Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Республики Узбекистан
^ Шодиев Б.У., Тогаев Т.Р., Абдулхаков Н.Т.
При лечении открытых переломов длинных трубчатых костей приходится решать две основные задачи:
• экстренное восстановление анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента;
• профилактика инфекционных осложнений.
Под нашим наблюдением находилось 122 больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей. Из них лиц мужского пола – 97 и женского – 25. Переломы плечевой кости наблюдались у 28, костей предплечья – 18, бедренной кости – 14, костей голени – 62 больных. Эти больные лечились в клинике УзНИИТО в период с 1997 по 2003 годы. В нашей работе была использована классификация А.В. Каплана, О.В. Марковой. Больные были распределены следующим образом: IIБ–57, IIВ–28, IIIБ–25 , IIIВ–12.
^ Отдаленные результаты и обсуждение. По данным отдаленных результатов лежит первичная хирургическая обработка раны в сочетании с обработкой зон поражения электрохимическим активированным раствором анолита и остеосинтез стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом при открытых переломах длинных трубчатых костей.
Лечение, как правило, начиналось с первичной хирургической обработки раны, которая включала в себя обильное промывание раны электрохимическим активированным раствором анолита, ревизию раны, иссечение нежизнеспособных тканей, восстановление поврежденных мягкотканных элементов и остеосинтез стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом при открытых переломах длинных трубчатых костей.
При использовании комплексного лечения – первичная хирургическая обработка раны плюс ЭХАР-А – значительно уменьшается количество микробов (от 107–102 ) в тканях раны.
Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что первичный стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является важным этапом первичной хирургической обработки раны в сочетании с обработкой зон поражения электрохимическим активированным раствором анолита.
Отдаленные результаты лечения при открытых переломах длинных трубчатых костей мы провели по итогам сращения костей, и по ходу заживления раны снижалась бактериальная обсемененность. Средний срок фиксации аппарата составил 120 дней и заживления раны – 12–16 дней.
Нами были изучены отдаленные результаты комплексного лечения у всех больных, из них получены положительные исходы у 116 больных, у 6 больных отмечены осложнения со стороны раны с развитием посттравматического остеомиелита на фоне несращения перелома
Таким образом, первичная хирургическая обработка раны в сочетании с обработкой зон поражения электрохимическим активированным раствором анолита и остеосинтеза стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом при открытых переломах длинных трубчатых костей является наиболее оптимальным и рациональным методом лечения практической травматологии.
^ КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЗВОНОЧНИКА: ВОЗМОЖНОСТИ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ НЕДОСТАТКИ
УзНИИТО
Шотурсунов Ш.Ш., Мухамедаминов К.К.
Использование в вертебрологии компьютерной и магнитно-резонансной томографии намного облегчило задачи клиницистов в плане топической диагностики грыж межпозвонковых дисков и определения степени воздействия грыж на нервные элементы позвоночного канала. Доступ, средства, объем выполняемых операций различны и подбираются для каждого пациента индивидуально. Оперативные вмешательства по поводу грыж МП-дисков благодаря КТ и МРТ стали малотравматичными и кратковременными.
Изучение КТ и МРТ позвоночника выявило новые патогенетические факторы возникновения клинических проявлений грыж МП–дисков. Установлены и конкретизированы значения размеров позвоночного канала и каналов спинно-мозговых нервов в происхождении неврологических нарушений при грыжах МП-дисков. Целью исследования является улучшение компьютерной диагностики грыж МП-дисков позвоночника, изучение взаимосвязи между нейровизуализационными данными КТ и клиническими проявлениями заболевания.
Нами при изучении томограмм 75 больных установлено наличие у 65 (86,6%) больных сужений позвоночного канала и каналов спинно-мозговых нервов, что проявилось при наличии незначительных размеров грыж МП-дисков (3–4 мм) в тяжелой клинической картине в виде неврологических выпадений со стороны корешков. У 10 (13%) больных наблюдались нормальные размеры позвоночного канала и клиническая картина грыж МП–дисков малых размеров (3–4 мм) почти не проявлялась. При нормальных размерах позвоночного канала тяжелая клиническая картина заболевания развивается при 8–10-миллиметровых выпячиваниях МП-дисков. Все это позволяет судить о том, что при установлении показаний к оперативным способам лечения необходимо исходить не только из размеров грыж МП-дисков, но также из состояния позвоночного канала, каналов спинно-мозговых нервов и клинических проявлений заболевания.
Выводы:
1. Компьютерно-томографические исследования позвоночного столба позволяют топографически точно определить степень выпячивания МП–дисков в позвоночный канал, его пространственное соотношение с содержимым позвоночного канала.
2. Клинические проявления грыж МП–дисков зависят от размеров позвоночного канала и каналов спинно-мозговых нервов.
3. При определении показаний к оперативному лечению основное значение имеет локализация патологического процесса, состояние позвоночного канала и нейровизуализационные показатели КТ и МРТ.
Нами проанализированы и сопоставлены визуализационные данные 68 томограмм с истинными данными взаимоотношений анатомических элементов позвоночного канала, полученных во время оперативного вмешательства. В 12 случаях томографически установленные размеры грыжи МП-дисков не соответствовали истине, а в 7 случаях картину выпавшей грыжи диска на томографических снимках имитировали спайки и рубцы, образованные вокруг асептически воспаленных корешков и дурального мешка. Это дает основание считать показатели КТ и МРТ достоверными на 75–80%. Ошибочная информация КТ и МРТ-исследований достигает 25%.
^ ВЕНТРАЛЬНЫЙ МЕЖТЕЛЕВОЙ СПОНДИЛОДЕЗ КЕЙДЖАМИ ПРИ ПОЯСНИЧНЫХ СПОНДИЛОЛИСТЕЗАХ И ВНУТРИОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Узбекский НИИТО
Шотурсунов Ш.Ш., Коракулов К.Х.
Эффективность хирургического лечения спондилолистеза определяется предотвращением в послеоперационном периоде дальнейшего смещения позвонков с сохранением достигнутой коррекции и устранением компрессии нервных элементов.
Для создания полноценного спондилодеза, восстановления высоты межтелового пространства и, следовательно, декомпрессии невральных структур в последние годы активно используются операции вентральным доступом. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы хотели изложить свой взгляд на выбор хирургической тактики в зависимости от вида и степени спондилолистеза.
Проанализированы материалы 25 пациентов с поясничным спондилолистезом, оперированных методом интеркорпоральной стабилизации кейджами. Показанием к данной методике оперативного лечения является смещение позвонков I–II степени без радикулярной симптоматики. Произведена обзорная и функциональная спондилография, а также магнитно-резонансная томография и электронейромиография.
Клиническая картина заболевания у подавляющего большинства больных проявлялась синдромом нестабильности поясничного отдела позвоночника. Наибольшую группу составили больные с диспластическим спондилолистезом V поясничного позвонка – 16 больных (64%) и IV поясничного – у 9 больных (36%). У 7 больных наблюдался спондилолистез в сочетании с спондилолизом IV и V поясничного позвонков. Возраст больных колебался от 21 до 43 лет. Мужчин было 11, женщин – 14.
Во всех случаях оперативного вмешательства использованы кейджы БАК-системы. Система, изготовленная из титанового сплава, имеет вид полого цилиндра, на наружной ее поверхности находится винтовая резьба, облегчающая введение системы между телами позвонков и предупреждающая ее миграцию.
Ближайшие результаты в сроках от 6 месяцев до 1 года изучены у всех больных. Результаты лечения распределены по 3 группам: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам отнесены больные с полным устранением смещения позвонков, восстановлением нормальных взаимоотношений анатомических структур и востановлением стабильности в позвоночно-двигательном сигменте. К удовлетворительным результатам отнесены случаи, когда смещения позвонков полностью устранить не удалось из-за длительности сроков заболевания и развития грубых рубцово-спаечных процессов в задних опорных структурах позвоночника. Хорошие результаты получены у 21 (84%) больного и удовлетворительные – у 4 (16 %).
Для выполнения подобных операций наибольшую трудность составляет доступ к телам позвонков. Так как сосудистые образования передней поверхности поясничного отдела позвоночника иногда бывают аномально расположенными и появляется опасность их повреждения. В 2 случаях у нас наблюдалось анатомически высокое расположение выходящей от бифуркации брюшной аорты срединной крестцовой артерии. К тому же она была очень крепко связана с передней продольной связкой и больше диаметром, чем обычно. Остановка кровотечения из этой артерии и ее перевязка обернулись большими техническими сложностями. По нашему мнению, при хирургических доступах к передним отделам поясничного отдела позвоночника необходим очень внимательный подход к сосудистым образованиям этой области.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ГОНАРТРОЗЕ
III–IV СТАДИИ
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ
^ Шпаковский Д.Е.
Осложнения послеоперационной раны после тотального эндопротезирования коленного сустава относятся к местным осложнениям. К ним относятся гематома, поверхностное нагноение, расхождение и некроз краев раны.
Из 56 больных после тотального эндопротезирования 58 коленных суставов местные осложнения отмечены в 9 (15%) случаях. Средний возраст больных этой группы составил 63,3 года. В анамнезе у 4 больных – варикозное расширение вен нижних конечностей. Длительность операции составила в среднем 1 час 15 минут. Все больные оперировались под жгутом. Время нахождения жгута на конечности около – 1 часа.
Расхождение и некроз краев раны наблюдались в 9 случаях, из них нагноение – в 3. У 1 больной развилось глубокое нагноение с последующим удалением тотального эндопротеза через 2 месяца после его имплантации. Во всех случаях производилось удаление обнажившихся лигатур.
Первые признаки начинающегося осложнения (локальное воспаление и отделяемое сукровичного характера) нами наблюдались обычно на 5–7-е сутки после операции. Расхождение и некроз краев послеоперационной раны происходили после снятия швов, на 14–17-е сутки.
Все больные получали адекватное антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. Перевязки в зависимости от тяжести случая производились через день либо каждый день. Раны обрабатывались растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, мирамистин и др.) с использованием протеолитических ферментов (химотрипсин). После очищения раны и начала активного роста грануляций использовались препараты, улучшающие условия для их скорейшего закрытия (солкосерил, винилин, гель куриозин).
В дальнейшем для профилактики перечисленных осложнений нами предприняты следующие мероприятия. В предоперационном периоде больным с отягощенным сосудистым анамнезом в обязательном порядке производилась ультразвуковая допплерография. На основании полученных данных при планировании предстоящей операции решали вопрос о продолжительности нахождения наложенного жгута на конечности и по мере необходимости время его сокращали до 30–40 минут. В случае тяжелой исходной сосудистой недостаточности и плохого коллатерального кровоснабжения операция тотального эндопротезирования коленного сустава либо откладывалась, либо от ее выполнения отказывались. В послеоперационом периоде больным назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, агапурин и др.). Активизация больных производилась под наблюдением лечащего врача с обязательным контролем состояния послеоперационной раны и швов, во избежания их чрезмерного натяжения. Все вышеописанное в сочетании с бережным отношением к тканям во время операции, правильным выбором доступа к коленному суставу и ушиванием раны без чрезмерного натяжения кожи позволило нам избежать этих осложнений.
^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МСКТ- И МРТ-ИССЛЕДОВАНИЙ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ III–IV СТАДИИ
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ
^ Шпаковский Д.Е., Федотенков И.С.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III–IV стадии является операцией высокой категории сложности с большой степенью операционного риска. Данная операция показана больным с выраженным болевым синдромом, нарушением опорности конечности в коленном суставе в ситуациях, когда консервативные и более щадящие оперативные методы лечения не способны компенсировать эти проявления.
Осложнения при тотальном эндопротезировании коленного сустава подразделяют на общие и местные. К общим относится декомпенсация общесоматической патологии, которая может привести к смерти больных. Местные осложнения, в свою очередь, подразделяются на интра- и послеоперационные. Интраоперационные осложнения обусловлены, как правило, недостаточно тщательным планированием операции и дефектами хирургической техники.
Нами в городских клинических больницах Москвы: № 59, № 29, № 17, Дорожной больнице им. Н.А. Семашко – накоплен опыт 58 имплантаций тотальных несвязанных эндопротезов фирм «ASCULAP» и «BIOMET».
