Geum.ru

Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей

Вид материалаДокументы

Содержание


Материалы и методы
Подобный материал:

Р.Р. Ходжаев, Т.Т. Шадманов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Цель исследования. Оценить клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей.

Материалы и методы. Наши данные основаны на анализе изучения 138 детей в возрасте до 14 лет с диафизарными переломами бедренной кости, леченных различными методами. Всем больным проводились клинические и рентгенологические методы исследования.

Результаты. В результате проведенных клинико-рентгенологических исследований установлено, что регенерация поврежденной кости не заканчивается только функциональным приспособлением ее, а кость продолжает улучшать свою форму и структуру и через многие годы после заживления перелома.

Целый ряд существенных особенностей переломов у детей не позволяет механически переносить методику и технику лечения переломов длинных костей у взрослых на лечение в детском возрасте. Недостаточное знакомство с особенностями специфической детской травмы, течением травматической болезни у детей в наше время недопустимо, оно часто приводит к ошибкам в диагностике, а следовательно, к неправильной лечебной тактике, неизбежно ведущей к осложнениям и неблагоприятным исходам. Основными анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями детских тканей являются, прежде всего, их эластичность и упругость, смягчающие воздействие на детский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. Анатомические особенности строения детского скелета обуславливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей.

Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направленную по продольной оси сегмента. Регенераторные процессы при всех этих разнообразных повреждениях у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей - первые 5 лет жизни. В лечебной тактике это обязывает стремиться как можно раньше и наиболее щадящим образом сопоставлять сместившиеся отломки, так как образование избыточной костной мозоли при неправильном стоянии отломков происходит очень быстро, делая крайне нежелательным, а то и невозможным запоздалые и повторные репозиции. Довольно активными восстановительными свойствами обладают и ткани средней возрастной группы детей (от 6 до 10 лет). В норме наблюдается беспрерывный процесс закономерного постоянного развития костей за счет интерстициального, аппозиционного и энхондрального роста, главными источниками которых являются надкостница, комбинальные элементы всего костного органа и эпиметафизарные ростковые зоны, расположенные в проксимальных и дистальных отделах длинных костей применительно к повреждениям костной системы в детском возрасте.

Материалы и методы

Наши данные основаны на анализе изучения 138 больных детей с диафизарными переломами бедренной кости. В возрасте до года 11 пациентов, от 1 до 3 лет -25, от 3 до 7 лет - 38, от 7 до 14 - 64. Бытовая травма имела место у 58, уличная -- у 38, дорожно-транспортные - у 32 и спортивные - у 10 пациентов. В 69 случаях был перелом левого бедра, в 59 -правого. По виду переломы метафиза бедра распределились так: косые переломы -- 59, поперечные -- 48, оскольчатые - 12, винтообразные - 16, поднадкостничные - 3.

Изучение клинических данных и рентгенограмм, снятых у каждого больного в динамике лечения, позволило определить этапы регенерации, а в

части случаев — окончательную перестройку кости, что, несомненно, имеет значение для восстановления функции конечности. Результаты и обсуждение

Подавляющая часть случаев переломов длинных костей у детей относится к переломам диафиза бедра. Типичные для взрослых больных смещения при диафизарных переломах бедренной кости в зависимости от их локализации свойственны и детскому возрасту. Они определяются прежде всего функциональной деятельностью окружающих бедренную кость одно-и двусуставных мышц. При переломах верхней трети диафиза короткий проксимальный фрагмент под воздействием прикрепляющихся к большому и малому вертелам мышц принимает положение отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный фрагмент за счет сокращения прикрепляющихся к нему односуставных приводящих мышц и двусуставных мышц, идущих к голени, подтягивается кверху и приводится. Ротирующему действию он не подвергается. Плоскость перелома в большинстве случаев бывает скошенной или винтообразной. При переломах бедренной кости на уровне средней трети действие всех четырех приводящих мышц на проксимальный и дистальный отломки в какой-то мере уравновешивается. Чем ниже уровень перелома бедренной кости, тем воздействие двусуставных мышц на дистальный фрагмент постепенно ослабевает. Преобладающим фактором, определяющим характер перелома и направление смещения отломков, становится механизм травмы, а плоскость перелома чаще бывает поперечной. Косая или винтообразная плоскость перелома свойственна здесь детям до 5-летнего возраста. На этом уровне встречаются самые разнообразные виды смещения отломков. Помимо механизма травмы и рефлекторного сокращения мышц на взаимоотношения отломков сказываются положение конечности, качество транспортной иммобилизации, возраст ребенка и т.д. При переломах без разобщения фрагментов образуются смещения под углом, открытым преимущественно кзади и в медиальную сторону. При полном разъединении отломков с нарушением

