Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», г. Казань
^ Хабибьянов Р.Я.
В стабилизации тазового кольца принимают участие тазовые кости, связки и мышцы тазового пояса, а также переменное внутрибрюшное давление, определяющее степень напряжения дна малого таза.
В основе тазового пояса вместе с крестцом заложен сферический свод, построенный на основании общих законов архитектуры. Для демпфирования нагрузок свод «разъединен эластическими прослойками». В соответствии с этим различают заднюю часть таза и две боковых. Оттиск фронтального сечения тазового пояса трупа показал сферический свод, который расположен вертикально, и на верхушку его упирается позвоночный столб. Свод проходит через место соединения позвоночника с крестцом и центры тазобедренных суставов. В исходном положении тазового пояса в норме центры тазобедренных суставов и точка опоры позвоночника на крестце лежат в одной фронтальной плоскости (П.Ф. Лесгафт, 1927). Farabeuf показал, что после отделения распилом суставных частей крестца, установки его обратно и соединения лонных костей в исходном положении таза отделенная часть не выпадала. Таким образом, крестец представляет собой ключ свода. Более того, П.Ф. Лесгафтом было показано, что крестец в области суставной поверхности имеет форму клина, суженного вниз и вперед. Следовательно, туловище своей тяжестью не может сместить крестец вперед и вниз. Таким образом, костная геометрия крестцово-подвздошных сочленений обеспечивает жесткую стабилизацию тазового кольца.
При знакопеременных нагрузках высока роль в стабилизации связочного аппарата. Остисто-крестцовая и бугорчато-крестцовая связки служат стяжками стоек свода тазового кольца. В их толщу внедрены мышечные волокна, обеспечивающие поддержание натянутого состояния их. Эти связки представляют группу относительно жестких стабилизаторов таза. В эту же группу включены связки лонного сочленения.
Мышцы тазового пояса также участвуют в стабилизации таза и являются динамическими стабилизаторами.
Таким образом, тазовый пояс представляет собой сложную многокомпонентную пространственную конструкцию. При повреждении тазового кольца происходит нарушение взаимоотношений ключа свода – крестца со стойками – безымянными костями. Из этого вытекает, что принципиально важно восстановить свод и надежно стабилизировать его. Аппарат внешней фиксации должен обладать широким диапазоном репонирующих возможностей и обеспечивать надежную фиксацию таза. Отвечает этим требованиям разработанный аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца со смещением. Особенность его заключается в формировании опоры на подвздошных костях, причем по 2 стержня устанавливают в надацетабулярную область, в проекции нижнего полюса крестцово-подвздошного сочленения. По 2 стержня устанавливают в гребни подвздошных костей. Стержни крепят к опоре, монтируемой из комплектующих аппарата Илизарова. После этого производится репозиция и стабилизация таза в аппарате. При этом наряду с другими повреждениями тазового кольца стабилизируется и воссозданный свод таза.
Аппарат внешней фиксации, наложенный на поврежденный таз с соблюдением общей концепции, обеспечивает полную репозицию, надежную стабилизацию, раннюю активизацию с одинаковой нагрузкой на обе конечности, улучшение исходов лечения.
^ ЗНАЧЕНИЕ АРТРОСКОПИИ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТашГосМИ-2, кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией
^ Хакимов Р.Н.
В развитых странах мира наблюдается неуклонное старение населения, и это отражается на росте заболеваемости остеоартрозом среди лиц старших возрастных групп [В.И. Мазурова, И.А. Онушенко, 2000]. Социальная значимость остеоартроза определяется последствиями заболевания, проявляющихся в нетрудоспособности и снижении уровня жизни больных (В.И. Коваленко и соавт., 2003).
Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики лечения при остеоартрозе коленного сустава обусловлена тем, что на протяжении ряда лет основным методом лечения этой патологии являлась консервативная терапия.
^ Цель работы: совершенствование диагностики и лечения больных с остеоартрозом коленного сустава в различных стадиях.
Задачи исследования: оценка результатов оперативного лечения больных с остеоартрозом коленного сустава с использованием артроскопической техники.
