Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза 14. 00. 22. травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Отдаленные результаты стабильно-функционального остеосинтеза «свежих» переломов костей, 80.83kb.
- Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья, 376.83kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
- Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
- Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
- Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени, 338.47kb.
- Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
- Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
- Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.
На правах рукописи
ШАТАЛИН АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ
ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ
ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
14.00.22. – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нижний Новгород – 2006
Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии и на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ им. М.В.Колокольцева Нижегородской медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Королёв Святослав Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Введенский Станислав Петрович
доктор медицинских наук Малышев Евгений Степанович
Ведущая организация:
ФГУ « ЦИТО им.Н.Н.Приорова Росздрава»
Защита диссертации состоится «14 »декабря 2006 г. в _______часов на заседании Совета Д 208.061.01 при Нижегородской медицинской академии (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, 4-а)
Автореферат разослан «_____» ________________2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор В.В.Паршиков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Переломы диафизов костей предплечья у детей составляют от 17,5 до 68,2% всех переломов костей верхней конечности (Дамье Н.Г.,1950; Баиров Г.А., 1974; Юн М.М., 2001; Игнатьев А.Г., 2003; Wurfel A.M., 1995; Chan K.M., 1997; Smith V.A. e.a, 2005). Основным методом лечения этих повреждений является закрытая ручная репозиция с последующей иммобилизацией до консолидации перелома (Эпштейн Г.Я.,1968; Баиров Г.А.,1976; Меркулов В.Н., 2005; Walker J.L., Rang M., 1991; Jones K.C., Weiner D.S.,1999;). По данным V.A. Smith, H.J.Goodman (2005), консервативное лечение при переломах костей предплечья у детей используется в 90% случаев. Однако неудовлетворительные результаты составляют при этом от 7 до 67% (Волков М.В., Гудушаури О.Н., Стужина В.Т., 1978; Shoemaker S.D. e.a, 1999). К основным причинам неблагоприятных исходов консервативного лечения относят вторичные смещения отломков, встречающиеся в 14,8-58,3% случаев (Ахундов А.А.,1984, Ono M. e.a., 1989; Shoemaker S.D. e.a, 1999) и неправильные сращения, наблюдающиеся у 42 − 57% больных (Беспалов В.И., 1984; Пусева М.Э., Васильев В.Ю., 2005).
С целью улучшения результатов лечения ряд авторов обосновывают и применяют различные методы остеосинтеза, используя в качестве фиксаторов спицы Киршнера (Сыса А.Ф., 1984; Lacombes P. е.a, 1990; Stanley E. A., e.a, 1995; Qidwai S.A., 2001), эластичные стержни различной конструкции (Hahn M.P., 1998; Jubel A. e.a., 2005), стержни Богданова (Тимофеева Н.А., 1958; Гайдай Б.И.,1962; Зверев А.Ф., 1992; Овсепян А.В.,2004), пластины АО (Nielsen A.B., Simonsen O., 1984; Wrysch B. е.a, 1994) и аппараты внешней фиксации (Игнатьев А.Г., 2003). Вместе с тем и при оперативном лечении неудовлетворительные результаты составляют от 8,7 до 42%, что обусловлено инфекционными осложнениями, а также псевдартрозами, рефрактурами, синостозами костей предплечья (Игнатьев А.Г., 2003; Smith V.A., Goodman H.J., 2005).
Значительное число неудовлетворительных исходов консервативного и оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, противоречивость мнений травматологов-ортопедов по вопросам выбора методов и способов их лечения обосновывают необходимость продолжения исследований по этой теме для улучшения результатов лечения этих повреждений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка нового малоинвазивного оперативного способа лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, обеспечивающего ранее восстановление функции локтевого сустава.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить клинико-рентгенологические критерии диафизарных переломов костей предплечья у детей, необходимые для выбора оптимального метода и способа их лечения.
2. Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов гибкими репонирующими стержнями и инструменты для его осуществления.
3. Предложить комплексную многофакторную шкалу для оценки результатов лечения.
4. Изучить результаты лечения методом закрытой репозиции и предложенным способом, провести их сравнительный анализ.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработан способ малоинвазивного хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей (патент № 2248766). Созданы инструменты для его осуществления: остеоперфоратор, гибкий репонирующий стержень, ручка-фиксатор стержня.
