Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной кости у детей 14. 00. 22. травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
- Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
- Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности, 323.25kb.
- Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
- Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
- Оперативное лечение переломв дистального конца бедра 14. 00. 22 Травматология и ортопедия, 249.9kb.
- Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.
- 1. Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
На правах рукописи
КОЧЕМАСОВ ВАЛЕРИЙ МИХАЙЛОВИЧ
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
14.00.22. – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нижний Новгород – 2006
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор – доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Воробьев)
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Ежов Юрий Иванович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Анисимов Валентин Николаевич
доктор медицинских наук доцент Шеин Виктор Николаевич
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «14» декабря 2006 г. в ______часов на заседании Совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия Росздрава» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия Росздрава» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)
Автореферат разослан «_____» ________________2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук
профессор В.В.Паршиков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
По данным, аномалии развития нижних конечностей составляют 30,9% среди всех врожденных пороков развития организма, удельный вес которых в перечне всех известных болезней человека достигает 12% (Штурм В.А., 1968; Меженина Е.П., 1974; Магемаров К.К., Алиев А.Б., 1985).
Согласно ведущей научной версии, (Грацианский В.П., 1937;. Козловский А.А, 1938; Русаков А.В., 1949; Сиповский П.В., 1961; Курочкина А.М., 1965; Шишулина Г.П., 1969; Компаниец А.П.,1973; Morquio, 1929; Brailsford, 1929; Fairbank, 1935; Maroteaux, Lamy, Bernard, 1957), поражения проксимального отдела бедра рассматривают в группе мезенхимальных эпифизарных дисплазий.
От 3 до 7% всего населения страны (Парфеев С.Г., 1999) рождаются дети без визуально определяемых признаков этого заболевания, но первые симптомы у 83% из них проявляются к 7-летнему возрасту. (Печерского А.Г., 1973).
Отсутствие единства во взглядах на этиологию и патогенез пороков развития проксимального конца бедра и как его следствия – варусной деформации шейки бедренной кости, является главной причиной путаницы в терминологии и недоверия к опубликованным классификациям состояния дистрофии, которое является и платформой, и следствием иных патологических процессов, нарушающих гармоничное развитие организма подростка (Кабацкий М.С.,1997; Martin, 1948; Gilltspie R.,1983). Частота юношеского эпифизеолиза достигает 16% всех варусных деформаций проксимального отдела бедренной кости (Крюк А.С, 1976; Корень М.Н., 1983; Кречмар А.Н., 1986; Тихоненкова Е.С., 1994; Baumann P., 1985). По сведениям И.В. Попова (2001), правильный диагноз с опозданием на несколько месяцев, а то и на полгода, ставят чаще чем 40% от числа нуждающихся в хирургической помощи. Это связано с дефицитом принятых алгоритмов первичной амбулаторной диагностики, с отсутствием стандартов количественной, желательно автоматизированной, экспертизы клинико-функционального состояния больных. Стратегической становится задача обеспечения пациентов данной группы комфортными условиями их физического доразвития, предлагая им одно-двухэтапное лечение в стационаре. С другой стороны, многоэтапные реконструктивные операции на элементах тазобедренного сустава нередко становятся препятствием к последующему эндопротезированию или на порядок снижают его долговременную надёжность и эффективность. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность продолжения поиска оптимальных алгоритмов диагностики и своевременного лечения больных с варусными деформациями проксимального конца бедренной кости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – разработать систему качественной и количественной многофакторной клинико-функциональной и рентгенологической диагностики при оперативной коррекции II-III степени варусной деформации шейки и юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости (ЮЭГБК) у детей и подростков.
При реализации цели решались следующие задачи:
1. Изучить этиопатогенез, клинические, биомеханические и рентгенологические особенности больных с варусной деформацией шейки бедренной кости, разработать и применить методику дифференциальной экспресс - диагностики.
2. Разработать, автоматизировать и применить клинико-диагностическую методику многофакторной динамической оценки состояния больных с варусной деформацией шейки бедренной кости.
3. Усовершенствовать и применить методику количественной рентгенометрической экспертизы после оперативной коррекции тазобедренного сустава у больных с варусной деформацией шейки бедра.
4. Усовершенствовать методику оперативного лечения варусной деформации шейки бедра II-III степени, направленную на восстановление топографии элементов тазобедренного сустава больных, включающую использование новой оригинальной авторской конструкции репозиционно-фиксационного устройства.
5. Изучить в отдаленном периоде и сравнить эффективность усовершенствованной методики оперативного лечения больных в зависимости от исходной степени тяжести заболевания и возраста пациентов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Разработана система качественной и количественной многофакторной клинико-функциональной и рентгенологической диагностики с элементом технической новизны в методике оперативной коррекции варусной деформации шейки бедренной кости II-III степени у детей и подростков. На основании собственных наблюдений предложена новая редакция классификация заболевания «Соха vara», подробно рубрифицированная по причинному фактору.
Впервые в ФГУ «ННИИТО Росздрава» при поликлиническом отборе пациентов на госпитализацию для хирургического лечения варусной деформации шейки бедренной кости и юношеского эпифизиолиза её головки применена автоматизированная программа дифференциальной компьютерной диагностики системных хромосомно-генетических, обменных, посттравматических, инволютивных и витамин-Д зависимых синдромов при диспластических поражениях тазобедренного сустава.
Впервые опубликован перечень 16-ти синдромов, патогномоничных для тазобедренного сустава, из 122 заболеваний с поражением опорно-двигательного аппарата.
