Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 22 травматология и ортопедия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна Научно - практическая значимость Основные положения диссертации доложены и обсуждены Публикации и изобретения Содержание работы Таблица 1 Распределение исследуемых первой серии по группам Распределение исследуемых по группам Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени Результаты исследования и их обсуждение Таблица 3 Зависимость локализация тромбоза от уровня перелома костей голени Локализация тромбоза Рис.3. Сроки консолидации у пациентов с оскольчатыми переломами костей голени в зависимости от наличия тромбоза глубоких вен гол Рис. 4. Результаты импедансометрического мониторинга у пациентов основной группы 1 с явлениями тромбоза. Рис. 5. Импедансометрические показатели группы сравнения II в динамике. Рис. 6. Импедансометрические показатели пациентов основной групые, получавших продленную антикоагулянтную профилактику. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья, 376.83kb.
• Конкурсный прием в клиническую ординатуру, 18.85kb.
• Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
• Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
• Топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения диафизарных переломов голени, 338.47kb.
• Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
• Программа «Профилактика, ранняя диагностика и лечение онкологических заболеваний, 118.22kb.
• Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, 688.23kb.

На правах рукописи


Епанчинцев Павел Михайлович


Ранняя диагностика и профилактика

острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей


14.00.27 хирургия

14.00.22 травматология и ортопедия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Омск-2007

Работа выполнена в государственном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Юрий Тихонович

доктор медицинских наук

Носков Виктор Кириллович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Самойлов Владимир Антонович

доктор медицинских наук

Иващенко Николай Николаевич


Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии

им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»


Защита состоится «_____»_____________2007г. в____часов на заседании Диссертационного совета Д208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644099, г.Омск, ул.Ленина 12).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина 12).


Автореферат разослан «____»_________________2007 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей занимает ведущее место среди посттравматических и послеоперационных осложнений (Савельев В.С.,1990; Баешко А.А., 2001; Hirsh I.,1990) и является одной из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться врачу любой специальности в его практике (Варданян А.В., 2006; Kierkegard A., 1980; Nordstrom M., 1992; Hirsh I., 1996; Silverstein M.D., 1998).

Ежегодная частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 84 случая на 100 000 населения (Асеева И.А., 2000; Anderson F.A., 1991). Однако суммарное число таких больных и значимость патологии значительно больше, если принять во внимание «скрыто» протекающие и не диагностируемые случаи тромбозов (Покровский А.В., 1979; Баешко А.А., 2000; Батышева Т., 2006). Особенно часты эти осложнения у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, что обусловлено вынужденной иммобилизацией конечности и постельным режимом, которые создают наиболее благоприятные условия для возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Савельев В.С., 2000; Кириенко А.И., 2006). По данным Berguist D. (1993), проводившего диагностические исследования с меченым фибриногеном, частота встречаемости тромбоза глубоких вен в травматологии достигает 56 %.

На протяжении трех лет после возникновения тромбоза вен посттромбофлебитический синдром обнаруживается у 35-69 % больных, а на протяжении 5-10 лет в 49-100 % случаев (Генык С. Н., 1996). Спустя несколько лет у большинства таких больных в виду выраженности посттромботических расстройств гемодинамики в конечности развиваются отек голени, трофические язвы, ведущие к инвалидизации пациентов (Васютков В.Я., 1993; Баешко А.А., 2000; Козлова Т.В., 2007).

Важным является возможность более раннего выявления посттравматических тромбозов вен голени у пострадавших с повреждением аппорно-двигательного аппарата. Используемые традиционно методы диагностики либо сложны технически, и требуют специального оборудования (радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном, ангиографические методы и пр.), либо технически не выполнимы при лечении закрытых оскольчатых переломов берцовых костей методом Илизарова (дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветового допплеровского картирования), что вызывает необходимость поиска новых методов диагностики.


Цель исследования:

разработка критериев ранней диагностики и способа профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей путем использования электромагнитнорезонансной импедансометрии и продленной медикаментозной антикоагулянтной терапии.

