Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 28 нейрохирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Комбинированное применение артроскопии и метода чрескостного остеосинтеза при лечении, 328.95kb.
- Патогентическая значимость остеопатических техник при лечении болевых синдромов, 36.5kb.
- Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, 688.23kb.
- Оптимизация системы внешней фиксации при лечении больных с переломами костей предплечья, 376.83kb.
- Прогностическая оценка результатов лечения по методу илизарова детей с последствиями, 1074.46kb.
- Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный, 411.61kb.
- Хирургическое лечение около и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей 14., 645.95kb.
- Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного, 840.56kb.
- Применение виброрезонансной терапии в комплексном лечении больных с закрытыми переломами, 331.06kb.
- Лукутина Анастасия Игоревна Психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного, 226.38kb.
На правах рукописи
Шпилевой Виктор Викторович
Чрескожная радиочастотная деструкция при лечении болевых синдромов у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией
14.00.22 - травматология и ортопедия
14.00.28 – нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Курган 2001
Работа выполнена в городской больнице № 5 г. Тольятти и Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор В.И. Шевцов)
Научныеруководители:
- д.м.н. В.Д. Шатохин,
- д.м.н. А.Т. Худяев
Официальные оппоненты:
- д.м.н., профессор А.А. Сафронов
- д.м.н. С.Т.Исмагилова
Ведущая организация:
Самарский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится «28» июня 2001 года на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)..
Автореферат разослан «___» _________2001 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук_______________________А.Н. Дьячков
^ Общая характеристика работы
Актуальность вопроса. Боль и проблемы обезболивания занимают центральное место в медицине (В.А. Михайлович, 1990).
Патология тазобедренного сустава прочно занимает первое место среди дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов (А.Н. Горячев, 1996; В.М. Шаповалов с соавт., 1999). При лечении больных коксартрозом врач постоянно сталкивается с проблемой боли, которая доминирует в клинической картине заболевания и является основной причиной нетрудоспособности пациентов (Ю.Ф. Каменев с соавт., 1996). Лечение деформирующих артрозов направленно, прежде всего, на уменьшение болевого синдрома, поскольку именно его купирование ассоциируется у врача и его пациента с состоянием ремиссии (В.В. Кузьменко с соавт., 1994; Ю.Ф. Каменев с соавт., 1997). При комплексном применении различных нехирургических методов лечения болевого синдрома удается добиться ремиссии в начальных стадиях заболевания продолжительностью не более 4 месяцев (А.И. Древина с соавт., 1990; Е.А. Назаров, 1994; В.А. Ланда с соавт., 1995; И.В. Барабаш, 1996).
Несмотря на успехи оперативной ортопедии в лечении остеоартроза тазобедренного сустава, абсолютное большинство пациентов предпочитает воздержаться от операции и лечатся только консервативно (И.Б. Героева с соавт., 1994). С целью купирования болевого синдрома при коксартрозе у пожилых людей и пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией применяется резекция запирательного нерва (Б.Г. Ватаманица, 1986; Н.И. Кулиш с соавт., 1990). Однако, эта операция не нашла широкой поддержки у хирургов в виду травматичности и неэффективности у лиц, имеющих дополнительный запирательный нерв (О.В. Акатов с соавт., 1997,1998).
В 1997 году российские врачи О.В. Акатов, О.Н. Древаль и А.В. Гринев сообщили об успешном лечении болевого синдрома при коксартрозе малоинвазивным, безопасным методом - чрескожной радиочастотной деструкцией задней ветви запирательного нерва (О.В. Акатов с соавт., 1997).
Интенсивность болевого синдрома при тригеминальной невралгии сравнивают с ударом острой иглой или пикой, разрядом электрического тока или переломом зуба (D.J. McConagh, 1994).
Стержневой пункт консервативного лечения тригеминальной невралгии – противосудорожные препараты. Однако, консервативная терапия и консервативные методы лечения эффективны лишь в 50%, а антиконвульсанты имеют выраженные побочные нежелательные эффекты (В.В. Троян с соавт., 1998; E.S. Mathews et al., 1998).
