Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ГИПОКСИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ РАННЕГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СОЧЕТАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
^ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»
Щеколова Н.Б.
Течение травматической болезни (ТБ) при тяжелых механических повреждениях в значительной мере определяется вовлечением в патологический процесс специфических и неспецифических систем головного мозга, определяющих процессы универсальной адаптации и компенсации. Ранний (постреанимационный, постшоковый или интоксикационный) период ТБ сочетанных и множественных повреждений опорно-двигательного аппарата характеризуется заметной неустойчивостью функций организма и развитием разнообразных осложнений, среди которых диагностируются церебральные нарушения (ЦН).
Одной из причин формирования ЦН в раннем периоде ТБ при сочетанных и множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата явился кислородный дисбаланс, или гипоксический синдром.
Под гипоксическим церебральным синдромом мы понимали неспецифическую реакцию мозга как единой биологической структуры. Изучено 570 пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Сочетанные травмы головы и опорно-двигательного аппарата диагностировали у 430 человек, сочетанные внечерепные травмы опорно-двигательного аппарата – 46 человек, множественные травмы опорно-двигательного аппарата – 90 человек. Определены причины формирования и характер гипоксического церебрального синдрома у 170 (29,8%) пострадавших. Оценено влияние гипоксии, интоксикации и циркуляторных нарушений на формирование церебральной патологии. Предложен способ оценки и прогнозирования тяжести церебральной гипоксии как при непосредственном повреждении головного мозга, так и при отсутствии механической травмы головы (интеллектуальные продукты «Способ диагностики церебральной гипоксии» № 73200300092, дата регистрации 13 мая 2003 года и «Способ прогнозирования параметров гипоксического церебрального синдрома» № 73200300118, дата регистрации 18 июня 2003 года).
Причиной гипоксического синдрома явились жировая эмболия, нарушение мозгового кровообращения, вентиляционная и миокардиальная недостаточность, тромбоэмболия и т.д. Наиболее ярким проявлением гипоксического церебрального синдрома была вторичная мозговая кома. Предвестниками ее явились психопатологические нарушения с галлюцинациями и бредом. В дальнейшем формировались очаговые симптомы.
Гипоксический церебральный синдром имел качественные и количественные признаки, подразделяемые на достоверные, вероятные и возможные. В диагностике и прогнозировании церебральной гипоксии использовали показатель «относительной вероятности» или «относительного риска» (OR). Если изучаемый параметр действительно являлся фактором риска, то OR* 1. Если OR = 1 или* 1, влияние фактора риска несущественно или отсутствует. По сумме набранных баллов определяется степень риска гипоксического церебрального синдрома:
• до 5 баллов – риск отсутствует;
• от 6 до 10 баллов – развитие церебральной гипоксии возможно;
• от 11 до 15 баллов – развитие церебральной гипоксии вероятно;
• от 16 баллов и более – риск развития гипоксического церебрального синдрома существенный.
Построение динамического ряда любого показателя выявляло тенденцию развития гипоксического синдрома по изучаемому признаку. При анализе количественных данных ряда формой связи выбранного признака с диагнозом «гипоксический синдром» использовали уравнения регрессии. Тип уравнения зависел от формы связи, которая определялась по форме корреляционного поля.
Целенаправленная терапия гипоксического синдрома, направленная на нормализацию реологических свойств крови, использование тканевых ферментов, антигипоксантов и ноотропных препаратов, оказывалась достаточно эффективной.
^ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»
^ Щеколова Н.Б.
Множественная травма опорно-двигательного аппарата является мощным агрессивным фактором рефлекторных и циркуляторных воздействий при обширных повреждениях в пределах одной анатомо-физиологической области. Церебральные нарушения при множественных травмах опорно-двигательного аппарата являются вторичными и свидетельствуют об осложненном течении травматической болезни (ТБ).
Изучено 90 пострадавших с множественными травмами опорно-двигательного аппарата. Более половины больных имели повреждения бедра, достаточно часто встречались травмы голени. Открытые переломы составили 18,9%. Изучали центральную и периферическую циркуляцию, вязкость и токсичность крови, биоэлектрическую и функциональную активность головного мозга, некоторые показатели липидного обмена и иммунного статуса.