Задачи:

1. Выявить частоту возникновения тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей.
   
2. Определить частоту встречаемости венозных тромбозов в зависимости от уровня перелома берцовых костей.
   

3. Выявить влияние развития посттравматического тромбоза глубоких вен голени на сроки консолидации переломов берцовых костей при лечении по методу Илизарова.

4. Разработать методику и оценить результаты применения электромагнитнорезонансной импедансометрии в диагностике и прогнозировании течения тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.

5. Разработать способ профилактики тромбозов глубоких вен голени у больных с травматическими переломами берцовых костей.

Научная новизна

На основе комплексного подхода выявлена частота возникновения тромбозов глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей.

Установлена зависимость частоты возникновения тромбозов глубоких вен голени от типа и уровня травматического перелома.

Разработана методика (патент РФ на изобретение № 2258459 от 20.08.2005г. «Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей»), позволяющее дифференцировать явления травматического отека от тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах костей голени.

Получен патент на изобретение № 2005105239 от 20.06.07г. «Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей».

Разработан способ профилактики тромбозов глубоких вен голени при травматических переломах берцовых костей, позволяющий значительно снизить их частоту возникновения.

Научно - практическая значимость

Метод электрорезонансной импедансометрии может широко применяться в ортопедо-травматологических отделениях стационара, а также в условиях поликлиники для ранней диагностики и прогнозирования течения тромбозов глубоких вен при оскольчатых переломах костей голени.

Разработанный способ профилактики тромбозов вен при закрытых оскольчатых переломах костей голени может быть рекомендован для широкого применения как на стационарном, так и поликлиническом этапах в лечении данного вида травмы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на Χ всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).
  
• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Ярославль, 2005).
  
• на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005).
  
• на международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Караганда, 2005).
  
• на конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 (Омск, 2006).
  
• на конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006).
  
• на заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов города Омска и Омской области (2006 – 2007).
  

Публикации и изобретения

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них по перечню ВАК - 4, получено 2 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Травма нижней конечности, приводящая к закрытому оскольчатому перелому берцовых костей, является ведущим этиологическим фактором в развитии острого тромбоза глубоких вен голени.

2. Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.

3. Способ продленной медикаментозной профилактики позволяет снизить в 3,6 раза частоту возникновения тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 159 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа изложена на 172 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 43 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач были запланированы и проведены два клинических исследования, выполненных на базе хирургической клиники постдипломного образования ОмГМА и Омского научного центра лимфофлебологии ОмГМА, НИИКиЭЛ СО РАМН, в отделении травматологии и ортопедии ГКБСМП № 2, базировавшиеся на обследовании и лечении 167 пациентов и добровольцев. Из них больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени на различных уровнях, которые относились по «Универсальной классификации переломов АО 1996г.» к классам 42-А3, В-1, В-2, С-1, С-2 (Мюллер М.Е.,1996), было 147 человек в период с января 2002г. по март 2007г.

Критериями исключения являлись: пациенты до 18 лет и старше 60 лет, патологический характер перелома, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца), хроническая венозная недостаточность различного генеза, ранее перенесенные венозные тромбозы нижних конечностей, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, беременность, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, а также наличие гематологической патологии.

Возраст пациентов составил от 18 до 60 лет, в среднем (44±4,2 года). Соотношение возрастного состава пациентов представлено на рисунке 1.



Рис. 1. Соотношение возрастного состава пациентов.

Половой состав исследуемых пациентов распределен следующим образом: мужчин было 89 человека, женщин – 78 человек. Соотношение пациентов по половому составу представлено на рисунке 2.




Рис. 2. Распределение пациентов по половому составу.

