Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТИОСИНТЕЗ
ПРИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ И ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Узбекский НИИТО
Тагаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т., Саидов Э.Х.
Метод чрескостного остеосинтеза является универсальным и с успехом может применяться при любых локализациях повреждений верхних и нижних конечностей. Однако при более детальном знакомстве со специальной литературой выявляется, что чрескостный дистракционный остеосинтез применяется преимущественно при несращениях костей нижних конечностей, в то время как на верхних конечностях он занимает весьма скромное место в связи с большой опасностью повреждения сосудов нервов.
Чрескостный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах костей предплечья не может производиться по какой-то твердой, заранее обусловленной схеме. Объясняется это многообразием форм и видов несращений костей предплечья, обусловленной локализацией (одна из костей, обе кости), состоянием луче-локтевых сочленений, уровней повреждения, характером и степенью смещения отломков, видом предшествующего лечения. Поэтому в каждом конкретном случае приходится варьировать количество колец, способ воздействия на отломки с целью их репозиции, направление тяг, чередование дистракции и компрессии. В процессе работы мы убедились, что надежная стабилизация отломков достигается аппаратом, состоящим минимум из 3 колец. По мере необходимости использовались спицы с упорными площадками, облегчающие репозицию и стабилизацию отломков в правильном положении.
Наше сообщение основано на результатах лечения 28 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей предплечья, лечившихся в Узбекском НИИ травматологии и ортопедии за период с 1999 по 2003 годы. Мужчин было 20, женщин – 8. Абсолютное большинство пострадавших было в возрасте от 20 до 50 лет.
При консервативном методе ложный сустав развился у 18, при оперативном лечении – у 6 и у 4 больных – после открытых переломов. Давность повреждения – от 1 года до 3 лет. Углообразная деформация (от 5 до 35° и более) имела место у 15 пациентов. Ложный сустав обеих костей предплечья – у 8, изолированные (локтевой – у 10, лучевой кости – у 8 больных). Практически все наблюдаемые нами больные были нетрудоспособными.
Отдаленные результаты изучены у всех наблюдаемых нами 28 больных в сроки от 1 года до 3 лет. При оценке исходов лечения пользовались трехбалльной системой. Хороший исход (отсутствие жалоб, полное сращение отломков, восстановление функции конечности и трудоспособности больного) получен у 23 (82,1%), удовлетворительный (прочное сращение отломков, ограничение функции оперированной конечности, частичная потеря трудоспособности больного) – у 3 ( %), неудовлетворительный (отсутствие сращения костных отломков, резкое нарушение функции конечности, потеря трудоспособности и выход на инвалидность) – у 2 ( %) больных.
При анализе причин неудовлетворительных исходов выяснилось, что у этих больных преждевременно снят компрессионно-дистракционный аппарат вследствие нагноения мягких тканей в местах введения спиц.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о высокой надежности и эффективности чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении ложных суставов костей предплечья.
^ ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ
МОДОХБ – ЦДТ, МОНИКИ, Москва
Тарасов В.И., Страхов А.Б., Калабкин А.Ф., Чучарин О.В., Антипин С.К.
Цель – оценка анатомо-функциональных результатов лечения переломов у детей и подростков при применении малоинвазивных методов металлоостеосинтеза. Под малоинвазивным методом остеосинтеза мы понимаем фиксацию костных фрагментов после закрытой репозиции металлическими конструкциями (чаще всего спицами), проводимыми с минимальным повреждением кожных покровов и зон роста костей. Материал – 508 случаев лечения детей от 1,5 до 15 лет (средний возраст 11 лет) с переломами различной локализации в Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице – Центре детской травматологии за период с 1996 по 2003 годы, которым в сроки от 1 до 12 суток была выполнена закрытая репозиция с фиксацией металлическими спицами. В 75% случаев наблюдались переломы верхних конечностей и 25% нижних конечностей. Все операции выполнялись под контролем ЭОП.