На основании анализа 1400 рентгенограмм предплечья у детей с диафизарными переломами лучевой и локтевой костей, предложены клинико-рентгенологические критерии диафизарных переломов костей предплечья, включающие пять типов переломов, что обеспечивает выбор оптимального способа лечения и метода репозиции, а также дифференцированный подход к анализу достигнутых результатов.
Разработана комплексная многофакторная шкала, характеризующая анатомо-функциональное состояние верхней конечности на основе балльной оценки важнейших клинических, рентгенологических, биомеханических и неврологических признаков.
Для расчета ориентировочного срока сращения переломов и прекращения иммобилизации конечности предложена эмпирическая математическая формула, учитывающая как возраст ребенка, так и тип перелома.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное исследование позволило обосновать, разработать и внедрить в практику способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, отличающийся малой травматичностью и обеспечивающий хорошие анатомо-функциональные результаты лечения у 75% оперированных пациентов.
Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафизов костей предплечья сокращает сроки стационарного лечения и восстановления функции конечности. Результаты выполненного исследования позволяют рекомендовать разработанный способ хирургического лечения диафизарных переломов к использованию в детских травматолого-ортопедических отделениях городских, краевых и областных больниц.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Предложенные клинико-рентгенологическая критерии обеспечивают выбор оптимального метода лечения переломов диафизов костей предплечья в детском возрасте.
2. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья у детей разработанным способом позволяет достигнуть благоприятных анатомо-функциональных результатов лечения.
3. Разработанный способ остеосинтеза допускает ранние движения в локтевом суставе без риска вторичного смещения отломков и нарушения процессов сращения переломов, что сокращает сроки восстановления функции верхней конечности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседании Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2001), международном форуме «Человек и травма» (г. Нижний Новгород, 2001), межрайонной конференции травматологов-ортопедов Нижегородской области (г. Городец, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, получен патент (№ 2248766).
Предложенный способ и инструменты для его осуществления внедрены в практику работы травматолого-ортопедического отделения МЛПУ ГДКБ №1, отделения травматологии ННИТО.
Материалы выполненного исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий в процессе обучения студентов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 14 таблиц, 32 рисунка. Список литературы содержит 104 источника, в том числе 42 − зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении представлено обоснование актуальности исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы.
В первой главе (обзор литературы) приводится анализ опубликованных работ по проблемам клиники, диагностики и лечения диафизарных переломов костей предплечья в детском возрасте. Проанализированы преимущества и недостатки известных методов консервативного и оперативного лечения. На основании данных литературы о значительном числе неудовлетворительных исходов как консервативного так и оперативного лечения этих повреждений, противоречивости мнений травматологов-ортопедов по вопросам выбора методов и способов их лечения, сделан вывод о целесообразности продолжения исследований по данной теме.
Во второй главе представлена общая характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования. Работа основана на опыте лечения 130 детей с диафизарными переломами обеих костей предплечья в возрасте от 4 до 14 лет. Закрытая репозиция отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой применялась у 60 из них, предложенный нами малоинвазивный способ остеосинтеза выполнен 70 больным.
Среди пациентов преобладали мальчики – 92 (75,8%), наибольшее число пострадавших имели возраст от 12 до 14 лет (70,9%). Более половины детей получили травмы в бытовых условиях (52,3%). Чаще наблюдались переломы средней трети диафиза обеих костей предплечья – 109 (83,8%). Переломы правого предплечья отмечены у 78 (60%), левого − у 52 пациентов (40%). Открытые переломы имели место у 7 больных (5,4 %). Клинические признаки повреждений периферических нервов выявлены у 8 (6,2%) детей. Почти половина пострадавших – 59 (45,3%) – доставлены в ГДКБ №1 в первые 3 часа после травмы бригадами скорой медицинской помощи.
При выполнении исследования, наряду с клинико-рентгенологическим обследованием больных в процессе лечения и оценки его результатов, использовались ангулометрия локтевого и лучезапястного суставов, динамометрия кисти, по показаниям – электронейромиография. Достоверность результатов исследования контролировалась при статистической обработке данных на ЭВМ с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, а для сопоставления двух групп больных между собой применен критерий Манна-Уитни.
На основании изучения 1400 рентгенограмм диафизарных переломов костей предплечья и опыта лечения больных с этими повреждениями разработаны клинико-рентгенологические критерии, обеспечивающие выбор оптимального метода лечения. Все диафизарные переломы костей предплечья разделены на пять типов в зависимости от характера смещения отломков и степени сохранения контакта между кортикальными слоями костей.