На сегодняшний день наиболее безопасными и эффективными хирургическими методами лечения болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии являются операции ретрогассальной ризотомии, выполняемые малоинвазивным пункционным доступом к чувствительному корешку тройничного нерва через овальное отверстие передним доступом по F. Hartel. Чрескожная радиочастотная деструкция чувствительного корешка тройничного нерва приводит к длительной ремиссии, дает минимальный процент осложнений, легко переносится пациентами и не требует длительной госпитализации. Это хирургическое вмешательство рассматривается многими специалистами как операция выбора в терапии болевого синдрома при тригеминальной невралгии (J.M.Tew et al., 1990; M.Sanders et al., 1992; J.M.Taha et al., 1996).
Таким образом, лечение болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии представляет собой актуальную проблему. Повышение эффективности лечения (особенно у пожилых людей) с использованием малоинвазивных пункционных методов является актуальной самостоятельной задачей.
^ Цель исследования
Разработать и обосновать применение чрескожной радиочастотной деструкции нервных узлов, стволов и окончаний в лечении хронических болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии.
^ Задачи исследования:
- Разработать показания и противопоказания к применению метода радиочастотной деструкции при лечении коксартроза и тригеминальной невралгии.
- Сравнить эффективность чрескожной радиочастотной деструкции с другими методами лечения хронической боли.
- Произвести анализ результатов лечения болевого синдрома при коксартрозе и невралгии тройничного нерва.
- Произвести анализ ошибок и осложнений при применении метода радиочастотной деструкции.
Новизна исследования
- Дана клиническая оценка эффективности данного метода лечения при коксартрозе и тригеминальной невралгии.
- Представлены преимущества чрескожной радиочастотной деструкции над другими методами лечения указанной патологии.
- Впервые дана оценка отдаленным результатам лечения больных с коксартрозом.
- Определены оптимальные температурные режимы радиочастотной деструкции.
- Установлена эффективность введения глицерола в запирательный канал после радиочастотной деструкции запирательного нерва.
- Впервые дана экономическая оценка метода чрескожной радиочастотной деструкции в условиях крупной городской больницы.
^ Практическая значимость работы:
Внедрение в нейрохирургическую и ортопедическую практику чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва для лечения болевого синдрома у пациентов с коксартрозом и тригеминальной невралгией открывает большие возможности в хирургии этих заболеваний. Применение данных методов позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить его стоимость и значительно снизить время пребывания больных в стационаре. Являясь пункционным, бескровным, не требующим общего обезболивания методом, чрескожная радиочастотная деструкция запирательного нерва и ретрогассальная ризотомия имеет крайне низкий процент осложнений, что дает возможность оперировать пациентов всех возрастных групп, а так же больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
^ Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на Конференции Самарского областного общества неврологов в 1999 г, Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» в г. Кургане в 2000 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Внедрение:
Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении городской больницы №5 г. Тольятти, в нейрохирургическом отделении Областной клинической больницы г. Самары, в отделении травматологии и ортопедии Городской больницы № 4 г. Оренбурга, в отделении восстановительного лечения Областной клинической больницы предприятия «Оренбурггазпром» г. Оренбурга.
^ Объем работы:
Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Указатель литературы включает 96 названий работ отечественных авторов и 108 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Общая характеристика больных.
Материал и методы исследования.
Проведен анализ хирургического лечения 40 пациентов с болевым синдромом при коксартрозе и 31 пациента с синдромом тригеминальной невралгии (всего 71 человек). Всем больным с коксартрозом была выполнена чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва, а пациентам с тригеминальной невралгией – ретрогассальная ризотомия. Всего была выполнена 81 операция (9 пациентов с двухсторонним коксартрозом, 1 – повторно). Все пациенты проходили лечение в нейрохирургическом отделении городской больницы №5 «МедВАЗ» города Тольятти.
На лечении находились 42 (59,2 %) женщины и 29 (40,8 %) мужчин в возрасте от 31 до 75 лет. В возрасте от 30 до 44 лет было 8 (11,2 %) пациентов, от 45 до 59 лет – 31 (43,7 %) больной, 60 лет и старше – 32 (45,1 %) человека.
На лечении находились преимущественно пациенты, продолжительное время страдающие болями в тазобедренном суставе или тригеминальными болями. У 51 (71,8 %) больного длительность болевого синдрома составила более 5 лет, максимальный срок заболевания достигал 30 лет.
Наиболее часто коксартроз и тригеминальная невралгия сочетались с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (50 больных - 70,4 %) и сахарным диабетом (17 пациентов – 23,9 %).
