Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14. 00. 22 травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат |
- Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
- Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Н. С. Русейкин Официальные оппоненты, 385.44kb.
- Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
- Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности, 323.25kb.
- На правах рукописи, 261.86kb.
- Правила транспортной иммобилизации. Способы иммобилизации при различных видах переломов, 26.94kb.
- Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.
На правах рукописи
Панков Игорь Олегович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОКОЛО - И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.22 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань –2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Научно-исследова-тельском центре Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»
^ Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор Гафаров Хайдар Зайнуллович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Камерин Владимир Константинович
доктор медицинских наук, профессор Зулкарнеев Ренат Абдуллович
^ Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится «___» 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.
Автореферат разослан «___» ________________2008г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
кандидат медицинских наук,
доцент Л.М. Тухватуллина
^ Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Вопросам изучения механизма повреждения, диагностики и лечения около - и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей посвящена обширная литература. (Гурьев В.Н., 1971; Уотсон- Джонс Р., 1972; Черкес-Заде., 1995; Швед С.И. и др., 1997 – 1999; Каллаев Н.О.,2004; Ли А.Д., 2006).
Около- и внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию тяжелых и сложных травматических повреждений. Связано это с определёнными биомеханическими особенностями этого вида травм. Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. Среди таких особенностей необходимо отметить следующие: Расположение плоскости перелома внутри сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждение связок и капсулы сустава, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатый и импрессионно-компрессионный характер переломов, наличие внутрисуставных гематом, значительно отягощающие течение процесса восстановления. К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания костной и мягких тканей. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в области повреждения.
Таким образом, расположение перелома внутри или непосредственной близости сустава осложняет лечение. Учитывая необходимость обеспечения точной репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильной фиксации перелома, требуется применить такой метод лечения, который, с одной стороны, гарантировал бы достаточно стабильную иммобилизацию для повреждённого участка кости и, с другой стороны, также восстановление движений для сустава, в непосредственной близости которого произошло повреждение, - это и составляет основную задачу хирурга при лечении около- и внутрисуставных переломов.
В настоящее время оперативный метод лечения является основным при около- и внутрисуставных переломах костей конечностей. Оперативный метод лечения при значительных смещениях отломков, переломо-вывихах, открытых повреждениях имеет преимущество, так как позволяет достичь лучшей репозиции, обеспечить стабильную фиксацию и предупредить вторичные смещения отломков (Чаклин В.Д., 1964; Лоскутов А.Е., 1990; Витюгов И.А. и др., 1979; Мельцер Р.И., 1999;Миронов С.П.,2002; Городниченко А.И.,2006; Каминский А.В., 2006; Корышков Н.А., 2006; Бабовников В.Г., 2006; Böstman O. et al., 1989; Hastings H. et al., 1997).
Однако, применяемые в настоящее время оперативные способы репозиции и фиксации таких переломов не всегда и не в полной мере способны решить проблему лечения около – и внутрисуставных переломов по причине невозможности, в ряде случаев, обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания, особенно при многооскольчатых и импрессионно- компрессионных переломах.
^ Цель исследования: совершенствование методов хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей и улучшение их исходов.
^ Задачи исследования:
- Изучить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей при применении традиционных методов лечения по данным архивного материала и выявить их недостатки.
- Разработать новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации для достижения стабильной, малотравматичной и точной репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости.
- Разработать новые устройства для лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие эффективность стабильного остеосинтеза и результатов лечения.
- Разработать новые устройства и систему закрытого остеосинтеза, обеспечивающие малотравтичную и щадящую, точную репозицию и надежный остеосинтез множественных костных фрагментов в области голеностопного сустава.
- Разработать новые способы и компоновки аппаратов внешней фиксации для точного и стабильного малотравматичного остеосинтеза оскольчатых и компрессионных переломов пяточной и таранной костей, обеспечивающие восстановление сводов и основных функций стопы.
- Разработать новый способ лечения переломо-вывихов костей переднего отдела стопы, обеспечивающий полную малотравматичную репозицию всех видов смещения и исключающий развитие различных контрактур.
.
^ Научная новизна. Впервые дана система как новое направление в лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей путем применения новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.
Разработаны и внедрены в клиническую практику способы репозиции переломов и вывихов костей стопы: способ лечения переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы (Патент РФ № 2020531), способ лечения при различных типах переломов пяточной кости (Патент РФ № 2178996 и № 2185117). Созданы устройства для репозиции и фиксации около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: устройство для лечения переломов голеностопного сустава (Патент РФ №2012280), устройство для лечения переломов коленного сустава (Патент РФ на полезную модель № 416061), устройство для лечения переломов таранной кости (Патент РФ на полезную модель № 63671). Созданы новые компоновки аппаратов Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов проксимального конца бедренной кости, дистального суставного конца бедренной и проксимального конца большеберцовой кости различных типов сложных переломов дистального конца костей голени и пяточной кости, обеспечивающих профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения.