Методы: в работе использованы клинический, рентгенологический, рентгенометрический и функциональный методы исследования. Репозиции эпи- и остеоэпифизеолизов проксимального отдела плеча выполнены у 116 больных. Из них в 87 случаях фиксация производилась 3–4 металлическими спицами, проведенными через область надплечья в диафиз плечевой кости, а в 29 случаях фиксация осуществлялась по усовершенствованной методике 1–2 2-мм спицами, вводимыми в головку плеча через наружный мыщелок. В 43 случаях при отрывных переломах внутреннего надмыщелка плечевой кости проводилась закрытая репозиция с фиксацией двумя перекрещивающимися спицами. В 37 случаях при повреждениях Монтеджиа, Брехта, Мальгеня осуществлялась закрытая репозиция перелома локтевой кости с исправлением ее оси и созданием угла, открытого в лучевую сторону, с одномоментным щадящим вправлением вывиха головки лучевой кости. Фиксация локтевой кости осуществлялась 2–3 металлическими спицами, введенными веерообразно через локтевой отросток. При устойчивом клинико-рентгенологическом вправлении головки лучевой кости обе кости предплечья в проксимальном и дистальном отделах фиксировались между собой 2 спицами, проведенными в поперечном направлении. Во всех случаях фиксации вправленной головки по данной методике рецидивов вывиха не отмечено. В 17 случаях переломов головки мыщелка плечевой кости со смещением по ширине до 0,4 см и ротационном смещении до 15° производилась закрытая ручная репозиция с фиксацией 2–3 металлическими спицами. Обязательным условием стабильной фиксации отломков при данном виде перелома являлось проведение острого конца спиц через противоположный кортикальный слой проксимального фрагмента плечевой кости. При над- и чрезмыщелковых переломах после закрытой ручной репозиции в 137 случаях фрагменты фиксировались 3–4 перекрещивающимися металлическими спицами с соблюдением тех же условий достаточной фиксации. В 61 наблюдении при неустойчивых и несвежих переломах нижней трети диафиза, метафиза и остеоэпифизеолизе лучевой кости фиксация отломков обеспечивалась 2-миллиметровой металлической спицей, проведенной интрамедуллярно из области кистевого сустава. При травматических эпи- и остеоэпифизеолизах головки бедренной кости в 23 случаях производилась закрытая репозиция на ЦУГ-аппарате с последующей фиксацией перекрещивающимся пучком из 5–7 металлических спиц, проведенных из подвертельной области через шейку в головку бедра. Закрытая репозиция эпи- и остеоэпифизеолиза дистального отдела большеберцовой кости с последующей фиксацией пучком металлических спиц, вводимых чрескожно с подошвенной поверхности стопы через голеностопный сустав, выполнена в 46 случаях. Для профилактики вторичного смещения обязательным условием являлось их веерообразное расхождение в канале большеберцовой кости. Отдаленные результаты прослежены у 317 больных в срок от 1 до 5 лет. Хорошие анатомо-функциональные результаты получены в 96,3% случаев. Случаев несращения перелома, закрытия зоны роста вследствие проведения спиц нами не отмечено. Воспаление мягких тканей в местах проведения спиц, отмеченное в 1,3% случаев, на результаты лечения не повлияло.
Выводы: малоинвазивный металлоостеосинтез малотравматичен, обеспечивает достаточно стабильную фиксацию отломков, при соблюдении правил послеоперационного ведения больных позволяет избежать вторичного смещения и является методом выбора при лечении переломов костей у детей и подростков.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ)
^ Тарасов В.И., Цуканов В.Е., Рухман И.С., Водилов В.В., Чучарин О.В.
Врожденные деформации стоп у детей представляют большую проблему для растущего пациента и его родителей. Нарушение функции ходьбы, ограничения в ношении стандартной обуви, развитие вторичных деформаций скелета обусловливают актуальность проблемы лечения данной патологии, в основе которой лежит врожденная аномалия развития и гипоплазия костных элементов в сочетании с укорочением групп мышц и сухожилий.
Цель: анализ осложнений при коррекции врожденных деформаций стоп у детей методом управляемого чрескостного остеосинтеза и разработка методов лечения и профилактики.
Материалы: проведено оперативное лечение с использованием управляемого чрескостного остеосинтеза 20 детей с врожденной патологией стоп: косолапость (11), деформации на фоне миелодисплазии (4) и детского церебрального паралича (2), аномалии развития стопы и голени (3). Двусторонняя деформация наблюдалась в 15 случаях, односторонняя – 5, всего оперировано 32 стопы. Все больные были с тяжелой рецидивирующей деформацией стоп, которым неоднократно проводилось лечение этапными гипсовыми повязками.
