Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья 14. 00. 22. травматология и ортопедия

Вид материала

Автореферат

Содержание Цель работы Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Связь темы диссертации с научно-техническими программами Внедрение результатов исследования Апробация работы Публикации по теме диссертации Объем и структура работы Основная часть Результаты лечения и их обсуждение Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации Әшімов қайрат жолдыбайұлы Ashimov kayrat

Подобный материал:

• Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
• Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
• Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
• Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших, 223.32kb.
• Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом, 1110.82kb.
• Оптимизация исходов протезирования межпозвоночных дисков у больных остеохондрозом поясничного, 246.61kb.
• Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, 688.23kb.
• Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими, 657.05kb.

УДК 616.717.5/6 – 001.5 – 089.227.84 На правах рукописи


АШИМОВ КАЙРАТ ДЖАЛДЫБАЕВИЧ


Оптимизация системы внешней фиксации

при лечении больных с переломами

костей предплечья


14.00.22. – травматология и ортопедия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Астана, 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РК.


Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Батпенов Н.Д.


доктор медицинских наук,

доцент Баймагамбетов Ш.А.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Швед С.И.


доктор медицинских наук,

профессор Дюсупов А.З.


Ведущая организация: Карагандинская государственная

медицинская академия


Защита диссертации состоится «18»июня 2009 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.04 при Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РК по адресу:

010000, г. Астана, пр. Абылай хана, 15а, РГКП «НИИТО».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ РК

(г. Астана, пр. Абылай хана , 15а).


Автореферат разослан « __» __________ 2009 года


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук _______________ Мухаметжанов Х.





ВВЕДЕНИЕ


Актуальность темы

Переломы длинных трубчатых костей относятся к наиболее частым повреждениям опорно-двигательной системы, а переломы костей предплечья представляют разнообразную и достаточно сложную группу повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют от 7,1 до 41,4% от всех переломов костей конечностей (Беляков А.А., 1978 и соавт., Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Швед С.И. и соавт., 1997), а случаи переломов встречаются 2-3 на 1000 населения (Winker KH (2005). Среди них от 10 до 37% составляют переломы дистального метаэпифиза костей предплечья (Воронцов П.М. и соавт., 1997, Голубев И.О. и соавт., 1999, Афаунов А.И. и соавт., 2001), а в пожилом возрасте удельный вес таких переломов возрастает до 50-58% (Аль-Шорман М. и соавт., 2004). Несмотря на столь частую патологию качество лечения больных с переломами костей предплечья оставляет желать лучшего. Так, при лечении переломов костей предплечья консервативными методами неудовлетворительные результаты имеют место от 13 до 60% и от 10,3 до 70% при хирургическом лечении, а инвалидность от 0,7 до 16,6% при консервативном лечении и от 6 до 41,4% при хирургическом лечении (Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Тайлашев М.М. и соавт., 1995, Швед С.И. и соавт., 1997, Горячев А.Н. и соавт., 2000, Волыков П.Г. и соавт., 2002, Solgard S. et all., 1989, Kwasny O. et all., 1990). Контрактуры, артрозы в локтевом суставе развиваются в 10,7-63,2% после переломов локтевого отростка (Сысенко Ю.М. и соавт., 2002, Копысова В.А. и соавт., 2002), артроз и ограничение функции кисти диагностируются у 45,4% пострадавших после переломов дистального метаэпифиза костей предплечья (Аль-Шорман М. и соавт., 2004).

Много разногласий в определении показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению, методикам остеосинтеза при лечении различных видов переломов, кроме того, количество осложнений остается высоким. Тяжелыми осложнениями являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, дефекты суставных концов, ложные суставы, невропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, а наиболее частыми контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [Корнилов Н. В., 2005, Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al., 1995, Ring D., Jupiter J. B., 1998, Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000].

В последнее десятилетие в травматологии произошли огромные изменения. Эти изменения коснулись как самой концепции оперативного лечения изолированных закрытых переломов длинных костей конечностей, так и выбора лечебной тактики множественных и сочетанных травм.
Однако однозначного решения проблемы не найдено, в связи с чем нами было предпринято настоящее исследование.

Цель работы

Оптимизация конструктивно-технической системы внешней фиксации для улучшения результатов лечения больных с переломами костей предплечья.


Задачи

1. Усовершенствовать конструктивно-технические элементы кольцевого аппарата Илизарова при лечении переломов костей предплечья.
   
2. Разработать оптимальные модули компоновок аппарата внешней фиксации, позволяющие без перемонтажа конструктивных элементов проводить раздельно-управляемую репозицию фрагментов костей предплечья.
   
3. Изучить состояние нервно-мышечного аппарата предплечья на различных этапах лечения для решения вопроса оптимальной компоновки спице- стержневого аппарата с учетом топической диагностики.
   