^ Материалы и методы. В период с 1997 по 2004 годы под нашим наблюдением в Республиканском центре хирургии крупных суставов и кисти находилось 86 больных (в возрасте от 12 до 88 лет) с остеоартрозом коленного сустава. Нами практикуется применение следующей тактики лечения больных с остеоартрозами коленных суставов:
1) санационная артроскопия, лаваж, хейлэктомия, менискэктомия, частичная синовэктомия;
2) комплекс консервативной терапии (НПВП, внутрисуставное введение хондротропных препаратов, кортикостероидная терапия);
3) туннелизация бедренной и большеберцовой кости;
4) комплекс лечебной физкультуры.
Всем больным произведена диагностическая артроскопия с последующей эндохирургией, позволившая прогнозировать дальнейшее течение заболевания. При выполнении артроскопии у всех установлены признаки остеоартроза различной степени. Проявлениями остеоартроза были хондромаляция надколенника (22), дефекты суставного хряща, вплоть до полного обнажения кости (15), краевые костно-хрящевые разрастания(14), различного рода повреждения и дистрофические изменения покровного хряща мыщелков как бедренной, так и большеберцовой кости у всех 86 пациентов, дегенеративное повреждение внутреннего мениска у 27 больных, наружного мениска – у 7 пациентов.
Санирующие операции на суставе включали в себя частичную синовэктомию, резекцию поврежденного мениска. У 20 больных выполнена артроскопическая хондропластика и артроскопический «debridement» (42 случая), заключающиеся в удалении пораженных хрящевых и костно-хрящевых участков на суставной поверхности. Проводили лаваж полости сустава, патогенетическая направленность которого заключается в вымывании из сустава продуктов распада хряща. У 38 больных с целью улучшения кровоснабжения проводилась туннелизация бедренной и большеберцовой кости. В послеоперационном периоде применялось консервативное лечение; негормональные противовоспалительные препараты, интраартикулярные инъекции кислорода, Цель-Т, в некоторых случаях использовались стероидные гормоны [дипроспан]. В комплекс консервативного лечения включалась физиотерапия-УЗ, магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК в активном режиме.
Ближайшие результаты показывают, что артроскопия позволяет своевременно осуществлять адекватное оперативное лечение всех поврежденных структур коленного сустава.
^ ПЕРЕЛОМ БЕДРА НА СТОРОНЕ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТашГосМИ-2
Хамраев А.Ш.
Одна из частых операций при тяжелой патологии тазобедренного сустава – это эндопротезирование пораженного сочленения. Метод, несомненно, весьма эффективен, контраст клинического состояния больного до и после операции впечатляющий. Однако результаты эндопротезирования в отдаленные сроки доставляют немало хлопот. Одной такой ситуацией считается перелом бедра дистальнее ножки эндопротеза. Исследования показали, что напряжение в 1 см2 сечения ножки эндопротеза при весе пациента 70 кг достигает от 1,5 до 3,5 тонн, в зависимости от длины шейки, и это напряжение передается костной ткани. Отсюда следует, что наиболее слабой зоной, предрасположенной к перелому, является уровень бедра на границе нижнего полюса ножки эндопротеза. Выше этого уровня перелом невозможен в связи с наличием интрамедуллярного металла, в диафизе перелом маловероятен, так как структура костной ткани относительно нормальная. Пример 1. Больной М. 57 лет, через 4 года после эндопротезирования произошел сенильный перелом бедра на уровне дистального конца ножки эндопротеза. Учитывая выраженный остеопороз, оптимальным вариантом остеосинтеза было решение о применении ревизионного эндопротезирования с цементной фиксацией. Пример 2. Больной 45 лет. Через 1,5 года после эндопротезирования правого тазобедренного сустава по Герчеву получил травму, в результате которого произошел винтообразный перелом с/3 правого бедра. Учитывая относительно толстый кортикальный слой, больному произведен накостный остеосинтез, с наложением кокситной гипсовой повязки. Достигнут хороший отдаленный результат. Пример 3. Больному через год после цервикокапитального эндопротезирования, выполненного по поводу ложного сустава шейки левого бедра, в результате автоаварии получил перелом н-с/3 левого бедра (на 6 см ниже дистального уровня ножки эндопротеза). Больному произведен остеосинтез левой бедренной кости пластиной Абдуразакова, наложена кокситная гипсовая повязка. Однако через месяц больной снял гипс и еще через 3 месяца начал активную разработку левого коленного сустава. На 6-й месяц после операции поступил с жалобами на патологическую подвижность в области перелома. На контрольной рентгенограмме обнаружен излом металлической пластины. Учитывая, что повторный накостный остеосинтез проблематичен в данной ситуации, а для реэндопротезирования с имплантацией ревизионной ножки у больного нет средств, решено произвести остеосинтез блокирующим гвоздем, введением его трансартикулярно. Таким образом, при переломах бедра на уровне дистального конца ножки эндопротеза тазобедренного сустава оптимальным вариантом является имплантация ревизионной ножки, особенно если выражен локальный остеопороз. При переломах бедра значительно ниже дистального конца ножки эндопротеза тазобедренного сустава можно применить как интрамедуллярный, так и накостный остеосинтез, в каждом случае по индивидуальным показаниям.
^ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СОПРОТИВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ
ТашГосМИ-2
Хамраев А.Ш.
Все твердые тела в той или иной мере обладают свойствами прочности и жесткости, т.е. способны в определенных пределах воспринимать воздействие внешних сил, без разрушения и без существенного изменения геометрических размеров. Учитывая, что эндопротез – биомеханическая конструкция, где идет распределение нагрузки между металлом и костной тканью, попробуем подойти к этому взаимоотношению с точки зрения сопротивления материалов – науке о прочности и жесткости элементов инженерных конструкций, где рассматриваются свойства деформируемых тел. Под действием внешних сил, в данном случае эндопротеза, реальное тело, т.е. кость, меняет свои геометрические размеры. После снятия внешних сил геометрические размеры тела полностью или частично восстанавливаются. Свойство тела восстанавливать свои первоначальные размеры называется упругостью. Однако при продолжительных переменно-циклических нагрузках происходит деформирование реального тела. Если эндопротез считается изотропным, т.е. предполагается, что свойства любого тела, выделенного из сплошной среды, не зависят от его исходной угловой ориентации в пределах этой среды, то кость является анизотропной. Кость обладает различными свойствами в зависимости от ориентации трабекул. Пластинки, вырезанные из трубчатой кости в двух взаимно перпендикулярных направлениях, обладают различной прочностью. Между эндопротезом и костью возникают силы по принципу действия и противодействия, и они всегда взаимны. В каждой точке соприкосновения металла с костной тканью создается компрессия равнодействующей величины, однако ввиду далеко неоднородности двух этих материалов в одном из них в данном случае в кости происходит необратимое разрушение в связи с превышением действующей силы предельно допустимой прочности костной ткани. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что в подавляющем большинстве случаев изменения контуров костной ткани определяются перемещением эндопротеза в эти зоны. Впервые указанная закономерность была высказана в 1676 году Гуком в формулировке «какова сила, такова и деформация» и носит название закона Гука. Расчеты и построение эпюр выдали конструкцию эндопротеза, где агрессивность имплантата на кость минимальна. Эндопротез с пяткой (или с опорной площадкой), ножка которого описывает контуры костно-мозгового канала, относится к этим конструкциям. Немаловажна длина шейки, с уменьшением которой уменьшается внутреннее напряжение на 1 см2 сечение и величина крутящегося момента. Однако на данный момент в мире существует столько разновидных конструкций по форме эндопротезов, не считая разновидности материала, что напрашивается вопрос – почему нет положительного единого мнения об одной какой-либо конфигурации ножки эндопротеза.
^ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Второй Ташкентский государственный медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан
^ Хамраев Ш.Ш., Салохиддинов Ф.Б.,Тян Р.П.
Неудовлетворительные результаты лечения переломов костей голени традиционными методами составляют, по данным литературы, 16,8–73%.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов у больных с диафизарными переломами костей голени путем применения в комплексном лечении тимоптина, низкодозированной вакуум-терапии и биостимулятора экстракта алоэ.
