Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости 14. 00. 22 Травматология и ортопедия

Вид материала

Автореферат

Содержание Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Положения, выносимые на защиту Материал и методы исследования Научная новизна и практическая значимость Апробация и публикация основных положений работы Объем и структура работы Содержание работы Технологические аспекты предложенных способов репозиции и хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости Способ репозиции переломов проксимального отдела большеберцовой кости 41 В1 и 41 В3 Способ репозиции компрессионных переломов 41 В2 и В3 Способы репозиции переломов 41 С под контролем видеоартроскопической техники с использованием репозиционера Концепция послеоперационного ведения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости Практические рекомендации Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
• Стандарт медицинской помощи больным, 352.67kb.
• Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
• Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности, 323.25kb.
• Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.
• Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
• Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
• Биомеханические системы внешней фиксации при лечении переломов большеберцовой кости, 268.52kb.
• Виды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», 184.68kb.
• Комплексное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника 14. 01. 15 Травматология, 254.7kb.

На правах рукописи


Здебский Иван Павлович


Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости


14.00.22 – ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Курган 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», г. Москва


Защита диссертации состоится «___» ___________2009 г. на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» (г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» (г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)


Автореферат разослан «___» ___________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Дьячков


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости обусловлена тем, что коленный сустав является самым уязвимым среди анатомических структур опорно-двигательного аппарата человека. По данным К.И. Шапиро (1991) из общего числа травм крупных суставов у взрослых на долю суставов нижних конечностей приходится 75,5 %, а на коленный сустав 34,1 % .

Внутрисуставные повреждения коленного сустава наблюдаются довольно часто и приводят к длительной потере трудоспособности З.С. Миронова (1977). Переломы мыщелков большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями и характеризуются не только грубыми анатомическими разрушениями, но и сомнительным прогнозом в отношении восстановления функции конечности, что подтверждается значительным числом неудовлетворительных исходов.

Сложность лечения внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости обусловлена трудностью удержания небольших по размеру отломков в правильном положении, а так же необходимостью сочетать раннее восстановление утраченной функции коленного сустава с длительной фиксацией.

При этом высокая частота развития вторичных деформаций и нестабильности, контрактур, посттравматического артроза коленных суставов делает проблему особенно актуальной.

При внутрисуставных переломах травмируется суставной хрящ, что приводит к посттравматическому остеоартрозу, формированию обширных зон хондромаляции с дегенеративно-некротическими изменениями хрящевой ткани. При неполноценном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей эти процессы существенно ускоряются. Так же к прогрессированию деформирующего артроза приводят недиагностированные повреждения менисков, связок коленного сустава. Для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов, влияющих на результат оперативного вмешательства, необходимо уделять особое внимание качеству репозиции, диагностике повреждений внутрисуставных образований, применять стабильный малоинвазивный остеосинтез.

Вопрос об использовании видеоартроскопической техники при лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости остается дискутабельным. Некоторые авторы отдают предпочтение стабильно-функциональному остеосинтезу под артроскопическим контролем (В.И. Шевцов с соавт., 2008; О.В. Оганесян с соавт., 2005; В.Э. Дубров, Г.Д. Лазишвили, С.М. Гришин, 1996; Д.Ю. Шестаков, А.В. Королев, 2001; M. Siliski et al., 1994).

При этом для заполнения дефекта кости, образующегося после поднятия просевшей суставной площадки, используют костные трансплантаты, аналоги костной ткани, пористые опорные импланты.

Применяемые в настоящее время способы оперативной репозиции и фиксации повреждений проксимального отдела большеберцовой кости не в полной мере способны решить проблему лечения внутрисуставных переломов, обеспечить точную репозицию отломков и стабильную фиксацию на период консолидации, особенно при многооскольчатых и компрессионных переломах, а так же при наличии остеопороза у пациентов.


Цель исследования

улучшить результаты хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости на основе сочетания способов оперативного лечения и видеоартроскопической техники.


Задачи исследования

1. Разработать инструмент для выполнения репозиции переломов
   

проксимального отдела большеберцовой кости.

2. Создать технологию репозиции внутрисуставных переломов
   

проксимального отдела большеберцовой кости с использованием

видеоартроскопической техники и репозиционера.