В предоперационном периоде 7 больным при подготовке к операции в стандартную программу включили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти исследования проводились в отделении томографии РК НПК МЗ РФ. МСКТ выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе «SOMATOM SENSATION 4» фирмы SIEMENS, МРТ коленных суставов – на аппарате «HARMONY 1,0 T» фирмы SIEMENS. При МСКТ производилась обработка сырых данных на рабочей станции с построением мультипланарных и 3D реконструкций [SSD (затененная наружная поверхность), VRT (объемный рендеринг)].
На МРТ анализировались изображения, полученные в сагиттальной и корональной плоскостях. Все измерения при МСКТ и МРТ проводились на поперечных и сагиттальных срезах.
МСКТ позволяет оценить состояние костной ткани и изменения в ней. Трехмерные реконструкции наглядно показывают изменения в суставе и их пространственную ориентацию. При выполнении мультипланарных реконструкций четко визуализируются суставные поверхности и их положение относительно друг друга.
С использованием МРТ оценивается состояние связочного аппарата, главным образом крестообразных связок и менисков. Важное практическое значение имеют данные о наличии и локализации хондромных тел, костно-хрящевых разрастаний, состояние окружающих коленный сустав мягких тканей.
Данные методы обследования являются неинвазивными, не требуют введения контрастных препаратов, быстры в выполнении и необременительны для пациента. Объем получаемой информации на МСКТ и МРТ-исследовании коленных суставов позволили получить детальную картину деструкции суставных концов бедренной и большеберцовой костей. При этом полученная информация превосходит по качеству данные, получаемые при традиционных методах обследования. Это позволило лучше и качественней спланировать оперативное вмешательство, правильно подобрать протез, уровень и объем резекции суставных концов костей в коленном суставе, необходимость костной пластики. Все вышеизложенное позволяет избежать интраоперационных ошибок, сократить время оперативного вмешательства, что, в свою очередь, снижает риск общих осложнений.
^ СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Дорожная клиническая больница ЮВЖД
^ Шуваев Д.Б., Струк Ю.В., Назаретский А.А., Андросов В.П.
Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава остаются одной из наиболее распространенных патологий в практике ортопеда-травматолога. До 70–75% процентов из них приходится на повреждения капсульно-связочного аппарата (Абдрахманов А.Ж.,1974, Родионов В.Г., 1980).
Если повреждения дистального межберцового синдесмоза заняли подобающее место среди серьезных патологий опорно-двигательного аппарата, то повреждения дельтовидной связки и латерального связочного комплекса необоснованно считаются легкой травмой. Зачастую больные с подобной патологией лечатся у хирурга поликлиники и даже не направляются на консультацию к травматологу.
Результатом данного подхода стало то, что, по разным данным, до 40% больных после лечения по поводу растяжения и разрыва связок голеностопного сустава страдают функциональной нестабильностью голеностопного сустава.
Подобная функциональная нестабильность почти в 100% случаев приводит к раннему развитию деформирующего остеоартроза.
Такие результаты определяют необходимость в пересмотре общепринятых методик диагностики и лечения повреждений капсульно-связочных структур голеностопного сустава.
В нашей клинике применяется комплексный подход к лечению больных с данной группой патологий.
Всем пациентам, у которых имеются отек, гематома, боли при нагрузке на голеностопный сустав, проводятся рентгенограммы в 2 стандартных проекциях, в большинстве случае, кроме того, проводится рентгенограмма под нагрузкой в проекции «гнездо» (С.Е. Львов с соавт., 2000) обеих стоп, по которой оценивается состояние синдесмоза, полные повреждения медиального или латерального связочного комплекса.
Обязательным условием профилактики посттравматической функциональной нестабильности голеностопного сустава является применение жесткой или полужесткой иммобилизации у всех больных с II и III степенью повреждения связок.
При II степени повреждения полужесткая иммобилизация ортезами или полужесткими повязками типа Soft Cast является более предпочтительной, так как позволяет в условиях адекватной стабилизации начать раннюю нагрузку и избежать таких последствий, как венозный и лимфостаз, тугоподвижность в суставе, частичная атрофия мышц, синдром Зудека.
