Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.
• Стандарт медицинской помощи больным, 352.67kb.
• Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
• Етоды консервативного лечения асептического некроза головки бедренной кости существенно, 45.17kb.
• Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности, 323.25kb.
• Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.
• Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
• Ется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и сопровождается, 317.69kb.
• Сатыбалдеева нуржан ухаповна новое в консервативном лечении больных с переломами дистального, 314.97kb.
• Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.

© Группа авторов, 2004

Лечение переломов дистального отдела бедренной кости

(обзор литературы)

Г.Г. Сепиашвили, М.А. Корабельников, Л.В. Суходолова

Treatment of distal femoral fractures

(review of literature)

G.G. Sepiashvili, M.A. Korabelnikov, L.V. Soukhodolova

Государственное учреждение

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

(генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)



Переломы длинных трубчатых костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы бедренной кости  к тяжелым видам травм, которые занимают по частоте второе место среди переломов трубчатых костей (10,4 % - 23,9 %) [34].

Принято разделять переломы бедренной кости на три группы: проксимального отдела (шейки, вертельной и подвертельной областей), диафиза и дистального отдела [59, 65],. Частота последних достаточно велика и составляет, по данным различных авторов, 12-25 % ко всем переломам бедренной кости (6-8 %  к переломам скелета) [21, 22, 41].

Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости, по мнению Б.Д. Абдуева [1], И.М. Рубленика с соавт. [27], М.Я. Баскевича [4], обусловлена анатомическими особенностями данной области, причем некоторые авторы выделяют три различных формы дистального отдела бедренной кости (В.В. Ключевский [32]). Расширенный костномозговой канал, тонкий кортикальный слой, обширное повреждение мягких тканей, в том числе, пара- и периартикулярных в дальнейшем еще более усугубляют тяжесть травмы. Кроме того, необходимость длительной иммобилизации коленного сустава при лечении переломов нижней трети бедренной кости способствует развитию стойкой разгибательной контрактуры [10, 21]. Причем чем дистальнее перелом бедренной кости, тем тяжелее контрактура коленного сустава [20, 11].

В классической отечественной травматологии шестидесятых-семидесятых годов прошлого столетия при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава рекомендовали консервативные с применением различных оперативных способов фиксации после неудачного применения скелетного вытяжения или гипсовой повязки [3, 20, 25].

Анализ зарубежной литературы 70-х лет прошлого века, посвященной данной проблеме, свидетельствовал о двух тенденциях:

• возвращении к консервативным методам;
  
• совершенствовании инструментария и конструкций для остеосинтеза на основе использования новых конструктивных принципов [24].
  

В это же время в РНЦ «ВТО» для лечения внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости, коленного сустава начали разрабатываться методики с использованием аппарата Илизарова [13, 14, 44, 45].

Позднее, в 1976-1981 г.г., работами отечественных ученых обосновывалась активная хирургическая тактика лечения переломов коленного сустава [9, 29].

Для пациентов пожилого возраста А.В. Каплан [16] рекомендовал, в основном, консервативное лечение, однако при больших смещениях, при надмыщелковых переломах предлагал оперативное лечение (гвоздь Богданова, Волкова-Оганесяна). Автор рекомендовал избегать длительной иммобилизации коленного сустава во избежание ограничения объема движения.

Сравнительно небольшое количество работ посвящено лечению больных с переломами дистального конца бедренной кости в конце восьмидесятых годов, когда использовали оперативное лечение различными накостными фиксаторами. О.Ш. Буачидзе и соавт. [6] анализировали результаты лечения 28 больных с переломами, псевдоартрозами и несросшимися переломами дистального отдела бедренной кости. Больным был выполнен остеосинтез массивными углообразными и Т-образными пластинами. Сращение бедренной кости и восстановление опороспособности конечности отмечено у всех больных.

В работе И.Г. Беленького с соавт. [31] высказана мысль о том, что «… в травматологии не существовало единой концепции лечения переломов дистального конца бедренной кости. Нет ее и сегодня». Следует согласиться с этим мнением, поскольку анализ отечественной и иностранной литературы последних 15 лет говорит о самых противоречивых рекомендациях по поводу лечения переломов дистального конца бедренной кости. Отчасти это связано с отсутствием общепринятой классификации этих переломов, и результаты лечения исследуются на небольших по количеству группах, иногда смешанных и неоднородных как по локализации, так и по тяжести повреждения [24].