Впервые в практике детских ортопедов при диагностике соха vara и ЮЭГБК применена автоматизированная технология количественной рентгенометрии реальных и должных 14 параметров тазобедренного сустава с выбором наиболее информативных из них.
Впервые при планировании оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у детей и подростков применен комплекс из 9 диагностических, расчетных и аналитических компьютерных программ, разработанных в ННИИТО. Каждая из них повышает точность исследования, способствует сокращению времени на получение искомого описательного или количественного результата и документируется на стандартизованных бланках формата А4.
Разработано и клинически апробировано репозиционно-фиксирующее разборное устройство (с инструментарием к нему), с помощью которого стала достижимой в 94% эффективность одномоментной оперативной коррекции в трёх плоскостях шейки и головки бедренной кости при межвертельной корригирующей остеотомии, что позволило упростить методику оперативного лечения, направленную на восстановление топографии элементов тазобедренного сустава, в оптимальные сроки обеспечить должную консолидацию в зоне остеотомии, минимизировать вероятность ятрогений на этапах установки и удаления предложенной металлоконструкции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе предлагается комплекс диагностических приёмов и методик, отличающийся от известных предложенными способами оцифровки качественных параметров и критериев диагностики. Разработанная классификации заболевания соха vara в авторской редакции привносит новые акценты в теорию этиопатогенеза дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава у детей, подростков и взрослых. Это способствует актуализации новых для ортопедов задач, проистекающих из многопричинности деформаций и через их решения определённым образом влияет на результативность лечения за счет профилактики возможных диагностических ошибок.
Работа акцентирует внимание клиницистов на необходимости проведения ортогенетической бескровной дифференциальной экспресс-диагностики, на его эффективности в лечебных учреждениях, оснащенных стандартными персональными компьютерами и специальными программами для получения аргументированных заключений с описанием наиболее схожего с подозреваемым синдрома, известного в справочной литературе и с количественным сравнением с ним. Исследование иллюстрирует возможность выявления опасной для жизни больных с соха vara сопутствующей патологии систем жизнеобеспечения для принятия верных тактических решений с целенаправленной профилактикой осложнений, с объективным клинико-функциональным и онтогенетическим прогнозом оперированных пациентов и их потомков. Это даёт прямые экономические выгоды за счет неинвазивной диагностики, не нуждающейся в применении дорогостоящих ферментативно-диагностических тестовых наборов (в основном импортного производства) и содержания специальной лабораторной службы.
Разработанная технология проведения рентгенометрии и многофакторного тестового анкетирования в автоматизированном режиме обозначили возможность количественного выражения качества патологии и эффективности медицинских услуг, что может быть применено и в клиниках, и в их бухгалтериях, и в экспертных страховых компаниях, и при разрешении юридических споров. Подчеркнута эффективность применения малотравматичных одномоментных трехплоскостных корригирующих остеотомий и разработанных фиксаторов для оперативной коррекции проксимального конца бедренной кости, обеспечивающих правильное положение шейки и ее головки при выполнении межвертельных остеотомий бедра больным в возрасте 3 – 18 лет с диагнозом соха vara и юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.
ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
Методики дифференцальной, тестово-балльной и рентгенометрической диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата внедрены в работу отделов взрослой и детской ортопедии, а также поликлинического отделения, а фиксатор репозиционный применяется в отделе детской ортопедии ФГУ «ННИИТО Росздрава»; положения диссертации отражены в курсе лекций для студентов субординаторов и интернов на кфедре хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГУ НГМА им. С.М.Кирова и для слушателей ЦПК и ППС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования доложены на заседаниях Ученого совета ФГУ «ННИИТО Росздрава» (2000, 2005); на Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии» г. Ярославль (1999); на 5-й Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2000»; на научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума, Нижний Новгород (2001); на 6-й Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2002», Нижний Новгород (2002).
Публикации по теме диссертации
В центральной печати и в сборниках трудов опубликованы 13 статей и тезисы докладов, выпущено пособие для врачей на тему: «Хирургическое лечение тяжелых форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости». Получено удостоверение №2066 на рацпредложение «Устройство для фиксации проксимального отдела бедренной кости» и свидетельство №6695 «Фиксатор репозиционный для бедренной кости».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа изложена на 152 страницах текста с приложением, содержит введение, обзор литературы, пять глав клинического материала, заключение. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 16 фотографиями, диаграммами, клиническими примерами. Представлены практические рекомендации, выводы. Библиографический список включает 105 работы отечественных и 89 иностранных авторов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Дегенеративно-дистрофические пороки развития тазобедренного сустава у детей и подростков являются ведущими симптомами системного поражения опорно-двигательного аппарата, степень которого предопределяется этиологически. Они подлежат своевременной многофакторной диагностике и трактовке для оптимизации лечебных программ, выработки стратегии социальной реабилитации пациента и прогнозирования.
2. Диагностика соха vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости может быть углублена за счет выявления внешних признаков системного эндогенного повреждения хромосом как причины порочного внутри- и межклеточного обмена растущих костной, хрящевой и соединительной тканей, приводящих к анатомофункциональным расстройствам опорно-двигательного аппарата и основных систем жизнеобеспечения.
3. Оценки клинического, рентгенологического, функционального состояний пациентов на этапах лечения, как и результатов хирургической коррекции проксимального отдела бедра, могут и должны осуществляться с позиции количественного учёта в динамике экспрессии изучаемых признаков.