Всем больным была объяснена необходимость повторного осмотра травматолога и оценки стабильности сустава после снятия иммобилизации.
В нашей клинике разработана специальная карта оценки риска развития функциональной нестабильности голеностопного сустава, включающая более 100 критериев, относящихся к механизму травмы, степени повреждения, наследственным и конституциональным особенностям пациента вообще и его голеностопного сустава в частности.
Результатом применения данного системного подхода явилось то, что у всех пациентов, обращавшихся в травматологическое отделение ДКБ за последние 2 года, удалось избежать развития посттравматической функциональной нестабильности голеностопного сустава.
Вывод: «настороженность» травматолога при обследовании и лечении больных с повреждением связок, применение системного тщательного обследования с использованием разработанной в клинике схемы и последующее наблюдение за больным позволяют в подавляющем большинстве случаев избежать развития нестабильности голеностопного сустава после травмы.
^ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ АППАРАТАМИ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан
Шукуров Э.М.
Как показал анализ литературных данных, внеочаговый остеосинтез при множественных повреждениях конечностей является наиболее рациональным. Он позволяет с минимальной дополнительной травмой создать стабильную фиксацию поврежденных сегментов. Мы провели анализ лечения 60 больных с множественными переломами нижних конечностей. Из них у 48 отмечались множественные переломы костей голени.
Наиболее частыми причинами переломов являлись дорожно-транспортные происшествия. У 38 больных отмечался травматический шок разной степени, в основном II и III, открытые переломы (18) II Б, В и III Б, В типов, отмечалась высокая частота переломов средней трети, односторонние (28) с преобладанием над двусторонними (10). Эти переломы часто сочетались с черепно-мозговой травмой (18), тупой травмой живота (6) и органов грудной клетки (4).
Операции проводились после реанимационных и противошоковых мероприятий. Средний срок дооперационной подготовки составил 10 суток. После улучшения состояния произведен остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
Ведущим методом лечения является применение аппарата Илизарова, заранее смонтированным, с предварительной маркировкой зон проведения спиц.
Также мы с успехом применяли стержневые аппараты внешней фиксации типа СКИД-I, II; ряд устройств (IH DP 9400287.1 21.04.94), (IH DP 9600068.1), разработанных сотрудниками УзНИИТО.
Основные модели устройств позволяют устранить смещения отломков во всех плоскостях.
Устройства устанавливают параллельно передне-внутренней поверхности голени. Особенностью подбора наружной опоры при остеосинтеза стержневыми аппаратами является то, что ее длина должна соответствовать длине поврежденной кости. Существенным моментом является правильный подбор стержней, их диаметра, который производится по рентгенограмме костей. Стержни вводились после разреза кожи до 1,5 см по передне-внутренней поверхности голени вне области перелома. Стержни вводили под открытым кпереди углом 60–80° к площадке большеберцовой кости.
При многооскольчатых переломах производили открытую репозицию промежуточных отломков. После сопоставления через отломки вводили в противоположных направлениях спицы с упорными площадками, концы которых фиксировали в спицедержателе на выносных кронштейнах аппарата, и осуществляли встречно-боковую компрессию. При внутрисуставных переломах комбинировали аппарат Илизарова, на котором приспособлены наружные опоры стержневого аппарата.
Применение аппарата внешней фиксации с комбинацией аппаратами Илизарова дали возможность ранней разработки движений в смежных суставах.
Консолидация переломов достигнута во всех случаях, у 8 больных наблюдались осложнения в виде воспалений мягких тканей вокруг спиц и стержней, которые проходили после местного лечения и физиотерапии.
Продолжительность фиксаций составила от 16 до 20 недель, демонтаж аппаратов осуществлялся в амбулаторных условиях.
Таким образом, остеосинтез аппаратом внешней фиксации является методом выбора при лечении множественных переломов костей голени. Простота конструкции стержневых аппаратов, их одностороннее расположение облегчают уход за раной при открытых переломах, сохраняют активную двигательную функцию конечности на весь период консолидации.