4. Провести сравнительную оценку исходов лечения больных с переломами костей предплечья в зависимости от вида перелома и метода лечения на основе интегральной оценки экспертных признаков, изучить ошибки и осложнения.
   

Научная новизна работы

1. Разработан спице-стержневой аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья, (Авторское свидетельство № 19971 на выдачу предпатента по заявлению № 2006/0419.1 от 06.04.2006 г. «Спице-стержневой аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья» // Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д., Баймагамбетов Ш.А., Белокобылов А.А., Степанов А.А).
   
2. Предложена система комплексной интегральной оценки результатов лечения на основе экспертных признаков позволяет объективно оценивать анатомический, функциональной, косметический эффект лечения.
   
3. Разработаны модули компоновок аппарата внешней фиксации, позволяющие репонировать переломы костей предплечья на разных уровнях.
   
4. Усовершенствована классификация переломов предплечья, применимая для практических врачей.
   

Практическая значимость

1. Разработанный спице-стержневой аппарат внедрен практическими врачами при оперативном лечении переломов костей предплечья. Разработанные модули компоновки аппарата позволяют производить чрескостный остеосинтез в зависимости от уровня перелома.
   
2. Использование оптимизированного аппарата позволило сократить сроки консолидации перелома и реабилитации.
   
3. Использование интегральной оценки результатов лечения позволило объективно оценить эффективность лечения.
   

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода лечения и компоновки аппарата внешней фиксации у больных с переломами костей предплечья определяется характером перелома, состоянием нервно-мышечного аппарата, клинико-рентгенологической картиной перелома.

2. Разработанный вариант спице-стержневого аппарата позволяет не только выполнять репозицию переломов костей предплечья на любом уровне, но и позволяет создать оптимальные биомеханические условия, необходимые для регенерации костей предплечья.

3. Усовершенствована система комплексной интегральной оценки результатов лечения на основе экспертных признаков позволяет объективно оценить анатомические, функциональные исходы лечения и сравнить его с традиционными методами.


Связь темы диссертации с научно-техническими программами


Диссертационная работа является фрагментом НТП НИИ травматологии и ортопедии «Совершенствование системы функционального лечения больных с повреждениями и заболеваниями верхних и нижних конечностей на основе разработки новых и оптимизации существующих устройств и способов лечения», № государственной регистрации 0104 РК 00075, шифр НТП 0.0250.


Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в отделении травматологии №1, №2 НИИТО г. Астаны, в ТОО Медсанчасть «Шахтер Испат Кармет», г. Караганда, в БСМП г. Актобе.


Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих научных форумах:

– Международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии», посвященный 90-летию со дня рождения проф. Х.Ж. Макажанова (Караганда, 2005).

– Международной конференции 4^th Meeting of A.S.A.M.I. International (Япония, Kyoto, 2006);

– Международной научно-практической конференции «Современный проблемы в травматологии и ортопедии» (Атырау, 2008).


Публикации по теме диссертации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, получено авторское свидетельство РК на изобретение №19971 (Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д., Баймагамбетов Ш.А., Белокобылов А.А., Степанов А.А.).

Объем и структура работы

Материал диссертационного исследования изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 39 таблицами и 68 рисунками. Работа состоит из введения, 4 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников из 174 наименований (94 на русском и 80 на иностранных языках).


ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


Материал и методы исследования


В основе работы – анализ результатов лечения 149 больных в возрасте от 14 до 80 лет с переломами костей предплечья, лечившихся в 1992-2008 гг. в Областной клинической больнице, а затем в НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана. Больные были разделены на две группы: основная, 79 пациентов, лечившихся разработанным с участием автора спице-стержневым аппаратом, и контрольная, 70 человек, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Среди пострадавших основной группы было 56 мужчин (71%) и 23 женщины (29%). Среди пациентов преобладали больные с переломами костей предплечья в возрасте 21-30 лет (33%). В возрасте до 20 лет, 30-40 и 41-50 было примерно одинаковое количество больных (по 12-14%). Бытовые травмы были причиной переломов у 77 человек (74,0%). В группе лиц мужского пола было 18 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (25,7%). Различные бытовые причины травм доминировали во всех возрастных группах. Спортивные травмы характерны для более молодого возраста(14-25 лет). Производственные - в возрасте 20-40 лет. Более половины пострадавших поступили в стационар через 3-6 часов после травмы (51,9%), 18,3% больных – через 12-24 часа, и 29,8% - в более позднее время после травмы. Большая часть больных (73,1%) была прооперирована в течение недели после поступления.

За основу при распределении больных по характеру перелома нами взята классификация АО, однако учитывая большое количество позиций в данной классификации, для удобства выбора компоновки аппарата нами предложен вариант, который может использоваться практическими врачами, используя классификацию и варианты компоновок, как алгоритм лечения (таблица 1).