4. Минимально достаточными объективными аналитическими критериями оценки состояния больных с врожденной патологией проксимального отдела бедра являются результаты биомеханических исследований, двухпроекционной обзорной рентгенографии и сегментарно-нагрузочной реографии, а при коррекции сложных деформаций проксимального отдела бедренной кости следует считать оптимальным применение многоцелевых фиксирующих конструкций, обладающих надёжностью и минимальным ятрогенным эффектом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах лечения 156 пациентов обоего пола 2-х стационарных и 3-тьей группы пациентов в возрасте от 3 до 18 лет амбулаторного приёма поликлиники, откуда последние направлялись на хирургическое лечение в детское ортопедическое отделение. В первой группе с диагнозом соха vara наблюдалось 53 больных обоего пола (65 тазобедренных суставов), во второй группе – 55 больных (62 сустава, II клиническая группа), – по поводу юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Третью (III) группу из 48 детей и подростков обоего пола составили пациенты с неясным диагнозом, с симптоматическими деформациями опорно-двигательного аппарата, направленные в институт для уточнения диагноза. При лечении пациентов ортопедами ГУ ННИИТО выполнялось 8 классических и современных оперативных методик. При решении поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, биомеханический, компьютерное тестирование, статистический методы исследований. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием критериев Стьюдента и стандартных программ «Статистика» (с применением критерия Вилкоксона).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая значимость работы.
В первой главе представлены основные этапы развития учения о варусной деформации проксимального конца бедренной кости у детей и подростков, описаны методы диагностики заболевания, раскрыты недостатки применения обычного рентгенологического исследования, показана эволюция принципов лечения от консервативных методов до оперативных с использованием различных методик остеосинтеза. Представлены рабочие классификации варусной деформации шейки и головки бедренной кости, стадий эпифизеолиза, теоретические предпосылки к созданию новой классификации с анализом этиопатогенеза дистрофических поражений бедра. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных рассматриваемых групп, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.
Во второй главе « Общая характеристика наблюдений и методы исследования» приведены общие сведения о 156 закончивших стационарное лечение пациентов (189 больных суставов). Из них 53 больных обоего пола (65 тазобедренных суставов) в возрасте от года до 18 лет наблюдались по поводу варусной деформации шейки бедренной кости (I клиническая группа) и 55 больных (62 сустава, II клиническая группа) – по поводу юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК). Третью (III) группу из 48 детей и подростков обоего пола в возрасте от 1 года до 18 лет составили пациенты с неясным диагнозом, с симптоматическими деформациями опорно-двигательного аппарата, направленные врачами поликлиник для уточнения диагноза и лечения. Их консультировали по поводу подозреваемой системной костно-суставной патологии, одним из основных симптомов при которой были жалобы на нарушения локомоции, связанные с болевыми ощущениями в области тазобедренных суставов
Мы придерживались классификации Соха vara, разработанной В.П. Грацианским (1958) – Г.П. Шишулиной (1969) с учетом углов варусной деформации головки и шейки бедренной кости. Варусное отклонение определяли на фасных рентгенограммах по шеечно-диафизарному углу (ШДУ): I степень (ШДУ 100-80º), II степень (ШДУ 79-65º), III степень (ШДУ<65º).
С позиции современных данных литературы классификация расширена за счет включения в ее раздел «врожденная» пунктов о генетической детерминанте, пороках закладки, внутриутробного развития с возможным сочетанием соха vara и дисплазии вертлужного компонента. Выделено влияние факторов гео- и биосферы, ятрогений, онкологии и опухолевидных заболеваний, последствий костных инфекций. Добавлены инволютивная соха vara, как следствие обменной деминерализации, травматическая и ятрогенные формы, как причины повреждения сосудов ростковой или эпифизарной зоны. Расширено определение «симптоматической» соха vara за счет факторов угнетения эндокринной, ферментативной систем, недостаточности желез внутренней секреции (рис. 1).
В I группе лечилось по поводу соха vara 23 мальчика и 30 девочек: в возрасте до 6 лет – 23 пациента, от 7 до 10 лет – 16, от 11 до 14 лет – 8, и от 14 до 18 лет – 6 человек. Правый сустав был поражен у 21 пациента, только левый – у 20. Двустороннее поражение наблюдалось у 12 больных. Остеолизис шейки бедренной кости был отмечен при поступлении в стационар у 13 пациентов, при этом средний срок от начала клинических проявлений до госпитализации колебался от 3 суток до 19 недель. Из 53 больных 29 (54,7%) человек состояли на учете в институте травматологии по поводу иных ортопедических заболеваний.
Рис. 1. Классификация Coxa vara В. П. Грацианского (1958) – Г.П. Шишулиной, (1969 г.) с авторскими дополнениями (на схеме выделены курсивом).
Во II группу с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости (ЮЭГБК) включены 55 больных (62 сустава), лечившихся в отделе детской ортопедии Нижегородского НИИТО с 1986 по 2002 г. Степень смещения эпифиза присваивали по классификации Э.А. Мандрикяна (1974) с незначительными изменениями. Согласно классификации ЮЭГБК делится по степени смещения эпифиза соответственно: I степень – 0-30 градусов, II степень – 31-50 градусов, III степень – свыше 51 градуса. Мы разделяли I степень на 2 - до 10 градусов и от 11 до 30 градусов, согласно различиям в предполагаемой лечебной тактике.
Мальчиков с ЮЭГБК было 40, девочек – 15. В возрасте до 10 лет заболевание диагностировано у 4 пациентов, от 10 до 14 лет – у 37, старше 14 лет – у 14 больных. Правый тазобедренный сустав поражался существенно чаще левого – 34 и 14 больных соответственно. У 7 пациентов диагностировано двустороннее поражение.
Первая степень смещения эпифиза головки бедренной кости выявлена в 14 случаях, вторая – в 13, третья – в 23, четвертая степень – в 12 случаях.