Тип 1 – переломы без смещения отломков. Тип 2 – переломы с угловым смещением отломков не превышающим 10−15°, смещением по ширине не более 1/3 диаметра в обеих проекциях. Тип 3 – переломы с угловым смещением отломков более 10−15°, смещением по ширине от 1/3 до 1/2 диаметра кости, исключая смещение отломков в направлении межкостного промежутка и смещение по длине. Тип 4 – переломы со смещением отломков по ширине от 1/2 до 3/4 диаметра, под углом более 10–15°, исключая смещение по длине и в направлении межкостного промежутка.
Тип 5 – переломы со смещением отломков по ширине на полный диаметр и захождением по длине или смещением в направлении межкостного промежутка.
Результаты консервативного лечения и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов обеих костей предплечья предложенным способом изучались в сроки 1,5-3 и 10-14 месяцев после травмы с помощью балльной оценки 9 основных клинических, рентгенологических, ангулометрических и динамометрических показателей, характеризующих анатомо-функциональное состояние верхней конечности. За основу взята методика R.K. Gupta (1983), адаптированная для оценки результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья. Каждому из оцениваемых признаков присваивались баллы от одного до четырех. При сумме баллов от 27 до 36 – исходы оценивались как «хорошие», от 18 до 26 − как « удовлетворительные», при сумме менее 18 баллов – исходы лечения считались неудовлетворительными.
Третья глава посвящена оценке и анализу результатов консервативного лечения. Закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой применена у 60 пациентов (46,2%). Среди них переломы второго типа имел 21 (35%) пациент, третьего типа − 35 (58,3%) и четвертого типа − 4 (6,7%) больных. Устранение имевшегося углового смещения отломков произведено у 21(35%) больного. Закрытая репозиция по методу Белера выполнена 36 (60%) пациентам, по методу Блаунт-Баирова у трех (5%).
После репозиции производилась иммобилизация задней гипсовой лонгетной повязкой от головок пястных костей до верхней трети плеча. Вторичное смещение отломков, потребовавшее коррекции, отмечено у 15 (25%) пациентов, причем на 6 сутки с момента закрытой репозиции смещение выявлено у 12 больных и на 12 сутки − у трех. Этим пациентам потребовалась повторная закрытая репозиция для восстановления удовлетворительного положения отломков.
Ближайшие результаты консервативного лечения в сроки от 1,5 до 3 месяцев после травмы оценены у 57 больных. Хорошие результаты отмечены у 25 (44%) пациентов, удовлетворительные − у 28 (49%), неудовлетворительные результаты выявлены у 4 больных (7%). Удовлетворительные результаты у 20 больных обусловлены ограничением движений в локтевом суставе до 15º, а у 8 – до 30. Ограничение движений в лучезапястном суставе в указанные сроки имели все пациенты, причем 7 из них −более 30°. Замедленная консолидация в срок до 4 месяцев установлена у 14 больных. Еще пять пациентов имели рентгенологически или пальпаторно определяемую деформацию костей предплечья. Неудовлетворительные ближайшие результаты явились следствием одновременного ограничения сгибательно–разгибательных и ротационных движений в локтевом суставе от 30 до 40°, кроме того, у трех из них определялась деформация костей предплечья, еще у двух отмечена замедленная консолидация переломов.
Отдаленные результаты консервативного лечения в сроки от 10 до 14 месяцев известны у 22 пациентов. Хорошие результаты получены у 8 , удовлетворительные у 11 и неудовлетворительные − у трех пациентов. Причиной неудовлетворительных оценок было ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе до 30°. Из 11 больных, отдаленный результат лечения которых расценен как удовлетворительный, ограничение сгибания и разгибания до 15º имели 9 пациентов. Избыточная костная мозоль выявлена у 7 пациентов. Пальпаторно определяемую деформацию имели двое больных, причем у одного из них отмечено ограничение ротации предплечья до 40.
В четвертой главе представлено описание предложенного способа хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья и инструментов для его осуществления, обоснованы показания и противопоказания к его применению, указаны возможные ошибки при его использовании, приведены рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде.
Для выполнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза по предложенному способу разработан специальный инструментарий.