целостности надкостницы преобладают смещения по ширине и по длине,
ротационные и угловые смещения при этой локализации переломов не
являются характерными и могут возникать как сопутствующие. При
переломах нижней трети без разрушения надкостницы возникают обычно
угловые смещения. При полном разобщении отломков, чем ниже уровень
перелома, тем ярче проявляются типичные смещения дистального фрагмента
под углом, открытым кпереди, захождение отломков по длине, под
воздействием двусуставной икроножной мышцы периферический отломок
подвергается сгибанию. Соответственно уровню перелома отмечается и
клиническая симптоматология. При переломах верхней трети значительные
смещения отломков сопровождаются выраженной припухлостью,
укорочением и деформацией конечности, острыми болями и
невозможностью активных движений. Пальпация области перелома
вызывают резкие боли, в проксимальном отделе бедра определяется
свободная подвижность между отломками. При переломах средней трети
наряду с описанными симптомами в зависимости от положения дистального
отдела конечности могут наблюдаться угловые и ротационные отклонения ее
оси ниже уровня перелома. При переломах в нижней трети со смещением
отломков на фоне выраженной общей клинической картины перелома
определяется типичная деформация над коленным суставом: выраженная
припухлость, резкая болезненность, укорочение бедра. Выше надколенника
отмечается неестественное западение контуров бедра, а в области
подколенной ямки, наоборот, определяется резкое болезненное

выпячивание, окруженное обширной гематомой. При этом уже во время первичного осмотра ребенка необходимо согнуть ногу в неполном суставе и тщательно исследовать состояние пульса и иннервации дистального отдела конечности. Разумеется, повреждения сосудисто-нервного пучка имеют место не всегда, но они реальны и меры предосторожности всегда оправданы. Рентгенография не только поможет уточнить диагноз, но и установит характер плоскости перелома, виды и степень смещенных

отломков, что имеет основополагающее значение для избрания метода первичной репозиции.

По поводу лечебной тактики при переломах бедренной кости нет единого мнения, в частности, о выборе метода лечения переломов бедра у детей дошкольного возраста. Даже когда речь идет о классической методике Шеда, то и здесь нет четкости в определении возрастных границ его применения. Часть авторов рекомендует клеевое вытяжение в вертикальном положении конечности только у детей до 1 года, другие используют методику и у детей до 5-летнего возраста. До сих пор еще при диафизарных переломах бедренной кости у детей практикуется одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация как метод выбора, а к скелетному вытяжению прибегают только в неудавшихся случаях.

Многолетний клинический опыт показывает, что, начиная с 3-летнего возраста успешного сопоставления и удержания отломков бедренной кости независимо от уровня и характера плоскости перелома можно достигнуть с помощью системы поэтапного скелетного вытяжения. Опасения, что маленькие дети плохо переносят вытяжение, ведут себя беспокойно, не соблюдают необходимый режим, несомненно, преувеличены. Естественное беспокойство ребенка, как и при любой манипуляции, проявляется лишь во время наложения вытяжения. В общем, дети ведут себя дисциплинированнее взрослых. Лишь после сопоставления и начала консолидации отломков, когда недозволенные движения уже не могут причинить неприятных ощущений, дети активизируются, но это уже не наносит существенного вреда.

Следует отметить некоторые особенности условий заживления переломов у детей. Известно, что благодаря хорошей регенеративной способности костной ткани ребенка, регенерация кости не ограничивается только местом перелома, а в процесс перестройки вовлекается вся кость и весь процесс заживления протекает более благоприятно, чем у взрослых. Одним из моментов, способствующих этому, является наличие сочной и

мощной надкостницы и обильное кровоснабжение детской кости, образование костной мозоли проходит те же этапы развития, что у взрослых, но протекает более энергично. При лечении переломов бедра у детей применяются те же методы, что и у взрослых, а именно: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, кровавая репозиция. Показания к выбору того или иного метода меняются точно так же, как и сроки лечения. Анализируя наш материал в отношении применявшейся методики лечения, мы получили следующую картину: гипсовая повязка была применена в 77 случаях, клеевое вытяжение - в 8, кровавая репозиция в 14. Значительный процент небольших смещений в 1-2 см позволял производить одномоментную репозицию отломков, однако необходимо отметить, что в ряде случаев одномоментная репозиция при значительном смещении у детей не всегда удавалась, и в таких случаях мы прибегали к скелетному вытяжению. Небольшие (до 1 см) смещения и небольшие деформации, которые оставались при одномоментной репозиции, не должны являться показанием к повторному вправлению, так как отдаленные наблюдения показали, что с ростом ребенка эти деформации полностью исправлялись. После вправления гипсовая повязка накладывалась сроком на 1,5-2 месяца в зависимости от возраста. Сроки фиксации и нагрузки в зависимости от возраста и типа перелома у леченных гипсом были в среднем 30-45 дней, нагрузка разрешалась с 1,5-2 месяцев.