2. Разработать способы репозиции и фиксации отломков при наличии компрессии губчатой кости в области перелома.
   
3. Разработать рациональную тактику послеоперационного ведения
   

больных с компрессионными внутрисуставными переломами

проксимального отдела большеберцовой кости.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных,
   

оперированных с применением видеоартроскопической техники и

репозиционера с результатами лечения пациентов, лечившихся

традиционными способами.


Положения, выносимые на защиту

1. Использование видеоартроскопической техники и репозиционера при хирургическом лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости позволяет достигнуть точной репозиции перелома и минимизировать инвазивность хирургического вмешательства, улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации.

2. Применение костного цемента в качестве дополнительной опоры и фиксации отломков при компрессионных переломах проксимального отдела большеберцовой кости обеспечивает возможность ранней мобилизации и ранней нагрузки на конечность у пациентов с дефектом кости и снижением минеральной плотности костной ткани.


Материал и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 107 больных в возрасте от 16 до 87 лет с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости. В основную группу (1) включены 61 пациент, которым выполнялось оперативное вмешательство с использованием видеоартроскопии, а в контрольную группу (2) 46 пациентов, оперированных без применения видеоартроскопической техники. Кроме того, больные основной группы были распределены на три подгруппы 1.1, 1.2, 1.3. В группу 1.1 вошли 19 пациентов, которым выполнялась видеоартроскопия без артротомии. В группу 1.2 - 32 пациента, которым выполнялась видеоартроскопия+миниартротомия. В группу 1.3 вошли 10 пациентов, которым выполнялась видеоартроскопия в сочетании с предложенным способом хирургического лечения.

В работе использованы клинический, рентгенологический, артроскопический, функциональный и статистический методы исследования.

Оценка статистической значимости результатов лечения, полученных каждым пациентом, осуществлялась с использованием критерия χ² и t-критерия Стьюдента. Расчеты были проведены с использованием ППП “Statistica 5.5”.


Научная новизна и практическая значимость


Разработан новый способ оперативного лечения пациентов с компрессионными переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Разработан хирургический инструмент для выполнения репозиции переломов и предложены способы репозиции внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости под контролем видеоартроскопической техники с использованием устройства для репозиции.

Впервые обоснована и применена ранняя реабилитация больных с компрессионными переломами одного из мыщелков большеберцовой кости после оперативного лечения предложенным способом.

Разработанные способы репозиции и хирургического лечения с применением видеоартроскопической техники и репозиционера у пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных за счет уменьшения травматичности оперативного вмешательства, качественной репозиции, надежной фиксации, что позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности. Разработанные методики внедрены и применяются в ортопедическом и травматологическом отделении МУЗ МСЧ 4, травматолого-ортопедическом отделении НУЗ ОКБ на станции Омск.


Апробация и публикация основных положений работы


Основные положения диссертационной работы автором доложены:

- на II Конгрессе Российского Артроскопического Общества 1997 г. в г. Москве;

- на заседаниях Омского областного научного общества травматологов-ортопедов в 2003г., 2005г. и 2007 г.;

- на областных научно-практических конференциях в 2002г. и 2006г.;

- на II съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа 2008 г. в г.Курган;

- на Всероссийской Конференции, посвященной 50-ти летию АО/ASIF 2008г. в г. Москве.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в сборниках материалов съездов и конференций - 7, в центральной печати - 4, региональных сборниках - 6.


Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объём диссертации составляет 169 страниц. В ней содержится 72 рисунка, 13 таблиц, 5 клинических примеров. Список литературы включает 212 отечественных и 107 иностранных источников.

Работа выполнена по плану НИР Омской государственной медицинской академии (регистрационный номер 0120.0601528).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Под наблюдением находилось 107 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости в возрасте от 16 до 87 лет. Женщин - 60 (56,1%), мужчин - 47 (43,9%). Количество травм в молодом и среднем возрасте у мужчин и женщин было практически одинаково, а в группах пожилого и старческого возраста бόльшую часть составляли женщины. В старших возрастных группах женщины получали травмы коленного сустава чаще мужчин – соответственно 17 (15,89%) и 7 (6,54%). Этот факт можно объяснить большей продолжительностью жизни и большей повседневной и профессиональной активностью женщин в данном возрасте.