Для разработки критериев ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов была проведена первая серия клинических исследований, в которой участвовал 41 человек. Все исследуемые разделены на две группы: основная группа (21 человек) и группа сравнения (20 человек) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследуемых первой серии по группам

Группа	Количество больных	%
Группа сравнения I	20	48,8
Основная группа I	21	51,2
Всего:	41	100

Основную группу I диагностических исследований составили 21 человек, у которых имелись закрытые оскольчатые переломы костей голени, находившихся на консервативном лечении в условиях стационара. Больным основной группы производилась ежедневная импедансометрия на протяжении всего консервативного периода лечения, а также корреляция этих показателей с данными дуплексного сканирования, которое использовалось в качестве базового верифицирующего метода параклинической сосудистой диагностики. Это позволило разработать цифровые критерии импеданса при возникновении острого венозного тромбоза.

В группу сравнения I включены здоровые лица, не имеющие в анамнезе сосудистой патологии в возрасте от 18 до 60 лет. Им проводилась сравнительная электромагнитнорезонансная импедансометрия обеих голеней для определения числовых критериев разрабатываемого показателя при отсутствии острого венозного тромбоза.

Для разработки способа профилактики и прогнозирования течения посттравматических тромбозов глубоких вен голени была проведено вторая серия клинических исследований, в которую было включено 126 человек. Все исследуемые пациенты были разделены на две группы: основная группа из 61 человека и группа сравнения из 65 человек (табл. 2).

Таблица 2

Распределение исследуемых по группам

Группа	Количество больных	% от общего количества	Из них мужчин,%	Из них женщин,%
Основная группа II	61	48,4	57,4%	42,6%
Группа сравнения II	65	51,6	52,3%	47,7%
Всего:	126	100	69 чел.	57 чел.

Схема обследования пациентов включала: сбор анамнеза заболевания и жизни, осмотр с исследованием локального статуса, рентгенография поврежденного сегмента конечности в двух стандартных проекциях производилась на базе отделения лучевой диагностики ГК БСМП № 2 (зав.отделением Л.М.Гарбер), развернутый клинический и биохимические анализы крови, включая исследования МНО, АЧТВ, определение количества тромбоцитов, общий анализ мочи, проведены на базе лабораторного отделения ГК БСМП № 2 (зав.отделением Л.А.Царькова). В процессе проведения антикоагулянтной профилактики в стационаре проводился ежедневный мониторинг АЧТВ, на амбулаторном этапе еженедельное исследование МНО.

В экстренном порядке пострадавшим выполнялась блокада места перелома, накладывалось скелетное вытяжение за пяточную кость. На 5±2 сутки, больные были оперированы - производился закрытый внеочаговый чрескостный остеосинтез перелома костей голени по Илизарову (Симон Р.Р., 1998). Режим реабилитации в аппарате Илизарова проводился по общепринятой схеме. При этом срок фиксации травмированной голени составлял от 2,5 до 5 месяцев.

Для оценки динамики объема голени производились измерения длин окружностей нижних конечностей на пяти уровнях (нижняя треть бедра, верхняя треть голени, средняя треть голени, нижняя треть голени, тыльная область стопы) и определение показателей импедансометрии ежедневно до 30-х суток после операции. Для верификации сосудистой патологии всем исследуемым производилось дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей с цветным картированием и допплерографическим анализом с помощью аппаратах «ALOKA» и «SonoSite 180 PLUS» на базе Омского диагностического центра.

В основной группе II проводилась продленная профилактическая противотромботическая терапия в дозировке - гепарин по 5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки подкожно на период постельного режима. При переводе больных на активный режим, прямые антикоагулянты заменялись на фенилин 0,03 по схеме до значений МНО 2-2,5. Прием непрямых антикоагулянтов продолжался до появления возможности пациента к ходьбе с полной нагрузкой на травмированную конечность, что в среднем составило 21±2 день.

В группе сравнения II проводилась профилактическая противотромботическая терапия по общепринятой схеме – гепарин по 5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин по 40 мг подкожно 1 раз в сутки в течение до 7 дней во время нахождения больных на постельном режиме.