Таблица 1 - Распределение больных по характеру перелома

Зона повреждения	Характер перелома	Количество больных
31 больных	простой	15
	оскольчатый	12
	многооскольчатый	4
55 больных	простой	30
	оскольчатый	12
	многооскольчатый	13
63 больных	простой	34
	оскольчатый	22
	многооскольчатый	7
	Всего	149

В основной группе больных (53%) для лечения был применен метод фиксации спице-стержневым устройством «оптимизированная конструкция» (основная группа) (рисунок 1,2).





Рисунок 1 - Набор деталей (спице-стержневое устройство «оптимизированная конструкция»¹) для чрескостного остеосинтеза костей предплечья





Рисунок 2 - Компоновка спице-стержневого устройства «оптимизированная конструкция» для чрескостного остеосинтеза костей предплечья


Среди пациентов данной группы были больные с открытыми, оскольчатыми, внутрисуставными переломами в возрасте от 14 до 60 лет.

Аппарат позволяет без перемонтажа проводить репозиции отломков при различном уровне перелома (рисунок 3).

___________________

¹Предпатент 19971 «Спице-стержневой аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья» - Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д, Баймагамбетов Ш.А., Белокобылов А.А., Степанов А.А.)



Рисунок 3 - Схема репозиции отломков при переломе лучевой кости в средней трети или на границе средней – нижней третей


В зависимости от уровня и характера перелома нами разработаны варианты компоновок спице-стержневого аппарата (рисунок 4,5,6,7).

Верхняя треть

Рисунок 4 - Компоновка аппарата на уровне верхней трети предплечья

Диафиз Одна кость

Рисунок 5 - Компоновка аппарата на уровне диафиза предплечья (при изолированном переломе одной из костей предплечья)

Диафиз Две кости

Рисунок 6 - Компоновка аппарата на уровне диафиза предплечья (при переломе обеих из костей предплечья)

Нижняя треть

Рисунок 7- Компоновка аппарата на уровне нижней трети предплечья

Объем и методика исследования больных с переломами костей предплечья при поступлении были индивидуальными, исходя из состояния жизненно важных функций и наличия сопутствующих повреждений. Тем не менее, во всех случаях выясняли механизм и время травмы, оценивали характер местных повреждений, в том числе состояние кровообращения конечности. Особое внимание обращали на состояние локтевого и лучезапястного суставов. При этом определяли наличие скопления патологической жидкости в суставе, степень смещения суставных концов, при возможности – повреждение связок, определяли температуру конечности, пульсацию сосудов, тактильную и болевую чувствительность.

Всем больным проводили рентгеновское исследование на всех этапах лечения, которое позволяло не только правильно поставить диагноз, оценить характер и степень смещения костных отломков, но и состояние костной ткани, наличие остеопороза, явлений деформирующего артроза, что имело значение в оценке исходного состояния и результатов лечения.

По показаниям проводили компьютерную томографию (КТ) (семь больных). Всем больным проводили электромиографию (ЭМГ), которую повторяли в процессе лечения и, при необходимости в ближайшем и отдаленном после лечения периоде.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat¹, встроенную в Microsoft Excel. Для подтверждения выводов о различиях между полученными количественными результатами исследований в случаях с нормальным распределением использовали t – критерий Стьюдента, когда распределение отличалось от нормального, использовали критерий Колмогорова или Манна- Уитни. Статистически значимыми считали различия при p ≤ 0,05, где p – уровень значимости этого критерия. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М – среднее, σ - стандартное среднеквадратичное отклонение, Ме - медиана, n –количество больных, р – достигнутый уровень значимости.

Лечение больных контрольной группы проводили по стандартным методикам, опубликованным сотрудниками ФГУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий.


Результаты лечения и их обсуждение

В современной англоязычной литературе для оценки результатов лечения переломов предплечья в верхней трети или переломов в области локтевого сустава широко применяются индексы функционального рейтинга локтевого сустава по Broberg и Morrey, и индекс работы локтевого сустава клиники Mayo, critères fonctionnels d’Oestern et Tscherne и ряд других, менее используемых индексов и критериев.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных основной и контрольной групп. Отдаленные результаты изучены у 58 больных основной группы (73,4%) и 48 больных контрольной группы (68,5%) (таблица 2).

Поскольку в нашем исследовании у больных были перелом костей предплечья различной локализации и функция локтевого сустава и предплечья в целом, важна для оценки эффективности примененного способа фиксации, мы использовали данные индексы, дополнив интегральную таблицу экспертными признаками, позволившими более детально охарактеризовать анатомические, функциональные, профессиональные возможности верхней конечности, локтевого и лучезапястного сустава и итоговые признаки рассчитывали в баллах. Для оценки функциональных показателей использованы и данные ЭМГ, что позволило максимально объективно оценить функцию мышц и состояние нервных волокон.