При проведении анализа причин травматизма, вызвавших переломы проксимального отдела большеберцовой кости, выявлено преобладание травм связанных с транспортом 36 случаев (33,64%) и бытовой травматизм 34 случая (31,78%). Реже встречались другие виды травматизма: производственный 6 (5,61%), спортивный 5 (4,61%).

У 61 пациента (57,01%) повреждения большеберцовой кости произошли в результате непрямого приложения травмирующей силы. У 39 больных (36,45%) отмечался прямой механизм травмы. Преимущественно переломы проксимального отдела большеберцовой кости наступали в результате дорожно-транспортных происшествий, когда наблюдался непосредственный удар твердым предметом в результате столкновения движущихся механизмов. Эти переломы происходили, как правило, в результате высокоэнергетического воздействия. У 3 пациентов переломы наступили вследствие прямого удара тяжелым предметом о коленный сустав.

В работе использовали классификацию переломов АО/АSIF (1996).

В зависимости от типа перелома проксимального отдела большеберцовой кости по классификации AO\ASIF пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов с повреждением проксимального отдела большеберцовой кости по типу перелома

Тип перелома проксимального отдела большеберцовой кости	Количество больных	%
Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание (В1)	17	15,89
Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание (В2)	13	12,15
Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием (В3)	37	34,58
Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой (С1)	14	13,08
Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый (С2)	8	7,48
Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый (С3)	7	6,54
Изолированные переломы межмыщелкового возвышения (А1)	11	10,28
Всего	107	100

У 61 пациента с переломами латерального мыщелка большеберцовой кости, что составило 57% от общего числа оперированных больных. Если рассматривать изолированные переломы медиального и латерального мыщелка 67 больных, то переломы латерального мыщелка встречаются значительно чаще 61 (91%), чем изолированные переломы медиального мыщелка 6 (9%).

Переломы обоих мыщелков имелись в 29 случаях, что составило 27% от общего числа оперированных больных. Изолированные переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости были отмечены у 11 пациентов, что составило 10%.

Закрытые переломы проксимального отдела большеберцовой кости имелись у 103 пациентов (96,26%) и только 4 больных поступили с открытыми переломами (3,74%).

У 31 (28,97%) пациента переломы проксимального отдела большеберцовой кости сопровождались переломом головки малоберцовой кости.

Другие сопутствующие повреждения (кроме переломов головки малоберцовой кости на стороне повреждения) у пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости встретились у 45 больных, что составило 42,06% от общего числа оперированных. Из них с политравмой пролечено 12 пациентов, что составило 26,67% от числа других сопутствующих повреждений и 11,21% от общего числа оперированных больных. У 10 пациентов имелась закрытая черепно-мозговая травма – 22,22% от числа других повреждений и 9,35% от общего числа больных. С переломами лодыжек и костей предплечья было по 5 пациентов, что составило по 11,11% и по 4,67% от общего числа оперированных больных. Ушибы, ссадины (груди, живота, конечностей) имелись у 8 пациентов – 17,78% от других сопутствующих повреждений и 7,48% от общего числа оперированных больных. У 1 больного имелась травма и второго коленного сустава.

При наличии сложных внутрисуставных повреждений для уточнения плана оперативного вмешательства больным выполнялась магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография.

У 61 пациента (57%) с переломами проксимального отдела большеберцовой кости операция была выполнена с использованием видеоартроскопической техники.

Во время хирургического вмешательства при лечении сложных переломов проксимального отдела большеберцовой кости после осуществления видеоартроскопии у 32 (29,91%) пациентов возникла необходимость выполнения миниартротомии для завершения репозиции перелома и остеосинтеза. У этих больных нам удалось избежать широкой артротомии, благодаря предварительному артроскопическому обследованию области перелома и возможности выполнения при необходимости миниинвазивных вмешательств на структурах коленного сустава.

При переломах проксимального отдела большеберцовой кости у 60 (56,07%) пациентов имелись повреждения внутрисуставных образований. У 47 (43,93%) больных, кроме переломов проксимального отдела большеберцовой кости, других повреждений структур коленного сустава не выявлено.