Церебральные нарушения острого (шокового) периода выявлены у 31 человека (34,4%), были представлены психопатологическими вегетативным синдромами. У больных диагностировали только патологические варианты центральной циркуляции и высокую вязкость крови (средние величины составляли 12,3 ± 1,9 ед.). Адекватное лечение шока при множественных травмах обычно способствовало ликвидации церебральных нарушений уже в остром периоде.
В постшоковом периоде формирование церебральных синдромов у 51 больного (56,7%) зависело от выраженности циркуляторных, гемических нарушений и интоксикации. Гипоксический синдром характеризовался тяжестью и разнообразием клинических проявлений. Если в остром периоде травмы у пострадавших с гипоксическим синдромом существенных отклонений от физиологических величин в пульсовом кровенаполнении разных сегментов конечностей не отмечали, то в постшоковом нарушения периферического кровотока были явными. Нарастала вязкость крови, страдал липидный обмен. Преобладали патологические варианты биоэлектрической активности головного мозга. Церебральные нарушения жировой эмболии при диагностировали у 16 больных. На формирование вегетативного синдрома оказывали влияние местные очаговые причины неблагоприятного течения повреждения. Сочеталисьнадсегментарные и сегментарные вегетативныенарушения. Отмечали вегетативные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Страдали вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.
В периоде репаративной регенерации отмечено увеличение церебральных нарушений до 59,5%. В структуре вегетативных нарушений у зарегистрирован рост панических атак. Возникновению гнойно-воспалительных осложнений у 20 человек способствовали стойкая иммунодепрессия и иммунодефицит. Энцефалопатический синдром возник и прогрессировал у 7 человек.
В реабилитационном периоде постоянная нетрудоспособность больных была связана с перенесенными повреждениями опорно-двигательного аппарата. На этом фоне сохранялись церебральные нарушения у 24,3% пострадавших. В течение первого года после травмы регистрировали нарушения сращения отломков, в дальнейшем формировались ложные суставы, контрактуры и анкилозы. Преобладала вегетативная сосудистая дистония. Нарастали нарушения внимания, памяти, трудоспособности. Т.е. в реабилитационном периоде церебральные нарушения оказались устойчивыми и сохранялись на фоне последствий перенесенных повреждений опорно-двигательного аппарата.
Формируясь и изменяясь в различные периоды ТБ множественных повреждений опорно-двигательного аппарата, церебральные нарушения способствовали снижению трудоспособности, увеличивали инвалидность пострадавших. Комплексная диагностика ЦН определяла группу риска неблагоприятного течения ТБ и позволяла своевременно провести коррекцию программы лечения, выбрать рациональную хирургическую тактику.
^ ГИПОКСИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ РАННЕГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СОЧЕТАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»
^ Щеколова Н.Б.
Течение травматической болезни (ТБ) определяется вовлечением в патологический процесс специфических и неспецифических систем головного мозга, определяющих процессы универсальной адаптации и компенсации. Ранний период ТБ сочетанных и множественных повреждений опорно-двигательного аппарата характеризуется заметной неустойчивостью функций организма и развитием разнообразных осложнений, среди которых диагностируются церебральные нарушения (ЦН).
Одной из причин формирования ЦН при сочетанных и множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата явился кислородный дисбаланс, или гипоксический синдром. Под гипоксическим церебральным синдромом мы понимали неспецифическую реакцию мозга как единой биологической структуры.
Изучено 570 пострадавших. Сочетанные травмы головы и опорно-двигательного аппарата диагностировали у 430 человек, сочетанные внечерепные травмы опорно-двигательного аппарата – у 46 человек, множественные травмы опорно-двигательного аппарата – 90 человек. Определены причины формирования и характер гипоксического церебрального синдрома у 170 (29,8%) пострадавших. Предложен способ оценки и прогнозирования тяжести церебральной гипоксии (интеллектуальные продукты «Способ диагностики церебральной гипоксии» № 73200300092 и «Способ прогнозирования параметров гипоксического церебрального синдрома» № 73200300118). Причиной гипоксическогосиндрома явились жировая эмболия, нарушение мозгового кровообращения, вентиляционная и миокардиальная недостаточность, тромбоэмболия и т.д. Наиболее ярким проявлением гипоксического церебрального синдрома была вторичная мозговая кома. Предвестниками ее – психопатологические нарушения с галлюцинациями и бредом. В дальнейшем формировались очаговые симптомы.