Комплексное обследование пациентов с коксартрозом включало оценку клинико-неврологического состояния больных, учитывались жалобы, анамнез и объективная неврологическая и ортопедическая симптоматика. Пальпацией выявляли повышение тонуса и болезненность приводящей группы мышц бедра, как следствие патологической импульсации по запирательному нерву. При наличии показаний больных осматривали терапевт, кардиолог и другие специалисты. Основным методом исследования являлась рентгенография тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Некоторым пациентам проводилась компьютерная томография тазобедренных суставов (12), а при наличии корешковой симптоматики - магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника (10).
Спондилография поясничного отдела позвоночника помогала выявлению прямых и косвенных признаков поражения межпозвонковых дисков, тел позвонков, наличия люмбализации, сакрализации, краевых остеофитов, рентгенологических признаков сопутствующего спондилолистеза, спондилеза, спондилоартроза. Так у всех 40 (100%) пациентов имело место снижение высоты межпозвонковых дисков в одном или нескольких поясничных сегментах. У 12 (30%) больных имелись краевые остеофиты на поясничном уровне. У 4 (10%) пациентов имелись признаки спондилолистеза L4 – L5 (у 3 больных) и L3 – L4 (у 1 пациента).
Данные магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника позволили судить о наличии сопутствующей патологии позвоночного столба. При выявлении грыжи межпозвонкового диска (7 человек – 17,5 %), уточняли ее размеры, положение и возможное воздействие на дуральный мешок и спинномозговые корешки, с вытекающей отсюда оценкой клинической картины болевого синдрома.
Перед операцией всем больным с коксартрозом выполняли новокаиновую блокаду запирательного нерва по А.Ю. Пащуку. Ее эффективность считали прогностически благоприятным критерием перед вмешательством на запирательном нерве.
Распределение пациентов с коксартрозом по стадиям и видам патологического процесса представлены в табл. 1. Необходимо отметить, что в группу «идиопатический коксартроз» мы отнесли пациентов, у которых заболевание явилось следствием асептического некроза головки бедренной кости.
Таблица 1.
Распределение наблюдений в зависимости от вида и стадии деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава
| Вид коксартроза | Стадия патологического процесса (количество пациентов) | Всего | ||
| II | III | IV | ||
| Идиопатический | 8 (20%) | 17 (42,5%) | 8 (20%) | 33 (82,5%) |
| Диспластический | 0 | 1 (2,5%) | 3 (7,5%) | 4 (10%) |
| Постинфекционный | 1 (2,5%) | - | 1 (2,5%) | 2 (5%) |
| Посттравматический | - | 1 (2,5%) | - | 1 (2,5%) |
| Итого | 9 (22,5%) | 19 (47,5%) | 12 (30%) | 40 (100%) |
Диагностический комплекс обследования у пациентов с тригеминальной невралгией включал неврологический и нейроофтальмологический осмотры. Пациентов консультировал терапевт, кардиолог и стоматолог. При необходимости больного направляли на консультацию к психиатру (1 человек).
Из дополнительных методов обследования пациентам выполнялось рентгенологическое исследование черепа для уточнения анатомии основания черепа. Всем пациентам проводились магнитно-резонансная томография (29) или (и) компьютерная томография головного мозга (12). Эти обследования позволили выявить у одной пациентки кистозное объемное образование (опухоль) основания черепа в средне - черепной ямке, а у одного больного – склеротические бляшки в области вхождения корешка тройничного нерва в варолиев мост.
В таблице 2 представлены частота и локализация поражения отдельных ветвей тройничного нерва.
Таблица 2.
Частота и локализация поражения отдельных ветвей тройничного нерва.
| Поражение ветви тройничного нерва | Количество больных | ||
| Правосторонняя локализация | Левосторонняя локализация | Всего | |
| V1 и V2 | 1 (3,2%) | 1 (3,2%) | 2 (6,4%) |
| V2 | 6 (19,35%) | 6 (19,35%) | 12 (38,7%) |
| V2 и V3 | 3 (9,7%) | 9 (29%) | 12 (38,7%) |
| V3 | 2 (6,4%) | 2 (6,4%) | 4 (≈13%) |
| V1, V2 и V3 | 1 (3,2%) | - | 1 (3,2%) |
| Итого: | 13 (≈42%) | 18 (≈58%) | 31 (100%) |
Как инвазивное хирургическое вмешательство, чрескожную радиочастотную деструкцию применяли при безуспешности традиционного консервативного лечения, либо, когда лекарственные препараты имели выраженное побочное действие.