1. Гибкий репонирующий стержень (рацпредложение № 2214) длиной 25-30 см, диаметром 1,5-2,0 мм, круглого сечения, изготавливается из стандартной спицы Киршнера. Один из концов стержня уплощен и служит для закрепления в ручке-фиксаторе, другой конец закруглен по радиусу 0,5 диаметра стержня и изогнут относительно длинной оси стержня до угла 15°. Длина изогнутой части стержня 5-6 мм. Изгиб выполнен по радиусу 10-12 мм.
2. Ручка-фиксатор (рацпредложение № 2293) используется для закрепления винтом уплощенного конца репонирующего стержня. Ручка- фиксатор позволяет избежать грубых воздействий на кость при забивании стержня, точно ориентироваться в расположении репонирующего конца стержня, повышать точность манипуляции за счет уменьшения усилий при перемещении стержня и увеличения его жесткости в результате укорочения дистального конца стержня, что особенно важно при ротационных манипуляциях.
3. Остеоперфоратор (рацпредложение № 2425) предназначен для формирования отверстия в кортикальных слоях костей предплечья и представляет собой рукоятку с ограничителем у рабочего конца и цилиндрическим стилетом диаметром 3мм. Рабочий конец стилета заточен в виде трехгранной пирамиды высотой 15 мм.
В соответствии с предложенным способом (Патент РФ №2248766, от 27.03.2005г.), закрытую репозицию и закрытый интрамедуллярный остеосинтез производят под общим обезболиванием в положении больного на спине с отведенным плечом. Оперируемое предплечье укладывают на приставной столик. При ладонном сгибании кисти, на тыльной поверхности предплечья, отступя от лучезапястного сустава проксимально на 2,0-2,5 см., чрескожно, остеоперфоратором проникают через мягкие ткани до кортикального слоя локтевой или лучевой костей. При перфорации кортикального слоя производят плавное изменение угла наклона остеоперфоратора к кости от 90° градусов, до 40-50°. В образованное отверстие с помощью ручки-фиксатора вводят гибкий репонирующий стержень, при этом его изогнутый конец должен быть обращен в тыльную сторону предплечья. Оказывая давление на ручку по оси стержня и слегка ротируя, его проводят в костномозговой канал, не доходя до линии перелома 5-8 мм. Затем осуществляют поворот стержня в костномозговом канале так, чтобы изгиб репонирующего конца стержня был направлен в сторону смещения проксимального отломка для последующего надежного проникновения его в костномозговой канал. После введения стержней в костно-мозговые каналы каждой кости и необходимой ориентации их репонирующих концов осуществляется закрытая репозиция по методикам Белера, Блаунт-Баирова или Левинталя. Далее стержни проводят в проксимальные отломки и ротируют на 180º, что способствует устранению смещения по ширине. Завершив репозицию и остеосинтез, производят контрольную рентгенографию предплечья в двух стандартных проекциях. При успешной репозиции отломков и правильном положении стержней в костномозговых каналах наружные избыточные концы стержней загибают проксимально, скусывают и погружают под кожу.
После остеосинтеза обеих костей, производят иммобилизацию гипсовой лонгетной повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава. Во время предоперационной подготовки или в начале оперативного вмешательства всем больным внутривенно вводили антибиотики. При открытых переломах антибиотики назначали в течение 10 дней.
Показаниями к применению разработанного способа являются свежие диафизарные переломы обеих костей предплечья 3, 4 и 5 типов. Относительными противопоказаниями мы считаем: фликтены с серозным или серозно-геморрагическим содержимым в области остеоперфорации и проведения стержней, возраст менее 5 лет, сопутствующие заболевания вне стадии обострения. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез противопоказан детям с тяжелой сочетанной и множественной травмой до выведения их из шока, заболеваниями органов и систем в стадии декомпенсации, а также с гемофилией, лейкозами, тромбоцитопенией, наличием очагов хирургической инфекции любой локализации.
При использовании предложенного способа, особенно в период освоения технологии, могут быть допущены ошибки, препятствующие достижению благоприятных результатов. Прежде всего, неправильный выбор метода закрытой репозиции и техники ее проведения: вытяжение не по анатомической оси сегмента, применение грубой силы для устранения смещения по ширине, избыточное давление на место перелома, отсутствие ассистента, что нередко приводит к ухудшению положения отломков. Среди других ошибок следует отметить неточное определение места введения и угла наклона остеоперфоратора, что может привести к заклиниванию его в кортикальном слое, повреждению ростковых зон и мягких тканей.