Это предположение справедливо и сегодня, о чем свидетельствует, например, работа У. Гюнел с соавт. [33], где авторы анализируют надмыщелковые переломы бедренной кости, отмечая, что особенно сложными были оскольчатые межмыщелковые внутрисуставные переломы. Складывается впечатление, что авторы не находят разницы между перечисленными локализациями повреждения. В работе указано, что во всех случаях предварительно была предпринята попытка закрытого лечения (скелетное вытяжение). В качестве фиксаторов авторы использовали надмыщелковые винты АО, пластику МАУ, костные трансплантаты. Сращения удалось добиться у всех пациентов, но у двух результаты лечения оценены как неудовлетворительные (деформация, боль, ограничение движений в коленном суставе).

О целесообразности применения для лечения надмыщелковых переломов бедренной кости пластинки АО углообразной формы или с расширяющимся концом сказано в работе С.К. Антипина и В.В. Михайленко [2]. Рекомендации основаны на опыте лечения 111 больных.

В.Ю. Черныш и соавт. [39] использовали для репозиции и фиксации дистального фрагмента бедренной кости спице-стержневую систему «Остеомеханик», совмещенную с аппаратом Илизарова, где в качестве дистального фиксатора используется сквозной стержень с опорной резьбой в средней части и метрической резьбой в кольцевых частях. Авторы подробно описывают этапы оперативного вмешательства, в частности, введение стержня в дистальный эпиметафиз бедренной кости во фронтальной плоскости.

По мнению Д.И. Фаддеева [42], применявшего чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова и другие способы фиксации у 60 больных с внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей, в том числе, и дистального конца бедренной кости, преимуществом чрескостного остеосинтеза является возможность точной репозиции и стабильной фиксации, ранней нагрузки конечности, ранней двигательной функции в суставе за счет шарнирных устройств.

В монографии В.В. Ключевского с соавт. [32] подробно описаны методики лечения переломов дистального отдела бедренной кости стержнями.

В руководстве по травматологии и ортопедии под редакцией Ю.Г. Шапошникова [40] дана классификация переломов дистального конца бедренной кости, однако какой-либо концепции по лечению данных переломов не высказано. Приведена точка зрения некоторых зарубежных авторов на лечение различных переломов данной локализации и некоторые конструкции для фиксации переломов (пластинка Мое, конструкция Элиста). Описано оперативное вмешательство в области коленного сустава при надмыщелковых и Т-образных переломах. Указано, что фиксацию перелома можно проводить пластинками ЦИТО или АО, аппаратами Волкова-Оганесяна, Илизарова, Калнберза. Внутрисуставные переломы автор рекомендует фиксировать цанговыми винтами Шестерни, а также ссылается на зарубежных и отечественных авторов, которые применяли различные способы фиксации и получали различные результаты.

Из тематических исследований, касающихся лечения переломов дистального конца бедренной кости, можно привести несколько работ [7, 17, 31, 35, 37]

Так, М.В. Полулях [35] предложил классификацию переломов бедренной кости, разделив их на внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь каждая группа делится на три группы и три подгруппы. Лечение больных (всего 115 пациентов) в 42 случаях было консервативным, в 19 – фиксаторами, не обеспечивающими стабильной фиксации, оперативное лечение стабильно-функциональными методами – в 54 случаях. В качестве «нестабильных» фиксаторов использованы стержни Богданова, спицы Киршнера, винты, угловые пластины Бакичарова. Анализ результатов лечения показал, что наиболее рациональным является метод стабильно-функционального остеосинтеза по усовершенствованной автором методике, позволяющей добиться отличных и хороших результатов у 87,0 % больных.

В работе З.А. Рузибаева [37] определены показания к хирургическому лечению сложных повреждений дистального конца бедренной кости в зависимости от срока, вида и локализации перелома, возраста пострадавшего; предложены устройства для стабильно-функционального остеосинтеза; разработаны способы хирургического лечения, система реабилитации. Автор считает, что показаниями для стабильно-функционального остеосинтеза являются:

• переломы со смещением;
  
• многооскольчатые переломы;
  
• переломы, не поддающиеся консервативному лечению;
  
• Т- и V-образные переломы;
  
• неправильно сросшиеся переломы.
  

В выводах работы указано, что при низких переломах бедренной кости с узким костномозговым каналом показан остеосинтез диафизарными пластинами; при широкой воронкообразной костно-мозговой полости показан остеосинтез специальными пластинами, разработанными автором, так же как и при Т- и V-образных переломах, где рекомендуется применять угловые пластинки под углом 95º. Предложенные автором конструкции и способы лечения позволяют в 93,7 % получать положительные результаты.

Д.А. Оразлиевым с соавт. [7] предложен способ фиксации низких переломов бедренной кости, который состоит из комбинированных компрессирующих спиц, соединенных пружинами. В дистальном конце спица натягивается при помощи вкручивания гаек упором на опорные шайбы.

