«Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей» 14. 00. 35 детская хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.
- Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей с использованием локального криовоздействия, 377.33kb.
- Дифференциальные подходы к диагностике и лечению врождённой косолапости у детей 14., 567.67kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Переломы диафиза плечевой кости, 74.58kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- Программа восстановительное лечение плечевого сустава с внутрисуставными переломами, 9.19kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Ется снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и сопровождается, 317.69kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
На правах рукописи
Бажанова Наталья Николаевна
«Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей»
14.00.35 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Профессор Немсадзе Вахтанг Панкратьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич, Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
Доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии.
Ведущее учреждение:
Институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН
Защита состоится «2» июня 2008г. в 14.00 часов на заседании диссертационного cовета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «24 апреля» 2008года
Ученый секретарь диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Среди повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет. Свыше 90 % чрез - и надмыщелковых переломов сопровождаются смещением костных отломков и требуют проведение репозиции. (Волков М.В.,1994; Фищенко П.Я., 1998; Щекин О.В., 2000; Попов С.Г., 2002; Chen R., 2001; Skaggs D., 2004). Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава – основные факторы, обуславливающие сложность и неоднозначность подхода к лечению чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез–и надмыщелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, скелетное вытяжение и открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания к использованию одного способа лечения и игнорируют другие. Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду (Меркулов В.Н, 2003; Немсадзе В.П., 2003). Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение. В свою очередь расширение показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам (Амиров О.Э., 1991; Pajarinen J., 2002).
В данном исследовании проводится поиск оптимальной тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Создание классификации повреждений, включающей клинико-рентгенологические признаки переломов и тяжесть травмы, позволяет обосновать выбор способа репозиции и стабилизации отломков.
Одним из ведущих методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами является закрытая репозиция с чрескожным спицевым остеосинтезом (Ткаченко С.Н., 1997; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Mazda K., 2001; Roessing A., 2003; Kanellopoulus A., 2004). Зависимость стабильности остеосинтеза от размера фиксируемых фрагментов кости, способа проведения и количества спиц изучены нами в экспериментальных работах. Результаты исследований позволили выбрать адекватный вариант спицевого остеосинтеза при разных видах повреждений и детально разработать методику спицевого остеосинтеза.
Таким образом, проблема выбора наиболее адекватного способа репозиции и фиксации фрагментов кости при чрез- и надмыщелковых переломах является открытой, что и определяет цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы.
Задачи исследования
1. Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, открытая репозиция).
2. Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц.
3. На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.
4. Изучить отдаленные результаты применения различных методов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением.
Научная новизна
В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц. Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости.
С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена устойчивость фиксации при различных способах спицевого металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки. Исследовано два варианта установки спиц – перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента).
Практическая значимость
Детально разработана техника закрытой репозиции с металоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением, в частности, способ монолатерального остеосинтеза. Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома. Разработан метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава.
На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференцированного подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются при лечении больных с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения.
2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60%. Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода.
Апробация основных положений работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов–травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г.; XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г.; I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источников: 89 отечественных и 55 иностранных авторов.
Содержание работы
Характеристика наблюдений и методов исследования
Общая характеристика клинических наблюдений. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 529 детей с переломами, локализующимися в области дистального мыщелка плечевой кости (чрезмыщелковые, надмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости). Период наблюдения составил 10 лет (с 1997 по 2006 гг). Также в работу включена группа детей с варусной деформацией локтевого сустава (18 больных), которая подробно рассмотрена в отдельной главе. Возраст пациентов - от 1 до 14 лет (средний возраст 7 ± 3 г). Мальчики составили 60,5 % (334 ребенка), девочки – 39,5 % (213 детей).
При анализе клинико-рентгенологических признаков повреждений у наблюдаемых больных была разработана классификация переломов дистального метафиза плечевой кости со смещением (чрез- и надмыщелковых переломов). В классификации по совокупности клинических признаков, локализации повреждения, видов смещения и количеству повреждений определяется тяжесть травмы, что, следовательно, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения.