Методы: применялись шарнирные аппараты Илизарова различных конфигураций. В момент наложения аппарата при необходимости производились подкожные тено- и миотомии. Дозированное выведение стопы или ее части создавало оптимальные условия для исправления патологической установки с контролем за состоянием трофики тканей. При рецидивах деформаций стоп на фоне неврологической патологии проводилось углубленное обследование: ЭЭГ, ЭМГ, МРТ пояснично-крестцового отдела.
Воспалительные изменения кожи в области выхода спиц и стержней наблюдались на 9 конечностях, носили поверхностный характер и были купированы учащением количества перевязок и сменой антисептика, в 2 случаях в сочетании с антибиотикотерапией. Прорезывание спиц (3) было обусловлено системным остеопорозом и малым диаметром костей, что потребовало перепроведения или проведения дополнительных фиксаторов. Некрозы кожи (4), возникшие при аппаратном выведении порочного положения стоп, наблюдали при миелодисплазии, они заживали длительно, что затрудняло перевод пациентов на ношение ортезов. В дальнейшем расположение внешних конструкций аппаратов и места проведения фиксаторов определяли с учетом натяжения кожи. В 2 случаях оперативным методом достигнуть полного выведения стопы не удалось, что потребовало раннего снятия аппаратов и проведения дополнительных оперативных вмешательств с последующей гипсовой иммобилизацией от 2 до 6 месяцев.
Выводы: внедрение метода управляемого чрескостного остеосинтеза позволило отказаться от проведения ранних травматичных операций, улучшить функциональный и косметический результат лечения тяжелой врожденной деформации стоп у детей.
^ СОВРЕМЕННЫЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОСМЕТОЛОГИИ
Волгоградский научный центр РАМН
Тетерин О.Г., Егоров М.Ф., Баринов А.С.
В настоящее время скорость и качество получения и обработки информации стали условием существования и прогресса современной медиины. Эту проблему нельзя решить без использования компьютеров и компьютерных технологий.
В связи с этим нами создана автоматизированная компьютерная система планирования лечения и управления остеосинтезом применительно к ортопедической косметологии. Мы используем в нашей работе специализированный пакет программных средств, состоящий из компьютерных программ «Ортокосметик», создающий графический проект предполагаемой коррекции, и «Остеокосметик», моделирующий дозированное устранение деформации, а также программные средства общего назначения.
Разработанная автоматизированная компьютерная система была применена при косметической коррекции деформаций нижних конечностей более чем у 100 пациентов.
Начало работы в данном направлении принесло определенные положительные результаты, которые являются важным звеном в создании эффективной технологии лечения косметических дефектов опорно-двигательной системы. Использование описанных программ помогает планировать, с большей точностью и уверенностью вести лечебный процесс, существенно увеличивает вероятность хорошего результата лечения.
^ НАШ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
ГКБ им.С.П. Боткина и кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова
^ Тимохин А.С., Якимов Л.А.
Лечение патологических переломов на фоне распространенного диссеминированного процесса является сложной, а порой неразрешимой задачей. Основной проблемой при данной ситуации является тяжесть состояния больных, связанная с основным заболеванием, наличие множественных метастазов, неоднократные курсы лучевой и химиотерапии, применяемой ранее.
Но несмотря на тяжесть общего состояния большая часть пациентов до возникновения патологического перелома, ведет достаточно активный образ жизни. Поэтому основной задачей, которую мы перед собой ставили, является не излечение больных от основного заболевания, а создание стабильной фиксации в зоне патологического перелома, с целью ранней активизации для улучшения качества жизни, особенно при переломах нижних конечностей. С этой целью нами использовалась следующая методика: после метастазэктомии типичным способом в зону костного дефекта и костно-мозговой канал вводился акрицемент и проводился интрамедуллярный остеосинтез. Диаметр стержня выбирался с таким расчетом, чтобы цементная мантия на максимально длительном протяжении костно-мозгового канала составляла 1-2 мм, а при метаэпифизарных переломах использовались конструкции DHS и DCS с обязательным проведением винтов в акрилцементе до его полимеризации. Уже на операционном столе удавалось создать прочный и стабильный остеосинтез.
В течение трех лет под нашим наблюдением находилось 17 пациентов от 43 до 72 лет. Из них с патологическим переломом бедра – 10 больных, с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости – 4 больных и с патологическим переломом плеча – 3 пациента. У всех больных имелись множественные метастатические очаги различной локализации.
Оперативное лечение выполнялось после тщательной предоперационной подготовки в сроки от 10 до 22 дней с момента перелома.