Клинические данные включали: характер походки, наличие жалоб, анатомическую и относительную длину нижних и верхних конечностей, окружность бедра, симптом Тренделенбурга, Гоффмейстера, объем движений в суставах по ноль-проходящему методу (Маркс В.О., 1978).
Рентгенологическое обследование больных проводили на аппарате "МЕДИКОР". Снимки выполняли в передне-задней и аксиллярной проекциях (по Лауенштейну). Стато-локомоторные функции пациентов анализировали с помощью ортопедических компьютерных комплексов “ORTHO-SYSTEM”, “FOOT-SCAN” с применением пакета прикладных программ ЦИТО для гониометрии, подографии, и изучения опороспособности.
Не имели правильно сформулированного ортопедического диагноза от направившего их учреждения 48 пациентов (III группа). У 15 (31,25%) из них в возрасте до 13 лет был выставлен диагноз перелома большого вертела или головки бедренной кости, у 6 детей в возрасте 5-10 лет фигурировал диагноз детского церебрального паралича, сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава. Остальные 27 (56,25%) детей, были направлены с подозрением на сколиоз, плоскостопие, системную слабость связочного аппарата, болезнь Осгуд-Шляттера, последствия рахита. У 9 (18,75%) детей в анамнезе имели место бытовые или спортивные травмы.
Обследование подразумевало уточнение диагноза и выявление синдромальной патологии, включающей в состав своих стигм (признаков, симптомов) нарушения развития тазобедренного сустава. Пациентов осматривали в присутствии родителей и собирали анамнез. С клавиатуры компьютера заполняли матрицу компьютерной программы, сконфигурированной на алгоритмическом языке «Fortran-77-90». Устанавливали процент совпадения набора обнаруженных признаков у конкретного больного (более 450 симптомов) с набором каждого из 122 подозреваемых синдромов патологии опорного аппарата, представленных в литературе. С результатом диагностики знакомили родителей пациентов, с ними обсуждали впервые выявляемую патологию и прогноз.
Для объективизации оценки состояния сосудов области тазобедренного сустава применяли метод продольно-поперечной реовазографии. Обследованы 25 больных, из которых 16 с ЮЭГБК до оперативного лечения и через 9-20 месяцев после него, и 9 больных, оперированных по поводу соха vara, через 8,5-16 месяцев после выписки из стационара.
Изучение электровозбудимости мышц тазового пояса и бедра анализировали с помощью данных электронейромиографии в сопоставлении с разработанной схемой анатомического соответствия мышц, отвечающих за определенное движение, иннервационных связей, уровня иннервации позвоночного канала и вида движений. Получали компьютерную распечатку с указанием названия пораженных мышц и периферических нервных стволов, участвующих в выполнении таких движений бедра, как: сгибание, разгибание, приведение, отведение, вращение кнутри, вращение кнаружи, что обеспечивало в дальнейшем точность и дифференцированность реабилитационных мероприятий
Для интегральной оценки состояния больных в динамике до и после лечения была использована компьютеризированная анкета. В ее содержании фигурируют десять клинико-рентгенологических и функциональных признаков с оценкой от 1 (плохо) до 5 (отлично) баллов, соответствующей балльной системе оценок Харриса.
В третьей главе «Характеристика больных с варусной деформацией шейки и юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости» описана симптоматология в зависимости от степени тяжести заболевания.
У больных с соха vara отмечалось ограничение или отсутствие отведения (от 5 до 10 градусов - с 1,90,9 балла, норма 5,0) и внутренней ротации (в пределах 0,5 градусов - с 1,00,5 балла, норма 5,0). Биоэлектрическая активность мышц в окружении тазобедренного сустава у них оказалась сниженной: m.Gluteus maximus – на 30,6±3,2%, m.Rectus femoris – на 26,8±2,1%, m. Adductor magnus – на 25,2±2,7%.
Коэффициент опорности больной конечности колебался от 70 до 90% по сравнению с нормой, смещение общего центра массы было на 567,3 усл.ед. На реограммах установлено снижение против нормы реографического индекса (0,30±0,04) и реографического коэффициента (25,00±2,00%), увеличение времени анакроты (0,31±0,02) на стороне заболевания по сравнению с соответствующими показателями, характерными для здоровой нижней конечности (0,35±0,07%; 30,0±1,5%; 0,29±0,01%). Показатели тестовой анкеты указывали на дефицит нормы практически всех показателей. В рубриках: жалобы – 1,28±0,3 балла, локомоция – 4,75±0,18, движения в сагиттальной плоскости – 3,2±0,2, состояние мягких тканей – 3,3±0,2, функция отведения бедра – 1,9±0,9, приведения бедра 4,0±0,2, ротация бедра кнаружи согнутого– 2±0,9, ротация кнаружи выпрямленной ноги – 2,4±0,5, ротация бедра кнутри согнутого в колене – 1,0±0,5 и ротации кнутри выпрямленного бедра – 1,0±0,5 при должной норме для каждой из рубрик 5 баллов. Средний показатель по всем 10 пунктам анкеты у больных с соха vara составил 24,8±0,5 балла (норма – 50 баллов).