Классификация переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей. Распределение больных согласно предлагаемой классификации представлено в таблице 1.
| I. Клинические признаки | 1.Неосложненный перелом – 405 (76,5%) | |
| 2.Сосудистые осложнения – 85 (16%) | а)Отек, гематома – 73 (86%) | |
| б)Нарушения микроциркуляции – 12 (14%) | ||
| 3.Неврологические осложнения – 29 (5,5%) | а)Парез локтевого нерва – 17(59%) | |
| б)Парез срединного нерва– 8 (28%) | ||
| в)Парез лучевого нерва-4 (13%) | ||
| 4.Локальные осложнения – 10 (2%) | а)Поверхностная рана -8 (80%) | |
| б)Глубокая рана- 2(20%) | ||
| II.Локализация повреждения | 1.Метафизарный чрезмыщелковый перелом – 503 (95%) | |
| 2. Метаэпифизарный чрезмыщелковый перелом – 13 (2,5%) | ||
| 3.Надмыщелковый перелом – 7 (1,3%) | ||
| 4.Межмыщелковый перелом – 6 (1,1%) | ||
| III.Вид смещения, количество отломков | 1.Неполный разгибательный перелом- 294 (58%) | а) смещение дистального отломка до 20° - 182 (62%) |
| б) смещение дистального отломка более 20° - 112 (38%) | ||
| 2.Полный разгибательный перелом – 215 (42%) | а) смещение в сагиттальной плоскости – 215 (100%) | |
| б) смещение во фронтальной плоскости – 88(41%) | ||
| в) ротационное смещение - 97 (45%) | ||
| 3.Сгибательный перелом – 13 (2,5%) | ||
| 4. Т-образный перелом – 5 (1%) | ||
| 5.Оскольчатый перелом – 10 (2%) | а) осколки в проекции сустава от 0,5 см – 4 (40%) | |
| б) внесуставные осколки 0,3 -0,7 см -6 (60%) | ||
| IV.Количество повреждений | 1.Локальная травма – 512 (97%) | |
| 2.Сочетанная травма – 17 (3%) | ||
| V.Тяжесть травмы | 1. Легкой степени – 192 (36%) | |
| 2. Средней тяжести – 328 (62%) | ||
| 3. Тяжелая степень – 9 (2%) | ||
По совокупности клинико-рентгенологических признаков выделено 3 степени тяжести повреждения.
1. Легкая степень - неосложненный надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый, разгибательный неполный со смещением дистального отломка до 20°, локальный. В исследовании наблюдалось 192 (36%) пациента с легкой степенью травмы.
2. Средней тяжести – надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый разгибательный неполный со смещением дистального отломка > 20°, разгибательный полный со смещением в сагиттальной, фронтальной плоскости и ротационным смещением; сгибательный; метаэпифизарный чрезмыщелковый, межмыщелковый перелом; наличие сосудистых осложнений (локальный отек, гематома; микроциркуляторные нарушения); неврологических осложнений (снижение чувствительности, ограничение движений пальцев кисти); локальных осложнений (открытый перелом с линейной раной в пределах жировой клетчатки); оскольчатый перелом с осколками до 1,0 см, имеющим внесуставное расположение, сочетанный перелом. Со средней степенью тяжести наблюдалось 328 (62%) больных.
3. Тяжелая степень травмы - Т-образный перелом, оскольчатый перелом с крупными осколками в проекции суставной полости; наличие сосудистых осложнений (повреждение плечевой артерии), неврологических осложнений (отсутствие чувствительности и движений пальцев кисти); открытый перелом с размозженной глубокой раной – 9 пациентов (2%).
Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика.
При анализе наблюдений с 1997 по 2006 гг. выявлено три основных периода, отличающихся по преобладанию одного из способов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости. В течение 3-х лет (с 1997 по 1999гг. включительно) ведущим методом лечения была закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. В последующие три года (с 2000 по 2002 гг включительно) среди методов лечения большее место занимает закрытая репозиция с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом, а из вариантов остеосинтеза, проведение перекрещенных спиц из медиального и латерального доступов по J.Judet и K. Pap, мы назвали его «классическим» способом, встречается в половине случаев. В последнем периоде (с 2003 по 2006 г) закрытая репозиция с чрескожным металоостеосинтезом становится еще более распространенной, «классический» способ проведения спиц уступает место другим вариантам: проведение параллельных, сходящихся, перекрещенных спиц из латерального доступа, а также проведение 3-х спиц из латерального доступа (таблица 2). Необходимо отметить, что в течение исследуемых периодов достоверных тенденций применения других методов лечения (скелетное вытяжение, открытая репозиция, закрытая репозиция и остеосинтез винтом) не наблюдалось.
