаторных возможностей проводится проба с вазодилятатором (нитроглицерин).

^ ТОРАКАЛЬНАЯ РЕОГРАФИЯ позволяет:

количественно оценивать величину УОК, МОК, состояния тонуса сосудов и других показателей центральной гемодинамики. Для оценки разовой производительности сердца оценивается ударный индекс. Степень недостаточности кровообращения оценивается по сердечному индексу. Кроме этого по реограмме возможно выявить признаки легочной гипертензии, признаки повышения центрального венозного давления.

Уникальный метод 3-х канальной внутрижелудочной рН-метрии с помощью прибора «Гастротест» позволяет исследовать:

кислотообразование в желудке;
уровень кислотности во всех основных отделах желудка;
некоторые защитные функции слизистой желудка;
двигательную активность желудка.

Метод нетравматичен, хорошо переносится всеми пациентами, начиная с 4-5 летнего возраста. Обследование продолжается 1,5-2 часа.

В больнице есть кабинет нейрофизиологии, где имеется:

^ 1 АППАРАТ КРАНИОСКОП-3.

Программно - аппаратный комплекс предназначенный для ультразвукового исследования головного мозга. Все результаты обследования и ультразвукового изображения М.Б. сохранены в базе данных и распечатаны на принтере. В программе предусмотрены 4 плана возможных обследований :

1. Полное эхографическое обследование детей до 10 лет

2. Экспресс- диагностика.

3. Полное эхографическое обследование старше 10 лет.

4. Диагностика аневризмы.

Области применения:

Неврология: выявление объемных образований - кист, гематом, абсцессов, опухолей.
Детская психоневрология: выявление гемиатрофии мозга, объемных поражений мозга, оценка выраженности внутричерепного давления ( легкие, умеренные, выраженные признаки).

^ КОМПЬЮТЕРНЫЙ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФ. Запись производится на 16 или 8 каналах. Все обследования сохранены в базе данных и распечатываются на принтере вместе с графиками. Электроэнцефалограф регистрирует биопотенциалы мозга, позволяет уточнить диагноз в первую очередь при синкопальных состояниях, эпилептических припадках.

Информативна ЭЭГ при энцефалопатиях, объемных образованиях головного мозга ( кисты, опухоли), нейроинфекциях.

^ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

В настоящее время эндоскопическая служба в нашей больнице оснащена современным оборудованием ведущих зарубежных фирм («Олимпус», «Пентакс»), позволяющим эффективно обследовать больных.

На сегодняшний день у нас имеется 6 гастроскопов, а так же бронхоскоп и колоноскоп. Наличие гастроскопов малого диаметра дает возможность проводить обследование не только взрослых, но и детей. Колоноскопия на сегодняшний день является самым эффективным методом обследования толстой кишки. Имеющееся у нас оборудование позволяет полностью удовлетворить потребности ЛПУ города в этом методе обследования. Бронхоскопия проводится как амбулаторным больным, так и больным проходящим стационарное лечение. Широкий спектр инструментов дает возможность провести забор материала для цито-морфологического исследования, а так же осуществлять лечебные процедуры и эндоскопические операции, такие как удаление доброкачественных новообразований из желудка и кишечника.

В нашей больнице получила развитие экстренная эндоскопия. Это диагностика причин желудочно-кишечного кровотечения, остановка кровотечения, удаление инородных тел из пищевода и желудка. Следует отметить то, что экстренная эндоскопия проводится в любое время суток

Обработка и хранение информации производится с использованием компьютера.

В перспективе внедрение эндоскопической видеосистемы, которая позволит улучшить качество исследований и создать видеоархив результатов работы и выйти на качественно новый уровень развития эндоскопии в нашей больнице.

Планируется расширение эндоскопических операций, например легирование варикозных вен пищевода.

В кабинете ультразвуковой диагностики проводится Эхокардиография с применением допплера и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей (подкожная клетчатка, мышцы), слюнных желез, плевральной полости.

Эхоскопия на современном этапе перешагнула границы диагностического диапазона исследования. Иначе говоря, классическое УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, поверхностно расположенных органов, органов малого таза у женщин и мужчин и т.д., уже не предел возможностей современной УЗИ-аппаратуры.

Наш эхоскоп LOGIQ-400 предназначен не только для диагностических исследований, но и для непосредственных лечебных мероприятий. Под контролем ультразвукового луча хирург может пунктировать как поверхностно-расположенные образования с целью их лечения или биопсии, так и проводить полостные вмешательства на печени, почках и др. органах.

Для проведения подобных мероприятий аппарат нужно снабдить специальной насадкой-адаптером. Большим подспорьем в диагностике и лечения сосудистых заболеваний также является ультразвуковое динамическое исследование сосудов венозного и артериального русла. Наш аппарат также позволяет проводить эти исследования, необходимые современному сосудистому хирургу.

В настоящее время становится актуальным вопрос об определении показателей к проведению любого вида обследования. Как нам, кажется, для оптимального использования различных методов диагностики необходимо ориентироваться на 3 класса показаний для определения единых стандартов медицинского обследования, что имеет не только клиническое, но и большое экономическое значение.

I класс – состояния, при которых используется методика, является очевидно необходимой для постановки правильного диагноза, назначение терапии и оценки ее эффективности.

II класс – состояния, когда использование методики может вызвать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее применения.

III класс – состояния, когда согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного, однако возможно при соответствующем обосновании.

Данное разделение на классы достаточно условное, в некоторых случаях может носить субъективный характер. В практическом использовании I класс показаний можно считать обязательным для выполнения, II и III классы могут являться предметом обсуждения и принятия коллегиального решения специалистов об их необходимости в зависимости от конкретного клинического случая и технической оснащенности клиники.