Среди больных с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости установлено преобладание пациентов с повышенным весом и признаками ожирения I-II степени. У всех больных с III-IV степенью поражения отмечался положительный симптом Гофмейстера, и наряду с болевым отмечены положительный симптом Тренделенбурга, атрофия мышц бедра-голени, достигающая 8% дефицита по сравнению с мышцами здоровой конечности. Отмечалось функциональное укорочение пораженной конечности, что при IV степени достигало 4-5 см и требовало дальнейшей коррекции. Смешанного типа контрактуры в суставе были у 14 больных с дефицитом движений во всех плоскостях от 10 до 20 градусов. Отмечено снижение опорности больной конечности на 28,6±3,2% (при показателях больной ноги в 35,4±3,2% и здоровой – 64,6±5,9%). Смещение общего центра масс (ОЦМ) во фронтальной плоскости в сторону здоровой конечности достигало в среднем 36,4±4,1 мм, а в сагиттальной – кпереди на 27,7±3,1 мм. Отмечалось увеличение нагрузки на передний отдел стопы пораженной конечности. Распределение нагрузки веса между передним и задним ее отделами были соответственно 58,4±6,1% и 41,6±3,9%. Продолжительность одноопорного шага и периода переноса составили соответственно 48,8±5,2% и 51,2±5,4%. Время переката через пятку составило 2,1±2,3%, через носок – 24,4±2,9%. Время переката через всю стопу –22,4±2,5%. Коэффициент ритмичности был невысоким – 0,78±0,07%. Биоэлектрическая активность мышц окружающих тазобедренный сустав оказалась сниженной для m.Gluteus maximus на 25.4±3,1%, m.Rectus femoris – на 23,5±2,5%, m. Adductor magnus – на 21,3±2,1%. Реовазографическое исследование области тазобедренного сустава у 17 больных ЮЭГБК показало снижение против нормы реографического индекса (0,31±0,12), реографического коэффициента (29,2±2,08%), а также увеличение времени анакроты (0,36±0,36) на стороне заболевания по сравнению с соответствующими показателями здоровой нижней конечности (0,35±0,07%; 30,0±1,5%; 0,29±0,01%). Такая картина свидетельствовала о наличии внутримышечного отёка тканей области сустава, сопряженного с болевым синдромом.
Проведенное тестирование позволило дать количественную оценку состояния больных с ЮЭГБК до операции: жалобы составили 1,2±0,4 балла, локомоция – 2,25±0,2, движения в сагиттальной плоскости – 2,25±0,2, состояние мягких тканей – 4,1±0,2. Функция отведения бедра оценена в 1,2±0,1 балла, функция приведения бедра – 3,2±0,2, ротация бедра кнаружи согнутого в колене на 90º – 2,0±0,9, а ротация кнаружи выпрямленной ноги – 2,2±0,4. Ротация бедра кнутри согнутого в колене на 90º равнялась 1,8±0,2 баллам, ротация кнутри выпрямленного бедра – 1,8±0,2. Суммарная количественная оценка состояния больных с ЮЭГБК до операции соответствовала показателю 22,0±3,0 (при норме 50 баллов).
При оценке 14 рентгенометрических параметров костей тазобедренного сустава дана расшифровка сущности их процентных отклонений от нормы в соответствии с диагнозом до операции. Результаты статистически обработаны.
Четвертая глава – Хирургическая коррекция соха vara и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. В ней описаны примененные в ННИИТО хирургические методики, представлены результаты лечения 108 (100%) больных в 1 и 2 группах, которым были выполнены оперативные вмешательства на 65 (51,2%) тазобедренных суставах 53 (49,1%) пациентам с соха vara, и на 62 (48,8%) суставах 55 (50,9%) больным с ЮЭГБК. Таким образом, всего оперировано 127 (100%) суставов у 108 больных обоего пола.
Результаты оперативного лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные согласно параметрам тестовой анкеты.
Хорошие результаты характеризовались: рентгенологически – полным закрытием ростковой зоны, правильными угловыми показателями тазобедренного сустава, нормальной структурой и формой эпифиза, отсутствием признаков деформирующего артроза; клинически – полной функцией сустава, отсутствием укорочения, деформации и мышечной гипотрофии, а также наличие обоснованных жалоб у пациента.
Удовлетворительные результаты характеризовались теми же рентгенометрическими показателями, но на рентгенограммах имелись признаки коксартроза I-II степени. Клинически определялась незначительная хромота, умеренная мышечная гипотрофия, дефицит объема движений до 15%.
К неудовлетворительным исходам относили больных с рецидивами процесса, клинико-рентгенологическими признаками деформирующего артроза не менее чем II-III степени, с выраженными контрактурами сустава. При развитии хондролизиса и асептического некроза головки бедренной кости с грубой ее фрагментацией результат трактовали как неудовлетворительный.
Пациентам с соха vara I степени выполняли туннелизацию шейки и головки бедра по методике Ю.И. Ежова (А.с. №1003817), предусматривающую введение через высверленные каналы стимулирующих остеогенез ростковой зоны шейки костных аллоштифтов, взятых из подвертельной зоны (4 операции). Пациентам со II степенью варусной деформации шейки бедра производили корригирующие остеотомии с клиновидной вальгизирующей резекцией и фиксацией фрагментов изогнутой пластиной на шурупах или авторского фиксатора (41 операция). При III степени деформации и признаках остеопении межвертельные остеотомии комбинировали с туннелизацией (12 операций). В случаях наиболее тяжелых деформаций (при соха vara trochanterica) выполняли комбинированные расширенные операции, включающие в качестве этапов перечисленные выше и низведение большого вертела по Во-Лами (8 операций), с установкой пластин или авторского фиксатора.
Для обеспечения атравматичности выполнения сложных многоплоскостных межвертельных остеотомий и фиксации проксимального конца бедренной кости предложено репозиционное устройство (свидетельство на полезную модель № 6695).