Таблица 2. Распределение методов лечения больных с повреждением области мыщелка плечевой кости и способов спицевого остеосинтеза.
| Годы Методы лечения | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | Итого |
| Закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией | 41 | 42 | 45 | 20 | 20 | 23 | 32 | 21 | 14 | 13 | 271 |
| Закрытая репозиция + металлоостеосинтез спицами | 7 | 17 | 15 | 28 | 18 | 27 | 30 | 36 | 29 | 34 | 241 |
| Перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов (класссический способ). | 7 | 17 | 15 | 22 | 9 | 6 | - | - | 2 | 3 | 81 |
| Параллельные спицы из латерального доступа | - | - | - | 1 | - | - | 6 | 10 | 11 | 15 | 43 |
| Сходящиеся спицы из латерального доступа | - | - | - | - | - | 7 | 7 | 14 | 9 | 7 | 44 |
| Перекрещенные спицы из латерального доступа | - | - | - | 3 | 4 | 13 | 11 | 7 | 4 | 2 | 44 |
| Три спицы из латерального доступа | - | - | - | 2 | 5 | 1 | 6 | 5 | 3 | 7 | 29 |
| Открытая репозиция | 3 | 2 | - | 1 | 2 | 1 | - | 1 | - | 1 | 11 |
| Закрытая репозиция, остеосинтез винтом | - | 1 | 1 | - | 1 | - | - | 3 | - | - | 6 |
| Скелетное вытяжение | 1 | - | - | 1 | 1 | - | - | - | - | - | 3 |
| Закрытая репозиция, остеосинтез винт + спица | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | 1 |
При сравнении трех выделенных периодов по клинико-рентгенологическим признакам, принципиальных отличий между ними не отмечено. В каждом периоде большую часть пациентов составляли дети, средний возраст которых 7 лет; в распределении по полу преобладали мальчики (59-65%). При поступлении в клинику у всех пациентов отмечалось вынужденное положение верхней конечности, согнутой в локтевом суставе, болевой синдром. У 76,5% больных это были единственные клинические признаки, составляющие неосложненное повреждение. От 10 до 17% больных в группах имели выраженный отек в области локтевого сустава, гематому по передней поверхности. Нарушение микроциркуляции встречалось реже – от 0,9 до 4,3% пациентов, неврологические симптомы отмечены у 5-8% больных. Основной вид травмы во всех периодах наблюдений – закрытый чрезмыщелковый разгибательный перелом (97-98%). Преобладали переломы с неполным смещением отломков (56-60%) и углом отклонения дистального отломка кзади до 20 ° (63%). У переломов с полным разобщением отломков в 40-42% случаев наблюдалось смещение дистального отломка во фронтальной плоскости, в 40-48% - ротация. Линия перелома в основном (92-97%) располагалась на уровне локтевой ямки. В каждом периоде наблюдался небольшой процент пациентов с Т-образными (0,5 -2,1 %), оскольчатыми чрезмыщелковыми переломами (0,9-3%) и больные с сочетанной травмой (2,3 -4,3%).
По степени тяжести травмы между периодами наблюдений тоже существенных различий не отмечено: травма легкой степени составила 34-38% , средней степени – 59-64%, тяжелая травма наблюдалась у 1-3% больных. Таблица 3.
