Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. 14. 00. 22 травматология и ортопедия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой, 279.17kb.
- Лечение переломов дистального отдела бедренной кости, 199.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Стандарт медицинской помощи больным, 352.67kb.
- Оперативное лечение переломв дистального конца бедра 14. 00. 22 Травматология и ортопедия, 249.9kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Ется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и сопровождается, 317.69kb.
- Диагностика и хирургическое лечение варусной деформации проксимального конца бедренной, 325.02kb.
- Биомеханические системы внешней фиксации при лечении переломов большеберцовой кости, 268.52kb.
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
На правах рукописи.
Фукалов Андрей Юрьевич
Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
14.00.22 - травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Пермь, 2006
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
^ Научный руководитель: Лауреат государственной премии Российской Федерации, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Денисов Александр Сергеевич
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Глазырин Дмитрий Иванович
доктор медицинских наук Токарев Александр Емельянович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия"
Защита состоится "__"____________2006 года в ___ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.067.03) при ГОУ ВПО " Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава" (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).
Автореферат разослан "__"_____________ 2006г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук.
профессор Л.П. Котельникова
^
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к тяжелым повреждениям нижних конечностей и составляют от 6 до 12% всех внутрисуставных переломов и 8,9% переломов голени ( Новаченко Н.П., 1958). В 64% случаев переломы мыщелков голени сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, а в 28,3% - повреждением менисков и связок коленного сустава (Dupare J., 1987).
Последствия подобных травм серьезны и трудны для реабилитации. Часто при консервативном лечении такие повреждения заканчиваются контрактурами, нестабильностью, быстрым развитием дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава. Выход на инвалидность пострадавших достигает 34%.
Сложный, внутрисуставной характер переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, многообразие повреждений сумочно-связочных структур затрудняют выбор рациональной хирургической тактики (Заворыкин Д.И., 1998; Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Голубев В.Г., 1998; Муренков К.В., Гацак В.С., 2005).
После восстановления конгруэнтности суставного плато более чем у половины пострадавших остаются костные дефекты эпиметафизарной зоны. Вместе с тем, проблема выбора материала для замещения дефекта далеко не решена.
Остаются проблемы в методике оперативного вмешательства. Это, в первую очередь, отсутствие четких показаний к операции в зависимости от типа перелома, его давности, сопутствующих повреждений сумочно-связочных структур. Недостаточно детализированы особенности реабилитации в послеоперационном периоде. Все перечисленные моменты побудили нас изучить данную проблему, актуальность которой не вызывает сомнения.
^
Цель исследования
Изучить особенности хирургической тактики при переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
^
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, необходимость и варианты замещения возникающих дефектов эпиметафизарной зоны.
2, Уточнить возможные варианты выбора материала для замещения дефекта эпиметафизарной зоны.
3. Изучить в эксперименте особенности регенерации губчатой кости при имплантации углеродного материала с различной степенью воздушности.
4. Выявить клинические возможности применения углеродных имплантатов с высокой степенью воздушности.
5. Уточнить место и роль артроскопической техники при оперативном лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
6. Детализировать методику реабилитации пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при имплантации высокопористого ячеистого углерода, изучить отдаленные результаты оперативного лечения, провести анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна работы
Проведенные экспериментальные исследования убедительно показали достоинства высокопористого ячеистого углерода как пластического материала. Отсутствие реакции со стороны окружающих тканей, прорастание имплантата костной тканью практически на всю глубину имплантата с образованием прочного блока кость-имплантат позволило использовать высокопористый ячеистый углерод для пластики эпиметафизарных дефектов у больных с импрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости.
Определены показания пластики углеродными имплантатами эпиметафизарных дефектов большеберцовой кости.
Детализирована хирургическая тактика оперативного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в зависимости от типа перелома, давности, сопутствующих повреждений сумочно- связочных структур коленного сустава, уточнено место артроскопического пособия при оперативном вмешательстве.
Указаны особенности реабилитационного лечения.
Изучены отдаленные результаты применяемых методов оперативного вмешательства. Отмечены достоинства и недостатки различных методик.
Анализ трудностей и осложнений показал, что при аргументированном выборе хирургической тактики, тщательном предоперационном планировании большинство ошибок можно избежать.
^ Практическая значимость работы
Детализированная хирургическая тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей позволяет врачу травматологу аргументированно выбрать рациональную методику хирургического вмешательства в зависимости от типа перелома, его давности, сопутствующих повреждений сумочно-связочных структур коленного сустава.
Внедренный в клиническую практику высокопористый ячеистый углерод воздушностью более 50% для заполнения импрессионных эпиметафизарных полостей упрощает оперативное вмешательство, сокращает его продолжительность и может быть выполнено в любом специализированном стационаре.
Система реабилитации пострадавших после оперативного вмешательства по поводу импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости внедрена в ряде учреждений практического здравоохранения Пермского края.
^ Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МСЧ № 9, ГКБ № 4.
Полученные данные используются в лекционном курсе, на практических занятиях, курсах повышения квалификации с врачами-интернами, ординаторами, аспирантами и врачами факультета усовершенствования врачей.
^ Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края (2000; 2005), на 1 Съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург 1-3 июня 2005), на цикле общего усовершенствования врачей травматологов-ортопедов г. Перми (2006).
^ Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 листах компъютерной верстки, иллюстрирована 8 таблицами, 79 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ ( 81 отечественных источников и 20 иностранных).
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО "ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава". Номер государственной регистрации 01.200502714.
Положения выносимые на защиту
1. Переломы мыщелков большеберцовой кости в 78% случаев сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, а в 68,5% носят импрессионный характер. При восстановлении суставного плато большеберцовой кости образовавшийся дефект эпиметафизарной зоны, начиная с объема 0,5 куб. см., требует пластического замещения с целью стабилизации хрящевой и субхондральной зоны сустава.
2. Дефекты эпиметафиза заполняют костными и костно-хрящевыми трансплантатами или имплантатами. Операцией выбора может быть пластика высокопористым ячеистым углеродом воздушностью от 50 до 70%, при этом биомеханические параметры кости благодаря биофиксации имплантата позволяют получить надежные функциональные результаты.
3. Трудности и ошибки хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости возникают при отсутствии тщательного предоперационного планирования вмещательства, попытках репозиции отломков в ущерб ликвидации инконгруэнтности суставных поверхностей и ненадежная фиксация отломков.
^ Углеродные имплантаты при пластике дефектов
бедренной кости в эксперименте
Изучено взаимодействие высокопористого ячеистого углерода с окружающими тканями на 15 беспородных собаках. В 9 случаях углеродный материал имплантирован в наружный мыщелок бедра, в 7 - в нижнюю треть бедра.
Через 5 месяцев все животные выведены из эксперимента. При исследовании макропрепаратов изменений со стороны мягких тканей и кости не выявлено, сформировался прочный костно-углеродный блок. Попытка отделить имплантат от кости безуспешна.
Далее препараты исследованы в отраженном свете на установке «Олимпус» с последующей записью на цифровой носитель. Микросъемка велась при инструментальном увеличении 40х, 100х, 200х. Изучение блоков кость-имплантат показало непосредственный контакт между костью и углеродом, поры материала заполнялись костной тканью напоминающей её балочную систему. В местах прилегания углерода к костной ткани кортикальный слой утолщался, соединительнотканная прослойка отсутствовала. При проведении эксперимента нами ни в одном случае не было выявлено переломов имплантата, что подтверждало его механическую прочность. Использование в качестве имплантата высокопористого ячеистого углерода имеет ряд достоинств: материал биологически инертнен, не нарушает процесс регенерации костной ткани, пористая поверхность благодаря врастанию в неё костной ткани обеспечивает имплантату биологическую фиксацию, материал пластичен, легко обрабатывается.
^ Материал и методы исследования
За 5 лет с 2000 по 2005г. в клинике травматологии и ортопедии Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера на базе МСЧ №9 было оперировано 125 больных с импрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей. В общей сложности произведено 139 операций. Возраст больных колебался от 20 до 76 лет. Женщин было 67, мужчин 58, соответственно 53,6% и 46,4%. По возрасту больные распределены следующим образом: с 21 до 30 лет – 14 чел (11,2%); с 31 до 40 – 15 (12%); с 41 до 50 – 32 (25,6%); с51 до 60 – 26 (20,8%); с 61 и старше – 29 ( 23,2%).
Значительно чаще наблюдали переломы наружного мыщелка – 86 случаев (68,8%), переломы внутреннего мыщелка – всего 4 случая (3,2%), переломы обоих мыщелков имели место у 35 человек (28%).
В качестве рабочей классификации опирались на данные А.О. – АSIF М.Е. Мюллера (1988) с некоторыми уточнениями.
Чаще других мы наблюдали переломы типа В2 - 44 случая (35,2%) и В3 - 36 пострадавших (28,8%).
Обращало внимание, что тяжесть повреждений была далеко не одинакова в разных возрастных группах. Преимущественно страдали больные во второй возрастной группе (31-40 лет) - 46 чел., уступали им четвертая (51-60 лет) - 27 чел. и первая возрастные группы (21- 30 лет) - 23 человека.
Все больные были разделены на 3 группы.
В первую группу вошли пострадавшие с переломами типа В. Для этих переломов характерно нарушение конгруэнтности суставных поверхностей только наружного плато большеберцовой кости, хотя нередко линия перелома распостраняется и на межмыщелковое возвышение. В этой группе наиболее благоприятные в плане оперативного лечения и прогноза переломы типа В1. Они не сопровождались импрессией суставной площадки, крупный фрагмент наружного мыщелка обычно смещался кнаружи. Переломы типа В2 и В3 многоосколчатые с импрессией суставной поверхности, после устранения которой возникал эпиметафизарный дефект.