Фиксатор с помощью специальной приставной рукоятки и двулопастного стержня обеспечивает дистанционно репозицию головки и эпифиза во всех необходимых плоскостях, а за счет его разборности высокую технологичность установки на диафизе бедра и внутри шейки. Фиксатор удобен и на этапе удаления с минимальной травматичностью операции. Он применен на 9 операциях у больных с соха vara.
После корригирующих вальгизирующих межвертельных остеотомий получены 25 хороших (60,9%) и 14 удовлетворительных результатов (34,2%): достигнуты нормальные угловые соотношения элементов сустава, наступила надёжная консолидация в зонах остеотомии. Суммарная балльная оценка в группе с удовлетворительным результатом показала, что при учете всех клинических и функциональных показателей оперированный сустав, несмотря на вмешательство, имеет признаки тяжелого поражения.
Из 12 больных при III степени coax vara после межвертельной остеотомии в комбинации с туннелизацией шейки и головки бедренной кости хорошие результаты достигнуты у семи (58,3%), удовлетворительные – у пяти (41,7%). Улучшение после операций получено после 8 комбинированных вмешательств на суставе по методике Во-Лами и межвертельной остеотомии с туннелизацией головки и шейки: в шести случаях результат оценен как хороший, после двух операций – как удовлетворительный (табл.1.).
Неудовлетворительные результаты двух операций межвертельной остеотомии (4,9%), связаны с прогрессированием асептического дегенеративного процесса. Отмечена динамика тестовых показателей до и после лечения по всем 10 пунктам анкет (табл. 2).
Средние балльные показатели в группе больных с соха vara увеличились с 24,8 до 41,1±1,8 баллов при норме 50 баллов (на 39,7%). Тест-анкетный многофакторный анализ позволил объективизировать и конкретизировать назначение комплексов ЛФК, иглорефлексотерапии, физиопроцедур.
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОХА VARA
ПО ВИДУ И РЕЗУЛЬТАТАМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
| Результат | Операции | |||
| Туннелизация | Межвертельная остеотомия | Межвертельная остеотомия + тунелизация | Межвертельная остеотомия + тунелизация + операция Во-Лами | |
| Хорошо (3,4-4,0 баллов) | 3 (75,0%) | 25 (60,9%) | 7 (58,3%) | 6 (75%) |
| Удовлетворительно (2,6-3,4баллов) | 1 (25,0%) | 14 (34,2%) | 5 (41,7%) | 2 (25%) |
| Неудовлетворительно (<2,5 баллов) | – | 2 (4,9%) | – | – |
| Всего: 65 операций | 4 (100%) | 41 (100%) | 12 (100%) | 8 (100%) |
Таблица 2
Динамика балльной оценки тестовых признаков
У БОЛЬНЫХ С СОХА VARA (в баллах)
| Пункт анкеты | До лечения | После лечения |
| 1. Жалобы | 1,28±0,3 | 4,54±0,24 *** |
| 2. Ходьба | 4,75±0,18 | 4,9±0,04 * |
| 3. Движения бедра в сагиттальной плоскости | 3,2±0,2 | 4,54±0,16 * |
| 4. Состояние мягких тканей | 3,3±0,2 | 4,96±0,04 *** |
| 5. Отведение бедра | 1,9±0,9 | 4,48±0,12 * |
| 6. Приведения бедра | 4,0±0,2 | 4,9±0,06 *** |
| 7. Ротация бедра кнаружи при согнутом колене до 90º | 2,0±0,9 | 3,96±0,66 * |
| 8. Ротация выпрямленной ноги кнаружи | 2,4±0,5 | 4,9±0,1 * |
| 9. Ротация бедра кнаружи при согнутом колене до 90º | 1,0±0,5 | 3,96±0,12 * |
| 10. Ротация выпрямленного бедра кнутри | 1,0±0,5 | 4,75±0,1 ** |
* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
На операциях по поводу ЮЭГБК при 1 степени смещения (до 30 градусов) выполняли эпифизеодез двумя-тремя винтами АО. С учетом трёхплоскостного смещения эпифиза при смещении головки более 30° (II степень) оперативным вмешательством добивались трехплоскостного переориентирования проксимального отдела бедренной кости с ее сечением в межвертельной наиболее устойчиво кровоснабжаемой зоне. При этом восстановить на 1,5-2,5 см дефицит длины нижней конечности и медиализировать нагрузку на конечность позволяла вальгизация шейки (при Соха vara), а центрация головки достигалась за счет нормализации угла антеторсии. Заранее производили расчет объёма клиновидной резекции и остеопластики зоны остеотомии, планировали условия к минимизации скользящего момента сил массы тела при нагрузке на ростковую зону шейки. Поэтому при II-IV степенях смещения выполняли либо косую межвертельную медиализирующую остеотомию бедренной кости, либо внутрисуставное вмешательство – неполную клиновидную резекцию шейки бедренной кости.
Косую межвертельную остеотомию бедренной кости применяли при нарушениях угла торсии и шеечно-диафизарного угла. Это обеспечивало компенсацию укорочения бедра в расчете на выравнивание осевой нагрузки массы тела за счет медиализации бедренной кости при одновременном улучшении условий для ангиотрофики шейки. В качестве дополнительного фиксатора и остеостимулятора применяли аллогенные костные трансплантаты (табл.3).