Показанием к чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва служил, во-первых, болевой синдром при любой стадии и форме коксартроза, когда выявлялась болевая импульсация по запирательному нерву, а новокаиновая блокада запирательного нерва по А.Ю. Пащуку приводила к значительному уменьшению болевого синдрома; во-вторых, невозможность выполнения пациенту эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показанием к чрескожной радиочастотной деструкции чувствительного корешка тройничного нерва служило наличие болевых пароксизмов при любой форме синдрома тригеминальной невралгии. Эта операция выполнялась пациентам различных возрастных групп, с различной сопутствующей соматической патологией.
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являлось наличие психического заболевания, когда с пациентом во время операции невозможен адекватный словесный контакт.
^ Техника чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва.
Оперативное лечение пациентов с болевым синдромом при коксартрозе проводили в рентгеноперационной под местной анестезией. Больные на операционном столе находились в положении лежа на спине с согнутой в коленном суставе и отведенной нижней конечностью. Иглу-стилет (TIC-C5 с 5 мм неизолированным кончиком) вводили по передневнутренней поверхности бедра до горизонтальной ветви лонной кости по направлению к верхнему краю запирательного отверстия до упора в кость в области наружного края запирательной борозды. Все манипуляции выполняли под контролем на экране монитора электронно–оптического преобразователя. Затем в иглу-стилет вводили TIC-TM электрод, который соединяли с генератором радиочастот RFG-3B фирмы “RADIONICS”. Работу генератора начинали с режима стимуляции током 50-75 им/сек 0,2-0,5 В, во время которой определяли отношение кончика электрода к ветвям запирательного нерва. Иррадиация болей по внутренней поверхности бедра говорит о раздражении передней ветви, иррадиация болей в тазобедренный сустав – о раздражении задней ветви запирательного нерва. Переводя прибор в режим генерации, постепенно повышали температуру вокруг кончика электрода до 90°C c экспозицией до 120 секунд. Продолжительность общего термического воздействия составила от 10 до 15 минут. Операцию завершали введением в запирательный канал 0,5-0,7 мл глицерола.
Глицерол (1,2,3-пропантриол), многоатомный спирт, хорошо растворяется в воде, широко используется как нейролитическое средство для деструкции гассерова узла в лечении болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии. Исследования, проведенные S.Erdine (1998) показали, что комбинированное воздействие на нервный ствол радиочастотного тока и глицерола приводит к более глубокой нейродеструкции (чем при изолированном их применении) и повышает эффективность вмешательства, не вызывая осложнений.
Обезболивающий эффект операции проверяли прямо на операционном столе. Пациент по просьбе врача производил приводящие, сгибательные и отводящие движения в тазобедренном суставе. При сохранении болевого синдрома производили радиочастотную деструкцию дополнительного запирательного нерва у переднего края горизонтальной ветви лонной кости.
^ Техника чрескожной радиочастотной ретрогассальной ризотомии.
Операцию проводили в рентгеноперационной под местной анестезией. Пункцию чувствительного корешка проводили иглой-стилетом из набора TIC KIT фирмы «Radionics»(США). Иглу-стилет пункционно по F. Hartel (1912) вводили через овальное отверстие в чувствительный корешок тройничного нерва. Движение иглы к овальному отверстию через толщу щеки ориентировали во фронтальной плоскости на центр зрачка при прямом взгляде пациента, в сагиттальной плоскости – на точку, расположенную на 3 сантиметра кпереди от наружного слухового прохода. Все манипуляции контролировали на экране монитора электронно-оптического преобразователя «Philips-56» или «Stenoscop plus 6000» фирмы «Sony». Для более свободного прохождения иглы-стилета и чтобы избежать сквозного ранения щеки, рот пациента был открыт, а палец врача находился в полости рта больного. Раздражение чувствительного корешка V3 ветви говорило об успешном вхождении иглы-стилета в овальное отверстие. Глубину нахождения кончика иглы по отношению к ветвям тройничного нерва определяли при боковой рентгеноскопии. При прямой рентгеноскопии определяли положение иглы-стилета по отношению к верхнему краю пирамидки височной кости. Затем в иглу-стилет вводили электрод c термистром TIC-TM, соединенный с генератором радиочастот RFG-3B фирмы «Radionics». Этот генератор работает на частотах около 500 кГц. Использование частот этого диапазона позволяет получать однородные и ограниченные поражения в нервной ткани, оказывая минимальные болезненные ощущения. Окончательное позиционирование кончика электрода осуществляли стимуляцией током 50-75 им/сек 0,2-0,5 В пока пациент не отмечал парестезии в триггерной зоне. Порог стимуляции был несколько выше у пациентов, перенесших ранее различные виды деструкций чувствительного корешка. Затем проводили термическую деструкцию, путем повышения температуры у кончика электрода до 90° С с 5°С интервалом по 120 секунд. Продолжительность общего термического воздействия составила от 16 до 20 минут. Во время всей операции осуществляли контроль корнеального рефлекса и чувствительности на лице. Возникновение гипестезии в триггерной зоне и зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва указывало на успешное выполнение операции. Непосредственно после оперативного пособия, прямо на операционном столе проводили глубокую пальпацию триггерной зоны. Отсутствие болевых пароксизмов подтверждало успешность проведенного лечения.