Во вторую группу больных включены пострадавшие с переломами типа С. При этих переломах суставная поверхность отделена от диафиза. Эти наиболее сложные переломы чаще наблюдали в молодом возрасте.
Третья группа больных – это пострадавшие с застарелыми неправильно срастающимися или сросшимися переломами мыщелков большеберцовой кости, у которых с момента травмы прошло более 4 недель. Эти переломы сопровождались грубым нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в виде ступенчатых и скошенных деформаций, импрессии наружного мыщелка, отрыва межмыщелкого возвышения.
Все больные при поступлении тщательно обследованы клинически и рентгенологически.
Клинические проявления в 1 и 2 группах больных характерны для свежих переломов: болевой синдром, гемартроз, нарушение движений в коленном суставе. Тогда как в 3 группе на первый план выступал – болевой синдром с контрактурой и нестабильностью коленного сустава.
Для выявления переломов мыщелков большеберцовой кости в 1 и 2 группах кроме клинических данных помогало стандартное рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях. В 3 группе больных при выполнении функциональных рентгенограмм регистрировали 3 степени функциональной нестабильности (Чернов А.П.,1971). На боковых рентгенограммах определяли угол наклона проксимальной суставной площадки мыщелков большеберцовой кости по отношению к диафизу.
Существенную информацию о характере повреждения обеспечивала компъютерная томография (КТ). Показанием к проведению КТ у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости считали подозрение на импрессию суставного хряща, которое неубедительно на стандартных рентгенограммах. При данных ситуациях КТ позволила правильно поставить клинический диагноз и определить хирургическую тактику лечения.
Подробная информация о состоянии внутрисуставных структур коленного сустава получена при артроскопии, что позволило уточнить объём вмешательства. Показанием к артроскопии считали: неясный клинический диагноз, оценка предполагаемой импрессии мыщелка и определение сопутствующих повреждений в суставе, переломы типа В1 и В2, повторная артроскопия при рецидивах блокад сустава. Использование артроскопии в ходе операции позволило наиболее полноценно оценить характер повреждения суставного плато и сумочно-связочных структур, произвести эндоскопическую коррекцию внутрисуставной патологии. При этом хирургическое вмешательство удается выполнить внесуставно.
Изучение отдаленных результатов оперативного лечения было проведено на комплексе «ДиаСлед». Изучены следующие биомеханические характеристики: графики интегрального давления (ГИД) - суммарного давления под каждой стопой; топологию плантарного давления - распределения давления под стопами; подограммы - характер и вариант опоры на различные участки стопы; ассиметрию перечисленных выше параметров для левой и правой стопы.
При оценке отдаленных результатов была использована схема, разработанная P Rasmussen (1973). Результат оценивали тестами в интервале от 6 до 0 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, амплитуду движений в суставе, способность полностью разгибать голень.
Степень развивающегося посттравматического артроза оценивали по схеме D. Resnick и G. Niwoyama (1981).
^ Содержание работы
При переломах мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей предпочтение отдавали активной хирургической тактике. Цель, которую при этом преследовали, совершенно определенная:
- восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при идеальной или близкой к ней репозицией отломков;
- стабильная фиксация костных фрагментов, включающая «поддерживающую» пластику хондральной и субхондральной зон углеродными имплантатами или костными трансплантатами;
- восстановление капсуллярно-связочного аппарата, коррекция внутрисуставных повреждений;
- ранняя функция сустава, этапная осевая нагрузка с полным или частичным отказом от внешней иммобилизации
Все больные с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей оперированы. Очень редко выполняли операцию в экстренном порядке, полагая, что внутрисуставные переломы требуют тщательного предоперационного планирования. При поступлении после клинического и рентгенологического обследования при наличии гемартроза эвакуировали кровь из коленного сустава и накладывали гипсовую лонгету. При переломах типа С с большим расхождением отломков в плане предоперационной подготовки накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость.
Оперативное лечение производили обычно на 4-5 сутки после уменьшения отечности мягких тканей. Из профилактических соображений инфицирования операционной раны за 1 час до операции внутримышечно вводили антибиотик широкого спектра действия. В зависимости от характера перелома использовали различные доступы: при переломах типа В наружный парапателлярный с переходом на верхнюю треть голени, при переломах типа С предпочтение отдавали широкой срединной артротомии. Остеосинтез выполняли по общепринятой методике после восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Следующей проблемой оперативного лечения эпиметафизарного перелома считали замещение дефекта губчатой кости образующегося после репозиции отломков. При пластике дефекта были использованы высокопористый ячеистый углерод, аутокость, биокерамика (табл. 1).