Функциональные методы лечения - клеевое применялось у 8 больных и скелетное вытяжение - у 77. Клеевое вытяжение применялось в случаях, где имелось небольшое смещение и требовалось лишь удержать отломки в правильном положении с небольшими грузами 2-3 кг. Скелетное вытяжение применялось в случаях со значительным смещением отломков, с грузами от 3 до 7 кг в зависимости от возраста и характера смещения костных отломков. После наложения скелетного вытяжения «игры» надколенника начинали с 3-5-го дня, как только исчезали острые явления. Сроки фиксации и нагрузки приближаются к срокам при лечении гипсовой повязкой. У 14 детей

репозиция отломков была достигнута путем кровавого вправления. Этот метод был применен в случаях поперечных переломов, где не удалась одномоментная репозиция, а также в случаях, где имелся свободный костный фрагмент, мешавший вправлению отломков. На операции часто между отломками обнаруживалась интерпонированная мышца. После освобождения отломков и их репозиции осуществлялся интрамедуллярный остесинтез тонкими штифтами. Конечность фиксировалась кокситной гипсовой повязкой, которая накладывалась на 1-1,5 месяца в зависимости от возраста.

При анализе отдаленных исходов после переломов диафиза бедра мы
получили следующие результаты: осмотру подверглось 55 детей с давностью
перелома от 1,5 до 5 лет, из них без укорочения с нормальной функцией и
осью конечностью было 48 больных, у 4 человек оказалось укорочение в 1
см, атрофия мышц бедра на 1-3 см обнаружена у 3 детей. Следует отметить,
что из числа обследованных детей 21 были лечены гипсовой повязкой и 34
больных скелетным вытяжением. Рентгенологически во всех

обследованных случаях имелось полное восстановление костномозгового канала и обратное развитие костной мозоли. Изучение прямых рентгенограмм показало, что регенерация поврежденной кости не заканчивается только функциональным приспособлением ее, а кость продолжает улучшать свою форму и структуру и через многие годы после заживления перелома. Активный компенсаторный рост укороченной кости может происходить в течение всего периода роста ребенка, но наиболее интенсивно он идет в первые 2-3 года после перелома. В некоторых случаях вследствие активного компенсаторного роста поврежденная конечность, в конце концов, становится длиннее здоровой. Усиленный компенсаторный рост можно объяснить стимулирующим влиянием перелома на активность эпифизарных хрящей.

Мы хотим подчеркнуть, что в ряде случаев, несмотря на то, что после одномоментной репозиции оставалось незначительное смещение отломков.

Последующее наблюдение показало отсутствие функциональных расстройств и полное восстановление нормальной оси конечности.

Выводы:
  1. При выборе метода лечения следует отдать предпочтение гипсовой
    повязке и лишь в крайних случаях прибегать к оперативному вмешательству
    и скелетному вытяжения, помня, что трансформации кости полностью
    исчезают, не оставляя после себя никаких функциональных расстройств.
  2. Изучение отдаленных результатов показало хорошие результаты. В
    отдельных случаях, когда имелись небольшая деформация и укорочение,
    благодаря перестройке кости и функциональной приспособляемости ее, эти
    дефекты полностью восстановились в ближайшие 2-3 года после перелома.

Литература

1. Волков М.В., Любомиц М.Н. Повреждения и заболевания опорно-
двигательного аппарата. Москва: Медицина, 1973. - С. 280.
  1. Волков М.В., Тер-Егназаров Г.М. Ортопедия и травматология
    детского возраста. Москва, Медицина, 1983: 464.П
  2. Терновой Т.С., Синило М.Н. Ошибки и осложнения в клинике
    травматологии и ортопедии. Высшая школа, 1987: 283.
  3. Корж А.А., Бондаренко Повреждения костей и суставов у детей,
    1994:445.
  4. Azonson D.D. Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in
    chilren long-term studu /J.Bone joint Surg. - 1987. - Vol.69-a. N 9.- P. 1435-1440.



Болаларда сон суяк диафиз šисмининг синишлари клиникаси ва даволаш хусусиятларини œрганиш - изланишнинг маšсади хисобланади. Маълумотлар сон суяк диафиз šисми синган ва турли усулларда даволанган 14 ёшгача бœлган 138 та боланинг кузатувлари тахлилига асосланади. Барча беморлар клиник ва рентгенолигик текширувлардан œтказилган. Текширувлар натижасида шикастланган суяк регенерацияси унининг функционал тикланиши билан чекланиб šолмай, суякнинг œз шакл ва тузилишининг синиш битгандан кейинги бир неча йиллар давомида яхшиланиб бориши аниšланган.


The main purpose of research was to estimate clinic assignments of treatment and duration of diafisar part fracture of children’s femoral bone. Our data’s are based on research analysis of 138 children under the age of 14 years old with the diagnosis of diafisar part fracture of femoral bone, who have been treated by the different methods. The clinic and rentgenologic analysis methods were undertaken on all patients. The results of undertaken clinic-rentgenologic examination showed that regeneration of damaged bone do not stops only by bone’s functional adaptation but also continues on improving it’s shape and structure after many years of bone’s fracture healing.