Оценка результативности проведенного лечения проводилась по трем критериям: медицинскому, социальному, экономическому.

Медицинскую оценку осуществляли на основании анализа комплекса показателей, разносторонне характеризующих картину исхода перелома, которая оценивалась по стандартной шкале Э.Р.Маттиса (1985). При формировании на фоне травмы тромбоза глубоких вен дополнительно проводилась оценка по системе VCSS (Venous Clinical Severity Score), дополняющей классификацию СЕАР с введением интегрального показателя степени тяжести (Савельев В.С., 2001).

При социальной оценке результатов лечения пользовались следующими критериями: хороший результат – восстановление трудоспособности; удовлетворительный результат – временное или постоянное снижение трудоспособности; плохой результат – стойкая потеря трудоспособности (1 или 2 группа инвалидности).

Экономическая оценка проводилась на основании математических расчетов затрат на лечение, разработанных Л.И. Костандяном (1990) и В.А. Трешкиным (1981).

Для статистической обработки результатов исследования использовались методы вариационной статистики: определение медианы, нижнего и верхнего квартиля, средней арифметической (М), стандартного отклонения (s). Достоверность различий рассчитывали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления корреляционной зависимости между признаками использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена. Все статистические расчеты производились с помощью программ Stat Soft Statistica v 6.0, MATHSOFT MATHCAD ENTERPRISE EDITION v 11.A.


Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени

Совместно с НИИ Приборостроения на основе динамической реоплетизмометрии с анализом постоянной составляющей импеданса, разработан неинвазивный способ электромагнитнорезонансной импедансометрии для ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей. Способ адаптирован к специфике пострадавших с переломами костей голени (патент на изобретение № 2258459) в условиях остеосинтеза перелома методом Илизарова. Способ отличается быстротой получения информации, не отягощая при этом больного травматичностью и продолжительностью исследования, и позволяет проводить мониторинг в процессе лечения. Обследование проводилось при помощи прибора марки «АДО» и основано на эффекте изменения диэлектрических потерь в среде конечности при развитии отека в остром периоде посттравматического тромбоза. При исследовании для измерения импеданса использовали в качестве датчиков два металлических электрода, которые устанавливались на границах исследуемого сегмента больной и здоровой конечностей. Коэффициент импеданса вычисляется по следующей формуле, позволяющей устранить влияние анатомических размеров сегмента конечности на конечный результат исследования путем сравнения с импедансом здоровой конечности:

К = ( A - B ) × 100% ⁄ В,

где К – коэффициент импеданса (ед.);

А – показатель импеданса поврежденной конечности;

В – показатель импеданса здоровой конечности.


Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом, лабораторном и инструментальном исследовании у 25 пациентов из 86 с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей на фоне проведения традиционной антикоагулянтной профилактической терапии зарегистрирован посттравматический венозный тромбоз, что составило 29,1%.

Венозные тромбозы чаще возникали при локализации переломов костей в средней трети голени (44%), причем в большей степени тромбировались одновременно малоберцовые и задние большеберцовые вены (40%) (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость локализация тромбоза от уровня перелома

костей голени

Локализация тромбоза	Уровень перелома
	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть
Задние большеберцовые вены	4 чел. (16%)	3 чел. (12%)	2 чел. (8%)
Малоберцовые вены	2 чел. (8%)	3 чел. (12%)	1 чел. (4%)
Малоберцовые и большеберцовые вены	3 чел. (12%)	5 чел. (20%)	2 чел. (8%)
Всего:	9чел. (36%)	11 чел. (44%)	5 чел. (20%)

При этом в период с 1-х до 7-х суток после травмы манифестированы 36,8% случаев венозного тромбоза, с 8–14-е сутки – 47,4%. Наименьшее количество случаев венозного тромбоза проявилось с 15-х по 30-е сутки после травмы – 15,8%, что позволяет сделать вывод об отсроченном процессе тромбообразования.

