Ходжаев Р. Р., Рахманов Р. Д., Шадманов Т. Т

Вид материала

Документы

Содержание Результаты исследований Результаты и обсуждение

Подобный материал:

• Т. Т. Шадманов клинические особенности течения и лечения диафизарных переломов бедренной, 116.97kb.

УДК: 616.718.5/6-001.5-053

Основные принципы лечения переломов длинных костей у детей

Ходжаев Р.Р., Рахманов Р.Д., Шадманов Т.Т.

Научно-Исследовательский Институт Травматологии и Ортопедии МЗ РУз.


Клиники детской травматологии Научно-Исследовательского Института Травматологии и Ортопедии МЗ РУз и Ташкентского Педиатрического Медицинского Института последние десятилетия систематически занимаются изучением вопросов переломов костей у детей, так как отдельные методы лечения переломов у взрослых всё ещё слепо переносятся в детскую травматологию.

Цель работы

Подтвердить правильность методики, применяемой при лечении переломов у детей.

Материалы и методы

Изучению был подвергнут большой и разнообразный материал, который проходит через стационар клиники. Только за пятилетие через объединение прошло 8798 детей с различными видами переломов. Среди них было 537 переломов бедра, 884 перелома костей голени, 1743 перелома плеча и 5634 больных с переломами костей предплечья. Все больные были подвергнуты клинико-рентгенологическому исследованию с последующим изучением результатов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лечение больных и изучение результатов позволило выявить не только правильность применяемых методов, но и их недочеты. Прежде чем говорить о результатах лечения, необходимо остановиться на основных принципах лечения переломов у детей, которыми пользуются клиники. Правильная организация и постановка дела лечения переломов костей конечностей у детей [1,2,3] может быть сформулирована в следующих положениях:

1. Основной принцип, установленный в травматологии для лечения переломов у взрослых, ранняя репозиция с хорошим обезболиванием и последующей иммобилизацией, полностью должен соблюдаться и у детей.
   
2. Репозиция должна устранять угловое смещение и смещение по длине (искривление). Поперечное смещение при трудности репозиции достаточно исправить до соприкосновения и сопоставления отломков на ширину не менее 1/4 - 1/8 поперечника кости [4,5,6].
   
3. Фиксация обеспечивается глубокой гипсовой лангетой, охватывающей конечность ребёнка на ¾ её окружности. Циркулярная гипсовая повязка у детей при переломах не применяется, так как она может давать тяжёлые осложнения и хуже обеспечивает фиксацию отломков.
   
4. Сроки иммобилизации переломов у детей исчисляются в зависимости от возраста и величины поперечника пострадавшей кости. Эти сроки значительно меньше, чем у взрослых.
   
5. Переломы бедра лечатся, как правило, методом вытяжения в стационаре.
   
6. Оперативное лечение переломов, в том числе и металлосинтез у детей применяется редко при безуспешной закрытой репозиции, а также при неправильно сросшихся переломах с большой деформацией.
   