^ Результаты исследования.
Коксартроз. Ближайшие и отдаленные результаты лечения чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва в лечении болевого синдрома при коксартрозе мы оценивали по критериям, принятым клиниками Всемирного Института Боли (WIP) на 1-ой Международной Конференции по проблемам лечения болевых синдромов (Афины, 1998). Результат лечения считали удовлетворительным, если пациент отмечал уменьшение болевого синдрома на 50 % и более. Если же облегчение, по оценке больного, было менее чем на 50 %, эффективность вмешательства оценивали как неудовлетворительную. Непосредственно после операции все 40 пациентов (100 %) отметили уменьшение болевого синдрома более чем на 50 %.
Для оценки интенсивности болевого синдрома до и после операции мы так же использовали шкалу вербальной оценки боли – ШВО (J. Passchier, 1993). Пациенту по десятибалльной шкале предлагалось оценить свою боль, от «0» - «нет боли», до «10» - «самая страшная мыслимая боль». Очевидно, что преимуществом шкалы вербальной оценки боли является возможность регистрировать интенсивность болевого синдрома так, что она может быть проверена параметрическими статистическими методами. Бальная оценка болевого синдрома до и после оперативного пособия позволяет получить более достоверный результат при статистической обработке, более объективно оценить динамику боли в послеоперационном периоде.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,7 года) у 40 пациентов. Через 3 года – у 6 (15 %) пациентов, через 2,5 года – у 4 (10 %) больных, через 2 года – у 11 (27,5 %) человек, через 1,5 года – у 6 (15 %) пациентов, через 1 год – у 8 (20 %) больных, через 6 месяцев – у 5 (12,5 %) человек. В течение первого года после операции болевой синдром с прежней интенсивностью возник у 4 пациентов (10 %). Двое из них имели III стадию идиопатического коксартроза, а у двоих имелась III стадия коксартроза на фоне ревматоидного полиартрита. Остальные 36 человек (90 %) отмечают значительное улучшение качества жизни. Боли, которые периодически возникают у них при физических нагрузках, неинтенсивны, непродолжительны и не требуют приема анальгетиков.
Отдаленные результаты лечения болевого синдрома при коксартрозе методом чрескожной радиочастотной деструкции (по критериям WIP) представлены в таблице 3, по ШВО - в таблице 4.
Таким образом, как видно из таблиц 3 и 4, в отдаленном периоде 90% пациентов не отмечают существенного нарастания интенсивности болевого синдрома в сравнении с ранним послеоперационным периодом. Такой результат может говорить о стойкой клинической стабилизации пациентов. Это состояние обусловлено прекращением патологической, болевой импульсации по ветвям запирательного нерва и, как следствие, уменьшением гипертонуса приводящей группы мышц бедра, снижением давления в полости тазобедренного сустава.
Таблица 3.
Отдаленные результаты (в среднем 1,7 года) лечения болевого синдрома при коксартрозе методом чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва (по критериям WIP).
| Критерии WIP (% улучше-ния) | Количество наблюдений | |||
| Ранний послеоперационный период | Отдаленный период | |||
| Абс. число | Проценты | Абс. число | Проценты | |
| Рецидив | - | - | 4 | 10 % |
| 50 – 70% | 22 | 55% | 20 | 50 % |
| 70 – 90% | 14 | 35% | 12 | 30 % |
| Более 90% | 4 | 10% | 4 | 10 % |
| Всего | 40 | 100% | 40 | 100 % |
Таблица 4.