Таблица 3. Характеристика периодов наблюдений по клинико-рентгенологическим признакам.
| Признак | I период | II период | III период | итого |
| Распределение по полу (%) | мальчики 62% девочки 48% | мальчики 65% девочки 35% | мальчики 60% девочки 40% | мальчики 60,9% девочки 39,1% |
| Средний возраст | 7,6 лет | 7,3 лет | 6,5 лет | 7,1 лет |
| I.Клинические признаки: -только вынужденное положение, боль(%) | 133 (76%) | 98 (69,5%) | 174 (81%) | 405 (76,5%) |
| 1.Отек,с-м Кирмиссона (%) | 18 (10,3%) | 24 (17%) | 31(14,5%) | 73 (13,8%) |
| Нарушение микро-циркуляции(%) | 4(2,3%) | 6 (4,3%) | 2(0,9%) | 12(2,3%) |
| 2. Неврологические нарушения(%) | 8 (4,6%) | 11 (7,9%) | 10 (4,8%) | 29(5,5%) |
| 3. Открытый перелом (%) | 2(1,2%) | 4(2,3%) | 4 (1,9%) | 10 (1,2%) |
| II.Локализация: 1.Метафизарный чрезмыщелковый | 167(96%) | 136 (96%) | 200 (93%) | 503 (95%) |
| 2.Эпиметафизарный чрезмыщелковый | 4 (2%) | 2 (1,4%) | 7 (3%) | 13 (2,5%) |
| 3.Надмыщелковый перелом | 1 (0,6%) | 2 (1,4%) | 4 (2%) | 7 (1,3%) |
| 4.Межмыщелковый перелом | 2 (1,4%) | 1(0,7%) | 3 (1,8%) | 6 (1,1%) |
| III. Вид смещения, кол-во отломков: 1.Неполный разгибательный до угла 20°/ более 20° | 64 (63%)/38 (37%) | 49 (64%)/28(36%) | 71 (62%) / 44 (38%) | 182 (63%)/110 (37%) |
| 2. Полный разгибательный перелом(%) | 65(40%) | 59(43,4%) | 91 (4%) | 215(42%) |
| - боковое смещение(%) | 26 (40%) | 24 (40,1%) | 38 (41,8%) | 88 (40,9%) |
| - ротационное сме-щение (%) | 20 (47,7%) | 24 (40,1%) | 42(46,2%) | 97 (45%) |
| 3.Сгибательный перелом(%) | 5 (3%) | 4 (3%) | 5 (2,4%) | 13 (2,5%) |
| 4. Т-образный чрезмыщелковый перелом(%) | 1 (0,6%) | 3 (2,1%) | 1 (0,5%) | 5 (0,98%) |
| 5.Оскольчатый чрезмыщелковый перелом | 5 (3%) | 3 (2,1%) | 2 (0,9%) | 10 (2%) |
| IV.1. Сочетанная травма (%) | 4 (2,3%) | 6 (4,3%) | 7 (3,3%) | 17 (3,2%) |
| V. Тяжесть травмы 1.легкая 2. средней тяжести 3. тяжелая | 59 (34%) 112 (64%) 3 (2%) | 54 (38%) 83 (59%) 4 (3%) | 79 (37%) 133 (62%) 2 (1%) | 192 (36%) 328 (62%) 9 (2%) |
Таким образом, эволюция тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдалась на фоне стабильного контингента больных с постоянным преобладанием повреждений средней степени тяжести.
Дифференциация и характеристика методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости.
При сравнении трех периодов наблюдений по методам лечения отмечается преимущество в применении закрытых репозиций среди методов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (92% - 94%). Частота одномоментных закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой значительно снижается с 77% в I периоде до 38% в III периоде наблюдений, где соответствует проценту легкой степени травмы. Также снижается частота повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией, как недостаточно стабильно фиксирующей отломки кости (12,5% в I периоде - 1% в III периоде). От I периода наблюдений к III возрастает использование чрескожного спицевого металлоостеосинтеза при закрытых репозициях чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости ( с 23% до 62%), соответственно частоте травмы средней степени тяжести. Фиксация отломков спицами все чаще происходила при первичной репозиции (от 38,5% в I периоде до 79% в III периоде). В I периоде наблюдений остеосинтез осуществлялся исключительно перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов - «классическим» способом (100%) . Во II периоде частота применения «классического» способа снизилась до 50%, а среди других вариантов остеосинтеза преобладало проведение латерально-перекрещенных спиц (27,8%). Остеосинтез тремя спицами составил 8%, сходящимися спицами - 7%, только в одном случае было использовано проведение параллельных спиц (1,4%). В III периоде «классический» металлоостеосинтез применен у 5 пациентов (4%), среди монолатерального остеосинтеза (безопасного в отношении возможности повреждения локтевого нерва) преобладало проведение параллельных спиц (32,5%), далее – остеосинтез сходящимися спицами (28,7%), перекрещенными (18,6%), тремя спицами (16,3%). Повторная репозиция и реостеосинтез во всех периодах наблюдений выполнены у 11 (4,6%) пациентов, в связи с тем, что у 3-х из них после репозиции и металлоостеосинтеза «классическим» способом появились признаки пареза локтевого нерва, а у 8 больных не было устранено смещение дистального отломка.