Разумеется, что техника репозиции, фиксация и методика вытяжений, применяемая у детей, имеет некоторые особенности [7,8,9]. Ряд разработанных приёмов был уже опубликован в работах клиники. Изучение результатов лечения переломов длинных костей у детей подтвердило некоторые описанные раннее особенности заживления переломов костей, и, кроме того, полностью подтвердило правильность методики, применяемой в клинике. Срок иммобилизации переломов конечностей почти вдвое короче, чем у взрослых. Средние сроки фиксации при закрытых переломах у детей от 6 – 10 лет были следующие: перелом ключицы и перелом костей области локтевого сустава – 1½ недели, перелом одной кости предплечья – 2 недели, перелом двух костей предплечья и перелом плечевой кости – 3 недели, перелом голени и перелом бедра (вытяжение) – 4 недели. У детей младшего и грудного возраста сроки ещё более укорачиваются, а у подростков – удлиняются. Практический опыт клиники подтвердил, что в процессе роста ребенка происходит перестройка кости, благодаря которой место перелома часто полностью сглаживается. Особенно интенсивно это исправление идёт у детей младшего возраста до 3-4-х лет. Хорошо исправляется частичное боковое смещение при условии соприкосновения отломков на ¼, и даже 1/8 поперечника кости. Это исправление происходит одинаково на всех трубчатых костях. Изучение отдалённых результатов лечения переломов предплечья у 64 детей с неполным сопоставлением отломок в по ширине через 2-3 года показало, что у 58 детей наблюдался хороший анатомический и функциональный результат, а угловое искривление кости, не устранённое при репозиции у 6 детей, осталось у них и через 2-3 года. У маленьких детей иногда угол искривления частично исправлялся, становясь меньше, но полностью не исчезал. Смещение отломков по длине следует также устранять при репозиции. Не вдаваясь в анализ исходов лечения переломов близ эпифизарной линии отметим, что при них даже после правильно выполненной репозиции возможно нарушение роста кости. В отдельных случаях при этих повреждениях не наступает изменение роста.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, исходы лечения переломов у детей значительно лучше, чем у взрослых, при условии своевременной репозиции и правильной фиксации. Особенно надо следить за устранением углового смещения по длине. Опыт клиники полностью подтвердил правильность фиксации гипсовой лонгетной, а не циркулярной повязкой. На огромном материале по лечению переломов предплечий и плеча мы не имели ни одного случая ишемической контрактуры. Кроме того, в клиниках наблюдался ряд больных с неправильно сросшимися переломами бедра (с деформациями и укорочениями), леченых в других учреждениях циркулярной гипсовой повязкой. Мы также считаем применение циркулярной повязки ненадёжным. Нежные ткани ребёнка легко отекают. Отёк через 2-3 дня спадает и повязка становится свободной, следовательно, фиксация легко нарушается. Лонгетная повязка фиксирует перелом достаточно прочно, легко контролируется и всегда может быть при необходимости ослаблена или дополнительно укреплена. Этими её качествами следует объяснить отсутствие у нас тяжелых осложнения, которые возможны при использовании циркулярной повязки (контрактуры, некрозы и гангрены дистальных отделов конечности). Не следует забывать, что дети, особенно маленькие не всегда могут предъявить жалобы, когда повязка сдавливает конечности.

Таким образом в заключении необходимо отметить, что лечение методом закрытой репозиции позволяет достигнуть хорошего восстановления функции и срастания отломков в хорошем анатомическом положении. Открытое оперативное лечение переломов у детей показано лишь в очень ограниченном проценте случаев. Нами были проведены наблюдения за динамикой образования костной мозоли и восстановлением функции конечности у больных с диафизарными переломами бедренной кости. 77 больным проводилось клинико-рентгенологическое исследование до лечения и на 15, 25, 30, 40, 50 дни после лечения. Уже на 15-й день на уровне перелома клинически подвижность не наблюдалась, болевой синдром отсутствовал. На всех рентгенограммах характер развития костной мозоли при винтообразных и косых переломах был аналогичным. Так, на 15-й день определялась картина репаративного процесса в виде нежной ткани периостального характера, распространяющегося по длиннику кости, линия перелома сохранилась, обызвествление внутренних участков мозоли ещё не наблюдается. На 25-й день отмечается более чётко выраженное развитие костной мозоли с увеличением периостальных наслоений. На 30-й день уплотнение мозоли выражено ещё более интенсивно и распространяется также на внутренние её участки. На 40-й день определяется полная консолидация перелома с наличием массивной костной мозоли. На этом сроке видна и нежная эндостальная мозоль. На 50-й день определяется мощная периостальная мозоль и довольно хорошо выраженная эндостальная. Мы поставили перед собой цель, учитывая клинический опыт наблюдений, отметить некоторые особенности срастания переломов у детей. Процесс формирования костной мозоли у детей не ограничивается только местом перелома. В этот процесс вовлекается весь повреждённый сегмент скелета. Кость в ходе срастания перелома, как известно, состоит из одновременно протекающих рассасываний некоторых её участков, лежащих в стороне от линии осевой нагрузки, и образовании новой кости, соответственно указанной линии. Активность перестройки зависит от возраста, характера перелома и степени смещения отломков. У детей срастание и трансформация кости протекают более благоприятно, чем у взрослых. Высокая регенеративная способность детского скелета объясняется усиленным процессом обмена у детей, обильным кровоснабжением кости и наличием толстой сочной надкостницы. Процесс перестройки и заживления происходит неравномерно. Прежде всего образуется костная мозоль, а затем участки кости и мозоли, стоящие вне основной оси нагрузки, начинают постепенно рассасываться, восстанавливается правильная форма скелета, а, позднее и непрерывность костно-мозгового канала.

ВЫВОДЫ

1. Изучение результатов лечения переломов трубчатых костей 7-и детей позволяет сделать заключение, что лечение методом закрытой репозиции позволяет достигнуть хорошего восстановления функций и срастания отломков в хорошем анатомическом положении.
   
2. При косых и винтообразных переломов, при резком смещении отломков, а также при поперечной линии перелома следует применять скелетное вытяжение.
   