Таблица 2 - Перечень экспертных признаков для изучения степени сохранения функции предплечья и верхней конечности и балльная оценки признаков

Экспертный признак	Оценка сохранения функции верхних конечностей в баллах
	95-100	80-94	60-79	0-59
Диапазон движений в локтевом суставе	>90°	60 - 89°	30 - 59°	<30°
	30	20	10	0
Боль в локтевом суставе	нет	умеренная	Умеренная, с применением лекарств	Выраженная
	60	40	20	0
Сила	Не снижена	Умеренно снижена	Незначительно снижена	Значительно снижена
	30	20	10	0
Показатели ЭМГ	Нормальные	Умеренно снижены	Незначительно снижены	Значительно снижены
	60	40	20	0
Диапазон движений в лучезапястном суставе*	85-85-40-20°	60-60-20-10°	40-40-10-5°	15-15-0-0°
	30	20	10	0
Боль в лучезапястном суставе	нет	умеренная	Умеренная, с применением лекарств	Выраженная
	60	40	20	0
Выполнение бытовых функций	Не ограничено	Ограничено не значительно	Ограничено	Резко затруднено
	30	20	10	0
Самообслуживание	Не ограничено	Ограничено не значительно	Затруднено	Резко ограничено
	30	20	10	0
Выполнение профессиональных обязанностей	Не ограничено	Ограничено не значительно	Затруднено	Резко ограничено
	30	20	10	0
Общественная жизнь, активный отдых	Не нарушена	Ограничена	Значительно ограничена	Резко ограничена
	60	40	20	0
Косметический дефект	Незначительный	Умеренный	Выраженный	Значительный
	60	40	20	0
*- сгибание, разгибание, приведение, отведение

Для оценки результатов лечения суммировали баллы каждого больного по группам и вычисляли среднюю величину. Для трактовки полученных данных исходили из следующих величин:

– отличный результат- 321-480 баллов;

– хороший результат-161-320 баллов;

– удовлетворительный результат-81-160 баллов;

– неудовлетворительный результат 0-80 баллов.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 12-14 месяцев после травмы.

В основной группе больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 245,6±87,53 балла (диапазон 160–480), а индекс Broberg and Morrey 86,52±8,21 балла (диапазон 65–100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья в этой группе составил 61, 56±17,86 дней. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат. Число отличных и хороших отдаленных результатов по предложенной нами интегральной оценке составило 89,4%, удовлетворительных – 10,6%, а по индексу Broberg – 84,7%, удовлетворительных – 15,3%.

В группе больных с переломами диафиза костей предплечья средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 318,34±76,32 балла (диапазон 220–480), индекс Broberg и Morrey – 88,63±5,23 балла (диапазон 69 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 84,25±23,17. Число отличных и хороших отдаленных результатов составило 92,3%, удовлетворительных 7,7%, неудовлетворительных результатов не было. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат.

В группе больных с переломами дистального отдела предплечья средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 289,31±71,52 балла (диапазон 180–480), а индекс Broberg and Morrey – 77,39±15,56 балла (диапазон 61–100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 67,60±26,49дней. Число отличных и хороших отдаленных результатов составило 76,5%, удовлетворительных 21,1%, неудовлетворительный результат у одного (2,4%) больного. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат.

Срок консолидации переломов костей предплечья в основной группе составил 69,4+27,48. Отличные и хорошие результаты – 91,4%, удовлетворительные – 6,9%, неудовлетворительные – 1,7% .

В контрольной группе больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 230,16±53,13 балла (диапазон 152–480), а индекс Broberg and Morrey 83,45±7,49 балла (диапазон 63–100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья в этой группе составил 68, 37±21,61 дней. Число отличных и хороших отдаленных результатов по предложенной нами интегральной оценке составило 72,3%, удовлетворительных – 27,7%, а по индексу Broberg – 76,5%, удовлетворительных – 23,5%.

В группе больных с переломами диафиза костей предплечья средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 299,27±41,23 балла (диапазон 212–480), индекс Broberg и Morrey – 78,73±4,92 балла (диапазон 67–100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 89,25±38,72. Число отличных и хороших отдаленных результатов составило 79,9%, удовлетворительных 17,6%, неудовлетворительных – 2,5%.

В группе больных с переломами дистального отдела предплечья средний индекс анатомо-функционального восстановления был равен 276,45±65,38 балла (диапазон 170 – 480), а индекс Broberg and Morrey – 76,23±17,72 балла (диапазон 61 – 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 79,91± 34,81дней. Число отличных и хороших отдаленных результатов составило 78,5%, удовлетворительных 19,7%, неудовлетворительный результат у одного (2,08%) больного.

Срок консолидации переломов костей предплечья в контрольной группе составил в среднем 78,56±29,53 дня. Отличные и хорошие результаты - 70,8%, удовлетворительные - 25%, неудовлетворительные – 4,2% .