Сочетания переломов проксимального отдела большеберцовой кости с повреждениями других образований коленного сустава представлены в таблице 2.


Таблица 2.

Повреждения образований коленного сустава при переломах проксимального отдела большеберцовой кости

Виды повреждений	Количество	%
Повреждение медиального мениска	5	4,67
Повреждение латерального мениска	14	13,08
Повреждение медиального и латерального мениска	3	2,80
Частичное повреждение передней крестообразной связки	7	6,54
Повреждение полное передней крестообразной связки	5	4,67
Отслойка хряща в области медиального или латерального мыщелка бедренной кости	11	10,28
Краевой перелом латерального мыщелка бедренной кости	3	2,80
Повреждение медиального или латерального мениска и частичное повреждение передней крестообразной связки	7	6,54
Повреждение большеберцовой коллатеральной связки	1	0,93
Повреждение малоберцовой коллатеральной связки	2	1,87
Повреждение большеберцовой коллатеральной связки и мениска	2	1,87
Нет других повреждений	47	43,93
Всего:	107	100

При обнаружении повреждения менисков в аваскулярной зоне выполняли видеоартроскопическую порциальную резекцию. В случае повреждения мениска в паракапсуллярной зоне с дислокацией выполняли шов мениска после репозиции перелома. При частичном повреждении крестообразных связок, когда сохранена функция (отсутствуют признаки выдвижного ящика или выражены слабо) удаляли поврежденные элементы передней и задней крестообразной связки, которые ущемлялись между мыщелками большеберцовой и бедренной кости. Так же из сустава с помощью артроскопического инструментария удаляли мелкие костные фрагменты, свободно лежащие фрагменты суставного хряща. Затем, с помощью щупа, детально обследовали область перелома и определяли характер смещения участка суставной поверхности.


Технологические аспекты предложенных способов репозиции и хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости


При выполнении оперативных вмешательств использовали артроскопическую стойку Karl Storz с возможностью видеомониторного контроля и набором инструментов.

Для выполнения репозиции костных отломков под артроскопическим контролем у пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости тип 41В и 41С авторами предложен хирургический инструмент – репозиционер (рис 1 а, б).

Инструмент предназначен для выполнения репозиции переломов мыщелков большеберцовой кости под контролем видеоартроскопической техники при следующих повреждениях:

- переломы одного мыщелка, когда имеются раскалывание, вдавливание или раскалывание с вдавливанием

- переломы обоих мыщелков, когда имеются суставные и метафизарные переломы (в том числе оскольчатые)

- переломы одного или обоих мыщелков при наличии остеопороза




а б

Рис. 1. Репозицонер

а) общий вид, б) круглая опорная площадка репозиционера с пирамидальным острием.

Этот инструмент имеет круглую опорную площадку с пирамидальным острием, стилет и рукоятку.

Круглая опорная площадка (рис. 1 б) имеет диаметр 9 мм, что позволяет сохранять достаточную площадь соприкосновения инструмента с костью и тем самым избежать перфорации кортикальной пластины во время выполнения репозиции.

В центре круглой опорной площадки со стороны контактной поверхности с костью имеется пирамидальное острие высотой 2 мм с основанием 4 мм, которое препятствует соскальзыванию инструмента от заданного направления.

Рукоятка с упором позволяет передавать усилия от ладони на опорную площадку, при необходимости можно использовать молоток.

При наличии остеопороза у пациентов, имеющих вдавленные переломы плато большеберцовой кости, успешно использовали репозиционер для выполнения репозиции под видеоартроскопическим контролем. В этих случаях, при значительной компрессии кости, осуществляли подъем суставной площадки путем трамбовки, уплотняя губчатую кость под кортикальной пластинкой с целью достижения репозиции. Далее производили фиксацию отломков и заполнение дефекта.

Во время использования устройства для репозиции переломов не возникало перфорации кортикальной пластины суставной поверхности при дозированной нагрузке.


Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости


Предложен способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. Актуальность в применении этого способа заключается в хирургическом лечении пациентов со сниженной плотностью костной ткани.