Исследование В.П. Москалева с соавт. [28] посвящено изучению возможности применения конструкций из никелида титана при внутрисуставных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

В эксперименте (60 крыс) и клинике (37 больных) изучены результаты остеосинтеза внутрисуставных переломов конструкцией из никелида титана.

Все 37 больных прооперированы с использованием конструкции из никелида титана с памятью формы, которые накладывали после репозиции фрагментов. Хорошие результаты лечения были получены у 29 (87,9 %) больных, удовлетворительные – у 3 (9,1 %) больных. Неудовлетворительный результат выявлен у одного больного (3,0 %).

В работах Н.Г. Колосова, Г.М. Коржавина, Н.В. Выговского [17] изучены причины неудовлетворительных исходов оперативного лечения больных с переломами дистальной трети бедренной кости (ДПБК) при использовании интрамедуллярных стержней, накостных конструкций, разработан погружной металлический фиксатор для надежного, длительного удержания отломков. Авторами проведено сравнительное изучение результатов оперативного лечения 129 больных с ДПБК. Накостный остеосинтез выполнен у 45 больных, интрамедуллярный – у 41; предложенным автором устройством – у 43. Разработанный авторами фиксатор применялся чаще при оскольчатых и винтообразных переломах. Среди накостных фиксаторов использованы: пластина АО, пластина ХНИИОТ, Г-образная пластина Полякова. Интрамедуллярный остеосинтез проводили с применением стержня Кюнчера, стержня ЦИТО, в сочетании с лавсаном, скобами, пластинами, винтами. Анализ результатов лечения показал, что в основной группе (устройство автора) отличные результаты были получены у 12 больных, хорошие – у 29, неудовлетворительные у 2 (4,7 %), тогда как в первых двух группах неудовлетворительные результаты отмечены в 31,8 % и 43,6 % соответственно.

В работе И.Г. Беленького с соавт. [31] проведен сравнительный анализ результатов лечения 199 больных с внутрисуставными переломами дистального конца бедренной кости, 86 из которых лечили консервативно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка), 113 – оперативно (аппарат Илизарова, спицестержневой аппарат на базе аппарата Илизарова, внутренняя фиксация Г-образной 45⁰- пластиной АО, винты, болт – стяжка, скоба из никелида титана. Авторами выполнены биомеханические исследования жесткости остеосинтеза на трех моделях: аппарат Илизарова, Г-образная пластина АО ASIF, чрескостный аппарат с использованием авторского устройства. Наиболее жесткой конструкцией, выдерживающей максимальное продольное, ротационное и поперечное смещения, по мнению авторов, оказалась Г-образная пластина АО. Результаты лечения показали, что при консервативном лечении получено 27,7-46,5 % хороших результатов. Лучшие результаты получены при наружном стабильном остеосинтезе (30,2 %  отличные, 39,6 %  хорошие; 26,4 %  удовлетворительные, 3,8 %  неудовлетворительные). Авторы приходят к выводу, что применение аппаратов внешней фиксации не обеспечивает анатомически полноценного восстановления поверхностей и дает достоверное ухудшение результатов в сравнении с открытой репозицией и стабильной внутренней фиксацией. В работе рекомендуется для определения тактики лечения пользоваться классификацией переломов АО.

Одним из вариантов фиксации переломов дистального отдела бедренной кости является система LISS-DF (Less Jnwasive Stabilization System), о результатах применения которой у 35 больных изложено в работе D. Cherkes- Zade et. al. [43]. Система LISS-DF принадлежит к последнему поколению «волно-мостовых» пластин. По мнению авторов, к преимуществу данного фиксатора относятся: сохранение васкуляризации кости (пластина не прилегает к кости), щадящее отношение к очагу перелома (фиксация пластины осуществляется вне зоны перелома), атравматичность хирургической техники (не скелетируются отломки и не травмируются мягкие ткани в области повреждения) и, наконец, прочная угловая стабильность имплантата-системы. Авторы подробно описывают методику «мини-инвазивной» технологии, особенности послеоперационного ведения больных. Результаты лечения изучены у всех больных, у девяти – более чем через год. Оценку результатов проводили по шкале Neer-Grantham-Jhelton (1967) в модификации авторов. У больных, обследованных через год после операции, результаты были хорошие (70-80 баллов). При оценке результатов учитывали рентгенологические данные, ось конечности, функцию сустава, работоспособность. В заключение авторы рекомендуют систему LISS для практического применения, тем не менее обращая внимание на следующие недостатки: трудоемкость репозиции, невозможность коррекции имплантата в послеоперационном периоде, а также ранней полной нагрузки оперированной конечности.