Изучение суммы показателей по каждому больному позволило определить количество отличных, хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов (анатомических и функциональных) в основной и контрольной группах (таблицы 3, 4).


Таблица 3 – Распределение больных в зависимости от функционального результата лечения в основной и контрольной группах

Результат	Группы
	основная		контрольная
	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%
Отличный	8	13,8	5	10,4
Хороший	45	77,6	28	60,4
Удовлетворительный	4	6,9	12	25
Неудовлетворительный	1	1,7	3	4,2
Всего	58	100	48	100

Таблица 4 – Распределение больных в зависимости от анатомического результата лечения в основной и контрольной группах

Результат	Группы
	основная		контрольная
	Абсолютное число	%	Абсолютное число	%
Отличный	8	13,8	5	10,4
Хороший	41	70,7	32	66,7
Удовлетворительный	8	13,8	9	18,7
Неудовлетворительный	1	1.7	2	4,2
Всего	58	100	48	100

Переломы костей предплечья наиболее часто дают нейромышечные осложнения, в связи с чем и в основной и в контрольной группах проведено ЭМГ - исследование. Результаты ЭМГ показали, что в основной группе обследованных больных (n=58) повышение биоэлектрической активности мышц сгибателей в отдаленном периоде отмечено у 18 больных, разгибателей - у 19 пациентов, без динамики для мышц сгибателей - у 5 больных, для мышц- разгибателей - у 4 больных. Отрицательная динамика отмечена у двух больных. Положительная динамика амплитуды М-ответов в отдаленном периоде выявлена у 12 больных, без динамики- 5 больных, полное восстановление - у двух пациентов. Показатели периода резидуальной латентности улучшились в отдаленном периоде у 11 больных, без динамики - у 6 пациентов, полное восстановление - в двух случаях.


Ошибки и осложнения при лечении аппаратом Илизарова (контрольная группа).

К тактическим ошибкам можно отнести неправильный выбор компоновки аппарата Илизарова (количество опор, репозиционно-фиксирующих спиц), которые могут быть обусловлены как неправильной трактовкой клинико-рентгенологической картины, так и ошибочным планом оперативного вмешательства. Технические ошибки заключались в неправильном подборе опор и деталей аппарата Илизарова, нарушением биомеханических принципов при монтаже опор и узлов аппарата, проведение спиц (ожог кости), потере стабильности аппарата, недостаточным занятием ЛФК.


Ошибки и осложнения при лечении больных с переломами костей предплечья спице-стержневыми аппаратами (основная группа).

У двух больных имела место нейропатия локтевого нерва (2,5%), в семи (15,4%) случаях наблюдали воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое было купировано в течение нескольких дней, не потребовало повторного проведения стержней и не повлияло на исход лечения. Посттравматический артроз имел место у 7 (8,7%) больных. Удовлетворительная оценка результатов обусловлена ограничением движений (супинация-пронация) в лучезапястном суставе (4 больных), умеренно выраженным ограничением движений в локтевом суставе (3), снижением силы мышц (9), ограничением профессиональных возможностей (1), косметическими недостатками(2), а также замедленной консолидацией у трех пациентов. Кроме того, у шести пациентов отмечена рентгенологически определяемая деформация. У одного больного имел место ограниченный дерматит, вызванный антисептиками.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


На основании проведенного диссертационного исследования следуют выводы:

1. Конструктивная модернизация кольцевого аппарата Илизарова обеспечивает дозированную тракцию и репозицию фрагментов костей предплечья в точном соответствии с характером и величиной их смещения.
   
2. Разработанный спице-стержневой аппарат для лечения переломов костей предплечья позволяет не только выполнять репозицию переломов костей предплечья на любом уровне, без перемонтажа конструктивных элементов, но и создает оптимальные механобиологические условия.
   
3. Применение электромиографии позволило объективно оценивать состояние нервно-мышечного аппарата предплечья после травмы для решения вопроса об оптимальной компоновки спице-стержневого аппарата с учетом топической диагностики. Улучшение показателей биоэлектрической активности мышц и восстановление проводимости нервов было хорошим прогностическим показателем, который был использован для оценки результатов лечения в качестве одного из экспертных признаков.
   
4. Сравнительный анализ исходов лечения показал, что при использовании чрескостного остеосинтеза по Илизарову, отличные и хорошие функциональные результаты получены – у 70,8% больных, удовлетворительные у 25,7%; при использовании оптимизированной конструкции – отличные и хорошие у 91,4%, удовлетворительные – у 6,9%. На долю неудовлетворительных результатов пришлось соответственно – 4,2% и 1,7%.
   
