Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей с использованием локального криовоздействия 14. 01. 19 детская хирургия 14. 03. 03 патологическая физиология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Толкач Алла Борисовна Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна. Практическая значимость. Положения, выносимые на защиту Реализация и апробация работы. Объем и структура работы Характеристика клинического материала Способ лечения переломов длинных трубчатых костей с применением криотехнологий. Лабораторные методы исследования. Оценка микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии. Статистическую обработку полученных результатов Результаты исследований и их обсуждение Клиническая эффективность лечения переломов длинных трубчатых костей у детей. Динамика показателей костного метаболизма при переломах длинных трубчатых костей у детей на фоне лечения (табл. 2). Динамика показателей коагуляционного гемостаза у детей при переломах длинных трубчатых костей на фоне лечения (табл. 3). Динамика показателей микроциркуляции у детей при переломах длинных трубчатых костей на фоне лечения. Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
• Обоснование использования отечественного биокомпозиционного препарата коллапан в комплексном, 368.23kb.
• Правила транспортной иммобилизации. Способы иммобилизации при различных видах переломов, 26.94kb.
• Логвинов иван иванович совершенствование интрамедуллярных фиксаторов для остеосинтеза, 265.58kb.
• «Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой, 585.69kb.
• Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
• Отдаленные результаты стабильно-функционального остеосинтеза «свежих» переломов костей, 80.83kb.
• Ходжаев Р. Р., Рахманов Р. Д., Шадманов, 75.54kb.
• Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.

На правах рукописи


Кужеливский Иван Иванович


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОКАЛЬНОГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ


14.01.19 – детская хирургия

14.03.03 – патологическая физиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Омск – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные руководители:

доктор медицинских наук, Уразова

профессор Ольга Ивановна


кандидат медицинских наук, Слизовский

доцент Григорий Владимирович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бочарников

Евгений Семёнович


доктор медицинских наук Толкач

Алла Борисовна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «____» ________­__2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской Государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина,12


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии


Автореферат разослан «____» сентября 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы во врачебной практике всё чаще встречаются случаи замедленной консолидации переломов у детей. По статистике, параллельно с ростом детского травматизма отмечается увеличение тяжести травм и повышение удельного веса замедленной консолидации костных отломков [Дегтярь В.А., 2008]. Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. За по­следние 40 лет сроки консолидации переломов в среднем увеличились в 1,5 раза. Согласно исследованиям В.Л. Манкина, до 14% подростков имеют отставание развития скелета на 1-6 лет, что определяет нарушение сроков регенерации повреждений костной ткани [Ульрих Э.В., 2007].

Среди различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы длинных трубчатых костей составляют около 65% и нередко становятся причиной инвалидизации [Корнев М.А., 2002; Рубленик И.М., 2003; Выборнов Д.Ю., 2005; Груглов В.А., 2006]. Стремление исследователей к оптимизации лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями длинных трубчатых костей обусловливает поиск новых методов стимуляции репаративных процессов в костной ткани, сокращения сроков иммобилизации, профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов и функциональных нарушений после образования костной мозоли. Между тем, несмотря на использование современных методов лечения, переломы длинных трубчатых костей у 10-13% пострадавших осложняются замедленной консолидацией, развитием контрактур, анкилозированием суставов, тяжелыми вторичными посттравматическими артрозами [Сабаев С.С., 2004].

Патологические изменения при повреждениях длинных трубчатых костей не ог­раничиваются механическими нарушениями. Известна важная роль микроциркуляции, иннервации, метаболизма и многих дру­гих местных и общих факторов, определяющих течение воспалительных процессов, остеорепарации [Слизовский Г.В., 2000]. Проведенный В.А. Дегтярь и соавт. [2008] анализ причин замедленной консолидации переломов костей показал, что в 60% случаев она была обусловлена нарушениями периферической гемодинамики. Нарушения микроциркуляции ведут к дефициту кровоснабжения, гипоксии тканей в области перелома кости и их дистрофии.