^ Таблица 1
Материалы при замещении дефектов костной ткани у 125 больных
| ^ Замещение костного дефекта | Тип перелома | Всего переломов | |||||
| В1 | В2 | В3 | С1 | С2 | С3 | ||
| Без замещения | 7 | 8 | 4 | 12 | 11 | 2 | 44 |
| Углеродный имплантат | | 49 | 7 | | 2 | 1 | 59 |
| Костный аутотрансплантат | | 6 | 6 | 2 | 5 | 2 | 21 |
| Керамика | | 1 | | | | | 1 |
| Итого… 125 | |||||||
Прежде, при замещении таких дефектов предпочитали костную аутопластику. Однако, её возможности оказались ограничены, а взятие трансплантата увеличивало травматичность вмешательства. Проведя экспериментальное исследование с целью изучения поведения костной ткани в контакте с высокопористым ячеистым углеродом, мы оценили его преимущества, что позволило использовать его в клинической практике.
Хирургическая тактика при оперативном лечении внутрисуставных переломов наружного мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей типа В (1 группа больных). При переломах типа В1 производили открытую репозицию суставного плато большеберцовой кости, весь фрагмент наружного мыщелка фиксировали спонгиозными винтами диаметром 4,5 мм. Этот вид остеосинтеза предпочитали при достаточно большом фрагменте мыщелка и молодом возрасте пострадавшего. При такой фиксации отломка в послеоперационном периоде производили иммобилизацию сроком до 4 недель, поскольку синтез адаптационный, в последующем приступали к активной разработке коленного сустава. Иммобилизацию осуществляли из гипсового или полимерного материала Скотч-каст или Софт-каст. Удобным средством иммобилизации после операции явились шарнирные ортезы с регулируемой амплитудой движений в саггитальной плоскости – брейсы. Изменяемый угол сгибания позволял постепенно увеличивать объём движений в раннем послеоперационном периоде, тем самым снижая вероятность развития контрактур коленного сустава. При фрагментарных переломах наружного мыщелка, а так же выраженном остеопорозе производили открытую репозицию костных отломков с фиксацией Т или L – образными или другими опорными пластинами. При внутрисуставных переломах типа В2 и В3, сопровождающихся импрессией с раскалыванием мыщелка после восстановления конгруэнтности суставной поверхности выполняли стандартный остеосинтез опорными Т или L – образными пластинами. Образовавшийся дефект костного вещества в эпиметафизе замещали углеродным высокопористым имплантатом, либо аутотрансплантатом. Замещали небольшие и средние дефекты в объеме до 2,5 куб. см . Обладая достаточной прочностью и модулем упругости близким к нативной кости пористый углерод на операционном столе легко моделировали кусачками или скальпелем. Пористая структура углерода позволяла провести губчатый винт прямо через имплантат. Операцию заканчивали дренированием операционной раны трубчатым дренажем с активной аспирацией через контраппертуру.
Артроскопию в 1 группе больных проводили при переломах типа В1 и В2, исходя из того, что при таких видах переломов возможно проведение остеосинтеза под контролем артроскопа не открывая сустав. При переломах типа В1 производили остеосинтез спонгиозными сплошными и спонгиозными канюлированными винтами. Дефектов эпиметафиза не было. В послеоперационном периоде иммобилизацию гипсовой повязкой продолжали 4 недели. При переломах типа В2 (изолированные импрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости) операцию выполняли под контролем артроскопа. Внесуставным наружным доступом в верхней трети голени обнажали наружный мыщелок. Под контролем артроскопа леваторами восстанавливали конгруэнтность суставной поверхности большеберцового плато. Образовавшийся эпиметафизарный дефект заполняли высокопористым ячеистым углеродом, производили остеосинтез опорной мыщелковой пластиной. Иммобилизацию в послеоперационном периоде не использовали.
^ Восстановительное лечение в послеоперационном периоде больных с импрессионными переломами типа В (1 группа). Иммобилизацию оперированной конечности осуществляли после восстановления крестообразных связок коленного сустава (6 недель), при недостаточно стабильном остеосинтезе, выраженном болевом синдроме или отеке голени и стопы. После операции конечность укладывали на шину Белера. Больному рекомендовали движения в коленном суставе с первого дня после операции ( при отсутствии иммобилизации) с изометрическим сокращением четырехглавой мышцы бедра. Со второго дня разрешали ходьбу на костылях без осевой нагрузки оперированной ноги. С 3 дня в программу лечения включали магнитотерапию. Через неделю приступали к массажу мышц бедра и голени. Дозированную осевую нагрузку на ногу разрешали только через 2,5 месяца после оперативного лечения в сочетании с механотерапией, ЛФК на тренажере. В некоторых случаях магнитотерапию заменяли или дополняли лазерным излучением, надеясь на его противовоспалительный эффект, стимуляцию репаративных процессов, анальгезирующее действие, реологический эффект.