5. Разработанная технология лечения переломов костей предплечья позволило снизить частоту осложнений и ошибок на 22,1% по сравнению с контрольной группой.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении остеосинтеза при переломах костей предплечья спице- стержневым аппаратом необходимо устранение ротационного смещения лучевой кости в средне- физиологической установке предплечья и кисти, а лишь затем устранение смещения по ширине на ввинченных внутрикостных стержнях.

При переломе локтевой кости на разных уровнях, устанавливают предплечье и кисть в средне- физиологическое положение, устраняя ротационное смещение, а лишь после этого проводят введение внутрикостных репонирующих стержней для устранения оставшегося смещения.

Введение внутрикостных стержней осуществляется по тыльной или боковым поверхностям предплечья, минуя волярную поверхность, с целью исключения повреждения сосудисто-нервных образований.


СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д. К вопросу лечения пострадавших с переломами костей предплечья и плеча при политравме // Астана медициналык журналы. – 1998. - № 4 – С. 83 - 84.
   
2. Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Набиев Е.Н., Ашимов К.Д., Рахимов С.К. К вопросу лечения повреждений костей верхней конечности при политравме // Коптеген жаракаттану. Медициналык комек корсету тактикасы жане оны уйымдастыру. Казакстан-Германия симпозиумынын малиметтеры. – Астана. – 2000. - С. 161 - 166.
   
3. Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д., Рахимов С.К. К вопросу лечения аппаратом Илизарова переломов костей предплечья // Астана медициналык журналы. - №1. - 2002. - С. 113 - 114.
   
4. Ашимов К.Д., Баймагамбетов Ш.А. Лечение больных с диафизарными переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза // Травматология және ортопедия. - 2005. № 2(8). - С. 69.
   
5. Баймагамбетов Ш.А., Ашимов К.Д., Жакупова Б.С. Переломы костей предплечья в структуре амбулаторных больниц // Остеоиндуктивные подходы в травматологии и ортопедии: материалы республиканской научно- практической конференции. – Ташкент, 2005. - С. 39 - 40.
   
6. Баймагамбетов Ш.А., Ашимов К.Д., Жакупова Б.С. Структура переломов костей предплечья среди стационарных больных // Хирургия ХХI века: сборник научных трудов с международным участием, 70-летию профессора Сергея Викторовича Лохвицкого. – Караганда, 2005. - С. 56 - 57.
   
7. Batpenov N.D., Baimagambetov Sh.A., Ashimov K.D., Kulumkulov O.B., Stepanov A.A. Wire-pin transosseos osteosynthesis in forearm`s fracture treatment course // 4^th Meeting of A.S.A.M.I. International. - Kioto, Japan. - 2006- P. 366.
   
8. Ашимов К.Д. Спице - стержневой чрескостный остеосинтез в лечении переломов костей предплечья // Травматология және ортопедия. – 2007. - №2(12). - С. 21 -22.
   
9. Ашимов К.Д., Набиев Е.Н., Кулымкулов О.Б., Байдалин Т.Т., Степанов А.А. Восстановительное лечение больных с переломами костей предплечья // Астана медициналык журналы. - 2008. - №2. - С. 108.
   

Предварительные патенты на изобретения

1. Авторское свидетельство № 19971 на выдачу предпатента по заявлению №2006/0419.1 от 06.04.2006. Спице-стержневой аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья // Ашимов К.Д., Батпенов Н.Д., Баймагамбетов Ш.А., Белокобылов А.А., Степанов А.А.
   

ТҰЖЫРЫМ


ӘШІМОВ ҚАЙРАТ ЖОЛДЫБАЙҰЛЫ


Білек сүйектерінің сынықтары бар ауруларды емдеудегі сырттан бекіту жүйесін жетілдіру


14.00.22 - травматология және ортопедия


Травматология және ортопедия ғылыми – зерттеу институтында травматология және ортопедия мамандығы бойынша орындалған диссертациялық жұмыс.

Диссертация иық алды сүйектері зақымдалған науқастардың емінің нәтижелерін жақсарту үшін, иық алды сүйек сынығын фиксациялау және репозициялау үшін қажет спица- cтерженді аппаратты жетілдіруге арналған. Жұмыс негізі болып – Қазақстанда, Астана қаласында травматология және ортопедия ҒЗИ-да 1988-жылдары иық алды сүйектері сынықтарымен емделген 14-тен 80 жасқа дейінгі 149 науқас емінің анализ нәтижелері алынған. Науқастарды 2 топқа бөлді: негізгі топ спица-стерженді аппарат қатысуымен емделген 79 науқас, қорытынды топ Илизаров аппаратымен сүйек аралық остеосинтез әдісімен емделген 70 адам. Негізгі топта зардап шеккендер 56 ер жынысты (71%) және 23 әйел жынысты (29%), қорытынды топта 41 ер жынысты (59%) және 29 әйел жынысты (41%). Науқастар арасында иық алды сүйегі сынығы бар аурулар 21-30 (33%) жастағылар көбірек. 20 жасқа дейінгілер, 30-40 және 41-50 жастағы науқастар саны бірдей болды.(12-14%). Сынық себебі тұрмыстық жарақат болған 77 адам (74.0 %). Ер жыныстылар тобында 30 науқаста жол апаты себеп болған. 28.03% барлық ер жыныстыларды алғанда. Тұрмыстық жарақат себеп болған барлық жаста көп. Спорттық жарақат көбінесе ерте жастағы топтарға тән. (14-25 жас). 20-40 жастағыларда көбінесе кәсіпшілік сынықтар. Жарақат алғандардың жартысынан стационарға 3-6 сағаттан кейін (51.9%), 17.3% науқас 12-24 сағаттан кейін, ал 29.8 науқас одан да көп уақыттан кейін түскен. Науқастардың көбіне операция бір апта ішінде жасалған.(73.1%)