В свою очередь своевременная и точная информация о состоянии регионарного кровообращения и сосудистых реакциях необходима для обоснования тактики лечения переломов, разработки и использования патогенетически обоснованных мер профилактики их осложнений, что определяет сокращение сроков пребывания больного в стационаре и улучшение результатов медицинской реабилитации. Важным представляется также выявление характерных особенностей изменений показателей системы гемостаза, антитромбогенных свойств сосудистой стенки и реологических свойств крови при переломах, установление их взаимосвязи с течением патологического процесса для выбора оп­тимальных методов лечения переломов.

Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём применения локального криовоздействия.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели кальций-фосфорного обмена, костного метаболизма, коагуляционного гемостаза и микроциркуляции при переломах длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет, получавших консервативное лечение путём скелетного вытяжения.
   
2. Оценить клинико-инструментальные и лабораторные показатели при применении локального криовоздействия в условиях консервативного метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей путём скелетного вытяжения.
   
3. Провести сравнительный анализ результатов лечения переломов длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет консервативным методом скелетного вытяжения и при его сочетании с локальным криовоздействием.
   

Научная новизна. Впервые применен метод локального криовоздействия для оптимизации консервативного лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей путём скелетного вытяжения у детей. В результате проведённого сравнительного исследования выявлено, что диафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей 3-7 и 8-14 лет сопровождаются увеличением активности щелочной фосфатазы и содержания неорганического фосфора при одновременном снижении концентрации остеокальцина в сыворотке крови, нарушением внешнего и внутреннего путей свертывания крови, формированием патологической микроциркуляции по застойно-стазическому (в 85,5% случаев) и гиперемическому (в 14,5% случаев) типам. Консервативный метод лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения обеспечивает восстановление микроциркуляции на 14-е сутки госпитализации лишь у 17,7% больных и не позволяет устранить посттравматические изменения гемостатического потенциала крови, сменяющиеся к 30-м суткам активацией внутреннего пути гемокоагуляции. Применение локального криовоздействия улучшает клинические результаты консервативного хирургического лечения, повышает на 27,6% количество хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Матису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, обеспечивает стабилизацию концентрации остеокальцина в крови, восстановление в 36,5% случаев нормогемодинамического типа микроциркуляции и полную нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей свертывания крови на 14-й день лечения.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику способ лечения диафизарных переломов верхней и средней трети длинных трубчатых костей у детей с использованием инструментов из пористого никелида титана, подтверждённый патентом РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы: Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.). Получены новые данные, расширяющие известные на сегодняшний день сведения о механизмах действия низких температур на организм, в частности на процессы репарации костной ткани при переломах бедренной и плечевой костей. Показано, что применение локального криолечения переломов длинных трубчатых костей у детей на фоне скелетного вытяжения исключает неудовлетворительные анатомо-функциональных исходы консервативного метода, позволяет оптимизировать процессы костной репарации за счет стабилизации концентрации остеокальцина в крови, повышения миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и нормализации коагуляционной активности крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Консервативный метод лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей путём скелетного вытяжения у детей не позволяет полностью устранить связанные с травмой изменения, характеризующиеся снижением гемостатического потенциала крови, формированием патологических (застойно-стазического, гиперемического) типов локальной микроциркуляциии и нарушением метаболизма костной ткани, о чем свидетельствует активация щелочной фосфатазы и снижение концентрации остеокальцина в сыворотке крови на фоне гиперфосфоремии. При этом гипоостеокальцинемия в динамике лечения становится более выраженной в сочетании с активацией внутреннего пути гемокоагуляции.
   
2. Применение локального криовоздействия в условиях консервативного лечения диафизарных переломов у детей путём скелетного вытяжения позволяет стабилизировать уровень остеокальцина в крови, обеспечивает нормализацию показателей внешнего и внутреннего путей коагуляционного гемостаза, восстанавливает нормогемодинамический тип микроциркуляции в месте перелома за счёт повышения миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и активной модуляции кровотока в зоне перелома.
   