Анализ данных, полученных при изучении больных с закрытыми оскольчатыми переломами голени, осложненных посттравматическими тромбозами глубоких вен голени, показал зависимость показателей сроков консолидации от возникновения тромбоза глубоких вен голени. Выявлено достоверное (р≤0,05) увеличение сроков консолидации переломов костей голени у пациентов с тромбозом глубоких вен голени в 1,6 раза в сравнении с пациентами без явлений посттравматического венозного тромбоза (рис. 3).



Рис.3. Сроки консолидации у пациентов с оскольчатыми переломами костей голени в зависимости от наличия тромбоза глубоких вен голени.


Для разработки критериев ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов пациентам ежедневно производилась электромагнитнорезонансная импедансометрия обеих конечностей. Средний коэффициент импеданса у здоровых лиц, составляющих группу сравнения I составил 5,0±0,2 ед. При проведении дуплексного сканирования патологических изменений в венозной системе нижних конечностей у них не выявлено.

При определении импедансометрического коэффициента в основной группе I у 15 пациентов (70,4%) данный показатель был наибольшим в 3 сутки с момента травмы и составлял 18,6±0,9 ед. В дальнейшем с 4–5-х суток этот показатель постепенно снижался. Клиническое наблюдение за этими пациентами показало отсутствие симптоматических признаков образования посттравматического венозного тромбоза голени, что подтверждено данными дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.

У 6 исследуемых (29,6%), начиная с 7-х суток после травмы, наблюдался рост цифровых показателей импеданса с 21,6 ± 0,3 ед. до 26,4±1,5 на 20-е сутки, что демонстрировало стойкое нарастание отека травмированной конечности с 7-х до 30-х суток после травмы. Рост импедансометрических показателей был интерпретирован как образование тромбоза глубоких вен травмированной голени, что далее было подтверждено дуплексным сканированием сосудов нижних конечностей, выявившее признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен голени.

Сопоставление сроков образования венозного тромбоза травмированной голени, подтвержденного дуплексным сканированием, с импедансометрическими данными показало, что средняя величина импеданса на момент выявления тромбоза составляла в среднем 26,0±1,0 ед. (рис. 4).



Рис. 4. Результаты импедансометрического мониторинга у пациентов основной группы 1 с явлениями тромбоза.


Таким образом, показатель импеданса К равный 25 ед. и более достоверно принят критерием диагностики тромбоза глубоких вен травмированной голени (р≤0,05) и использовался далее в качестве верифицирующего в связи с невозможностью выполнения дуплексного сканирования в условиях наложенного на травмированный сегмент аппарата Илизарова.

При наступившем и диагностированном остром посттравматическом тромбозе глубоких вен голени также предложен способ прогнозирования течения заболевания, основанный на регистрации динамики импедансометрических показателей. При прогрессирующем увеличении коэффициента импеданса вероятно неблагоприятное течение тромбоза глубоких вен нижней конечности, уменьшение этого показателя указывает на благоприятное течение острого тромбоза вен нижней конечности и разрешения венозной недостаточности (патент на изобретение № 2301019 от 20.06.2007г.).

Центральной задачей работы явилась разработка и апробация способа продленной профилактики тромбоза глубоких вен голени при острой травме берцовых костей. Анализ проведенных клинических наблюдений в группе сравнения II показал, что явления посттравматического тромбоза глубоких вен голени возникали у значительного количества пациентов (29,2%), несмотря на проведение антритромботической профилактики прямыми антикоагулянтами в течение 7±2 суток. На основании полученных данных механизм образования тромбоза у пострадавших нам представляется следующим образом: в результате травмы возникают «микротрещины» интимы с образованием пристеночных микротромбов, которые в последующем в следствие иммобилизации развиваются в окклюзирующие формы тромбоза вен. Об этом в частности свидетельствуют отдаленные сроки их манифестации.