Отдаленные результаты лечения методом чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва (по ШВО).
| Количество баллов по ШВО | Количество наблюдений | |||
| Ранний период | Отдаленный период | |||
| Абс. число | Проценты | Абс. число | Проценты | |
| 10 | - | - | - | - |
| 8-9 | - | - | 4 | 10% |
| 6-7 | - | - | - | - |
| 4-5 | 7 | 17,5% | 3 | 7,5% |
| 2-3 | 27 | 67,5% | 30 | 75% |
| 0-1 | 6 | 15% | 3 | 7,5% |
| Всего | 40 | 100% | 40 | 100% |
Необходимо отметить, что 11 (27,5 %) пациентам с коксартрозом была выполнена изолированная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва, а 29 (72,5 %) больным операцию завершили инъекцией в запирательный канал 0,5 – 0,7 мл глицерола с целью более глубокой нейродеструкции. В первой группе пациентов рецидив боли возник у 3 человек, а во второй группе – у 1. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что инъекция глицерола в запирательный канал повышает эффективность чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва в лечении болевого синдрома при коксартрозе.
Помимо оценки интенсивности болевого синдрома, пациентам каждые 6 месяцев проводилось рентгенологическое и клиническое обследование. Изучение рентгенограмм не выявило отрицательной рентгенологической динамики со стороны тазобедренного сустава ни у одного больного, изменения суставных поверхностей сохранялись на дооперационном уровне.
Сравнение эффективности лечения болевого синдрома при коксартрозе различными методами представлено в таблице 5.
Представленные данные позволяют сделать вывод, что комплексная консервативная терапия эффективна лишь в начальных стадиях заболевания, а ремиссия крайне непродолжительна.
Самым эффективным методом лечения коксартроза является его тотальное эндопротезирование. Однако большинство пациентов в силу различных причин воздерживаются от этой операции и получают только консервативное лечение.
Метод чрескожной радиочастотной деструкции запирательного нерва по эффективности и продолжительности ремиссии значительно превосходит все консервативные методы лечения. Неоспоримым его преимуществом над открытой резекцией запирательного нерва является, во-первых, возможность выполнения вмешательства под местной анестезией; во-вторых, отсутствие кожного разреза и травматизации других мягких тканей; в третьих - деструкции подвергается только задняя ветвь запирательного нерва.
Таблица 5.
Сравнение эффективности лечения болевого синдрома при коксартрозе различными методами.
| Метод лечения | Количество пациентов | Эффектив-ность | Рецидив боли в отдаленном периоде |
| Комплексное консервативное лечение (Е.А. Назаров, 1994). | нет данных | только в I и II стадиях процесса | через 2-3,5 месяца |
| Внутрикостная электростимуляция (А.А.Герасимов, 1989). | 142 | 92% (только в I и II стадиях процесса) | период ремиссии в 1,5 раза выше чем при других консервативных методах |
| Внутритазовая резекция запирательного нерва (Б.Г. Ватаманица, 1986) | 29 | 86% | 14% |
| Чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва (наши данные) | 40 | 90% | 10% |
После проведения вмешательства пациентов выписывали из стационара на 2 сутки.
Таким образом, можно сделать заключение, что чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва является методом выбора в лечении болевого синдрома при коксартрозе, когда пациенту невозможно выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
^ Тригеминальная невралгия. Результат лечения болевых пароксизмов при синдроме тригеминальной невралгии считали удовлетворительными при полном исчезновении болевого синдрома и отмене антиконвульсанта. Все другие исходы лечения оценивались как неудовлетворительные. Проведенные вмешательства позволили купировать болевой синдром у всех 31 пациента (100 %). В отличие от классической методики, когда термодеструкция проводится при 80°С с экспозицией 90 секунд (Tew J.M.,1990), с целью нанесения более глубокой нейродеструкции для улучшения результатов лечения, повышали температуру у кончика электрода до 90°С и проводили радиочастотную деструкцию в течение 120 секунд.