3. Разработанный способ локального криовоздействия на область поврежденного сегмента повышает клиническую эффективность консервативного метода скелетного вытяжения при лечении длинных трубчатых костей у детей. Он исключает вероятность неблагоприятных и повышает на 27,6% частоту хороших (с индексом 3,5-4,0 балла по Любошицу-Маттису-Шварцбергу) анатомо-функциональных исходов, позволяет к концу 2-й недели полностью нормализовать коагуляционную активность крови и (в 30,5% случаев) микроциркуляцию.
   

Реализация и апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2006), Межрегиональной конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей – наше будущее» (Томск, 2007), Научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы Новокузнецка (Новокузнецк, 2007), Заседании областного общества травматологов-ортопедов (Томск, 2007), ХV Всероссийской конференции молодых ученых по детской хирургии (Екатеринбург, 2008), V Всероссийском конкурсе научно-исследовательских работ «Меня оценят в 21 веке» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2009), 17-й Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010). Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе в ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в лекционных и практических курсах по детской хирургии. Исследование выполнено при финансовой поддержке Администрации Томской области (Договор №506 от 19.12.2006 г.; руководитель – профессор О.И. Уразова).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 236 источников, из них 188 отечественных и 48 зарубежных авторов.


ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе кафедр детских хирургических болезней и патофизиологии СибГМУ и МЛПМУ «Детская больница №4» г. Томска. В работе проанализированы результаты лечения 76 больных с переломами длинных трубчатых костей в отделении травматологии и ортопедии МЛПМУ «Детская больница №4» в период с 2006 по 2008 годы.

Объект исследования – больные в возрасте 3-7 и 8-14 лет. Основанием для разделения детей на 2 возрастные группы являются различия гормонального фона в первый и второй пубертатные периоды развития организма, что определяет разную интенсивность регенерации костной ткани.

Критерии включения: больные с закрытыми неосложненными диафизарными поперечными или косыми переломами длинных трубчатых костей (бедренной, плечевой), которым показано консервативное хирургическое лечение путем скелетного вытяжения.

Критерии исключения: больные с переломами длинных трубчатых костей другой (не в области бедренной и плечевой костей) локализации с сочетанной травмой, наличием интеркуррентных заболеваний, травматическим шоком 2-3 степени, а также с открытыми, инфицированными, множественными, иными типами переломов (кроме поперечных и косых), которым показано оперативное хирургическое лечение или наложение гипсовой повязки.

Группы однородные по возрасту, локализации, тяжести, происхождению травмы и одинаковы в пределах статистической погрешности.

Все больные были разделены на группы:

• контрольную – 17 больных, которым проводилось консервативное лечение путем скелетного вытяжения;
  
• исследуемую группу – 59 больных, которым на фоне консервативного лечения путем скелетного вытяжения проводилось локальное криовоздействие в области перелома;
  
• группа здоровых доноров – плановых больных отделения общей хирургии – 35 человек.
  

Из 17 больных контрольной группы, лечившихся консервативным методом путём скелетного вытяжения, было 11 мальчиков (64,7%) и 6 девочек (35,3%); возрастную группу от 3 до 7 лет составили 5 детей (29,4%), от 8 до 14 лет – 12 детей (70,6%). При этом 10 детей (58,8%) имели перелом диафиза бедренной кости, из них 6 мальчиков (35,3%) и 4 девочки (23,5%); 7 больных (41,2%) имели перелом диафиза плечевой кости, из них 5 мальчиков (29,4%) и 2 девочки (11,8%).

Исследуемая группа (59 больных, которым проводилось локальное криовоздействие в условиях консервативного лечения путём скелетного вытяжения) разделилась следующим образом: 37 больных (62,7%) имели перелом диафиза бедренной кости, из них 25 мальчиков (67,5%) и 12 девочек (32,5%); 22 больных (37,3%) – перелом диафиза плечевой кости, из них 17 мальчиков (77,3%) и 5 девочек (22,7%)

Группу здоровых доноров – плановых больных отделения общей хирургии, составили 35 человек, из которых мальчиков было 23 (65,7%) и девочек – 12 (34,3%).