При исследовании динамики импеданса установлено, что данный показатель имел тенденцию к росту с 3-х суток после травмы (24±1,4 ед.), и достигал 28,3±1,3 ед. на 5-е сутки, что свидетельствовало о наступлении окклюзионного тромбоза (рис. 5). В дальнейшем вплоть до 30-х суток сохранялись высокие показатели импедансометрии. При проведении этим больным после снятия аппарата Илизарова дуплексного сканирования были выявлены признаки тромбоза глубоких вен травмированной голени.



Рис. 5. Импедансометрические показатели группы сравнения II в динамике.


Больным, составившим основную группу II, назначали в дооперационном периоде прямые антикоагулянты (фраксипарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки), в послеоперационном периоде – непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03 г по схеме) до достижения значений МНО 2-2,5 на фоне дозированной нагрузки на травмированную конечность в аппарате Илизарова, что соответствует от 21 до 30 суток.

У 56 пациентов (91,8%) основной группы, по данным импедансометрического мониторинга, наибольшие показатели импеданса зарегистрированы в первые 3 суток после травмы. В дальнейшем после оперативной стабилизации перелома методом Илизарова и адекватной дозированной нагрузки на конечность наблюдалось постепенное снижение этого показателя. Волюметрические данные имели такую же тенденцию. По результатам дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, выполненного после консолидации перелома, признаков перенесенного тромбоза глубоких вен голени не отмечалось.

У 5 пациентов (8,2%), несмотря на проведение профилактической противотромботической терапии, на 2–3-и сутки после травмы отмечалось увеличение отека травмированной голени, которое сохранялось вплоть до 18-х суток наблюдения. Рост коэффициента импеданса определялся с 13-х суток после травмы (17,5±0,8 ед.), и достигал наибольшего значения на 21-е сутки наблюдения – 26,3±1,0 ед., что свидетельствовало о наступлении окклюзирующего венозного тромбоза. В дальнейшем вплоть до 30-х суток снижения уровня этого показателя не отмечалось.

При проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у пациентов данной подгруппы, ставшего возможным после консолидации перелома и демонтажа аппарата Илизарова, были выявлены признаки перенесенного окклюзирующего тромбоза глубоких вен голени. Динамика импедансометричских показателей представлена на рисунке 6.



Рис. 6. Импедансометрические показатели пациентов основной групые, получавших продленную антикоагулянтную профилактику.


Таким образом, при проведении предложенного метода продленной медикаментозной противотромботической профилактики наблюдалось снижение случаев посттравматического тромбоза глубоких вен голени с 29,2% в группе сравнения до 8,2% случаев в основной группе (рис. 7).




Рис.7. Соотношение тромбоза глубоких вен голени в основной группе и группе сравнения.

Сравнивая экономические результаты лечения больных, констатировали, что в основной группе средняя экономия средств на лечение одного больного составила 10 652,5 рублей.


ВЫВОДЫ

1. У одной трети больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей возникают тромбозы глубоких вен голени.
   
2. Посттравматические тромбозы глубоких вен голени преимущественно (в 47,4% случаев) встречаются при оскольчатых переломах берцовых костей в средней трети.
   
3. Возникновение посттравматического тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей удлиняет сроки консолидации перелома в аппарате Илизарова в 1,6 раза.
   
4. Разработанная методика электромагнитнорезонансной импедансометрии является эффективной, высокочувствительной, позволяет аргументированно диагностировать тромбоз глубоких вен голени и служит основой ранней диагностики и прогнозирования течения венозных тромбозов.
   

5. Разработанный способ продленной антитромботической профилактики позволяет уменьшить частоту возникновения тромбозов глубоких вен у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени в 3,6 раза.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие в течение трех суток и более некупирующегося отека травмированной конечности (голени) с разницей 3 см и более по сравнению со здоровой конечностью служит аргументом к направленному диагностированию посттравматического венозного тромбоза.
   
2. Для ранней диагностики посттравматического тромбоза глубоких вен голени всем больным с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей необходимо в дооперационном и послеоперационном периодах, а также в периоде реабилитации в аппарате Илизарова проводить волюметрический и импедансометрический мониторинг до 30 суток после травмы.
   