Исследования, проведенные C.E.Noe (1998) показали, что при повышении температуры до 90˚С с экспозицией 120 секунд при деструкции нервного ствола или ганглия возникает более глубокая нейродеструкция и повышается эффективность вмешательства (осложнений не возникает).
У всех пациентов (100 %) после операции возникло снижение чувствительности (либо гипестезия усилилась, если она была до операции) на соответствующей половине лица, полости рта, языка. Других осложнений ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах не возникло.
Отсутствие чувствительных нарушений роговицы в послеоперационном периоде объясняем тем, что у пациентов с вовлеченной в болевой пароксизм первой ветвью тройничного нерва (3 человека) триггерная зона располагалась в зоне иннервации второй ветви. Во время операции проводили деструкцию только волокон второй ветви (у пациентов с вовлеченными в болевой синдром V1 и V2 ветвями), либо деструкцию волокон второй и третьей ветвей (у пациента болевой синдром реализовывался по V1, V2, V3 ветвям). Этого оказалось достаточно, чтобы избавить больных от страданий, не нарушая чувствительность роговицы.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет у всех пациентов (в среднем 1,7 года). Через 3 года – у 6 (19 %) пациентов, через 2,5 года – у 5 (16 %) больных, через 2 года – у 2 (7 %) человек, через 1,5 года – у 8 (26 %) пациентов, через 1 год – у 5 (16 %) больных, через 6 месяцев – у 5 (16 %) человек.
Рецидив боли возник у одной больной (3,2 %) через 6 месяцев после операции. Ей была повторно выполнена чрескожная радиочастотная деструкция чувствительного корешка, которая решила проблему болевых пароксизмов. Таким образом, эффективность чрескожной радиочастотной тригеминальной ризотомии в отдаленном периоде по нашим данным составила 96,8 %.
В таблице 6 представлено сравнение отдаленных результатов лечения тригеминальной невралгии различными методами.
Из анализа отдаленных результатов лечения болевого синдрома при тригеминальной невралгии различными методами видно, что чрескожная радиочастотная ретрогассальная ризотомия самый эффективный метод терапии болевых пароксизмов при этом страдании.
После проведения чрескожной радиочастотной деструкции чувствительного корешка пациентов выписывали из стационара на 2 сутки.
Таким образом, на основании проведенных исследований можно считать, что чрескожная радиочастотная ретрогассальная ризотомия является высокоэффективным, безопасным, технически несложным методом лечения болевых пароксизмов при тригеминальной невралгии. Малая инвазивность метода, крайне низкий процент осложнений, проведение вмешательства под местной анестезией позволяют успешно применять его у пожилых больных и пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Применение метода чрескожной радиочастотной деструкции в лечении коксартроза и тригеминальной невралгии позволяет сократить сроки стационарного лечения пациентов более чем в 9 раз и более чем в 2 раза снизить стоимость лечения этих заболеваний в условиях городской больницы.
Таблица 6.
Сравнение отдаленных результатов лечения тригеминальной невралгии различными методами.
| Способ лечения | Количество пациентов | Отдаленные сроки | Эффективность | Рецидив болевого синдрома |
| Компрессия гассерова узла баллон-катетером (J.A. Brown at al., 1993). | 50 | 0,5-7,5 лет (в среднем 3 года) | 74% | 26% |
| Инъекция глицерола в полость Меккеля (S. Erdine, 1998). | 116 | 1-34 месяца (в среднем 12,5 месяцев) | 74,5% | 25,5% |
| Радиочастотная ретрогассальная ризотомия (M.Sanders et al., 1998). | 240 | 1 – 8 лет (в среднем 4 года) | 91,7% | 8,3% |
| Микроваскулярная декомпрессия (Ю.А. Григорян, 1994). | 62 | 0,6-6,5 лет (в среднем 3,5 года) | 92% | 8% |
| Высокочастотная электродеструкция чувствительного ко-решка тройничного нерва (О.В.Красняк, 1986). | 135 | 0,5-3,5 года | 96,4% | 3,6% |
| Радиочастотная ретрогассальная ризотомия (наши данные). | 31 | 0,5-3 лет (в среднем 1,7 года) | 96,8% | 3,2% |
Выводы.
- Показанием к чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва является болевой синдром при различных формах и стадиях коксартроза (кроме постинфекционного), когда болевой синдром реализуется преимущественно по запирательному нерву. Показанием к чрескожной радиочастотной ретрогассальной ризотомии является любая форма тригеминальной невралгии.