Консервативное хирургическое лечение проводилось с помощью монтажа скелетного вытяжения. Необходимо отметить, что в консервативном хирургическом лечении переломов путём скелетного вытяжения имеются некоторые недостатки, заключающиеся в длительном пребывании больного в стационаре в условиях ограниченной двигательной активности, высоком риске осложнений в виде воспалительных явлений со стороны дыхательной системы, трофических нарушений мягких тканей, замедления консолидации. Продолжительное положение конечности без нагрузки приводит к нарушению функции суставов, дистрофическим нарушениям со стороны мышечной системы, что усугубляет течение восстановительного периода.

Способ лечения переломов длинных трубчатых костей с применением криотехнологий. Процедура криовоздействия с использованием криоаппликаторов из пористого никелида титана проводилась в криостимулирующей дозировке в первые сутки поступления больного в больницу после проведения монтажа скелетного вытяжения. В течение первых трех суток проводили две процедуры с интервалом в 6 ч, далее 1 раз в сутки. При этом продолжительность процедуры для больного в возрасте 3-7 лет составляла для верхней конечности диаметром до 5 см не менее 7 мин и более 5 см – не менее 10 мин, для нижней конечности диаметром менее 7 см не менее 11 мин и более 7 см – до 13 мин. Продолжительность криопроцедуры для больного в возрасте 8-14 лет составляла для верхней конечности диаметром до 8 см 13 мин и более 8 см – не менее 15 мин, для нижней конечности до 10 см 16 мин, более 10 см – не менее 18 мин. Процедура проводилась с учетом индивидуальной реакции и тяжести состояния больного.

Обоснованием данной экспозиции послужили исследования учёных Донецкого национального университета. В НИИ травматологии и ортопедии под руководством Е.В. Чугуй (2007) гистологически изучено изменение биологической ткани при воздействии криоинструментами из пористого никелида титана. Обоснован клинический эффект воздействия холодом с целью улучшения репаративных процессов. Отмечено, что криовоздействие в субдеструктивных дозах способствует улучшению микроциркуляции. В работах учёных НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (директор проф. В.Э. Гюнтер) при Томском государственном университете экспериментально изучена грань криодеструктивного и субдеструктивного отведения тепла с использованием инструментов из пористого никелида титана. В эксперименте на лабораторных животных (кроликах) выявлена степень деструкции клеток покровных тканей в зависимости от экспозиции. Обнаружено и подтверждено гистологически, что низкий уровень экспозиции (прокатывание со скоростью до 15 см/с катком шириной 4 см и диаметром 2,5 см с силой нажатия, достаточной для вращения валика) обладает не деструктивным, а криостимулирующим эффектом.

Исследование одобрено Независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (положительное заключение №449 от 29.05.2006 г.). Данный способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей подтверждён патентом РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.).

Криовоздействие осуществляли циркулярно сканирующими возвратно-поступательными движениями катка в направлении параллельном оси конечности, по направлению мышц, кровеносных и лимфатических сосудов со скоростью 15 см/с и давлением на ткань, чтобы валик пролабировал кожу и подкожно-жировую клетчатку на 1-2 мм. Данная скорость движения катка по покровным тканям позволяет исключить криодеструкцию за счёт минимальной экспозиции, даже при температуре катка в -194ºС. Покрытие катка инеем свидетельствовало о снижении термоиндукции, каток помещался в хладагент, затем процедура продолжалась (рис. 1).



Рис. 1. Границы криообработки сегмента поврежденной конечности


Лабораторные методы исследования. Содержание остеокальцина (Ок) в сыворотке крови (нг/мл) определяли иммуноферментным методом с использованием набора Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA (США). Активность щелочной фосфатазы (ЩФ, Ед/л) и содержание неорганического фосфора (Р, ммоль/л) в крови измеряли с использованием наборов Herbos Dijagnostika (Хорватия) на фотометре фирмы «Cormay multi» (Польша). Измерение сывороточной концентрации ионизированного кальция (Са²⁺, ммоль/л) проводили на анализаторе Easylyte Medica (США).