С переходом от одного периода наблюдений к другому, отмечаются четкие тенденции к расширению применения спицевого металлоостеосинтеза в зависимости от особенностей перелома и смещения отломков. Так, в I периоде, при разгибательных чрезмыщелковых переломах с полным смещением отломков спицевой остеосинтез произведен у 55% больных, во II периоде – уже у 88%, в III периоде – у 90% больных. Также возрастает применение остеосинтеза при неполных чрезмыщелковых переломах (с 2% до 34%), с величиной отклонения дистального отломка кзади от вертикальной оси плечевой кости 20° и выше.
Если в I периоде наблюдений фиксация отломков спицами проводилась у 54% больных с боковым смещением отломков кости и 61,3% с ротационным, то в III периоде - у 97,4 % с боковым смещением и 100% с ротационным соответственно. Возрастает и становится абсолютным использование закрытой репозиции с металлоостеосинтезом при сгибательных переломах. Все три периода наблюдений объединяет использование металлоостеосинтеза практически у всех пациентов с сочетанной травмой, а также с выраженным отеком, гематомой в области локтевого сустава и нарушениями микроциркуляции, посттравматическими неврологическими нарушениями.
Метод закрытой репозиции и металлоостеосинтеза винтом (винтами) выполнен у 6 пациентов с межмыщелковыми переломами плечевой кости. Всего одному пациенту с Т-образным чрезмыщелковым переломом плечевой кости проведена закрытая репозиция с металоостеосинтезом винтом и одной спицей, в итоге показавшая неудовлетворительный результат лечения. Другим 4-м больным с Т-образными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполнена открытая репозиция с фиксацией отломков кости спицами. Также оперативное лечение было у 4-х детей с оскольчатыми переломами, у 2-х детей с открытыми переломами и обширной раневой поверхностью, одному больному с неправильно срастающимся чрезмыщелковым переломом.
Скелетное вытяжение за проксимальный метафиз локтевой кости применено всего у 3-х пациентов с выраженным отеком и гематомой в области локтевого сустава, признаками нарушения микроциркуляции. После уменьшения отека, нормализации цвета пальцев кисти через 2-3 дня, выполнялся второй этап – одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой. В таблице 4 представлено распределение методов лечения больных по периодам наблюдений.
Таблица 4.
| Метод лечения | I период (всего 174 пациент) | II период ( всего 141 пациент) | III период (всего 214 пациентов) | Итого (529 пациентов) |
| Общее кол-во закрытых репозиций при чрез-, надмыщ. переломах | 167 (92,2%) | 136 (94,4%) | 209 (94,1%) | 512 (93,6%) |
| З. репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой | 128 (76,6%) | 63 (47%) | 80 (38,3%) | 271 (53%) |
| Однократная репозиция /повторная репозиция | 112 (87,5%) / 16 (12,5%) | 60 (95%) / 3 (5%) | 79(99%) /1(1%) | 251 (93%) /20 (7%) |
| З. репозиция с металоостеосинтезом спицами | 39 (23,4%) | 73 (53,7%) | 129 (61,7%) | 241(47%) |
| Первичный/вторичный остеосинтез | 15 (38,5%) / 24 (61,5%) | 45 (62,5%) / 27 (37,5%) | 102 (79%) / 27 (21%) | 162 (67,5%) / 78 (32,5%) |