Восстановительное лечение при фиксации стержнями переломов обеих костей и иммобилизации гипсовой повязкой до локтевого сустава начинали через сутки после оперативного вмешательства. Пациентам рекомендовалось выполнять движения в свободных от иммобилизации суставах и изометрические напряжения мышц соответствующей конечности.
После полного спадения отека предплечья и кисти, восстановления подвижности в локтевом суставе, эпителизации кожных ран, производили иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на протяжении от головок пястных костей до локтевого сустава. Больных выписывали из стационара в среднем через 12 ± 2 суток. Удаление стержней производили только при рентгенологически удовлетворительной консолидации перелома, в среднем через 50 ± 10 дней.
В пятой главе представлены характеристика больных, анализ и оценка результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей по предложенному способу. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 70 больных с диафизарными переломами обеих костей предплечья третьего (20),четвертого (27) и пятого(23) типов. Возраст больных колебался от 6 до 14 лет. Закрытая репозиция по методике Белера применялась у 53 пациентов (76%), в 14 (20 %) случаях использован метод Блаунт - Баирова и у трех (4%) – репозиция выполнена по способу Левинталя.
Ближайшие результаты лечения в сроки от 1,5 до 3 месяцев после операции изучены у 62 пациентов. Хорошие результаты наблюдались у 36 (58%), удовлетворительные – у 26 (42%) больных. Удовлетворительная оценка результатов обусловлена ограничением сгибательно-разгибательных движений в лучезапястном суставе (8 больных), в локтевом суставе (12), а также замедленной консолидацией у 5 пациентов. Кроме того, у 6 пациентов отмечена рентгенологически определяемая деформация.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 10 до 14 месяцев после операции известны у 36 больных. Хорошие результаты лечения имели место у 27 больных, удовлетворительные − у 9 оперированных. Неудовлетворительных исходов не установлено.
Причиной удовлетворительных результатов у 5 больных послужило ограничение сгибательно-разгибательных движений до 30° в лучезапястном или локтевом суставах, еще у двух – ограничение ротационных движений до 20. Другим фактором, снизившим оценку результатов лечения, являлась рентгенологически или пальпаторно определяемая деформация костей предплечья, в том числе и вследствие избыточной костной мозоли.
Гнойно-септические осложнения, миграция или перелом фиксаторов при использовании предложенного способа не наблюдались.
В шестой главе представлены анализ и сравнительная оценка результатов применявшихся методов лечения диафизарных переломов обеих костей предплечья у детей (таблица 1).
Таблица 1
Сравнение результатов консервативного и оперативного методов лечения диафизарных переломов обеих костей предплечья (%)
| Результаты лечения | Способ лечения | |||||
| Консервативное лечение | Предложенный оперативный способ | |||||
| хор. | удовл. | неудовл. | хор. | удовл. | неудовл. | |
| Ближайшие | 44 | 49 | 7 | 58 | 42 | - |
| Отдаленные | 36 | 50 | 14 | 75 | 25 | - |
На основании анализа и сопоставления ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения диафизарных переломов обеих костей предплечья можно отметить следующее.
Консервативное лечение переломов по мере возрастания их тяжести от первого до четвертого типов приводит к ухудшению результата лечения, вплоть до неудовлетворительного. Хорошие результаты получены в основном при переломах второго и, в меньшей степени, третьего типов, в то время как при более сложных переломах четвертого типа в большинстве случаев получены неудовлетворительные результаты. Это объясняется недостатками, присущими консервативному методу лечения: частым вторичным смещением отломков, требующим более сложной и травматичной повторной репозиции, нередко замедленной консолидацией, формированием массивной периостальной костной мозоли, длительным и не всегда полным восстановлением движений в лучезапястном и локтевом суставах.
Использование предложенной малоинвазивной технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, несмотря на более тяжелые повреждения у оперированных больных, позволило более чем в два раза увеличить число хороших результатов, вдвое снизить число удовлетворительных и исключить неудовлетворительные результаты лечения. Средний койко-день у больных, лечившихся консервативно, составил 17±2 дня, в то время как у оперированных по предложенному методу – 12±2. Срок восстановления функции локтевого сустава при консервативном лечении составил в среднем 54±2 дня, а после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза – 12±2. Осложнений, связанных с использованием разработанной технологии оперативного лечения переломов костей предплечья, не отмечено.