- Абсолютным противопоказанием к чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва является наличие у пациента психического заболевания, либо состояния, когда с больным во время операции невозможен адекватный словесный контакт. Относительным противопоказанием к чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва является болевой синдром на фоне постинфекционного коксартроза или любой другой формы коксартроза, когда объективно не выявляется патологическая болевая импульсация по запирательному нерву.
- Удовлетворительные результаты лечения при чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва достигнуты в 90 % наблюдений. Удовлетворительные результаты лечения при чрескожной радиочастотной ретрогассальной ризотомии достигнуты в 96,8 % наблюдений.
- Неудовлетворительные результаты чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва (10 %) обусловлены расширением показаний к операции, недооценкой противопоказаний и недостаточной нейродеструкцией во время вмешательства. Неудовлетворительные результаты чрескожной радиочастотной деструкции чувствительного корешка тройничного нерва (3,2 %) обусловлены недостаточной нейродеструкцией во время операции.
- Чрескожная радиочастотная деструкция задней ветви запирательного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва являются высокоэффективными малоинвазивными методами хирургического лечения болевого синдрома при коксартрозе и тригеминальной невралгии. По клинической и экономической эффективности являются ведущими методами лечения хронической боли и могут рассматриваться как операции выбора в терапии этих заболеваний (для пациентов с коксартрозом – при невозможности проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава).
- При точном соблюдении техники выполнения чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва осложнений ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах не возникает. Рецидив болевого синдрома является следствием нечеткого позиционирования электрода в нервной ткани во время проведения операции.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Применение пункционных денервирующих вмешательств для лечения болевого синдрома при коксартрозе и тригеминальной невралгии позволяет с высокой степенью эффективности прервать патологическую болевую импульсацию.
- Малая инвазивность вмешательства, использование местной анестезии позволяют с успехом применять его у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую соматическую патологию.
- Эффективность оперативного вмешательства во многом зависит от точного расположения электрода в нервной ткани. Необходим тщательный рентгенологический контроль в ходе операции.
- Непременным условием успешного выполнения операции являются точные и четкие ответы пациента о локализации парестезий, во время проведения электростимуляции и окончательного позиционирования электрода.
- Инъекция 0,5 – 0,7 мл глицерола в запирательный канал повышает эффективность денервирующего вмешательства.
- Применение пункционных методов лечения болевого синдрома при деформирующем коксартрозе и тригеминальной невралгии позволяет сократить сроки лечения в стационаре более чем в 9 раз и снизить стоимость лечения в городской больнице более чем в 2 раза.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Лечение болевого синдрома при тригеминальной невралгии методом чрескожной стереотаксической радиочастотной деструкции гассерова узла / в соавторстве с А.Т. Худяевым, В.Д. Шатохиным, О.П. Булгаковым, В.В. Селиверстовым // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000. Часть II.С.152.
- Лечение хронического болевого синдрома при коксартрозе методом чрескожной радиочастотной деструкции / в соавторстве с А.Т. Худяевым, В.Д. Шатохиным, О.П. Булгаковым, В.В.Селиверстовым // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000. Часть II.С.153.
- Сравнение эффективности изолированной и комбинированной чрескожной радиочастотной деструкции запирательного нерва в лечении болевого синдрома при коксартрозе / в соавторстве с А.Т. Худяевым, В.Д. Шатохиным // Гений ортопедии №2, 2001, с.174.
- Лечение болевых синдромов при коксартрозе и тригеминальной невралгии методами чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва и гассерова узла / в соавторстве с А.Т. Худяевым, В.Д. Шатохиным, О.П. Булгаковым, В.В.Селиверстовым // Методические рекомендации, Самара 2001 г.
^ Список рационализаторских предложений.
- Оптимальные температурный и временной режимы чрескожной радиочастотной деструкции задней ветви запирательного нерва в лечении болевого синдрома при коксартрозе, № 311 от 18.XII.2000 г.
- Инъекция глицерола в запирательный канал в лечении болевого синдрома при коксартрозе, № 312 от 18.XII.2000 г.
- Оптимальные температурный и временной режимы чрескожной радиочастотной деструкции чувствительного корешка тройничного нерва в лечении тригеминальной невралгии, № 313 от 18.XII.2000 г.
“УТВЕРЖДАЮ”