^ Анализ отдаленных результатов лечения больных 1 группы. В этой группе оперировано 84 человека. Лучшие отдаленные результаты были у больных с переломами типа В1 (10%). У всех больных отличный результат. При изучении отдаленных результатов самой многочисленной группы оперированных больных с переломами типа В2 (52,5%) расценили у 25% результат как отличный, у 20% - хороший, у 7,5% человек – удовлетворительный. Несколько хуже отдаленные результаты больных, оперированных по поводу импрессионных оскольчатых переломов типа В3 (40%). Отличный результат получен у 10% человек, у 12,5% - хороший, 15% - удовлетворительный. И в одном случае мы получили неудовлетворительный результат (2,5%), связанный с ранней осевой нагрузкой на оперированную конечность. Исходов лечения с выходом на группу инвалидности не наблюдали.
^ Хирургическая тактика при оперативном лечении внутрисуставных переломов большеберцовой кости типа С (2 группа). Наиболее сложными в плане оперативного лечения явились переломы типа С, при которых эпиметафиз расколот и отделен от диафиза. Такие переломы мы наблюдали в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет как следствие тяжелых травм, как правило автодорожных или падение с высоты. Значительная импрессия суставной поверхности отмечена при переломах типа С3. Оперативное лечение больным проводили только в плановом порядке, обычно на 4-5 сутки после тщательного предоперационного планирования вмешательства. У трех пострадавших при переломе типа С1 использовали расширенный парапателлярный доступ, надколенник при этом смещали кнаружи. Восстанавливая конгруэнтность суставных поверхностей осуществляли репозицию отломков. Отломки превентивно фиксировали спицами и выполняли остеосинтез опорными пластинами. При переломах типа С2 и С3 мы использовали срединный доступ с рассечением Z – образно собственной связки надколенника. Учитывая нестабильный и оскольчатый характер переломов фиксацию отломков производили длинными опорными пластинами. Образовавшийся дефект в эпиметафизе после восстановления конгруэнтности суставной поверхности выполняли высокопористым ячеистым углеродом 50 или даже 70% воздушности, а так же костными аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости. Восстанавливали собственную связку надколенника и дополняли вмешательство разгрузочной проволочной петлей, проведенной трансоссально через нижний полюс надколенника и бугристость большеберцовой кости. Операционную рану зашивали наглухо, но дренировали трубчатым дренажом через контраппертуру с активной аспирацией в течении 24-48 часов.
При ревизии коленного сустава в 71% случаев находили разорванными наружный и внутренний мениски, чаще по типу «ручка лейки», иногда с ущемлением между отломками. Менискэктомию проводили экономно, парциально или его подшивали. В одном случае диагностирован отрыв собственной связки надколенника с большим костным фрагментом включающим бугристость большеберцовой кости и часть эпиметафиза. После репозиции отломков указанный фрагмент большеберцовой кости фиксировали спонгиозным винтом. В 6 случаях наблюдали отрыв передней крестообразной связки вместе с костным фрагментом большеберцовой кости. У 5 больных небольшой костный фрагмент уложен в свое ложе, произведен трансоссальный шов связки. И в одном случае межмыщелковое возвышение вместе с передней крестообразной связкой фиксировано спонгиозным винтом.
^ Послеоперационное ведение больных с чрезмыщелковыми переломами типа С (2группа больных). Нестабильный характер перелома, сопутствующие повреждения связочных структур, травматичность вмешательства обуславливали показания к внешней иммобилизации. При повреждении крестообразных связок, отрыве бугристости большеберцовой кости, недостаточно стабильном остеосинтезе иммобилизацию проводили в течении 6 недель. Если стабильность остеосинтеза у оперирующего хирурга не вызывала сомнение, при отсутствии большого отека и выраженного болевого синдрома иммобилизацию не применяли. Сразу же после операции укладывали конечность на шину Белера. Для уменьшения болевого синдрома и отека мягких тканей с 3 суток начинали магнитотерапию. После снятия швов проводили массаж и электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра и голени. Дозированную нагрузку - через 12 недель после оперативного лечения проводили по схеме как больным 1 группы.
^ Изучение отдаленных результатов лечения больных 2 группы. В этой группе с наиболее сложными переломами мыщелков голени типа С было оперировано 34 пациента. Отдаленные результаты изучены у 16 больных (47%). Так, с переломом типа С1 у 18,8% - результат хороший, у 6,2% - удовлетворительный. При оценке отдаленных результатов оперативного вмешательства у больных с переломами типа С2 и С3 (10 чел.) хороший результат у 31% человек, удовлетворительный у 18,8%, неудовлетворительный у 12,4% оперированных больных. Неудовлетворительные результаты наблюдали у больных, которым во время операции не была полностью восстановлена конгруэнтность суставной поверхности. Исходов лечения с выходом на группу инвалидности не наблюдали.