3. Рентгенологически на 15-й день определилась картина репаративного процесса, на 25-й день отмечается обызвествление мозоли, на 30-й день - уплотнение мозоли выражено интенсивно и рапространяется уже и на внутренние её участки. На 40-й день имеется полная консолидация. На 50-й день видна мощная периостальная мозоль, хорошо выраженная эндостальная.
   
4. С ростом детей деформация по длине до 2-х см и в поперечнике, оставшиеся после диафизарного перелома, полностью самоисцеляются. Смещение под углом частично самоисправляется с ростом, но нами полного исправления не наблюдалось.
   

ЛИТЕРАТУРА

1. Датье Н. Г. – Основы травматологии детского возраста – М.: Медицина, 1960. – 289 с.
   
2. Долецкий С. Я., Исаков Ф. Ф. – Детская хирургия - М.: Медицина, 1970. – ч.2 - 360 с.
   
3. Корж А. А., Бондаренко Н. С. – Повреждение костей и суставов у детей – Харьков, «Прапор», 1994. – 445 с.
   
4. Gasco J., Depablos J. Bone Remodeling in Malunited Fractures in Childrens it Reliable J. of Pediat. Orthopaed. – 1997. – Vol.6. - №2. – P. 126-132.
   
5. Malo M., Grimard G., Morin B. Treatment of diaphyseal femoral fractures in children: a clinical study. J. Ann. Chir. – 1999. - № 8. – P. 728-734.
   
6. Newton P.O., Mubarak S.J. The use of Modified Neufelds Skeletal Traction in children and Adolescens. J. of Pediatric Orthopaedics. – 1995. – Vol. 15. - № 4. – P. 467-469.
   
7. Theologis T.N., Cole W. Management of Subtrochanteric Fractures of the Femur in Children. J. of Pediatric Orthopaedics. – 1998. – Vol. 18. - № 1 – P. 22-25.
   
8. Treatment of closed femoral diapheseal fractures with external fixators in Children. Subasi M., Necimoglu S., Arslan H. and others. J. Arch Orthop. Trauma Surg. – 1998. - № 117. – P. 387-389.
   
9. Wessel I., Seyfridt C. Leg Length Inguality Following Pediatric Femoral Fractures – Final of Temporary Phenomenon Unfallchirurg. – 1996. – Vol. 99. - № 4. – P. 275-282.
   

THE MAIN Princips of treatment of lengthy bones fractures for children


Hodjaev R.R., Rahmanov R.D., Shadmanov T.T.


SUMMARY


The stuff was subjected to analysis, which one has compounded 8798 children with different kinds of fractures. All patients were subjected to a clinical and X-ray inspection. The analysis of outcomes of miscellaneous methods of treatment of fractures of lengthy bones for children has confirmed some features of an adhesion of fractures of bones, and, besides completely has proved a technique used in our clinic. The outcomes of treatment of fractures for children have appeared much better, than for adult, under condition of a well-timed reposition and exact fixing. The overseeings by dynamics of formation of an osteal callositas and recovery of a function of a finiteness for patients with diaphyseal fractures of a femoral bone have shown a number of features.


ХУЛОСА


Боллалардаги турли хил суяк синишлари холати бўйича 8789 беморлар маълумотлари ўрганиб чиқилди. Беморларнинг барчаси клиник-рентгенологик текширувлардан ўтган. Болалардаги узун найсимон суяклар синишини турли усулда даволлашлар натижалари синган суяк битишининг баъзи хусусиятларини тасдиқлади, шунингдек қўлланилган даволаш усулларни мутлақо тўғри эканлигини кўрсатди. Болалардаги синишларни даволаш натижалари, ўз вақтида тиклаш ва тўғри фиксация қилинган холатларда, катталарга нисбатан анча яхши бўлган. Суяк қадоғи, қўл ва оёқлар харакатини тикланишининг динамикаси кузатувлари сон суягини диафизар қисми синган беморларда қатор хусусиятларга эга эканлигини кўрсатди.


Заключение


Изучению был подвергнут материал 8798 детей с различными видами переломов. Все больные были подвергнуты клинико-рентгенологическому исследованию. Анализ результатов разнообразных методов лечения переломов длинных костей у детей выявил ряд особенностей и полностью подтвердил правильность применяемого метода в нашей клинике. Исходы лечения переломов у детей значительно лучше, чем у взрослых, при условии своевременной репозиции и правильной фиксации. В ходе формирования костной мозоли, динамике восстановления функций конечностей у больных с переломами диафиза бедренной кости были отмечены некоторые закономерности.