| Виды спицевого остеосинтеза: - классический - параллельный - сходящийся -латерально- перекрещенный -остеосинтез тремя спицами | 39 (100%) - - - - | 37 (50%) 1 (1,4%) 7(9,7%) 20 (27,8%) 8 (11%) | 5 (4%) 42 (32,5%) 37 (28,7%) 24 (18,6%) 21 (16,3%) | 81 (33,3%) 43 (18%) 44 (18,3%) 44 (18,3%) 29 (12,1%) |
| Реостеосинтез | 2 (5,1%) | 4 (5,6%) | 5 (3,9%) | 11(4,6%) |
| З.репозиция, остеосинтез винтом (межмыщелковый перелом) | 2 (1,2%) | 1(0,7%) | 3 (1,4%) | 6 (1,1%) |
| Остеосинтез винт+ спица(Т-обр. перелом) | - | 1(0,7%) | - | 1(0,2%) |
| Скелетное вытяжение (как I тап)→з.репозиция, гипс | 1 (0,6%) | 2 (1,4%) | - | 3 (0,6%) |
| Открытая репозиция | 5 (2,9%) | 4 (2,8%) | 2 (0,9%) | 11(2%) |
Анализ эволюционных изменений выбора методов лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением позволяет представить следующие положения: методом выбора при лечении пациентов с легкой степенью травмы является закрытая одномоментная репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой; при лечении больных со средней степенью тяжестью травмы показано применение закрытой репозиции и металлоостеосинтеза (спица или винт при межмыщелковом переломе) или скелетного вытяжения как первого этапа при невозможности произвести остеосинтез; тяжелая степень требует оперативного лечения.
С целью изучения остеосинтеза металлическими спицами, как одного из распространенных методов лечения, выполнены экспериментальные исследования. Экспериментальная работа № 1 посвящена изучению прочности фиксации отломков модели чрез- и надмыщелкового переломов плечевой кости металлическими спицами, установленными в различных вариантах. На основе искусственной плечевой кости созданы модели 3-х видов переломов: надмыщелковый, чрезмыщелковый и «низкий» чрезмыщелковый (уровень перелома ниже локтевой ямки – один из неблагоприятных вариантов перелома). Дистальный и проксимальный отломки в каждом виде перелома плечевой кости фиксировались двумя металлическими спицами диаметром 2,0 мм (5-ю различными способами - «классическим», параллельными спицами, сходящимися в кортикальном слое проксимального фрагмента, перекрещенными спицами из латерального доступа и тремя спицами). Для изучения прочности фиксации отломков плечевой кости на дистальный отломок подавалась нагрузка с помощью гирь весом 0,5 , 1,0 и 1,5 кг. В каждом дистальном отломке просверливали два отверстия (диаметр 1,5 мм) для проведения лески, удерживающей груз. Одно отверстие - на уровне блока плечевой кости, по центру ширины мыщелка, второе отверстие - на уровне медиального надмыщелка. Плечевая кость неподвижно фиксировалась в металлическом штативе. Измерение величины смещения проводилось с помощью индикатора часового типа (цена деления 0,01мм). Время воздействия груза на отломок – 1 мин., измерялось песочными часами. Каждый из 4-х видов остеосинтеза двумя спицами исследовался на моделях надмыщелкового, чрезмыщелкового и низкого чрезмыщелкового переломов. Остеосинтез тремя спицами изучался только на модели чрезмыщелкового перелома. Измерялось смещение отломков в двух направлениях (кзади и кнутри) под действием 3-х разных грузов (0,5; 1,0; 1,5 кг). Данные исследования стабильности фиксации фрагментов моделей плечевой кости металлическими спицами представлены в таблице 5.
Таблица 5.