3. Показатель коэффициента электромагнитнорезонансной импедансометрии 25 ед. и более свидетельствует о наличии посттравматического тромбоза глубоких вен голени.
   
4. Для профилактики посттравматического тромбоза глубоких вен голени необходимо назначать прямые антикоагулянты (гепарин 5 000 ед. подкожно 2 раза в день или фраксипарин 0,4 мг подкожно 1 раз в сутки), начиная со вторых суток после травмы, а затем в послеоперационном периоде – непрямые антикоагулянты (фенилин – по схеме до достижения значений МНО 2-2,5) до перехода больного к полной нагрузке на травмированную конечность в аппарате Илизарова.
   
5. Критерием отмены непрямых антикоагулянтов должно служить снижение показателей электромагнитнорезонансной импедансометрии до 5 ед.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи

1. Цуканов Ю.Т. Особенности тромбозов глубоких вен ног у больных при переломах костей голени / Ю.Т. Цуканов, П.М. Епнчинцев // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2004. – Том 5, №11. – С. 130.
   
2. Цуканов Ю.Т. Использование импедансометрии как дополнительного метода диагностики тромбозов вен нижних конечностей при закрытых переломах костей голени / Ю.Т. Цуканов, П.М. Епанчинцев // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института «Новые технологии в медицине». – Волгоград, 2005.- С. 102-103.
   
3. Цуканов Ю.Т. Особенности возникновения тромбозов глубоких вен у больных с закрытыми переломами костей голени / Ю.Т. Цуканов, П.М. Епанчинцев // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». – Ярославль: «Аверс-Пресс», 2005. – С. 111-113.
   
4. Цуканов Ю.Т. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени: диагностика и направленная профилактика / Ю.Т. Цуканов, В.К. Носков, И.Я. Вторушин, П.М. Епанчинцев, А.А. Гостинцев // Сборник трудов «Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города». – Омск, 2005. – С. 137-139.
   
5. Цуканов Ю.Т. Использование электромагнитнорезонансной импедансометрии для ранней диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени / Ю.Т. Цуканов, П.М. Епанчинцев // Сибирское медицинское обозрение. – 2005. - №2-3. – С. 14-17.
   
6. Носков В.К. Ранняя диагностика и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами костей голени / В.К. Носков, Ю.Т. Цуканов, П.М. Епанчинцев, Г.Г. Дзюба, А.А. Гостинцев // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». – Курган, РНЦ «ВТО», 2006. – С. 304-305.
   
7. Цуканов Ю.Т. Значение ранней диагностики и направленной профилактики посттравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с закрытыми переломами костей голени / Ю.Т. Цуканов, В.К. Носков, П.М. Епанчинцев, А.А. Гостинцев, Г.Г. Дзюба // Сборник докладов научно-практической конференции, поствященной 50-летию МУЗ МСЧ №4. – Омск, 2006. – С. 30-31.
   
8. Цуканов Ю.Т. Диагностика посттравматических тромбозов вен голени методом магнитнорезонансной импедансометрии / Ю.Т. Цуканов, В.К. Носков, П.М. Епанчинцев // Сборник, посвященный 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА. - Омск, 2006. – С. 288-289.
   
9. Цуканов Ю.Т. Ранняя диагностика и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами костей голени / Ю.Т.Цуканов, П.М. Епанчинцев // Сборник, посвященный 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА. - Омск, 2006. – С. 290-299.
   

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Патент на изобретение № 2258459. Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей / П.М. Епанчинцев, Ю.Т. Цуканов, В.К. Носков, Д.С. Рябоконь. - № 2004108813/14; опубл. 20.08.2005, Бюл. №23.
   
2. Патента № 2301019. Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей / П.М. Епанчинцев, Ю.Т, Цуканов, В.К. Носков, Д.С. Рябоконь. - № 2005105239/14; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17.