В раннем послеоперационном периоде нами не зафиксировано не одного осложнения. Проанализированы отдаленные результаты (до 3 лет) у 14 пациентов. В 1 случае (больная 71 года с патологическим переломом бедренной и плечевой кости) смерть наступила через один месяц после выписки из стационара. В 8 случаях с патологическими переломами бедренной кости больные активизированы, причем 4 пользуются тростью, а 4 ходят без дополнительной опоры.
Таким образом, предложенный нами метод позволяет добиться ранней и адекватной активизации. Анализ отдаленных результатов позволяет рекомендовать более широкое использование описанной методики.
^ ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА ПРО-
И АНТИОКСИДАНТНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ КИСЛОРОДНОГО ГОМЕОСТАЗА
Нижегородский военный госпиталь
Тихонов В.Н., Столяров И.И., Лебедев Ю.Е.
Одним из средств, активно влияющих на про- и антиоксидантные составляющие кислородного гомеостаза, а также оказывающих выраженное антимикробное воздействие, является озон. По мнению ряда авторов, озон имеет детоксикационный и иммуномодулирующий эффекты, способен улучшать реологию крови, увеличивать насыщенность ее кислородом.
Широкое применение озонотерапии до настоящего времени сдерживалось ввиду слабой исследованности особенностей ее биологического воздействия на человека.
Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Для решения поставленной задачи у 60 кроликов породы шиншилла моделированы раны мягких тканей, обсемененных пиогенными микроорганизмами.
При использовании для местного лечения микробно-загрязненных ран озоносодержащих антисептиков стихание признаков местного воспаления у животных основной группы происходило быстрее в 1,95 раза (2,05 суток), чем у животных контрольной группы, очищение ран (исчезновение крови, гноя в промывной жидкости) наступало в 2,27 раза (на 4,2 суток) ранее, полное заживление происходило в 2,20 раза (на 8,3 суток) быстрее.
Результаты исследования интенсивности процессов ПОЛ, активности АОЗ организма экспериментальных животных в процессе лечения показали, что при использовании для местного лечения микробно-загрязненной раны озоносодержащего антисептика на 3 сутки от его начала происходило достоверное снижение уровня содержания в крови продуктов липидной пероксидации: первичных (ДК) – в 1,37 раза (в контроле возросло в 1,58 раза); промежуточных (ТК) – в 1,76 раза (в контроле – увеличение в 1,26 раза); конечных (ОШ) – в 1,15 раза (в контрольной группе – увеличение в 2,01 раза).
Одновременно в основной группе отмечалось значительное снижение интенсивности индуцированной хемолюминисценции проб плазмы крови: Imax – в 1,24 раза (группа контроля – повышение в 2,42 раза), что свидетельствовало о происходящей у основной группы нормализации ПОЛ за счет активации озоном систем АОЗ и об отсутствии этого эффекта у традиционно леченных животных. На 5–7-е сутки лечения тенденция к снижению в крови животных основной группы продуктов липидной пероксидации, повышению резервов АОЗ сохранялась, тогда как у животных контрольной группы количество продуктов ПОЛ и на 7-е сутки превышало исходный уровень на 30,1% – по содержанию ДК, на 2,85% – ТК и на 2,39% по уровню ОШ при одновременном повышении показателей индуцированной хемилюминисценции Imax в 1,9 раза и S на 13,7% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствовало о снижении общей АОЗ организма.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что более выраженный по сравнению с традиционным лечением клинический эффект озона (местное применение озононасыщенного раствора антисептика) обусловлен не только его высокой бактерицидностью. Происходящие под воздействием озона процессы нормализации липидной пероксидации и увеличения резервной мощности систем антиоксидантной защиты организма способствуют более быстрому по сравнению с традиционным лечением заживлению инфицированных ран, благодаря усилению репаративных процессов.
^ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЗОНОТЕРАПИИ
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Нижегородский военный госпиталь
Тихонов В.Н., Столяров И.И., Лебедев Ю.Е.
Сравнивая эффективность проводимого на этапе специализированной помощи лечения, мы изучили материалы 72 историй болезни пациентов с боевыми открытыми повреждениями конечностей, по которым были оценены его результаты.