Сущность способа заключается в выполнении ревизии без вскрытия сустава с использованием видеоартроскопической техники; использовании устройства для выполнения репозиции; восстановлении суставной поверхности поврежденного мыщелка с фиксацией отломков спицами; заполнении костного дефекта трансплантатом; остеосинтезе винтами; осуществлении опоры трансплантата на костный цемент (рис 2 а, б, в).

Дефект костной ткани в области проксимального метаэпифиза заполняли с помощью костного трансплантата, последний внедряли через трепанационное окно. Осуществляли фиксацию костных отломков и при необходимости трансплантата с помощью спонгиозных винтов. Под основание трансплантата вводили костный цемент.

Рис. 2 а. Положение репозиционера перед началом репозиции под артроскопическим контролем (1 – оптика видеоартроскопа, 2 – репозиционер).	Рис. 2 б. Положение репозиционера и отломков после репозиции под контролем артроскопической техники, фиксация спицами (1 – оптика видеоартроскопа, 2 – репозиционер, 3 – фиксирующие спицы).

1

2

3

Рис. 2 в. Заключительный этап операции (1 – спонгиозные винты, 2 – костный аутотрансплантат,

3 – костный цемент).


Предложенный способ применен у 10 пациентов с компрессионными переломами одного из мыщелков большеберцовой кости. Данная методика позволяет качественно выполнить восстановление целостности анатомических структур с использованием методов малоинвазивной хирургии и репозиционера, осуществить стабильную фиксацию отломков, начать раннее функциональное лечение, сократить сроки лечения и реабилитации.

Способ репозиции переломов проксимального отдела большеберцовой кости 41 В1 и 41 В3


У пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости 41 В1 и 41 В3 был применен предложенный способ репозиции с использованием репозиционера и видеоартроскопической техники.

После выполнения видеоартроскопии и осуществления диагностики повреждений внутрисуставных образований коленного сустава через разрез менее одного сантиметра в области поврежденного мыщелка большеберцовой кости вводили репозиционер, осуществляли упор опорной площадки с пирамидальным острием этого инструмента в поврежденный отломок. С помощью этого приспособления выполняли репозицию перелома под контролем видеоартроскопической техники.


Способ репозиции компрессионных переломов 41 В2 и В3


У пациентов с переломами 41 В2 и 41 В3 после выполнения видеоартроскопии в подмыщелковой области со стороны перелома из доступа 2 см производили П-образно трепанацию кости долотом шириной 1см, надламывали и отводили в сторону кортикальную пластинку. В образовавшееся окно вводили репозиционер и с его помощью осуществляли подъем суставной площадки.

При выполнении трамбовки использовали ладонь или молоток, достигали необходимый эффект, а далее отломки фиксировали спицами Киршнера. Качество репозиции оценивали с помощью видеоартроскпической техники.

После выполнения остеосинтеза поднятой кортикальной пластинки латерального отдела плато большебрцовой кости спицами Киршнера производили остеосинтез винтами, аппаратом Илизарова.

Данная методика репозиции переломов 41 В2 и 41 В3 позволяет осуществить малоинвазивное вмешательство без выполнения артротомии, что особенно важно при компрессионных переломах. Под контролем видеоартроскопической техники удается правильно подобрать высоту подъема просевшей суставной площадки и с помощью репозиционера установить правильный угол наклона за счет опорной площадки с пирамидальным острием, которое препятствует смещению инструмента относительно отломка.


Способы репозиции переломов 41 С под контролем видеоартроскопической техники с использованием репозиционера


Переломы проксимального отдела большеберцовой кости 41 С относятся к наиболее тяжелым повреждениям, так как суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Полные внутрисуставные переломы представляют наибольшие трудности в плане выполнения репозиции под артроскопическим контролем. После выполнения видеоартроскопии и осуществления внутрисуставной диагностики повреждений проводили репозицию перелома. Для этого был использован предложенный авторами хирургический инструмент – репозиционер. Учитывая тот факт, что при переломах 41 С повреждаются оба мыщелка, то воздействие для выполнения репозиции должно осуществляться на каждый из них. С этой целью одновременно применяли два репозиционера.