Анализ зарубежных публикаций последних десяти лет также свидетельствует о широком применении данной системы для лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости. Все авторы отмечают высокую эффективность методики [57, 63, 55, 66, 56, 52, 58]

Значительно реже в работах зарубежных авторов приводятся данные о применении интрамедуллярных конструкций (DFN) [38, 51, 61, 62, 64]. Есть точка зрения, что у пожилых пациентов с остеоартрозом и остеопорозом целесообразно применять первичное тотальное протезирование коленного сустава [60].

Одним из перспективных направлений в лечении переломов дистального отдела бедренной кости является чрескостный остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова.

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова методики лечения больных с переломами бедренной кости разрабатываются на протяжении 40 лет и некоторые из них посвящены переломам дистального отдела бедренной кости [12, 23, 13, 8, 14, 30, 41, 46, 47, 48, 49, 50].

В 1980 году были опубликованы методические рекомендации Г.А. Илизарова с соавторами «Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста», в которых изложены основные принципы чрескостного остеосинтеза при лечении переломов бедренной кости и в том числе переломов дистального отдела бедренной кости, приведена схема монтажа аппарата Илизарова при данной патологии [44]

В 1981 году в методических рекомендациях Г.А. Илизарова с соавт. «Чрескостный остеосинтез при лечении детей с диафизарными переломами костей бедра и голени», также приведены две схемы монтажа аппарата Илизарова при переломах бедра в нижней трети [45].

В одной из основных работ по чрескостному остеосинтезу – монографии Г.А. Илизарова [54], в качестве клинических примеров показаны возможности чрескостного остеосинтеза при лечении переломов дистального отдела бедренной кости, однако, учитывая цели и задачи данной работы, детального описания особенностей чрескостного остеосинтеза при переломах нижнего конца бедренной кости не приводится. В методических рекомендациях С.И. Шведа с соавт. [45] «Чрескостный остеосинтез у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами бедренной кости аппаратом Илизарова», а также в монографии В.И. Шевцова с соавторами [50] «Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов» рассматриваются некоторые аспекты лечения переломов дистального отдела бедренной кости, приведены клинические примеры использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов данной локализации. Авторы указывают на отсутствие неудовлетворительных результатов и преимущественно хорошие результаты лечения в 72-75 %.

В монографии О.В. Бейдика с соавт. [5] приведены данные о возможности лечения переломов дистального отдела бедренной кости спице-стержневым вариантом аппарата Илизарова. Авторы указывают, что применение разработанных методик позволило получить при лечении больных с травмами и деформациями конечностей 94,2 % хороших и удовлетворительных результатов.

В зарубежной литературе также встречаются работы о применении аппарата Илизарова для лечения переломов дистального отдела бедра [53].

Результаты лечения больных с дистальными переломами бедренной кости во многом зависят от того, как быстро и в каком объеме восстановятся после лечения движения в коленном суставе. Причиной контрактур в коленном суставе могут быть неустранение смещения отломков, приводящее в дальнейшем к деформирующему артрозу (артрогенные контрактуры), или изменения пара- и периартикулярных тканей (миофасциотендиноз, фиксационные контрактуры) [15, 36]. По данным В.М. Демьянова с соавт. [22]; Н.Г. Колосова с соавт. [17]; Д.А. Оразлиева с соавт. [7], контрактуры возникают в 23-100 % случаев. По мнению Н.В. Корнилова с соавт. [36], фиксационные контрактуры возникают в связи с тем, что спицы или стержни фиксируют мягкие ткани (кожу, мышцы, фасции) к кости. Авторы предлагают интересный способ профилактики данного осложнения – проведение фиксирующих элементов в определенных зонах, где смещение мягких тканей минимально.

На значительные изменения мышц при разгибательных контрактурах указано в работе Г.В. Дьячковой [18].

Анализ отечественной литературы, касающейся лечения переломов дистального конца бедренной кости, свидетельствует о том, что нет единого мнения как о классификации переломов данной локализации, так и о способах лечения их, профилактике осложнений и оценке результатов использования одних и тех же методик различными авторами.

Более однозначно мнение ученых РНЦ «ВТО» о необходимости применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении переломов нижней трети бедренной кости, области коленного сустава, однако во всех вышеуказанных работах есть лишь краткая ссылка на возможность лечения переломов дистального отдела бедра с отдельными клиническими примерами без конкретного описания методик и компоновок аппарата Илизарова при различных видах переломов данной локализации.

Разрабатывая тактику лечения переломов дистального отдела бедренной кости, следует учитывать анатомические особенности данной области, ее важное функциональное значение, иметь четкое представление о классификации переломов дистального конца бедренной кости для дифференцированного подхода к выбору метода лечения и обоснованных способов реабилитации. Все эти и многие другие нерешенные вопросы требуют дальнейших исследований по данной проблеме.