^ Хирургическая тактика при оперативном лечении больных с застарелыми переломами мыщелков голени (3 группа больных). В эту группу вошли больные с застарелыми неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами мыщелков большеберцовой кости обратившихся в клинику через 4 и более недель после травмы. При клиническом обследовании больных с застарелыми повреждениями обращало на себя внимание вальгусная или варусная деформация коленного сустава при импресии соответственно наружного или внутреннего мыщелка, смешанные контрактуры коленного сустава, гипотрофия мышц бедра и голени. Болевой синдром не был выражен. Перед оперативным вмешательством обычно в условиях стационара стремились устранить или уменьшить контрактуры, добиваясь сгибания голени не менее 90 градусов. В зависимости от типа перелома, тяжести повреждения использовали либо наружный парапателлярный доступ либо срединный с Z – образным рассечением собственной связки надколенника. После ревизии полости коленного сустава приступали к восстановлению конгруэнтности суставной поверхности. При визуальном контроле долотом или торцовой пилой выполняли остеотомию отступя 1,5 – 2,0 см от края суставной поверхности в области эпиметафиза наружного или внутреннего мыщелка. Костно – хрящевые фрагменты при этом не разобщали. Леваторами восстанавливали конгруэнтность плато большеберцовой кости, при подвижности отломков превентивно фиксировали последние спицами. Образовавшийся дефект в эпиметафизе замещали костным аутотрансплантатом взятым из гребня подвздошной кости. В таких ситуациях не использовали для пластики ячеистый углерод, так как полагаем, что в условиях длительной импрессии нарушается питание костной ткани и хряща. Поэтому, для более эффективной стимуляции остеогенеза предпочтение отдавали аутокости. Костный аутотрансплантат помещали в дефект костной ткани как «пресс-фит». Остеосинтез осуществляли длинными опорными мыщелковыми пластинами, которые фиксировали не только костные отломки, но и аутотрансплантат. Рану зашивали наглухо с активной аспирацией по трубчатому дренажу через контраппертуру.
В ряде случаев при неправильно сросшихся или срастающихся переломах мыщелков большеберцовой кости мы применяли методику разработанную в клинике (А.С. Денисов и Н.М. Белокрылов, 1997).
^ Послеоперационное ведение больных с застарелыми переломами мыщелков голени. Иммобилизацию в послеоперационном периоде до 6 недель у больных этой группы использовали только у одного больного с траноссальным швом передней крестообразной связки. У остальных больных во внешней иммобилизации не было необходимости. В первые сутки после оперативного вмешательства больные занимались изометрическим сокращением четырехглавой мышцы бедра, а на вторые – производили активные дозированные движения в коленном суставе и начинали ходить на костылях без осевой нагрузки. В одном случае осевая нагрузка разрешена со второго дня, поскольку отломки фиксированы внешним аппаратом. Стандартно с 3 суток после операции начинали магнитотерапию. В этой группе больных дозированную нагрузку на ногу начинали несколько позже, чем у больных 1 и 2 группы, опасаясь резорбции аутотрансплантата и вторичной импрессии суставного плато большеберцовой кости. Реабилитационное лечение больных 3 группы по возможности проводили в стационаре или реабилитационном центре. Применяли массаж, импульсные токи на мышцы бедра, механотерапию, велотренажер, подводный душ – массаж и т.д.
^ Отдаленные результаты лечения больных 3 группы. При изучении отдаленных результатов оперативного лечения больных с неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей мы не ожидали отличных результатов, поскольку больные поступали с выраженными контрактурами, осевыми деформациями в коленном суставе, гипотрофией мышц. В 100% случаев во время операции выявляли дегенеративно-дистрофические изменения хряща, спаечный процесс. В этой группе оперировано 7 человек. У 4 человек получен хороший результат, у 3 удовлетворительный. Все продолжают работать по специальности. Исходов лечения с выходом на группу инвалидности не наблюдали.
При оперативном лечении переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в зависимости от типа перелома использованы различные металлические конструкции (табл. 2).
^ Таблица 2
Варианты фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости
| ^ Тип перелома Металло конструкции | I гр. | II гр. | III гр. | Всего | ||||
| В1 | В2 | В3 | С1 | С2 | С3 | |||
| Опорная мыщелковая пластина | 2 | 39 | 33 | 2 | 1 | - | 1 | 78 |
| Удлиненная мыщелковая пластина | - | - | 4 | 7 | 11 | 14 | 4 | 40 |
| Спонгиозные винты | 4 | - | - | - | - | - | - | 4 |
| Канилюрованные спонгиозные винты | 1 | - | - | - | - | - | - | 1 |
| Аппарат Илизарова | - | - | - | - | - | - | 2 | 2 |
Итого 125
При оперативном вмешательстве на коленном суставе совершенно обязательным считали восстановление сумочно-связочных структур. Если ситуация позволяла, то при повреждении менисков выполняли парциальную резекцию поврежденной части или шов мениска. При свежих переломах в случае повреждения передней или задней крестообразных связок производили их шов с трансоссальной фиксацией. В случае повреждения хряща суставной поверхности, удаляли только свободно лежащие фрагменты до 0,5 см. В остальных случаях фрагменты укладывали в свое ложе восстанавливая конгруэнтность суставных поверхностей.