Для оценки коагуляционного гемостаза были исследованы: протромбиновое время (ПВ) (при добавлении тканевого тромбопластина методом Квика), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (в условиях стандартной контактной и фосфолипидной активации с использованием АПТВ-ЕI-реагента фирмы «Технология Стандарта», Россия), содержание фибриногена (ФГ) (хронометрический метод по Клауссу на коагулометре с использованием набора «Фиброген-тест» фирмы «Технология Стандарта», Россия).

Биохимический анализ крови, взятой утром из локтевой вены натощак, и оценку показателей коагуляционного гемостаза проводили у детей с переломами плечевой и бедренной и большеберцовой это же критерий исключения! костей до лечения (через 1 сутки с момента поступления больного в приемное отделение больницы), а также на 14-е и 30-е сутки лечения.

Оценка микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии. В ходе лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) крови объем зондируемой ткани опреде­лялся оптическими параметрами волокон­ного световода и составлял около 1 мм³. Исследование проводилось с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови отечественного производства ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия), подключенного к персональному компьютеру с прилагающимся программным обеспечением в помещении с температурой воздуха 20 21ºС. Запись ЛДФ-граммы производилась при поступлении больного и при выявлении клинических признаков консолидации перелома. В ходе исследования производили три 3-хминутные записи с интервалом 5 мин. Регистрировались и рас­считывались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ), его среднеквадратическое отклонение (СКО) и амплитуда низкочастотных колебаний (ALF). Проводилось нормирование показателей амплитуды (А) каждого ритма по уровню ЛДФ сиг­нала: А / ПМ × 100% (где А – амплитуда ритма, %) и к величине его максимального разброса (СКО): ALF / СКО × 100%. Исследование дополняли окклюзионной функциональной пробой (ОП) до и после 1-минутного сдавления конечности проксимальнее перелома манжетой с силой не менее 250 мм рт.ст. В ходе компьютерной обработки ЛДФ-граммы вычисляли средний показатель микроциркуляции (ПМ), а также резерв капиллярного кровотока (РКК). Анализ гемодинамического типа микроциркуляции после компьютерной обработки доплерограммы проводили с учетом ОП на основе ПМ и РКК, используя классификацию В.И. Маколкина [2004]. Основным критерием при этом считали соотношение ПМ в покое и РКК во время ОП. На основании результатов ЛДФ определяли гемодинамический тип микроциркуляции (ГДТМ): гиперемический (ГТМ), нормоциркуляторный (НЦТМ) и застойно-стазический (ЗСТМ).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «STATISTICA for Windows» (версия 6.0). Полученные в ходе исследования данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для каждой выборки вычисляли среднее арифметическое, ошибку среднего арифметического. Для оценки нормальности распределения выборочных данных применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Проверку достоверности различий оценивали с помощью непараметрического критерия U Манна-Уитни. Для попарного сравнения качественных признаков был использован точный тест Фишера. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным, если вероятность их тождества была меньше 5% .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгенологическая характеристика больных с переломами длинных трубчатых костей при поступлении в стационар. Частота переломов длинных трубчатых костей в верхней трети кости составила 31,6% (у 24 больных), тогда как в средней трети в 68,4% (у 52 больных). Диафизарный поперечный перелом верхней трети бедренной кости был у 1 ребенка группы 3-7 лет, у 7 детей 8-14 лет. Поперечные переломы средней трети бедра встречались у 7 детей 3-7 лет и у 10 детей 8-14 лет. Косые переломы в верхней трети бедренной кости встречались у 4 детей 3-7 лет и у 4 детей 8-14 лет, тогда как в средней трети – у 4 детей 3-7 лет и у 10 детей 8-14 лет.

Диафизарные поперечные переломы верхней трети плечевой кости встречались у 3 детей 8-14 лет, средней трети – у 4 детей 3-7 лет и у 8 детей 8-14 лет. Косые переломы плечевой кости в верхней трети были у 1 ребенка 3-6 лет и у 4 детей 7-14 лет, тогда как в средней трети – у 3 детей возрастной группы 3-7 лет и у 6 детей 8-14 лет.

Полные переломы диафиза бедренной кости в 89,4% случаев (у 42 больных) и плечевой кости в 82,8% случаев (у 24 больных) сопровождались смещением отломков. При этом смещение отломков носило типичный характер и завесило от тяги мышц, проявляющих различное действие в зависимости от уровня перелома.