Лечение больных контрольной группы проводилось по общепринятым методикам. У всех больных основной группы на фоне проводимого комплексного лечения, соответствующего характеру и тяжести того или иного повреждения, проводилась озонотерапия, включающая способы общего и местного воздействия. Использовались следующие методики: для общей озонотерапии – внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (по 400 мл через день, с концентрацией озона 0,8–1 мг/л, на курс 10–12 вливаний); для местной озонотерапии использовались озонированные антисептики (для перевязок и обработки раны в ходе операции) и обработка проточным способом поврежденной конечности в пластиковой камере с экспозицией 20 минут озонкислородной газовой смесью с концентрацией озона 2–4 мг/л и скоростью подачи газового потока 1 л/мин (всего 10–12 процедур на курс). Из полученных данных следует, что у раненых и пострадавших, лечившихся на этапе специализированной помощи с применением озона и озонсодержащих препаратов, гнойные осложнения развивались значительно реже, чем у пациентов, озонотерапию не получавших. Так, количество нагноений при боевых ранениях и повреждениях у пациентов, вошедших в состав основной группы, оказалось меньшим, нежели у раненых и пострадавших группы контроля в 11,7 раза, а при небоевых травмах – в 10,2 раза. При этом число анаэробных осложнений – как при боевых, так и небоевых ранениях и повреждениях – сократилось на 100%, а остеомиелита (при небоевой и боевой травме с повреждением костей конечностей) соответственно на 100% и в 16,7 раза, что существенно отразилось на результатах лечения. Разница по сравнению с аналогичным показателем в основной группе раненых (пострадавших) достоверна.
^ ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЧРЕСКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗОМ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Тишков Н.В., Пусева М.Э., Ткаченко А.В., Зедгенидзе И.В., Васильев В.Ю.
Лечение больных ортопедотравматологического профиля методом чрескостного остеосинтеза на территории России можно отнести по частоте его применения к традиционным методам лечения.
Несмотря на положительные качества метода чрескостного остеосинтеза, на амбулаторном этапе наблюдения риск возникновения осложнений остается высоким. Данные литературы показывают, что воспалительные явления встречаются от 8,1 до 38,2%, спицевой остеомиелит – от 0,5 до 20%.
Ориентирование здравоохранения на страховую медицину вносит определенные коррективы в процесс лечения больных ортопедо-травматологического профиля. Это выражается в тенденции сокращения сроков стационарного лечения. Наши исследования показали, что опасность неблагоприятного исхода возрастает при отсутствии организованного звена амбулаторного наблюдения за больными (Соломин Л.Н., Тишков Н.В., 1990).
При хорошей степени адаптации отломков на этапе стационарного лечения, при вы-писке на амбулаторный этап, чрескостный аппарат из динамической системы воздействия на костную рану и восстановления функции конечности превращается в средство фиксации, доставляющее неудобство больному и увеличивающее риск развития осложнений, иногда приводящих к неудовлетворительным результатам.
Анализ 250 случаев применения чрескостного остеосинтеза в лечении повреждений различных сегментов за период 1999–2003 годов показал, что, несмотря на использование компоновок чрескостных аппаратов, более рациональных с позиции обеспечения стабильности фиксации и восстановления функции, на этапе амбулаторного лечения не позволил в полной мере выполнить все задачи, возложенные на используемый метод лечения. У 17,2% больных (43 человека) на этапе амбулаторного лечения возникли явления воспаления в местах выхода чрескостных элементов, из них у 80% больных, которые наблюдались за пределами г. Иркутска. Возникшие осложнения у 94,6% больных купировались проведением местного лечения и физиотерапевтическими процедурами. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение 3 дней чрескостный элемент удалялся и проводился после купирования признаков воспаления. У 5 больных (2,0%) возникшее воспаление на этапе амбулаторного наблюдения привело к развитию спицевого остеомиелита, для лечения которого потребовалось оперативное лечение.
В 3 случаях нарушение рекомендаций на амбулаторном этапе лечения привело к несращению перелома в планируемые сроки. Для достижения консолидации потребовалось дополнительное оперативное вмешательство и увеличение сроков фиксации.
Анализ различных звеньев амбулаторного наблюдения (специализированный ста-ционар – травматологический пункт, специализированный стационар – ЦРБ, участковая больница) показал, что разобщенность взглядов и недостаточное взаимодействие стационарного и амбулаторного этапа при использовании метода чрескостного остеосинтеза создает определенные трудности в полноценной функциональной реабилитации и сохраняет риск развития осложнений.