Под нашим наблюдением в период с 2001 по 2003 годы лечилось 65 больных с диафизарными переломами костей голени, из них: с закрытыми переломами – 44 (67,7%); с открытыми – 21 (32,3%). Среди них мужчин – 49 (75,4%), женщин – 16 (24,6%). Возраст больных колебался от 15 до 65 лет.
Преобладали лица трудоспособного возраста – 59%. 48 больным был произведен остеосинтез переломов аппаратом Илизарова, 4 больным – накостный остеосинтез, а 13 больным применено функциональное скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки.
Больные были разделены на контрольную и две основные группы. В контрольную группу входило 25 больных, у которых применялся только традиционный метод лечения. В первую основную группу входило 23 больных, у которых кроме общепринятого лечения применяли тимоптин и низкодозированную вакуум-терапию. Во вторую основную группу входило 17 больных, которые получили общепринятое лечение с одновременным применением тимоптина, низкодозированной вакуум-терапии в сочетании с экстрактом алоэ. Тимоптин назначался в первые сутки после операции по 100 мкг в/м, через день, № 5. Низкодозированная вакуум-терапия проводилась при помощи вакуумного насоса ВН-461 М.
Вакуум-терапию начинали применять через три недели после репозиции переломов при консервативном лечении с помощью скелетного вытяжения или после оперативного лечения. Воздействовали на точки проекции линии перелома по передне-внутренней поверхности голени под остаточным давлением 40–60 мм рт. ст., экспозиция – 10–12 минут через каждые 4–5 дней, курс составлял 6 сеансов.
Экстракт алоэ в количестве 1,0 мл вводили в гематому, образованную после сеанса вакуум-терапии в проекции перелома, курс введения экстракта алоэ № 6 – через 4–5 дней.
В качестве критериев оценки результатов лечения переломов пользовались клиническими, рентгенологическими (степень консолидации) признаками.
В контрольной группе, где применяли только традиционные методы лечения, получили следующие результаты: первичное сращение в ранние сроки выявлено у 56% обследуемых, а замедленная консолидация – у 28%, ложный сустав – у 16%.
В первой основной группе, где кроме общепринятого лечения, использовали тимоптин и вакуум-терапию: первичное сращение – у 82,5%, замедленная консолидация у 17,4%. Во второй основной группе, в которой применяли тимоптин, вакуум-терапию и экстракт алоэ: первичное сращение было получено у 94,1% пациентов, замедленная консолидация – у 5,8%. У всех больных в основных группах была восстановлена трудоспособность и достигнуто сращение переломов. Таким образом, применение в комплексном лечении больных с диафизарными переломами костей голени иммуномодулятора тимоптина, вакуум-терапии и экстракта алоэ позволяет значительно улучшить результаты лечения и сокращает осложнения.
^ ТАКТИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ
Республиканский специализированный центр хирургии суставов и кисти
Хамраев Ш.Ш., Шорустамов М.Т., Бабакулов А.У., Хамраев А.Ш., Набиль Э.
Диспластический коксартроз занимает особое место среди ортопедической патологии, и у основной группы этих больных восстановление опорной и двигательной функции нижней конечности возможно только эндопротезированием тазобедренного сустава.
С 1988 по 2004 годы в РСЦХСиК по поводу диспластического коксартроза выполнено 97 эндопротезирований тазобедренных суставов у 93 пациентов. Женщин среди них было 66, мужчин – 31. Возрастной аспект составил от 20 до 67 лет (средний возраст 39,9 года). У 4 пациентов замена сустава произведена с обеих сторон.
В подавляющем большинстве случаев эндопротезирование тазобедренного сустава произведено у больных с запущенным патологическим процессом данного сочленения, где клинико-рентгенологические изменения соответствовали III–IV стадии дегенеративно-дистрофического процесса. Из-за недоразвития вертлужной впадины у этих пациентов имел место подвывих или вывих головки бедренной кости.
Для замены сустава использовали эндопротезы Герчева – 39, Вирабова – 33, Ридчарса – 7, Howmedica – 3, гибридных конструкций – 9, Мюллера – 4 и эндопротезы Сиваша и Зульцера – по 1.