Показан механизм формирования смещений отломков при различных категориях и типах переломов дистального суставного конца костей голени, переломах таранной и пяточной костей.
Раскрыт механизм формирования комбинированного посттравматического плоскостопия при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей. На этом основании разработаны способы лечения, а также компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие сохранения нормального взаиморасположения костей в суставах нижних конечностей в процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдения.
^ Практическая значимость. Разработана система хирургического лечения около и внутрисуставных переломов костей нижней конечностей, путем использования новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.
На основании изучения результатов лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей выявлена эффективность традиционных и вновь разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.
Предложенные способы и устройства обеспечили более высокие результаты лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.
^ Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»; травматологических отделениях городской больницы №2 г. Нижнекамска, центральных районных больниц городов Бугульма, Лениногорска, Чистополя, Альметьевска, Зеленодольска Республики Татарстан, отделения травматологии центральной районной больницы г. Волжска Республики Марий–Эл, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР».
^ Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 75-летию НИЦТ «ВТО» (Казань, 1995); Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Казань, 1996); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию со дня рождения профессора Л.И. Шулутко (Казань, 1997); итоговых сессиях Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (Казань, 1995-2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения директора НИЦТ «ВТО» профессора Х.З. Гафарова (Казань, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006);совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии КГМА и Ученого совета НИЦТ «ВТО» (Казань, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ и получено 6 патентов на изобретения.
^ Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 машинописных страницах, состоит из введения, 7 глав, в конце каждой главы приведены обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 459 источника информации, из них 298 отечественных и 161 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 195 рисунками, из них 30 схемами компоновок аппарата Илизарова, 147 фотографиями, 18 рисунками и графиками, 32 таблицами. Приведены 23 клинических примера.
^ Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ архивного материала выявил недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанных с невозможностью обеспечения полной и точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания.
2. Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова обеспечивают стабильную, малотравматичную, точную репозицию переломов проксимального отдела бедренной кости, что способствует ее срастанию.
3. Предложенные нами устройства для лечения повреждений коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации обеспечивают значительное повышение эффективности лечения внутрисуставных переломов у больных.
4. Разработанное нами устройство для лечения переломов голеностопного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, обеспечивающие малотравматичную репозицию и фиксацию множественных фрагментов, способствовало получению нормальной анатомии лодыжек и костей корня стопы.
5. Способы, разработанные нами для лечения оскольчатых и компрессионных переломов пяточной кости с учетом механизма комбинированного посттравматического плоскостопия, обеспечивают восстановление продольных сводов стопы, а также ее опорной, амортизационной и балансировочной функции.
6. Использование разработанного нами способа лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы с учетом биомеханики повреждений, обеспечивает щадящую репозицию переломов с устранением всех видов смещений, что исключает развитие стойких контрактур в суставах и позволяет получить благоприятные исходы лечения.
^ Содержание работы
Материалы и методы исследования
В клинике ГУ «Научно-исследовательский Центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в 1978-2006 гг. находились на лечении 1810 пациентов с 1896 около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.
Рассматриваемая в настоящем исследовании категория повреждений включает следующие группы переломов:
1) Переломы проксимального конца бедренной кости.
- Чрезвертельные переломы
- Подвертельные переломы и переломы на уровне верхней трети диафиза бедра с переходом на вертельную область.
2) Переломы области коленного сустава
- Переломы дистального суставного конца бедренной кости
- Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости.
3) Сложные переломы дистального суставного конца костей голени
4) Переломы и переломо-вывихи костей стопы.
- Переломы и переломо-вывихи таранной кости
- Переломы пяточной кости
- Множественные переломы и переломо-вывихи костей переднего и среднего отделов стопы.
Клиническая характеристика пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости. Механизм повреждения.
В отделении неотложной травматологии для взрослых находились на лечении 242 пациента с 242 переломами проксимального конца бедренной кости. В эту группу объединены пациенты с чрезвертельными переломами, а также с подвертельными переломами и переломами бедренной кости на уровне верхней трети диафиза с переходом на вертельную область.
При обследовании, с учетом вида и характера повреждения, а также возраста пациентов, весьма важное значение имеет оценка общего состояния пациента (нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также других внутренних органов). В ряде случаев пациенты поступали в приемное отделение в состоянии шока, что требовало проведения противошоковых мероприятий. Кроме того, проводилась комплексная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечной системы и области повреждения. При клиническом обследовании обращали внимание на отек, деформацию в области тазобедренного сустава, положение конечности.
В механизме переломов проксимального конца бедра имело место как прямое насилие на вертельную область или верхнюю треть бедренной кости (падение на область вертела, удар при наезде автомобиля и пр.), так и непрямое воздействие при преобладании ротационного компонента травмирующих сил при фиксации дистальных отделов нижних конечностей.