| Вид остеосинтеза | Вид смещения | Вес груза ( кг) | Надмыщелковый перелом | Чрезмыщелковый перелом | «Низкий» чрезмыщелковый перелом |
| Перекрестный билатеральный (классический) | кзади | 0,5 | 0,19 | 0,12 | 0,17 |
| 1,0 | 0,38 | 0,24 | 0,34 | ||
| 1,5 | 0,57 | 0,36 | 0,51 | ||
| кнутри | 0,5 | 0,12 | 0,045 | 0,045 | |
| 1,0 | 0,23 | 0,09 | 0,09 | ||
| 1,5 | 0,35 | 0,14 | 0,14 | ||
| Параллельный латеральный | кзади | 0,5 | 0,56 | 0,5 | 0,6 |
| 1,0 | 1,19 | 1,0 | 1,21 | ||
| 1,5 | 1,79 | 1,5 | 1,8 | ||
| кнутри | 0,5 | 0,24 | 0,04 | 0,08 | |
| 1,0 | 0,48 | 0,08 | 0,16 | ||
| 1,5 | 0,72 | 0,12 | 0,24 | ||
| Сходящийся латеральный | кзади | 0,5 | 0,71 | 0,7 | 0,74 |
| 1,0 | 1,42 | 1,3 | 1,48 | ||
| 1,5 | 2,13 | 1,95 | 2,2 | ||
| кнутри | 0,5 | 0,24 | 0,045 | 0,09 | |
| 1,0 | 0,48 | 0,09 | 0,18 | ||
| 1,5 | 0,72 | 0,14 | 0,27 | ||
| Перекрестно-латеральный | кзади | 0,5 | 0,8 | 0,94 | 0,83 |
| 1,0 | 1,6 | 1,87 | 1,7 | ||
| 1,5 | 2,4 | 2,8 | 2,5 | ||
| кнутри | 0,5 | 0,24 | 0,05 | 0,06 | |
| 1,0 | 0,48 | 0,1 | 0,12 | ||
| 1,5 | 0,72 | 0,15 | 0,18 | ||
| 3 спицы из латерального доступа | кзади | 0,5 | - | 0,3 | - |
| 1,0 | - | 0,63 | - | ||
| 1,5 | - | 0,95 | - | ||
| кнутри | 0,5 | - | 0,04 | - | |
| 1,0 | - | 0,08 | - | ||
| 1,5 | - | 0,12 | - |
В ходе первого эксперимента получены следующие выводы:
- остеосинтез перекрещивающимися спицами по J.Judet и K. Pap («классический» способ) стабильнее остеосинтеза параллельными спицами из латерального доступа в 3-4 раза при надмыщелковом, чрезмыщелковом и низком чрезмыщелковом переломах;
- при «низком» чрезмыщелковом переломе снижение стабильности металлоостеосинтеза спицами связано с уменьшением расстояния между точками вхождения спиц, вызванное уменьшением размеров дистального отломка. При этом наибольшую стабильность обеспечивает фиксация отломков «классическим» способом;
- фиксация отломков при надмыщелковом переломе менее прочная, чем при чрезмыщелковом (в 1,6 раз) в связи с увеличением длины дистального отломка, который становится более подвижным при нагрузке;
- перекрест спиц на уровне перелома при латеральном проведении – наиболее нестабильный вариант остеосинтеза при чрезмыщелковом переломе;
- при различных видах остеосинтеза устойчивость к боковому смещению отломков в 7,3 раза больше, чем к заднему;
- из монолатеральных вариантов проведения спиц наиболее стабильным является параллельный, далее - сходящийся и наименее стабильный - перекрестно-латеральный остеосинтез;
- проведение дополнительной третьей спицы из латерального доступа на модели чрезмыщелкового перелома увеличивает прочность фиксации ~ в 1,6 раз по сравнению с фиксацией двумя параллельными спицами из латерального доступа.
В эксперименте № 2 проведено сравнение прочности металлоостеосинтеза спицами на математических моделях чрезмыщелкового перелома плечевой кости. С помощью компьютерных программ на основе томограммы дистального отдела плечевой кости ребенка 14 лет создана математическая конечно-элементарная модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости. Каждому конечному элементу заданы свойства соответствующей материи: кортикального слоя, губчатого вещества кости и металла. Отломки в конечно-элементарной модели были виртуально соединены металлическими спицами, проведенными двумя способами: перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов и параллельные спицы из латерального доступа. Дистальный отломок плечевой кости жестко закреплялся по узлам, проксимальный отломок нагружался крутящим моментом. При смещении дистального отломка в заданный момент кручения сравнивалась устойчивость к ротационной нагрузке между классическим и латерально-параллельным способами фиксации. Смещения отломков относительно вертикальной оси измерялись в мм, далее с помощью расчетных формул значения переводились в градусы, определяющие крутильную жесткость модели: