Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ПРОФИЛЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Тюменская государственная медицинская академия, областная клиническая больница № 2 г. Тюмени
^ Ушакова М.А., Брускова Л.Е., Баринов А.Л., Нальгиев А.Х., Василенко П.Б.
Важными разделами ведения больных в гнойной травматологии является адекватное хирургическое вмешательство и правильный режим антибактериальной терапии. Использование малоэффективных антимикробных средств сказывается на результатах лечения, способствует выработке полирезистентных штаммов бактерий в отделении и увеличивает расходы, связанные с лечением.
^ Цель работы: исследование этиологической структуры гнойных осложнений в травматологии и ортопедии, изучение антибиотикорезистентности выделенных штаммов для создания схем антибактериальной терапии.
^ Материал и методы: исследовали 119 штаммов микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого пациентов, находившихся в отделении гнойной травматологии в течение 2003 года. Оценивали антибиотикочувствительность выделенных штаммов бактерий с помощью диско-диффузионного метода в соответствии с рекомендациями NCCLS.
Наиболее часто из раневого отделяемого пациентов, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии, выделяли S. aureus – 44,5%, P. аeruginosa – 18,5% и представители семейства Enterobactericеae – 16%. Значительно реже высевались Enterococcus spp. – 8,4% случаев и Acinetobacter spp. – 5,9% выделенных штаммов.
Выделенные штаммы S. aureus были чувствительны к оксациллину, аминогликозидам, ципрофлоксацину в 95% случаев и в 63% – к линкомицину.
Выделенные штаммы P. аeruginosa проявляли низкую чувствительность к традиционно используемым антисинегнойным препаратам: амикацину (32%), цефтазидиму (58%), ципрофлоксацину (64%), имипенему (68%).
Представители семейства Enterobactericеae проявили резистентность меньше 20% к цефалоспоринам 3-го поколения и ципрофлоксацину.
Штаммы Enterococcus spp. характеризовались низкой чувствительностью к ампициллину (25%) и гентамицину (50%) и 100% чувствительностью к ванкомицину.
Acinetobacter spp. был высокочувствителен к ампициллин/сульбактаму, цефоперазон/сульбактаму и имипенему (100%).
Микробный пейзаж и антибиотикорезистентность выделенных штаммов послужили основой для коррекции схем стартовой антибактериальной терапии инфекционных осложнений в отделении травматологии и ортопедии, ориентированные на наиболее часто выделяемый S. аureus. Лечение инфекций, вызванных высокорезистентными штаммами P. аeruginosa, осуществлялось только после результатов бактериологического исследования комбинациями антисинегнойных препаратов в максимальных дозах. Также после идентификации возбудителя проводили лечение инфекций, вызванных Enterococcus spp. или Acinetobacter spp.
Данные, полученные в результате проведенной работы, позволили выбрать наиболее активные антибиотики для эмпирической терапии, сократить сроки назначения антибактериальных препаратов при инфекциях, вызванных P. аeruginosa.
^ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ОПЕРАТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Тюменская государственная медицинская академия, областная клиническая больница № 2 г. Тюмени
Ушакова М.А., Япрынцев И.М., Катренко И.Н., Осинцев В.В., Нальгиев А.Х., Вапнярчук Л.Р., Шихова Е.Н.
Раневая инфекция в послеоперационном периоде оказывает влияние на результат операции, прогноз, а в некоторых ситуациях представляет реальную угрозу жизни пациента. Значительно снизить риск развития инфекционного осложнения позволяет периоперативная антибиотикопрофилактика (АБП). Самым рациональным признан режим «одной дозы», или сверхкороткий режим АБП. Однако на протяжении многих лет хирурги и травматологи назначали антибиотики с целью «профилактики» раневой инфекции в послеоперационном периоде. Переход на периоперативное введение антибиотика с целью профилактики может встретить некоторое сопротивление со стороны оперирующих хирургов и травматологов.
С целью рационального использования антибиотиков в хирургии, в частности травматологии и ортопедии, совместными усилиями клинико-фармакологической, травматологической, анестезиологической служб и администрации стационара проведен ряд мероприятий:
1) организованы конференции для врачей стационара по АБП инфекционных осложнений;
2) составлены схемы АБП раневых инфекций для каждого отделения хирургического профиля, в том числе отделений травматологии и ортопедии;
3) составлен алгоритм действий: показания для проведения АБП определяет оперирующий травматолог, анестезиолог вводит за 30–60 минут до разреза 1,5 г цефуроксима, при продолжительности операции более 3 часов, во время операции повторно вводится антибиотик;
4) обязательно анестезиологом и травматологом заполняется протокол АБП.
Для оценки эффективности проведенных мероприятий проанализировано 104 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в отделениях травматологии и ортопедии, кому было проведено оперативное вмешательство.
89 пациентам была показана АБП, во всех случаях периоперационно вводился антибактериальный препарат. Из них в 29,5% случаев в послеоперационном периоде антибиотик не назначали. В 14,8% случаев придерживались сверхкороткого режима АБП. В 33% было продолжено введение антибиотика в послеоперационном периоде при сложных, длительных оперативных вмешательствах, связанных с дополнительной травматизацией тканей, у пациентов с открытыми переломами и обширными загрязненными ранами, средней продолжительностью 5,6 дня. В 22,7% случаев назначение антибиотиков в послеоперационном периоде средней продолжительностью 6,7 дня было необоснованно.
Во всех случаях инфекционных осложнений в послеоперационном периоде не зафиксировано.
Таким образом, совместными усилиями клинико-фармакологической, травматологической, анестезиологической служб и администрации стационара удалось внедрить периоперативную АБП в рутинную практику, и, хотя остается актуальным вопрос избыточного назначения антибиотиков в послеоперационном периоде, в целом налицо позитивные сдвиги: все больше специалистов хирургического профиля отдает предпочтение режиму «одной дозы», или сверхкороткому режиму АБП, что не приводит к повышению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
ГУЗ «ВФД» РО, БСМП № 1, г. Ростов-на-Дону
Фабрикант М.Г., Кролевец И.В., Лымарь А.Г.
Малоинвазивные операции, доступные в артроэндохирургии, имеют ряд неоспоримых преимуществ по отношению к традиционной «открытой» технике вмешательств на суставах. Возможность исследования всех отделов сустава без нарушения анатомических взаимоотношений его структур при максимальной диагностической эффективности и малой травматичности манипуляций, минимальных доступах в полость сустава и прецизионных методиках реконструктивных операций – далеко не полный перечень преимуществ артроскопческой перед традиционной хирургией коленного сустава. Артроэндохирургия не является беспроблемной хирургией.
^ Цель исследования – анализ собственных ошибок и осложнений при различных артроскопических вмешательствах на коленном суставе.
С 1997 года выполнено более 600 артроэндоскопических операций пациентам в возрасте от 13 до 62 лет при острых травмах и застарелых повреждениях коленного сустава и в виде составляющей лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.
Имеем следующие данные:
• повреждение суставного хряща инструментами – 19;
• поломка механических инструментов в полости сустава – 8;
• неправильный выбор направления или точек выхода при создании большеберцового и бедренного тоннелей при пластике крестообразной связки – 7;
• стойкий и резистентный к лечению синовит – 6;
• потеря резецированной части мениска – 2;
• синовиальный свищ – 2;
• турникетный синдром с последующим преходящим парезом малоберцового нерва – 1;
• флеботромбоз – 1.
Повреждения сосудов и нервов, а также инфекционных осложнений нам удалось избежать. Особое внимание уделялось группе «тромбозоопасных» больных. Отметили эволюцию частоты и характера осложнений по мере освоения эндохирургических технологий.
Сравнительная интерпретация частоты осложнений с данными других исследователей представляется затруднительной в связи с отсутствием общепризнанных критериев понятий ошибок и осложнений для различных суставов и видов вмешательств. По нашим данным, артроэндохирургические вмешательства характеризуются низкой частотой и высокой специфичностью допускаемых ошибок и возникающих осложнений, существенно зависящих от применяемых технологий и аппаратной обеспеченности операции. Присоединяемся к исследователям, подразделяющим осложнения на: общие осложнения, генерические для конкретной процедуры, специфические для типа процедуры.
По результатам анализа ошибок и осложнений разработаны меры их профилактики. Таковыми считаем:
• правильный отбор больных для вмешательств определенного типа;
• внимание к деталям операции;
• тщательное послеоперационное мониторирование.
Развитие ненапряженного гемартроза или синовита в раннем послеоперационном периоде встречается достаточно часто, что требует ограничения нагрузки на оперированную конечность без необходимости активного удаления жидкости из полости сустава. Как правило, к 5-му дню после операции срабатывает эффект «саморазрешения экссудата».
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО И ПОГРУЖНОГО МЕТАЛЛОСТЕОСИНТЕЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Смоленская государственная медицинская академия
Фаддеев Д.И.
Проанализированы осложнения после чрескостного и погружного остеосинтеза длинных костей у 284 пострадавших с политравмой в возрасте от 4,5 до 89 лет, у которых имелось 557 переломов, преимущественно (75,4%) длинных костей. Тяжесть состояния у 45,5% усугублялась травматическим шоком, у 26,4% – алкогольным опьянением. У 159 зарегистрирована черепно-мозговая травма, у 28 – повреждения органов брюшной, у 4 – грудной полости.
Чрескостный остеосинтез произведен на 229 сегментах (голени – 148, бедре – 41, плече – 20, предплечье – 20); внутрикостный – на 150 (бедре – 104, предплечье – 28, плече – 16, голени – 2) и на 11 (плече – 5, бедре – 3, голени – 2, предплечье – 1) – накостный.
Устанавливалась связь осложнений со способом фиксации, локализацией и видом перелома, временем выполнения остеосинтеза и тяжестью состояния пострадавших. Осложнения наблюдались после 94 (24%) из 390 остеосинтезов и разделены нами на 5 групп: гнойно-инфекционные (57), общие (15), местные (12), операционные (4) и послеоперационные (7). Большинство (57 из 94) из них связаны с нагноением мягких тканей вокруг спиц (23), в основном (21) с нарушением режима фиксации (9) либо асептики (12), в большинстве случаев в период амбулаторного лечения. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволили купировать воспаление у 18 пациентов, и лишь у 5 оно перешло в спицевой остеомиелит, ликвидированный после хирургического лечения.
Нагноение послеоперационной раны наблюдалось после 4,9% (19) остеосинтезов открытых переломов. При погружном оно развивалось чаще (в 5,6%), чем при чрескостном. Инфекционные осложнения почти с одинаковой частотой возникали на голени (в 17,8%) и бедре (в 17,6%) и значительно реже на плече (в 9,8%) и предплечье (в 6,1%).
Редкие (в 1,0%) операционные осложнения (переломы дистального отломка бедра – 2, лучевой кости – 1 в момент введения стержня) наблюдались при внутрикостном остеосинтезе.
Послеоперационные, связанные с методом фиксации осложнения отмечены после 7 (1,8%) остеосинтезов на предплечье (в 8,2%) и бедре (в 2,0%). Это миграция стержней на предплечье (4), перелом (1) и деформация (2) их на бедре. Операционные и послеоперационные осложнения зависели от неправильного подбора фиксаторов и нарушения техники остеосинтеза.
Общие осложнения (пневмонии, эмболии, пролежни) чаще возникали при погружном (в 6%), чем при чрескостном (в 2%) остеосинтезе в связи с ранней активизацией пострадавших после чрескостного. Последний применялся при наиболее тяжелых, чаще открытых переломах с обширными повреждениями мягких тканей и более тяжелым состоянием пострадавших, в основном в период первичной компенсации (67,5%) при госпитализации.
^ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА СЕГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Смоленская государственная медицинская академия
Фаддеев Д.И., Чукаров С.В.
Проведен предварительный анализ эффективности и исходов лечения сегментарных переломов костей голени у 59 пострадавших в возрасте от 17 до 63 лет методом чрескостного остеосинтеза в клинике кафедры травматологии, ортопедии с ВМХ СГМА. У половины (30) из них имелись и другие, нередко тяжелые повреждения. Среди пострадавших преобладали (48) лица молодого и трудоспособного (от 16 до 50 лет) возраста, преимущественно (45) мужчины. Чаще (у 38) повреждалась правая, реже (20) – левая голень, а у одного были сегментарные переломы обеих. Причиной повреждения чаще (у 48) были дорожно-транспортные происшествия. Открытые переломы были у 24, закрытые – у 35 пострадавших. Предпочтение чрескостному остеосинтезу отдавалось в связи с особенностями нарушения кровообращения при сегментарных переломах большеберцовой кости и минимальной травматичности метода. Погружной остеосинтез нами не применялся.
Всем больным с открытыми переломами первичная хирургическая обработка и остеосинтез проводились сразу при госпитализации в период первичной компенсации травматической болезни (первые двое суток). При закрытых переломах чрескостный остеосинтез производили либо сразу (у 2), но чаще в период стойкой компенсации (спустя 9 суток после травмы) в плановом порядке. В значительной степени это связано с перегрузкой операционной. У большинства (71%) окончательная репозиция произведена на операционном столе, у остальных – в течение 10 суток после остеосинтеза. При изолированных переломах нагрузка на ногу разрешалась на 2–3-е сутки после остеосинтеза с доведением до полной к 1 месяцу. При тяжелых сопутствующих повреждениях с учетом всего комплекса повреждений, степени фиксации остальных сегментов и состояния жизненно важных органов и систем. При закрытых переломах послеоперационные осложнения не отмечались, при открытых у 7 пострадавших имелись небольшие краевые некрозы ран, хорошо заживавших в условиях прочной фиксации и нагрузки. Первостепенное значение придавалось поддержанию режима фиксации. Реостеосинтез потребовался 1 больному с открытым двойным переломом голени и крупнооскольчатым переломом одноименного бедра в связи с формировавшимся ложным суставом в области дистального перелома. У остальных (34) с прослеженными результатами лечения достигнуто сращение в правильном положении с восстановлением функции. Все вышесказанное делает обоснованным предпочтение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова сегментарных переломов костей голени.
^ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Медицинский институт Чувашского госуниверситета, г. Чебоксары, Россия
^ Федоров А.В., Бойков В.П.
Стремление провести оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы в минимальные сроки и наименее инвазивно иногда приводит к неудовлетворительным результатам. Известны различные методы оперативного лечения данной патологии, но все они имеют свои недостатки. Проведение больших разрезов для осуществления оперативного доступа, длительный период гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде из-за нестабильности остеосинтеза, необходимость в дорогостоящих материалах и инструментах, миграция погружных металлоконструкций, разрушение суставных поверхностей в результате применения массивных металлоконструкций без проведения необходимых расчетов, применение конструкций, имеющих в своем составе узлы, располагающиеся над кожей пациента, что зачастую приводит к инфекционным осложнениям, – все это убеждает нас в том, что трансартикулярная фиксация спицами является одной из самых малоинвазивных, но эффективных операций. В условиях клиники кафедры травматологии на базе МУЗ «Горбольница № 3» г. Чебоксары при данной патологии на протяжении многих лет применяется закрытая трансартикулярная фиксация спицами. За последние 4 года проведено 249 операций по поводу вывихов акромиального конца ключицы, что составило 3,08% в структуре всех оперативных вмешательств. Неудовлетворительные результаты, которые привели к повторному оперативному лечению, наблюдались в 11,65% случаев. Закрыто прооперировано 69,48% больных.
Кафедра травматологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова разрабатывает новые подходы в лечении именно в плане совершенствования закрытых малоинвазивных методов оперативного лечения, что позволяет свести к минимуму число осложнений в отдаленном периоде наблюдений. Однако сохраняющийся процент неудач свидетельствует о необходимости совершенствования новых технологий.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
^ Федотов И.Г., Иванов В.И., Прохорский Д.А., Елфимов А.Л., Черногоров П.В.
Лечение закрытых диафизарных переломов костей конечностей возможно различными методами, однако все наибольшее распространение получает метод интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием. При использовании данного метода остеосинтеза устраняется риск смещения дистального фрагмента по оси и ротационного смещения. Такие операции отличаются малой травматичностью мягких тканей, не сопровождаются большой кровопотерей, и при этом не страдает надкостница.
Мы имеем опыт лечения 42 пациентов с переломами диафизов бедра (25), голени (13) и плеча (3).
В 3 случаях во время остеосинтеза произошел продольный поднадкостничный перелом диафиза бедра, что было связано с несоответствием диаметра кости с диаметром выбранного штифта. Причину этого мы видим в недостаточно точной оценке рентгеновского увеличения.
Для предупреждения в дальнейшем подобных ошибок нами разработана компьютерная программа для подбора металлоконструкций, учитывающая степень рентгеновского увеличения и позволяющая наиболее точно проводить предоперационное планирование.
Обязательным является выполнение рентгенографии поврежденного сегмента конечности с 2 рентгеновскими метками одинаковой длины (5 см): первая укладывается на кожу пациента, вторая – непосредственно на кассету. Полученные снимки оцифровываются (сканер, цифровой фотоаппарат) и вызываются через интерфейс программы.
При установке мышью контрольных точек по длинникам меток производится автоматическое масштабирование, все последующие измерения мышью длин на снимке выполняются с учетом увеличения и отображаются в мм.
С начала применения данной программы мы не получили ни одного осложнения в виде раскалывания кости.
При выраженном отеке конечности в послеоперационном периоде измеряли внутритканевое давление с помощью неинвазивной методики аппаратом «Градиент-4».
У всех больных раны зажили первичным натяжением. Все переломы срослись в разные сроки, при полном восстановлении движений в суставах конечности.
^ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА КОСТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
^ Федотов И.Г., Иванов В.И., Черногоров П.В., Прохорский Д.А., Елфимов А.Л.
Довольно часто встречающейся ошибкой при выполнении остеосинтеза костей является неправильный подбор размеров металлоконструкций. В результате пластина может оказаться длиннее или короче, чем это необходимо для стабильности отломков, винты могут не достигать противоположного кортикального слоя или значительно выступать за пределы синтезируемой кости. Это побудило нас разработать метод предоперационного планирования и компьютерную программу, при помощи которых можно довольно точно определить размеры предполагаемой металлоконструкции.
Суть метода заключается в том, что по рентгенограмме, обработанной в цифровом исполнении (при помощи сканера или цифровой камеры) и размещенной на экране монитора, отмечаются отправные точки, а затем при помощи компьютерной программы производится автоматический расчет размеров выбранной из предлагаемого программой списка металлоконструкций.
Подбор металлоконструкций для остеосинтеза – задача довольно трудоемкая, требующая затрат рабочего времени. Данная компьютерная программа позволяет в некоторой степени устранить эти неудобства.
Начало работы. Рентгенограммы поврежденного участка опорно-двигательного аппарата следует выполнить с 2 рентгенологическими метками размерами 50 х 10 мм. Одна из этих меток укладывается на тело больного, другая – на рентген-кассету. Это делается для того, чтобы учесть коэффициент проекционного увеличения размеров костной ткани.
Выполненная рентгенограмма при помощи цифровой камеры или сканера вносится в компьютер (в какой-либо каталог). Для того чтобы рентгенограмма вмещалась на экране монитора, возможно ее масштабирование.
После запуска программы предлагается выбор рентгенограммы. Далее нужно следовать подсказкам в правом верхнем углу рабочей формы программы.
Курсором обозначаются края большей и меньшей рентгеновской меток. Из разворачиваемого списка выбирается необходимая металлоконструкция (например, пластина DHS, стягивающий винт и т.д.). Вновь курсором отмечаются точки на кости, где должна быть расположена пластина, винты. Программой выполняется автоматический расчет размеров металлоконструкции. Результат выносится в рабочее окно формы программы и при необходимости распечатывается принтером.
Описываемый метод, позволяя быстро и точно выполнить преоперационное планирование, хорошо зарекомендовал себя в работе практического врача травматолога-ортопеда. Нами выполнено 140 операций с использованием этого метода.