При этом при переломах проксимального конца бедренной кости значительно преобладал прямой механизм травмы (падение на область вертела, удар, сдавление тяжелым предметом, удар бампером автомашины). Данный механизм травм имел место в 204 из 242 случаев переломов проксимального конца бедра (84,3%). При подвертельных переломах данный механизм имел место у 53 из 69 пациентов (78,26%), а при чрезвертельных переломах у 150 из 173 пациентов (86,51%). Непрямой механизм травмы – падение с высоты на ноги – имел место у 38 пациентов при всех типах переломов, при этом при подвертельных переломах данный механизм имел место у 15 пациентов, а при переломах вертельной области – у 23 пациентов.
Клиническая характеристика пациентов с переломами области коленного сустава. Механизм повреждения.
В отделение неотложной травматологии НИЦТ «ВТО» находились на лечении 209 пациентов с переломами области коленного сустава (всего 212 переломов). Пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости 44, пациентов с около- и внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости – 165 (168 переломов).
При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка области повреждения, рентгенологические исследования коленного сустава в стандартных проекциях.
В механизме возникновения переломов области коленного сустава – мыщелков бедренной и большеберцовой костей – как правило, имеет место прямой механизм травмы – непосредственное приложение силы в области повреждения. Необходимо, однако, отметить, что при косых и продольных около- и внутрисуставных переломах дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной и проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости не исключены непрямой или смешанный механизм повреждения. Прямой механизм травмы имел место у пациентов с 34 переломами мыщелков бедренной и с 152 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости, всего у пациентов с 186 переломами области коленного сустава (87,7%) У пациентов с 10 переломами дистального конца бедренной и с 16 переломами проксимального конца большеберцовой кости, всего 26 пациентов, имел место, по-видимому, смешанный механизм повреждения – непосредственное приложение силы в области перелома с элементами кручения бедра или костей голени. При этом, как правило, имели место косые или оскольчатые переломы дистального метадиафиза бедренной и косые или оскольчатые внутрисуставные переломы большеберцовой кости на уровне ее верхней трети.
Клиническая характеристика пациентов со сложными переломами дистального суставного конца костей голени. Механизм повреждения.
В отделении центра находились на лечении 987 пациентов с 987 сложными переломами дистального суставного конца костей голени. При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка области повреждения, рентгенография голеностопного сустава в стандартных и дополнительных проекциях.
В механизме возникновения подавляющего большинства переломов дистального суставного конца костей голени ведущее значение отводится непрямой травме. Как правило – это падение с подворотом стопы в ту или иную сторону, падение при фиксированной стопе, когда на первое место выступает ротационный механизм повреждения. Прямому механизму отводится незначительная роль. При прямом механизме травмы, как правило, имеют место переломы лодыжек без смещения отломков. При этом непрямой механизм травмы имел место в 935 из 987 случаев повреждений.
Нами разработана и применяется рабочая клиническая классификация тяжелых сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Согласно этой классификации мы разделили все переломы на категории и типы в зависимости от механизма действия и направления смещающих сил. В данной рабочей классификации мы выделяем следующие группы: 1) пронационно-эверсионные и 2) супинационно-инверсионные переломы дистального эпиметафиза костей голени.
Клиническая характеристика пациентов с переломами и переломо-вывихами костей стопы. Механизм повреждения.
В отделении травматологии для взрослых Центра в 1978-2006 гг. находились на лечении 372 пациента с 455 переломами и переломо-вывихами костей стопы. Среди них пациентов с переломами таранной кости было 45 (48 переломов), переломами пяточной кости – 279 (359 переломов), переломами и переломо-вывихами костей переднего и среднего отделов стопы – 48.
При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка состояния костно-мышечной системы в целом с целью выявления переломов позвонков, а также переломов других костей конечностей, оценки тяжести повреждения стопы, рентгенография соответствующего поврежденного отдела стопы в стандартных и дополнительных проекциях.
В механизме возникновения большинства переломов и переломо-вывихов костей стопы ведущее значение отводится прямой травме – непосредственному приложению силы в области повреждения – падение с высоты на ноги, удар, сдавление стопы. Данный механизм отмечен у 318 из 455 случаев повреждений (69,9%). Прямой механизм повреждений является ведущим при переломах таранной (40 из 48) и, особенно, пяточной костей (307 из 359 переломов). При переломах и переломо-вывихах костей переднего отдела стопы действия прямого и смешанного механизмов травмы находятся в соотношениях 29 и 19 соответственно. Установить непрямой механизм травмы представляет значительные трудности; по-видимому, в остальных случаях имеет место смешанный механизм травмы – скользящий удар с подворотом стопы и резким напряжением мышц, приводящие к возникновению перелома.