53.02 % науқастардың ( негізгі топта ) емі үшін зерттеме автор қатысуымен спица- стерженді бекіту әдісімен «жалпыланған конструкция» құралы қолданылды. Аппарат иық алды сүйек сынығының әр деңгейде репозициясын ғана емес, сонымен қатар механобиологиялық оптимальді шарт туғызуына мүмкіндік береді. Иық алды сүйегінің регенерациясын ғана емес, бұлшықет және буын функциясын жақсартады.

Берілген классификацияға қатысты иық алды сүйектерінің сынық зақымының деңгейіне байланысты, репозиция және бекіту үшін аппараттың жаңа түрі жетілдірілді. Сынықтың бір иық алды сүйегінде ма, әлде екі иық сүйегінде екеніне қарады.

Берілген топ науқастары арасында негізінен 14-80 жас арасындағы ашық буын ішілік сынықты аурулар болды. Илизаров аппараты қойылған науқастардың арасында 41 ер жынысты, 29 әйел жынысты. Ережеге сәйкес бұлар 50 жастан аспаған еркектер мен әйелдер.

Барлық ауруларға емінің әр түрлі этапында және емге дейін рентгенологиялық зерттеулер жүргізіп отырды. Рентген көрінісінен иық үсті сүйектерінің сынуын, локализациясы мен сипатын анықтады және аппаратты қою нұсқасын (Илизаров немесе спице -стерженді) бекіту әдістерін шешті.

Көрсеткіш бойынша операцияға дейінгі нерв және бұлшықет жарақатын бағалауға емдік процесті бақылауға және берілген нәтижелерді талқылауға электромиография жүргізіліп отырады. ЭМГ нәтижесі бойынша негізгі зерттелген науқастардың (п= 52) 18 науқаста биоэлектрикалық жазу бұлшықет активтілігі жоғары, бүгу 19 науқаста, динамикасыз жазу бұлшықеттері 5 науқаста, бүгу бұлшықет 4 науқаста, кері динамика 2 науқаста көрсетілді. Амплитуданың оң динамикасында берілген кезінде m=жауапты 12 науқас анықталды, динамикасыз 5 науқас, толыжазылу 2 науқаста берілген кезінде 11 науқаста резидуальді латентті кезең көрсеткіштері жақсарды, динамикасыз 6 науқаста толық қалпына келу екі жағдайда.

Ем біткеннен кейін жүйелі реабилитациялық шаралар жүргізілді, оның ішіне емдік дене шынықтыру, массаж, физио ем кіреді.

Қолданылған бекіту тәсілінің әсерін бағалауға Broberg және Morreу индексі қолданылды. Қосымша экспериментті белгі ретінде интегральді кесте қолданылды. Ол шынтақ және білек буындарының анатомиялық, функционалды, профессиональді шамасын тура сипаттауға мүмкіндік берді. Қорытынды көрсеткіш балл бойынша есептелді.

Функционалды көрсеткіштерді бағалау үшін ЭМГ көрсетілімдері қолданылды. Бұл көрсетілімдер бұлшықет жұмысын максимальді обьективті бағалауға мүмкіндік берді. Иық алды сүйектерінің сыну консалидация уақыты негізгі топта орташа шамамен 69.14+-27.48 күнді құрайды. Өте жақсы деген қорытындылар 91.4 % , қанағаттанарлық 6.9%, қанағатсыз 1.7%.

Иық алды сүйек сыну консолидация уақыты қорытынды топта орташа шамамен 78.56 +- 29.53 күнді құрады. Өте жақсы және жақсы нәтижелер 67.7%, қанағаттанарлық 27.7% , қанағатсыз 5.6%.

Жұмыс нәтижесінен алынған кешенді баға иық алды сүйектерінің сынықтарын емдеуде тиімді әдіс табуғуа көмектесті. Бұл әдіс спица-стерженді формаға қарағанда жоғары функционалды шамасы бар сүйек аралық остеосинтез.