^ Трудности, ошибки и осложнения хирургического
лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой
кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей
При хирургическом лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости возникали определенные трудности, допускались ошибки и были осложнения. Трудности обычно возникали только в самом начале работы при отработке хирургической тактики и связаны были с неадекватным доступом к зоне повреждения. Эти трудности легко преодолевались интраоперационно, расширяя соответствующий доступ.
В процессе предоперационного планирования, во время операции и после неё возникали определенные ощибки. Диагностические ошибки в виде неполного диагноза при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости возникали при повреждениях менисков. Вопрос решали предоперационной артроскопией, которая в случае обнаружения разрыва мениска из диагностической процедуры превращалась в хирургическое пособие.
Значительно чаще констатированы тактические ошибки (7,2%). Они были допущены при предоперационном планировании, во время операции и в послеоперационном периоде (табл. 3).
Таблица 3
Ошибки при лечении переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей у 125 пострадавших
| ^ Тактические ошибки | Абс | % |
| 1. Импрессия плато большеберцовой кости в послеоперационном периоде в следствие: - не выполнялась пластика небольших импрессионных полостей во время оперативного вмешательства; - ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность 2. Неправильный выбор металлоконструкции 3. Длительная иммобилизация, приводящая к контрактурам коленного сустава | 4 1 2 3 | 3,2 0,8 1,6 2,4 |
| Технические ошибки | ||
| 1. Неадекватный тяжести перелома операционный доступ 2. Не восстановленная конгруэнтность суставной поверхности мыщелков голени 3. Проведение металлоконструкции в полость коленного сустава | 4 2 1 | 3,2 1,6 0,8 |
| Осложнения | ||
| 1. Воспаление раны 2. Расхождение раны 3. Эпидермальные пузыри 4. Гнойный дерматит | 2 1 3 1 | 1,6 0,8 2,4 0,8 |
Ошибки в предоперационном периоде допущены у 2 больных при планировании доступа. Доступ оказался недостаточным для надежного осмотра и манипуляций в зоне повреждения у больных со сложными переломами мыщелков большеберцовой кости типа С2 и С3. Во время операции пришлось испытать значительные трудности, поскольку ревизия коленного сустава, репозиция и фиксация отломков выполнялась в условиях ограниченной видимости, что удлинило время оперативного вмешательства, увеличило травматичность и риск инфицирования раны. В последующем в таких ситуациях использовали срединный широкий доступ с Z – образным рассечением собственной связки надколенника. Этот доступ позволил провести полноценную ревизию коленного сустава, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, выполнитьостеосинтез без каких либо трудностей. Разгрузочная проволочная петля после шва собственной связки надколенника обеспечивала возможность в послеоперационном периоде не применять внешнюю иммобилизацию.
У 4 больных при оперативном вмешательстве не была выполнена пластика костного дефекта в эпиметафизе большеберцовой кости при переломах типа В2 и В3. В самом начале освоения методов лечения мы не придавали особого значения после репозиции отломков заполнению небольших импрессионных полостей объемом не более 0,5 – 0,6 куб. см. В дальнейшем при отсутствии иммобилизации и осевой нагрузке через 2,5 – 3 месяца происходило проседание плато мыщелка большеберцовой кости.
Двоим больным при импрессионных переломах мыщелков голени типа В3 и С2 на фоне выраженного остеопороза после восстановления большеберцового плато выполнен остеосинтез мыщелков Т – образной опорной пластиной. Стабильность отломков оказалась недостаточно надежной, что потребовало дополнительной внешней иммобилизации сроком до 2,5 месяцев. В последующем из-за контрактуры коленного сустава срок реабилитации значительно увеличился и составил 4 месяца.
Самыми неприятными оказались технические ошибки. Так, у одной больной при поступлении выявлен перелом наружного мыщелка с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей типа В3. Во время оперативного вмешательства не была восстановлена конгруэнтность суставной поверхности, не выполнена репозиция мыщелка, остеосинтез болтом- стяжкой при неустраненном смещении. Оперирована повторно через 3 суток. Восстановлена конгруэнтность суставной поверхности, выполнена репозиция отломков, образовавшийся дефект в эпиметафизе заполнен высокопористым ячеистым углеродом, произведен остеосинтез опорной мыщелковой пластиной.