При переломах 41 С1 и 41 С2 через разрезы менее одного сантиметра в области медиального и латерального мыщелка большеберцовой кости вводили два репозиционера, осуществляли упор опорных площадок с пирамидальным острием этих инструментов в кортикальный слой мыщелков. С помощью двух репозиционеров выполняли репозицию перелома под контролем видеоартроскопической техники. Применение этих инструментов позволило расширить возможности видеоартроскопии и использовать ее для выполнения репозиции переломов 41 С1 и 41 С2, качественно провести диагностику повреждений внутрисуставных образований коленного сустава, осуществить остеосинтез без вскрытия сустава.

Для выполнения репозиции переломов 41 С3 так же использовали два репозиционера и артроскоп. Через разрез менее одного сантиметра со стороны отколовшегося мыщелка большеберцовой кости вводили репозиционер, осуществляли упор опорной площадки с пирамидальным острием в кортикальный слой. С помощью этого инструмента осуществляли репозицию сместившегося отломка под артроскопическим контролем.

Удерживая отломок в правильном положении с помощью репозиционера, с другой стороны, где имелся компрессионный перелом, через П-образное трепанационное отверстие в подмыщелковой области вводили второй репозиционер и с его помощью осуществляли подъем суставной площадки. Используя два репозиционера, выполняли репозицию перелома под контролем видеоартроскопической техники.

Далее осуществляли остеосинтез проксимального отдела большеберцовой кости спицами, которые в дальнейшем использовали при монтаже аппарата Илизарова, винтами.

Погружной остеосинтез с использованием винтов под видеоартроскопическим контролем осуществляли при переломах 41 В1, когда имелся перелом одного мыщелка и смещенный костный фрагмент представлял из себя единое целое (не оскольчатый перелом), имелось хорошее качество кости.

Внеочаговый остеосинтез проксимального отдела большеберцовой кости под контролем видеоартроскопической техники выполняли при переломах 41 В1, когда смещенный отломок был разделен на несколько фрагментов; при переломах В3, когда смещен большой костный фрагмент и линия перелома распространялась на область межмыщелкового возвышения, а то и на второй мыщелок; переломы 41 С, когда имелось полное отделение суставной площадки от диафиза.


Концепция послеоперационного ведения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости


В зависимости от способа оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости определялась тактика послеоперационного ведения. При использовании винтов для фиксации мыщелка большеберцовой кости осуществлялась гипсовая иммобилизация или иммобилизация с помощью ортезов. Данный метод погружного остеосинтеза применялся у пациентов с переломами 41 В1, 41 В2, 41 В3. Сроки иммобилизации определялись индивидуально в зависимости от типа перелома, степени компрессии, стабильности фиксации, возраста пациентов, минеральной плотности кости под рентгенологическим контролем процессов репарации костной ткани и в среднем составили от 4-х до 10 недель.

При лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости 41 В и 41 С, когда выполняли остеосинтез аппаратами внешней фиксации под контролем видеоартроскопической техники осуществляли диагностику повреждений внутрисуставных образований коленного сустава перед выполнением остеосинтеза аппаратом Илизарова (видеоартроскопия, видеоартроскопия+миниартротомия). Сроки лечения в аппарате Илизарова у данной категории больных в среднем составляли 8 – 12 недель. Осуществляли демонтаж конструкций аппарата Илизарова с н\3 бедра через 2-3 недели, после чего пациенты приступали к разработке коленного сустава. В программу реабилитации этой категории больных включали медикаментозное лечение, лечебную физкультуру, физиолечение, массаж, механотерапию.

Программа реабилитации пациентов с компрессионными переломами проксимального отдела большеберцовой кости после оперативного вмешательства с применением предложенного способа хирургического лечения

При лечении компрессионных переломов одного из мыщелков большеберцовой кости 41 В2 и 41 В3 предложенным способом хирургического лечения удавалось достигнуть жесткой фиксации отломков и качественной репозиции в результате применения репозиционера для трамбовки просевшего участка кости, введения костного трансплантата и осуществления опоры на костный цемент, что позволило начать раннюю реабилитацию.

Разработана программа реабилитации, отличительной особенностью которой является ранняя мобилизация коленного сустава.


Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости


Результаты хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости изучены у 89 пациентов из 107. Сроки наблюдения составили от 3-х месяцев до 9 лет. Результаты оценивались на основании данных субъективного и объективного клинического обследования, данных рентгенографии. При субъективном клиническом обследовании обращали внимание на боль, ходьбу, возможность нагрузки конечности, активность, отношение к спорту, восстановление трудоспособности, ходьбу по лестнице. При объективном клиническом обследовании учитывали деформацию области коленного сустава, наличие или отсутствие отеков, атрофию мышц голени и бедра, объем движений в коленном суставе, наличие синовита и локальной гипертермии, кровообращение и иннервацию конечности. При проведении оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости было установлено, что у больных, которым выполнялось малоинвазивное хирургическое вмешательство с использованием видеоартроскопической техники, в меньшей степени отмечались явления деформирующего артроза коленного сустава, реже встречалась деформация и атрофия мышц бедра и голени, лучше восстанавливалась функция сустава. Пациенты, которым выполнялась широкая артротомия для выполнения репозиции отломков и остеосинтеза, чаще предъявляли жалобы на боль в оперированном суставе, хромоту, ограничение нагрузки при занятиях спортом. У некоторых пациентов этой группы имелись втянутые рубцы в области операции с выраженными атрофическими изменениями тканей.

Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости были значительно меньше в группе, где применялась видеоартроскопическая техника, и составили 132,8±3,42 дня, а в группе сравнения - 189,4±4,12.

Оценку результатов хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости мы проводили, используя функциональную шкалу для нижней конечности LEFS.

К хорошим и отличным результатам хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости относили тех, которые имели от 61 до 80 баллов.

К удовлетворительным результатам - сумму баллов от 41 до 60.

Неудовлетворительными результатами считали те, когда итоговый результат составлял 40 и менее баллов.

Изучены исходы лечения у 50 больных 1-ой группы, которым выполнялась репозиция отломков и остеосинтез с использованием видеоартроскопии, а так же у 39 пациентов 2-ой группы, оперированных без применения видеоартроскопической техники (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты хирургического лечения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости 1-й и 2-й группы по шкале LEFS

	Группа пациентов
Количество Баллов	1-я группа (1.1; 1.2; 1.3)		2-я группа
	Количество	%	Количество	%
< 41 балла	-	-	1	2,56
41-60 баллов	11	22,0	16	41,03
61-80 баллов	39	78,0	22	56,41
Всего:	50	100,0	39	100,0

Нами были сравнены результаты оценок исходов лечения не только внутри групп, но и между ними. В первой группе отличные и хорошие результаты оценки исходов лечения были 78,0%, во 2-ой группе только 56,4%.

При сравнении результатов оперативного лечения пациентов с переломами 41 В2 и 41 В3 в подгруппах первой группы с использованием статистических методов были сделаны выводы о преимуществе предложенного метода хирургического лечения.


ВЫВОДЫ

1. Применение оригинального устройства – репозиционера, при
   

хирургическом лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости обеспечивает возможность точной репозиции из минидоступа.

2. Предложенная технология репозиции внутрисуставных переломов
   

проксимального отдела большеберцовой кости с применением репозиционера позволяет качественно сопоставить отломки под контролем видеоартроскопической техники.

3. Разработанный способ хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости позволяет качественно выполнить восстановление целостности анатомических структур с применением методов малоинвазивной хирургии и репозиционера, начать раннее функциональное лечение, сократить сроки реабилитации.

4. Предложенная тактика послеоперационного ведения больных с компрессионными внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости обеспечивает раннюю мобилизацию сустава, способствует сокращению сроков лечения.

5. Сравнительный анализ результатов лечения больных, оперированных с применением видеоартроскопической техники и репозиционера с результатами лечения пациентов, лечившихся традиционными способами, показал, что отличные и хорошие результаты оценки исходов лечения составили 78,0% и 56,4% соответственно. Использование видеоартроскопической техники и репозиционера позволило улучшить результаты лечения в 1,4 раза, сократить в среднем сроки лечения на 56,6 дня.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование видеоартроскопической техники в дополнении к традиционным методам позволяет улучшить диагностику внутрисуставных переломов большеберцовой кости и внутренних образований коленного сустава.

2. С целью улучшения результатов оперативного лечения пациентов с компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости при наличии остеопороза и многооскольчатых повреждений следует использовать предложенный авторами способ хирургического лечения.