У 2 больных с врожденным вывихом бедра эндопротезирование произведено в два этапа, где вначале выполнена аутокостная пластика крыши вертлужной впадины из крыла подвздошной кости на мышечной ножке и вторым этапом собственно эндопротезирование. В 3 случаях установленная чашка выступала своей 1/3 частью за пределы впадины. У этих больных выполнена пластика крыши вертлужной впадины из костного цемента с армированным основанием, где при фиксации чашки 2–3 шурупа, не докрученные в тазовую кость на 4–5 мм, заливали костным цементом.
Из 97 оперативных вмешательств по поводу диспластического коксартроза в 14 случаях выполнена ревизия области эндопротеза в сроки от 2 до 7 лет. Причем у 3 больных реэндопротезирование выполнено дважды. В 6 случаях произведена замена ножки эндопротеза, в 3 случаях – замена вертлужного компонента, в 2 случаях – замена обоих компонентов, в 2 случаях произведено укрепление ослабленных резьбовых соединений эндопротеза Вирабова, и в 1 случае имплантат удален по причине его инфицирования. При протрузии вертлужного компонента реимплантация выполнялась с костной пластикой дна впадины аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
При низведении оперируемой конечности насильственное вправление чревато тем, что при нем увеличивается давление головки эндопротеза во впадину, напряжение передней группы мышц обуславливает резкое ограничение сгибания в коленном и разгибание в тазобедренном суставах. Для устранения или хотя бы уменьшения подобных негативных явлений необходимо выполнять тенотомию m.iliopsoas у места прикрепления к малому вертелу и подкожную тенотомию приводящих мышц бедра. При этом появляется возможность устранения укорочения больной конечности, уменьшения протрузионного давления и уменьшения износа материала трущихся поверхностей.
^ ЗНАЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ВОПРОСАХ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
Хачатурян А.Ю., Семенюта А.Я., Касымова Г.С., Салиев М.М.
Несмотря на постоянное совершенствование техники оперативного вмешательства, улучшение методов остеосинтеза, внедрение новых технологий в травматологическую и ортопедическую практику, частота операционных и послеоперационных осложнений больных не снижается.
Вместе с тем основной задачей здравоохранения всегда было и остается качественное оказание медицинской помощи населению.
Для повышения организации здравоохранения и процесса управления лечебно-профилактической помощью необходима информация о качестве медицинской помощи, оказываемой на местах.
Тенденция последнего времени – это увеличение числа дорожно-транспортных происшествий, чрезвычайных ситуаций, ухудшение экологических условий проживания людей. В этой ситуации травматологам-ортопедам часто приходится решать задачи, связанные с экстренным оказанием квалифицированной медицинской помощи, стремлением в короткие сроки восстановить трудоспособность пострадавшего. Широко внедряются новые технологии, расширяются показания к оперативному лечению. В связи с этим увеличивается и частота тактических ошибок и осложнений. Узбекский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии занимается подготовкой квалифицированных травматологов-ортопедов для нужд республики и потому крайне заинтересован в решении назревших проблем.
Для успешной профилактики травматизма у населения, налаживания раннего выявления и лечения детей с ортопедическими заболеваниями, а также снижения послеоперационных осложнений необходимо достаточное количество высококвалифицированных врачей. В связи с этим большое значение приобретают сведения об уровне подготовки специалистов травматолого-ортопедического профиля в областях республики, характере допускаемых врачебных ошибок, теоретической подготовке врачей, владение информацией о ведущих проблемах того или иного района, области.
С этой целью в НИИТО разработаны компьютерные тесты, включающие 200 вопросов по лечебной тактике при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы у взрослых и детей, позволяющие не только определить уровень знаний практикующих врачей, но и обеспечить их необходимым информационным материалом. Для этого программа содержит тестовый и обучающий варианты, которые способны выявить недостающие знания и восполнить их.
Таким образом, добиться улучшения показателей качества оказываемой медицинской помощи возможно через повышение уровня квалификации врачей. Тестирование через специально разработанную тест-программу позволит составить рекомендации по подготовке специалистов, определить приоритетные направления и методы обучения травматологов-ортопедов с целью уменьшить процент ошибок и осложнений при лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.