Таблица 3
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЮЭГБК ПО СТЕПЕНИ СМЕЩЕНИЯ ЭПИФИЗА, виду ОПЕРАЦИИ И Результатам лечения
| Степень | Операция | Результат лечения | ||||
| Эпифизеодез | Межвертельная остеотомия | Клиновидная резекция шейки | Хороший | Удовлетворительный | Неудовлетворительный | |
| I | 14 | – | – | 14 | – | – |
| II | 8 | 5 | – | 9 | 4 | – |
| III | – | 23 | – | 8 | 14 | 1 |
| IV | 3 | – | 9 | 1 | 10 | 1 |
| ИТОГО | 25 | 28 | 9 | 32 | 28 | 2 |
После выполнения межвертельной корригирующей остеотомии бедренной кости у больных в отдаленном периоде отмечалось уменьшение асимметрии опороспособности оперированной и здоровой конечностей, которая составляла 12,4±2,1% и 87,±1,9% от общего веса больного. Результативные средние величины опорности изменялись до 37,6±2,2% оперированной и 62,4±2,1% здоровой конечности от общей массы тела. Происходила переориентация и гармонизация нагрузок на передний и задний отделы стопы оперированной конечности, которые составили соответственно: 47,4±1,6%, и 52,6±1,8% от общей нагрузки. Отмечалось остаточное смещение ОЦМ во фронтальной плоскости в сторону здоровой конечности на 10,8±2,2 мм; а в сагиттальной – кпереди на 14,5±2,1 мм.
Динамика изменений клинико-функциональных показателей тестовой анкеты представлена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика балльной оценки тестовых признаков
У БОЛЬНЫХ ЮЭГБК (в баллах)
| Пункт анкеты | До лечения | После лечения |
| 1. Жалобы | 1,2±0,4 | 4,75±0,1 |
| 2. Ходьба | 2,25±0,2 | 4,8±0,161 |
| 3. Движения бедра в сагиттальной плоскости | 2,25±0,2 | 4,6±0,2 |
| 4. Состояние мягких тканей | 4,1±0,2 | 4,4±0,16 |
| 5. Отведение бедра | 1,2±0,1 | 4,6±0,2 |
| 6. Приведения бедра | 3,2±0, | 4,7±0,12 |
| 7. Ротация бедра кнаружи при согнутом колене до 90º | 2,0±0,9 | 3,96±0,66 |
| 8. Ротация выпрямленной ноги кнаружи | 2,2±0,4 | 4,6±0,2 |
| 9. Ротация бедра кнаружи при согнутом колене до 90º | 1,8±0,2 | 4,0±0,1 |
| 10. Ротация выпрямленного бедра кнутри | 1,8±0,2 | 4,2±0,2 |
Таким образом, судя по анкетным данным, у больных с ЮЭГБК наименьший результат достигнут по 7,9,10 пунктам, что явилось предметом первоочередных задач реабилитационной программы.
Усредненный интегральный общий количественный показатель составил 44,61±3,06 балла, что больше исходных (22,0 балла) на 50,7%.
Глава 5 – Заключение. В настоящих исследованиях показана эффективность более углубленной диагностики состояния больных с указанной выше патологией за счет компьютеризированного многопрофильного мониторинга, включающего первичные рентгенометрическую, рентгенологическую, многофакторную клинико-функциональную диагностику, отслеживание состояния регионарного кровоснабжения области пораженного сустава реографически. В продолжение углубленной дифференциальной диагностики конкретных костей и суставов пациентов, очагов поражения скелета апробировано использование компьютерных программ «rg-sust» и «rg-kost» Это позволило дифференцировать показания к применению хорошо зарекомендовавших себя способов лечения, предотвратить нежелательные осложнения и выявить сопутствующую неизвестную для пациента патологию.
ВЫВОДЫ
1. Варусная деформация шейки и головки бедренной кости и юношеский эпифизеолиз головки являются результатом дегенеративно-дистрофической полиорганной патологии, проявляющейся в результате нарушения ангиотрофики.
2. Разработанная система диагностики и изучения состояния больных с варусной деформацией шейки бедра и ЮЭГБК, включающая анализ рентгенометрических и клинико-функциональных параметров в сочетании с биомеханическим, нейромиографическим, реовазографическим контролем способствует повышению результативности индивидуализируемых с её помощью схем лечебных мероприятий и профилактике ошибок.
3. Применение методики расчетно-автоматизированной рентгенометрии способствует исключению субъективных оценок в определении исходного состояния и клинического результата хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, а количественная балльная оценка – учёту динамики качества клинико-функционального состояния тазобедренного сустава пациента на момент экспертизы.
4. Восстановительные операции на проксимальном отделе бедренной кости по поводу II-III степеней “Соха vara”, предусматривающие выполнение межвертельной остеотомии для коррекции порочного положения шейки и головки с последующей фиксацией костных фрагментов фиксатором репозиционным конструкции ННИИТО (свид. № 6695), обеспечивают достижение положительных исходов лечения у 95,1% больных при изменении интегральных балльных оценок с 24,8 до 41,1±1,8 балла (при норме 50 баллов).
5. В зависимости от анамнестического фона, степени смещения эпифиза головки бедренной кости при юношеском эпифизеолизе дифференцированное применение трофовосстанавливающих операций обеспечивает достижение хороших отдаленных результатов у 51,2% и удовлетворительных у 45,2% оперированных пациентов, что подтверждается положительной динамикой рентгенологических, биомеханических, электрофизиологических и клинико-функциональных показателей при динамике интегральных оценок с 22,0 до 44,6 балла (при норме 50 баллов).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При сборе анамнеза у родителей и осмотре пациента, визуализации симптомов с целью проведения посиндромной дифференциальной диагностики рекомендуется выяснят наличие тех или иных патологических симптомов у всех близких родственников. Это позволяет наиболее точно определить принадлежность выявляемого синдрома к определенному типу дисплазий – (дистрофическая, эпифизарная, метафизарная, метаэпифизарная дисплазии, ахондроплазия, псевдохондроплазия, муковисцедозы и др.). Если суммарное количество главных симптомов классического синдрома (справочная литература, табличный вариант диагностики или компьютерная программа) равно или превышает 75%, то устанавливают соответствующий диагноз, а больным рекомендуют консультацию в генетической лаборатории, а в направлении указывают выявленные ортопедические стигмы.