Статистическая обработка результатов проведенного исследования подтвердила корректность сравнения двух групп больных и достоверно лучшие показатели в группе пациентов, которым выполнен остеосинтез, по сравнению с показателями в группе пациентов, лечившихся консервативно, как в ближайшем (р=0,00007), так и в отдаленном периоде наблюдения (р=0,0015).
ВЫВОДЫ
1. Клинико-рентгенологические критерии диафизарных переломов костей предплечья у детей, предусматривающие разделение их на 5 типов в зависимости от характера смещения, степени контакта между отломками, обеспечивают рациональный выбор оптимального метода лечения переломов.
2. Новый способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья у детей исключает вторичное смещение отломков, сокращает сроки стационарного лечения больных. Инструменты созданные для его осуществления, позволяют снизить травматичность оперативного вмешательства.
Использование гипсовых повязок без фиксации локтевого сустава позволяет сократить сроки восстановления функции локтевого сустава.
3. Многофакторная шкала, учитывающая 9 основных клинико – рентгенологических и функциональных критериев восстановления функции верхней конечности обеспечивает достоверную оценку результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.
4. Предложенная технология хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей, в сравнении с консервативным методом, обеспечивала увеличение хороших результатов с 36% до 75%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выборе метода лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей необходимо учитывать угловую деформацию, величину и направление смещения отломков, используя предложенные клинико-рентгенологические критерии диафизарных переломов.
2. Показанием к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу гибкими репонирующими стержнями являются переломы 3,4,5 типов.
3. Предложенный способ оперативного лечения диафизарных переломов целесообразно применять у детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет.
4. Для эффективного выполнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза хорошо зарекомендовало себя применение гибких репонирующих стержней с изогнутым по специальному профилю концом, что снижает травматичность остеосинтеза.
5. После остеосинтеза по предложенному способу допустимо использование гипсовой повязки от головок пястных костей до локтевого сустава с последующим ранним функциональным лечением, что сокращает сроки восстановления движений в локтевом суставе.
6. Удаление гибких репонирующих стержней необходимо производить только после рентгенологического подтверждения образования костной мозоли.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья у детей // Материалы науч. конф. « Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», проводимый в рамках междунар. форума «Человек и травма». – Н.Новгород, 2001. – Ч I. – С.353-354.
2. Выбор метода лечения и классификация диафизарных переломов костей предплечья у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. – СПб., 2005. – С.29 (соавт.Королев С.Б.).
3. Малоинвазивный способ оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. – СПб., 2005. – С.28 (соавт.Королев С.Б.).
4. Классификация диафизарных переломов костей предплечья у детей и выбор метода лечения // 3-й Междунар.Конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»:Тез. – М., 2006. – Ч. 2. – С. 374 (соавт.Королев С.Б.).
5. Малоинвазивный метод хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей // Нижегород.мед.журн. – 2006.− Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология».– С. 325-327 (соавт.Королев С.Б.).
6. Метод хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей //Нижегородские Медицинские Ведомости. – 2006. – №1. – С. 6-7 (соавт.Королев С.Б.).
7. Способ оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей // 3-й Междунар.Конгр «Современные технологии в травматологии и ортопедии»:Тез. – М. – 2006. – Ч 2. – С. 375 (соавт.Королев С.Б.).
ПАТЕНТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Пат. 2248766 РФ, МПК А61 В17/56. Способ хирургического лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей / А.Е.Шаталин, С.Б.Королев (РФ) // Изобретения. Полезные модели.-2005.-№9.
2. Способ закрытого чрескожного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья у детей и устройство для его осуществления: Удостоверение №2214 на рац.предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 21.06.2000 г.
3. Ручка для фиксации и проведения стержня при осуществлении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов костей предплечья: Удостоверение №2293 на рац.предложение / Нижегород.НИИТО; Выдано 18.03.2003 г.
4. Остеоперфоратор для проведения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза: Удостоверение №2425 на рац. предложение / Нижегород.НИИТО; Выдано 19.01.2004 г.
Ризограф GR-3750.
Усл. печ. лист – 1. Тираж – 100 экз.
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии
г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18
Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999