3. Применение классификации AO\ASIF обеспечивает правильный выбор хирургического лечения пациентов с различными типами повреждений.

4. Для достижения точной репозиции переломов проксимального отдела большеберцовой кости в условиях малотравматичного доступа необходимо применять предложенные способы репозиции повреждений 41 В и 41 С по классификации AO\ASIF с использованием репозиционера и видеоартроскопической техники.

5. При переломах обоих мыщелков большеберцовой кости считаем целесообразным использовать видеоартроскопическую технику с двумя репозиционерами для сопоставления отломков и применять внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.


СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Сергеев Д.А, Здебский И.П. Опыт лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава методом видеоартроскопии в городском артрологическом центре МСЧ 2 г. Омска // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического Общества. Москва. 1997. – С. 56-58.
   
2. Сергеев Д.А, Здебский И.П. Опыт лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава на базе городского артрологического центра МСЧ 2 //Сборник докладов научно-практической конференции, посвященной 50- летию МСЧ 2. Омск. 1997. – С. 32-35.
   
3. Здебский И.П., Сергеев Д.А. Опыт лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава методом видеоартроскопии на базе городского ортопедо-артрологического центра МСЧ 4 // Материалы к истории Омской хирургии и травматологии. Омск. 1999. – С. 333-339.
   
4. Сергеев Д.А., Здебский И.П. Видеоартроскопическая пластика передних крестообразных связок коленных суставов // “Актуальные вопросы травматологии – ортопедии третьего тысячелетия” Тезисы. Омск. 2000. – С. 89-91.
   
5. Здебский И.П., Сергеев Д.А. Использование видеоартроскопии для лечения больных с заболеваниями и повреждениями коленного сустава // “Актуальные вопросы травматологии – ортопедии третьего тысячелетия” Тезисы. Омск. 2000. – С. 64-66.
   
6. Эндоскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава / И.П. Здебский [и др.] // VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск. 2002. Том II. – С. 217-218.
   
7. Опыт лечения больных с повреждениями менисков коленного сустава / Д.А. Сергеев, И.П. Здебский, Ю.Л. Сидоров, В.А. Коновалов // VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск. 2002. Том I. – С. 476-477.
   
8. Сергеев Д.А., Здебский И.П. Роль артроскопии в диагностике и лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости // Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Материалы. Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Екатеринбург. – 2005. – С. 260-261.
   
9. Сергеев Д.А., Здебский И.П. Опыт лечения больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава методом видеоартроскопии в городском артрологическом центре // Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Материалы. Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Екатеринбург. – 2005. – С. 261.
   
10. Здебский И.П. Видеоартроскопическая пластика крестообразных связок коленного сустава //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник посвящен 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии. Омск. 2006. – С. 130-133.
    
11. Здебский И.П. Роль видеоартрскопии в диагностике и лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник посвящен 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии. Омск. 2006. – С. 127-130.
    
12. Возможности видеоартроскопии в диагностике и лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / Д.А. Сергеев, И.П. Здебский, В.А.Коновалов, Е.В. Пеньков // Сборник докладов научно – практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ 4. Омск. 2006. – С. 94-95.
    
13. Здебский, И.П. Хирургическое лечение переломов межмыщелкового возвышения /И.П. Здебский // Травматология и ортопедия России. – 2008. № 4. Приложение. - С. 52.
    
14. Резник Л.Б., Здебский И.П. Способ репозиции внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости //Всероссийская Конференция, посвященная 50-летию АО/ASIF. Материалы конференции. Москва. 2008. С. 48-49.
    
15. Здебский И.П. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости //Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Курган. 2008. – С. 63-64.
    
16. Здебский И.П., Сергеев Д.А. Осложнения при видеоартроскопии коленного сустава //Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Курган. 2008. – С. 164-165.
    
17. Резник Л.Б., Здебский И.П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Гений ортопедии. – 2009. - № 1. – С 28-32.
    

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ


1. Репозиционер: свидетельство № 71067 Российская Федерация. № 2007121172/22; заявл.2007.06.05; опубл. 2008.02.27, Бюл. № 5.

2. Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков
   

большеберцовой кости: заявка 2008128756 Российская Федерация; заявл. 14.07.08. Решение о выдаче патента от 13.05.09.