Клиническая эффективность лечения переломов длинных трубчатых костей у детей. При оценке эффективности лечения переломов длинных трубчатых костей использовали определение анатомо-функциональных исходов по Любошицу-Маттису-Шварцбергу. Оценка проводилась не ранее чем через месяц после выписки больных из стационара, при прохождении курса восстановительного лечения. Результат лечения характеризовали отсутствие рецидива, динамика болевого синдрома, восстановление основной функции конечности и амплитуды смежных суставов, сохранение абсолютной и относительной длины, восстановление мышечного объёма и силы, отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, трудовая и социальная реабилитация больных. Исходы лечения с учетом анатомо-функциональных клинических данных оценивались по балльной системе и выражались в процентном соотношении для хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.  Хорошим исходом считали колебание индекса в пределах 3,5-4,0 балла; удовлетворительным – 2,6-3,4 балла; неудовлетворительным - менее 2,5 баллов (табл. 1).

Таблица 1

Исходы лечения с учетом анатомо-функциональных клинических данных (количество результатов, %)

Группа больных	Кол-во больных, n	Результат лечения
		Хороший, %	Удовлетвори-тельный, %	Неудовлетвори-тельный, %
Контрольная группа	17	58,8	29,4	11,8
Исследуемая группа	59	86,4 р1<0,001	13,6 р1<0,01	0

Примечание: р1 – уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой.

Из табл. 1 следует, что клинические результаты лечения по Любошицу-Матису-Шварцбергу демонстрируют наибольшее количество хороших результатов в исследуемой группе. В контрольной группе хороших результатов было на 27,6% меньше (р<0,001). Удовлетворительных результатов в контрольной группе было на 15,8% больше, чем в группе исследования (р<0,01), а количество неудовлетворительных результатов составило 11,8%, тогда как в исследуемой группе они отсутствовали.


Динамика показателей костного метаболизма при переломах длинных трубчатых костей у детей на фоне лечения (табл. 2). Во всех обследованных группах детей с переломами длинных трубчатых костей (с учетом возраста и метода лечения) отмечалась относительная стабильность уровня ионизированного кальция в крови. Уровень неорганического фосфора у детей 3-7 и 8-14 лет при переломах длинных трубчатых костей в первые сутки после перелома до начала лечения увеличивался и сохранялся таковым на 14-е сутки после начала лечения. На 30-й день лечения во всех группах уровень неорганического фосфора, несмотря на его снижение, все еще находился в пределах выше нормативных значений. При этом у больных 3-7 лет исследуемой группы на 30-й день после начала криовоздействия его уровень был наиболее низким по сравнению с контрольной группой, что может быть признаком более активной регенерации костной ткани.

По-видимому, при костной травме повышение уровня неорганического фосфора необходимо для построения костной мозоли и обеспечения адекватного энергетического обмена в остеообразующих клетках и их предшественниках. Фосфор (его кислоторастворимая фракция) является одним из важных компонентов макроэнергетических фосфатов. Кроме того, повышение уровня неорганического фосфора при переломе может быть связанно с резорбтивным процессом, происходящим в поврежденной костной ткани [Шевцов В.И., 2000].

Активность ЩФ в сыворотке крови при переломах длинных трубчатых костей у больных в возрасте 3-7 и 8-14 лет исследуемой и контрольной групп до лечения была более чем в 2 раза выше по сравнению с нормой. К 14-м суткам после начала лечения она сохранялась практически без изменений. Однако к 30-му дню от начала лечения активность данного фермента существенно снижалась по сравнению с предыдущим периодом, но, несмотря на это, все еще оставалась выше ее нормального уровня.

Существует несколько гипотетических механизмов участия ЩФ в формировании кости. Возможно, она отщепляет неорганический фосфор от органического фосфата, способствуя, таким образом, образованию фосфата кальция и последующей минерализации костной ткани, а также расщепляет пирофосфат, который является потенциальным ингибитором минерализации кости [Чобану В.М., 1989].