Гипоксический церебральный синдром имел качественные и количественные признаки, достоверные, вероятные и возможные. В диагностике и прогнозировании церебральной гипоксии использовали показатель «относительной вероятности», или «относительного риска» (OR). По сумме набранных баллов определяли степень риска гипоксического церебрального синдрома: до 5 баллов – риск отсутствовал; от 6 до 10 баллов – развитие церебральной гипоксии возможно; от 11 до 15 баллов – развитие церебральной гипоксии вероятно; от 16 баллов и более – риск существенный.
Целенаправленная терапия гипоксического синдрома направлена на нормализацию реологических свойств крови, использование тканевых ферментов, антигипоксантов и ноотропных препаратов.
^ СПОСОБ СТЕРЕОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ МЕЖБЕРЦОВОГО СИНОСТОЗА
Государственное учреждение Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова
^ Щудло М.М., Чевардин А.Ю., Морозова Л.В., Попова О.В.
Межберцовое синостозирование с использованием чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет восстановить опороспособность нижней конечности при врожденной и приобретенной патологии (Макушин В.Д. и др., 2003; Чевардин А.Ю., Борзунов Д.Ю., 2003).
Оценка степени консолидации синостоза для решения вопроса о снятии аппарата внешней фиксации по стандартным рентгенограммам затруднена, а иногда вообще невозможна из-за выраженного эффекта Холмса (затенение прозрачных структур рентгенконтрастными).
«Клиническая проба» не всегда обеспечивает получение достаточной информации о прочности сращения, так что сохраняется вероятность возникновения осложнений (рефрактура, деформация) после снятия аппарата. Для их профилактики разработан и апробирован способ стереологической оценки межберцового синостоза по результатам морфо- и денситометрического исследования цифровых изображений компьютерных томограмм в динамике (предпочтительно) или однократно перед снятием аппарата.
Для получения качественных изображений зона томографии в аппарате внешней фиксации освобождается от стальных резьбовых стержней и заменяется рентгенпрозрачными (патент РФ № 2165243, свидетельство на полезную модель № 16445).
Из серии поперечных томограмм отбираются те, в которых присутствует синостоз. Используя совмещенную функцию морфометрии и денситометрии по линии, измеряют в каждом цифровом изображении отобранных томограмм длину (L), ширину (W) синостоза и денситометрические характеристики новообразованной в немкостной ткани.
C учетом количества содержащих синостоз томограмм (N) и высоты каждого скана (H) вычисляют производные:
1) площадь синостоза (S)
S = L*H*N,
где N – количество сканов;
2) объем синостоза (V)
V = L*W*H*N,
а также доли в этом объеме рентгенологических теней мягкотканных и костных (высокой, средней и низкой плотности) структур.
Полученные количественные данные используют как дополнительную информацию при оценке степени консолидации синостоза для определения показаний к снятию аппарата.
^ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Саратовский государственный медицинский университет
^ Эдиев М. С., Яковлева Л.Н.
Внутрибольничные инфекции остаются актуальной темой для стационаров хирургического профиля. Вероятная частота возникновения хирургической раневой инфекции, по данным Национального исследовательского совета и Американской корпорации хирургов, составляет для операций I класса (чистых) от 1 до 5%, для операций II класса (условно-чистых) – от 8 до 11%. Остеосинтез переломов голени относится именно к этим классам операций. Проблема внутрибольничных инфекций не может быть решена без организации системы микробиологического контроля, тактики применения антибактериальной профилактики и выбора метода оперативного пособия. В связи с этим нами проведено исследование внутрибольничной флоры с целью организации своевременной профилактики раневых инфекций при остеосинтезе переломов голени.