Осложнения в послеоперационном периоде констатированы у 3 больных (2,4%). У двух больных операционная рана нагноилась. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны больным в условиях операционной под наркозом были сняты швы, раны открыты, полости их санированы антисептиками после удаления остатков гематомы. Раны повторно зашиты с дренированием трубчатым дренажем через контраппертуру с активной аспирацией. Дренажи удалены через 72 часа. Заживление ран первичное. Металлоконструкции не удаляли. Еще у одного больного разошлись края раны после снятия швов на 8 сутки. Осложнение успешно ликвидировано повторным зашиванием раны после её туалета. Обязательным условием лечения больных с гнойными осложнениями адекватная антибактериальная терапия.
Оба клинических случая нагноения раны наблюдали после замещения дефекта костной ткани аутотрансплантатами. Инфекционных осложнений у больных, которым пластика дефекта произведена углеродным имплантатом не было, что ещё раз подчеркивает его инертность и возможность использования имплантата как материал выбора.
Выводы
1. Проведенные экспериментальные исследования по имплантации углеродного материала в губчатую кость показали значительные преимущества высокопористого ячеистого углерода воздушностью более 50% перед другими имплантатами. Отсутствие реакции со стороны окружающих тканей, образование прочного блока кость-имплантат позволяет применять этот материал для пластики костных дефектов у больных с импрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости.
2. Выполнение оперативного вмешательства больным с переломами мыщелков большеберцовой кости и нарушением конгруэнтности суставных поверхностей в экстренном порядке не целесообразно, поскольку предполагаемый остеосинтез требует тщательного предоперационного планирования: выбор наиболее целесообразной методики, подбор металлоконструкции, заготовки имплантата и т. д.
3. Планирование сроков, характера и объема оперативного пособия предполагает оценку типа перелома, давность повреждения, площадь и глубину импрессии суставной поверхности, сопутствующие повреждения сумочно-связочных структур коленного сустава.
4. При переломах мыщелков большеберцовой кости типа В и С дефекты костной ткани объёмом от 0,5 до 2,5 куб. см. целесообразно замещать углеродным материалом. При больших дефектах возможно сочетание углеродного имплантата с костным аутотрансплантатом. При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах мыщелков на фоне дегенеративно- дистрофических изменений хряща рациональна пластика эпиметафизарных дефектов аутокостью.
5. Детализированная хирургическая тактика оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей позволяет достичь позитивных результатов в 97,6% случаев. Тактические и технические ошибки составляют 9,8%, которые легко устраняются, общехирургические осложнения – 2,4%.
^ Практические рекомендации
Уточненная хирургическая тактика оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей может быть рекомендована травматологам-ортопедам любого специализированного травматологического стационара.
Оперативное вмешательство при импрессионных переломах мыщелков голени типа В предусматривает парапателлярный доступ на стороне повреждения, пластику эпиметафизарных дефектов углеродным имплантатом, остеосинтез опорной мыщелковой пластиной. При переломах типа С целесообразен широкий срединный доступ, пластика импрессионных полостей углеродным материалом либо аутокостью, стабильность костных фрагментов обеспечивается более жесткой удлиненной мыщелковой пластиной. Операцией выбора при неправильно сросшихся переломах мыщелков голени может быть непроникающая в сустав подъемно-ротационная остеотомия с последующим остеосинтезом по Илизарову. Оперативное лечение с применением артроскопической техники рационально при переломах типа В1 и В2.
Рано начатое реабилитационное лечение, с первых суток после операции, при отсутствии внешней иммобилизации позволяет избежать в дальнейшем развития грубых контрактур коленного сустава, быстрого развития дегенеративно-дистрофических поражений.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фукалов А.Ю. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости/ А.Ю. Фукалов, А.С. Денисов, В.Л. Скрябин, Н.М. Белокрылов// Пермский медицинский журнал. – Том 20.- 2003, №2. – С.190-192.
2. Денисов А.С. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости и их последствий (пособие для врачей)/ А.С.Денисов, А.Ю. Фукалов, В.Л. Скрябин, Н.М. Белокрылов// Современные технологии в последипломной подготовке специалистов: Сб. науч. Тр.- Оренбург, 2001.- С. 327-332.
3. Денисов А.С. Пористый углерод при лечении переломов мыщелков большеберцовой кости/ А.С. Денисов, В.Л. Скрябин, А.Ю. Фукалов// Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Материалы 1 Съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа.- Екатеринбург 1-3 июня 2005.- С. 72.
Свидетельство на интеллектуальный продукт
Денисов А.С., Фукалов А.Ю. Скрябин В.Л. Замещение дефекта губчатой кости высокопористым ячеистым углеродом // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 72200600036 от 13.03.2006.