2. При выраженной варусной деформации шейки бедренной кости с наличием зоны лизиса целесообразно выполнение межвертельной корригирующей остеотомии в сочетании с туннелизацией шейки костными аллоштифтами и низведением большого вертела. При тяжелых формах ЮЭГБК, когда шеечно-эпифизарный угол превышает 51 градус, операцией выбора может быть неполная клиновидная резекция шейки с подведением в зону резекции костного аутотрансплантата на васкуляризированной ножке.
3. В послеоперационном периоде больным с Соха vara и ЮЭГБК патогенетически обоснованно назначение курсами 1 – 2 раза в год сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке бедренной кости, нормализации реологических свойств крови и профилактики микротромбозов. С целью стимуляции и регуляции кальциевого обмена применяют препараты этидроновой кислоты – Ксидифон, Фосамакс, для ремоделирования нормальной костной ткани, с препаратами кальция (Кальцимин, Миакальцик) в максимальных возрастных дозировках, а для активации метаболизма суставного хряща – хондропротекторы и в том числе Стекловидное тело, Румалон, Мукартрин, Артепатон в сочетании с витаминами В6, В12 и Д в возрастных дозировках.
4. Коррекцию баланса мышц, ответственных за движения бедра, следует проводить дифференцированно. В зависимости от их исходного состояния и наличия дооперационных контрактур, эффективности которой на этапе включения оперированной конечности в опору (через 6-8 месяцев после операции) способствуют занятия в плавательном бассейне. Выявленные дополнительные симптомы патологии являются показанием к продолжению лечения по соответствующим лечебным программам.
5. Всем оперированным больным при выписке из стационара предлагается целевая программа, в которой указываются меры профилактики прогрессирования основного заболевания, исключение физических и спортивных нагрузок, подвижных игр. В плане прогноза - ориентируют на пожизненное регулярное – не реже 1 раза в 2 года - диспансерное наблюдение у ортопеда. С родителями пациентов проводят собеседование, их инструктируют на предмет психологической поддержки оперированных детей, которых переводят на режим индивидуального школьного обучения, информируют о вероятности проявления аналогичной патологии в новых поколениях детей
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Богосьян А.Б., Кочемасов В.М. Устройство для репозиции и фиксации при многоплоскостных межвертельных остеотомиях // Патология крупных суставов у детей и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. – СПб., 1998. – С.159-160.
2. Богосьян А.Б., Кочемасов В.М. Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Материалы конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием "Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии". – Ярославль, 1999. – С.514-515.
3. Богосьян А.Б., Тенилин Н.А., Кочемасов В.М. Оперативное лечение больных с тяжелыми запущенными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Всерос. совещ. дет. травматологов-ортопедов "Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях ОДА". – СПб., 1999. – Ч. 1. – С. 84-85.
4. Хирургическое лечение тяжелых форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО; (Сост.: А.Б. Богосьян, О.А. Баталов, Н.А. Тенилин, И.В. Мусихина, В.М. Кочемасов). – Н.Новгород, 1999. – 14 с.
5. Богосьян А.Б., Кочемасов В.М., Тенилин Н.А. Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Актуальные вопросы детской травматологи и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. ортопедов-травматологов России. – СПб., 2000. – С. 183-186.
6. Богосьян А.Б., Тенилин Н.А., Введенский С.П., Кочемасов В.М. Хирургическая коррекция статико-локомоторных нарушений у больных с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости // V Всерос. конф. по биомеханике "Биомеханика-2000": Тез. докл. – Н.Новгород, 2000. – С. 72.
7. Богосьян А.Б., Кочемасов В.М., Соснин А.Г. Дистрофические заболевания тазобедренного сустава - оперативное лечение // Материалы науч. конф. "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках междунар.форума «Человек и травма». – Н.Новгород, 2001. – Ч. 1. – С.315-316.
8. Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Кочемасов В.М. Применение назального аэрозоля миокальцика после реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе и при удлинении нижней конечности //Остеопороз и остеопатии. – 2001. – №2. – С.32-33.
9. Ежов Ю.И., Кочемасов В.М. Хирургическое лечение варусной деформации шейки бедренной кости // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. – М., 2001. – С.71-72.
10. Мусихина И.В., Богосьян А.Б., Кочемасов В.М. Медикаментозная стимуляция репаративного остеогенеза после реконструктивно-восстановительных операций в детской ортопедии // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. – М., 2001. – С.111-112.
11. Ежов Ю.И., Кочемасов В.М., Рукина Н.Н. Биомеханические показатели походки больных с варусной деформацией шейки бедренной кости // VI Всерос. конф. по биомеханике "Биомеханика-2002": Тез. докл. - Н.Новгород, 2002. – С.130.
СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ
1. Устройство для фиксации проксимального отдела бедренной кости: Удостоверение № 2066 / Нижегород. НИИТО; Выдано 12.11.1997.
2. Свидетельство 6695 РФ, МПК А 61 В 17/58. Фиксатор репозиционный для бедренной кости / А.Б. Богосьян, В.М. Кочемасов, Б.И. Гафанович (РФ) // Полезные модели. Пром. образцы. – 1998. – № 6.
Ризограф GR-3750.
Усл. печ. лист – 1. Тираж – 100 экз.
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии
г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18
Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999