В настоящее время раневую инфекцию представляет ассоциация возбудителей, состав ее меняется по ходу развития гнойно-воспалительного процесса. Так, в зарегистрированных у нас хирургических раневых инфекциях чаще всего отмечались ассоциации St. aureus с Ps.aeruginosa (в 20% случаев), E. coli с St. аureus (в 25% случаев), часто к ассоциации присоединялся Str. epidermidis (в 12% случаев).
Полученные нами данные совпадают с данными ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, по которым ведущее этиологическое значение в развитии внутрибольничных инфекций принадлежит к условно-патогенным микроорганизмам.
Чувствительность выделенных микроорганизмов по результатам антибиотикограммы определялась к цефалоспоринам 3-го поколения (цефтазидим, цефатаксим), карбапенемам (тиенам, меропенем), аминогликозидам (амикацин), фторхинолонам (левофлоксацин, офлоксацин).
Исходя из этого, нами была предпринята попытка определить оптимальный вариант применения антибиотиков при остеосинтезе переломов костей голени. Всего за период 2003 года выполнено 58 операций комбинированного остеосинтеза и 64 операции внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова.
С целью профилактики раневых инфекций при чистых операциях нами была использована методика разового применения (signle dose) антибиотика, вводимого за 30–60 минут до операции внутривенно в высшей разовой дозе (цефалотин 500 мг, цефотаксим 1000 мг) и введение при необходимости антибиотика в полость сустава (цефалотин 500 мг).
При длительности операции, более чем вдвое превышающей период полувыведения антибиотика, проводили повторное введение разовой дозы спустя 3 часа после начала операции. Если операции относили ко 2-му классу, антибиотики в половинной дозе вводили через 8 и 16 часов после начала операции (500 мг тиенама или 250 мг цефалотина; 250 мг амикацина).
Антибактериальную терапию при наличии неблагоприятных прогностических факторов проводили с использованием комбинации цефалоспорины – аминогликозиды в течение 5–7 суток.
Применение данной методики в 2003 году позволило существенно снизить развитие послеоперационных раневых инфекций. В результате после комбинированного остеосинтеза голени хирургической раневой инфекции не выявлено, после внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова отмечено 2 случая поверхностной раневой инфекции, что составило 3,1%.
^ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСНОВНЫХ ОШИБОК
И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Саратовский государственный медицинский университет
Эдиев М.С., Морозов В.П.
Актуальность темы обусловлена большим количеством больных с данной патологией. Удельный вес переломов костей голени среди всех переломов длинных трубчатых костей составляет от 21,6 до 60%. По направлению линии перелома самыми распространенными являются косые и винтообразные переломы; они составляют от 38 до 88,8% от всех диафизарных переломов костей голени. Большое количество существующих способов погружного и внеочагового остеосинтеза дает основание полагать, что оптимальная методика лечения до сих пор не разработана. Ряд авторов эпизодически упоминает об использовании комбинаций погружных металлоконструкций (пластины, шурупы, кольцевидные фиксаторы) с внешней аппаратной фиксацией, однако полных данных о методике комбинированного остеосинтеза в литературе не встречается.
За основу разработанной методики был взят широко использующийся способ лечения переломов путем открытой репозиции отломков и фиксации их шурупами. Однако его прочность недостаточна и требует дополнительной внешней иммобилизации. Этот недостаток устраняется за счет использования компактного аппарата внешней фиксации, который не только позволяет выполнять активные движения в суставах в полном объеме, но осуществлять раннюю дозированную осевую нагрузку на конечность. Минимальное количество вводимых спиц и стержней позволяет избежать прошивания сгибательно-разгибательных мышечных групп. Это дает возможность совершенно беспрепятственно и в полном объеме осуществлять движения в смежных суставах с первого дня после операции.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты у 54 больных с диафизарными переломами костей голени, которым проведено лечение по разработанной на кафедре травматологии и ортопедии СГМУ методике комбинированного остеосинтеза. Возраст больных составлял от 14 до 63 лет (28 мужчин и 26 женщин). Отдаленные результаты лечения изучены у 46 (85%) больных из 54. Оценка проводилась по 3-хбалльной шкале оценок Любошица–Маттиса–Шварцберга (1980).