SUMMARY


ASHIMOV KAYRAT


Optimization of external fixation system in treatment of patients with fractures of forearm bones


14.00.22 - traumatology and orthopaedics


The thesis has been prepared on traumatology and orthopaedics speciality at the Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Astana, 2008.

The thesis is devoted to working out a new device with wires and half-pins intended for reposition and fixation of forearm bone fractures, as well as to improvement of treatment results in patients with injuries of forearm bones.

The work is based on the analysis of outcomes in 149 patients at the age of 14-80 years with fractures of forearm bones, treated within the period of 1988-2008 at the Kazakhstan Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics (Astana).

The patients were divided into two groups: the main one, consisting of 79 patients, who were treated using a device with rods and half-pins, which was developed with the author’s participation, and the control one, consisting of 70 patients, who were treated by transosseous osteosynthesis technique using the Ilizarov fixator. There were 56 male patients (71%) and 23 female ones (29 %) in the main group. 41 male patients (59%) and 29 female ones (41%) were included in the control group. Among the patients those at the age of 21-30 years with fractures of forearm bones predominated (33 %). The number of patients at the age under 20, at that of 30-40 and 41-50 years was about equal (12-14% each). Injuries of everyday life caused fractures in 77 patients (74.0%). There were 30 patients, suffered due to traffic accidents in the group of male patients (28.03% of the total number of male patients). Different everyday causes of injuries dominated in all age-related groups. Sport injuries were typical of younger age (14-25 years). Work injuries were most often observed in patients at the age of 20-40 years. More than a half of patients was admitted within the period of 3-6 hours after injury (51.9%), 17.3% patients – after 12-24 hours, and 29.8% patients – within later periods after injury. Most of patients (73.1%) have been operated within a week after admission.

53.02% patients (main group) were treated using the technique of fixation with “optimized structure” with wire and half-pin device, developed with the author’s participation.

The device allows not only to perform forearm reposition of forearm bone fractures at any level without remounting constructive elements, but it makes possible to create optimal mechanobiological conditions, required for forearm bone regeneration under more priority conditions for function of joints and muscles. According to the classification proposed for forearm injuries, the fixator configurations have been worked out for fracture reposition and fixation depending on injury level, presence of fragments. The involvement of one or both forearm bones has been taken into consideration as well.

Patients with open, comminuted, intraarticular fractures, mainly at the age of 14-80 years, were included into this group. There were 41 male patients and 29 female patients among the patients subjected to the Ilizarov fixator application. As a rule, these were males and females at the age under 50 years.

Roentgenologic study before treatment and at different stages of treatment was performed in all the patients. Proceeding from the x-ray picture of forearm bones, localization was determined, as well as fracture character, and the problem was solved of a fixation type and configuration variant of fixator (the Ilizarov fixator or a device with rods and half-pins).

Electromyography was performed by indications to assess the condition of muscles and nerves before surgery, to control the process of treatment and to study long-term results. EMG results showed that in the main group of the patients examined (n=52) bioelectric activity increase of flexors in the long-term period was noted in 18 patients, that of extensors – in 19 patients, without dynamics for flexors – in five patients, without that for extensors – in four patients. Negative dynamics was observed in two patients. The positive dynamics of M-response amplitude in the long-term period was revealed in 12 patients, without dynamics – in five patients, complete recovery – in two patients. The values of residual latency period improved in the long-term period in 11 patients, without dynamics – in six patients, complete recovery – in two cases.

Complex rehabilitation measures, exercise therapy, massage, physiotherapy including, were carried out during treatment and after its completion.

Broberg and Morrey indices were used for effectiveness estimation of the fixation technique used, with the additional expert signs for integral table, allowing to describe anatomical, functional, professional potentials of the upper limb and the elbow and wrist joints in more details, and the total signs were scored. EMG data were used for estimation of functional values as well, and it made it possible to assess the function of muscles and their condition objectively. The period of consolidation of forearm bone fractures in the main group on the average was 69.14 ± 27.48 days. There were 91.4% of excellent and good results, 6.9% - satisfactory ones and 1,7% – unsatisfactory results. The period of consolidation of forearm bones in the control group on the average was 78.56 ± 29.53 days. There were 66.7% of excellent and good results, 27.7% – satisfactrory and 5.6% – unsatisfactory results.

The results of the work, obtained by complex estimating expert signs, gave thje possibility to make conclusions of the expediency of use the technique of transosseous osteosynthesis as a method of choice, with more functional potentials of wire-and-half-pin form of fixation.

Подписано к печати 15.05.2009 г.

Формат 60х84/16 Бумага типогр. №1

П. л. 1,3 Усл. п.л. 1,2 Уч.-изд. л. 1,1

Тираж 100 Заказ 20


Отпечатано в ТОО «ЦСЭП Консалтинг»: г. Астана, ул. Пушкина, 15