^ Результаты и их обсуждение. При изучении отдаленных результатов в сроки от 6 месяцев до 3 лет отмечена положительная динамика с получением в 100% случаев хороших результатов лечения. Средние сроки фиксации в аппарате составляли 48 ± 9,5 дня. Средние сроки сращения – 56 ± 10,2 дня. Средние сроки нетрудоспособности 78 ± 12,4 дня. Данные показатели в 1,4–1,8 раза короче средних сроков при данной патологии по данным литературы.
Следует отметить, что использование комбинированного остеосинтеза позволяет избежать таких осложнений, как замедленная консолидация и формирование ложных суставов, контрактуры коленного и голеностопного суставов, атрофия мышц голени за счет ранней дозированной нагрузки и функционального лечения. Реовазографическое исследование в динамике проводилось у 84% пациентов, по его результатам восстановление РИ достигается в срок 3,2 – 4,9 месяца после операции.
Предложенная методика легко переносится больными и сводит к нулю количество специфических осложнений.
^ ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗОВ КОЛЕННЫХ И ГОЛЕНОСТОПНЫХ СУСТАВОВ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
^ Юлдашева С.П., Шадыев Б.У.
Актуальность проблемы лечения больных с деформирующими артрозами крупных суставов обусловлена распространенностью этой патологии, прогрессированием дегенеративных изменений с возрастом больных и, соответственно, снижением работоспособности. Синдромы посттравматического деформирующего артроза возникают, как правило, в результате неконгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Для лечения деформирующих артрозов применяют комплексную терапию с вкючением физиопроцедур, улучшающих артериальный кровоток в пораженной области.
В основе метода лечения различных заболеваний «INFRAR» лежит использовнаие излучателей, испускающих волны с узким спектром дальнего инфракрасного диапазона.
Так как движение молекул происходит постоянно, то источником инфракрасного излучения является любое тело, в том числе и человек. Организм человека имеет масимум излучения в диапазоне 9,3–9,53 мкн.
Впервые биологическое действие ИК-излучения было обнаружено по отношению к культурам клеток, растениям, животным. В большинстве случаев подавлялось развитие микрофлоры. У людей и животных активизировался кровоток, и, как следствие этого, ускорялись процессы обмена. Было доказано, что инфракрасные лучи оказывают одновременно болеутоляющее, антиспазматическое, противовоспалительное, циркуляторное, стимулирующее и отвлекающее действие.
Инфракрасные лучи улучшают циркуляцию крови, а вызванная инфракрасными лучами гиперемия оказывает болеутоляющее действие. Также замечено, что хирургическое вмешательство, проведенное при инфракрасном излучении, обладает некоторыми преимуществами: переносятся легче послеоперационные боли, быстрее происходит и регенерация клеток. К тому же инфракрасные лучи, по-видимому, позволяют избежать внутреннего охлаждения в случае открытой брюшной полости. Практика подтверждает, что при этом понижается вероятность операционного шока и его последствий.
Узкоспектральные излучатели разработаны на основе оксидной керамики в Институте материаловедения. Спектр их излучения лежит в диапазоне от 8 до 50 мкм. Это является принципиально важным моментом, т.к. означает, что квантовая энергия преобразованного керамикой излучения находится в пределах квантовой энергии собственного излучения человека или же ниже ее и, соответственно, не может оказывать отрицательное воздействие на физиологические процессы организма человека. Это объясняется тем, что патологические процессы сопровождаются, как правило, снижением интенсивности собственного излучения и имеют более слабые межмолекулярные связи и для их восстановления нужна энергия, не превышающая собственного излучения организма человека.
ИК-излучения были применены для лечения больных с деформируюшим артрозом коленного сустава (26) и голеностопного сустава (12). У 23 больных с патологией коленных суставов была 1–2-я степень заболевания, у 3 – 3-я степень. В возрасте 30–40 лет было 8 человек, 41–50 лет – 12, более старших – 6. Больные с патологией голеностопных суставов были в возрасте от 20 до 70 лет. Давность травмы или появления болей – 5 и более лет. Практически у всех больных наступило улучшение после 6–7 сеансов.
Таким образом, применение различных типов излучателей, основанных на использовании керамических материалов, позволяет оказывать воздействие на различные патологические процессы и способствовать оздоровлению организма.