Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Красноярская государственная медицинская академия
Юрчук В.А., Дударев В.А., Злотников Е.Н., Семенов А.А
Цель: проанализировать нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК).
^ Задача: провести спирометрию и выявить характер нарушений ФВД в зависимости от степени деформации грудной клетки.
Материалы и методы. Исследование ФВД выполнено у 69 детей в возрасте 5–15 лет, из них 39 детей с ВДГК II–III степени, находящихся в стационаре для оперативной коррекции данной патологии, контрольная группа составила 30 соматически здоровых детей. В клинике детской хирургии ГКБ № 20 г. Красноярска используется классификация ВДГК, предложенная В.К. Урмонасом (1975), которая является синтезом классификаций Н.И. Кондрашина (1968) и Gizycka I. (1962):
1) по степени: I степень – ИГ (индекс Гижицкой) = 1–0,8; II степень – ИГ = 0,7–0,6; III степень – ИГ = менее 0,5;
2) по форме: симметричная, асимметричная, плоская. Согласно данной классификации исследуемая группа больных распределилась следующим образом: II степень – 30 (76,9%), III степень – 9 (23,1%); с симметричной формой – 35 (89,7%), асимметричной формой – 3 (7,7%), плосковороночная форма – 1 (2,6%).
Исследование ФВД проводилось на спирографе «Microspiro 501» производства Японии с компьютерной обработкой полученных данных (определение VC, FVC, FEV 1,0%, MMF, FEF 25%, FEF 50%, FEF 75%, PEFR), учитывая возраст, пол и рост ребенка.
У больных с ВДГК II степени по сравнению с данными контрольной группы детей отмечается снижение показателей ФВД (в процентах) (VC = 68,5±3,24 (N = 88,5±2,03), FVC = 65,9±3,89 (N = 92,2±4,01), FEV 1,0% = 54,5±4,01 (N = 96,3±2,85), FEF 25% = 48,7±4,25 (N = 84,4±3,71), FEF 50% = 47,2±2,67 (N = 88,3±4,15), FEF 75% = 59,6±2,51 (N = 97,3±2,44), PEFR = 64,5±3,78 (N = 98,4±1,71)) в среднем на 36,6% на фоне незначительного увеличения частоты дыхания до 20,8±0,17 (N = 20±0,61) на 4% и нормальной функции дыхательной мускулатуры (MMF(%) = 92,7±1,57 (N(%) = 95,0±2,07)), что характерно для рестриктивно-обструктивного синдрома.
У больных с ВДГК III степени выявлено увеличение частоты дыхания до 24±1,03 (N = 20±0,61) на 20%, снижение показателей ФВД (в процентах) (VC = 57,8±3,68 (N = 88,5±2,03), FVC = 54,7±4,11 (N = 92,2±4,01), FEV 1,0% = 53,7±4,25 (N = 96,3±2,85), FEF 25% = 40,7±3,17 (N = 84,4±3,71), FEF50% = 43,3±2,15 (N = 88,3±4,15), FEF75% = 55,8±2,17 (N = 97,3±2,44), PEFR = 58,1±3,12 (N = 98,4±1,71)) в среднем на 43,5%, а также снижение функции дыхательной мускулатуры (MMF(%) = 58,1±2,91 (N(%) = 95,0±2,07)) на 38,8%, что говорит об усилении обструктивного синдрома.
Таким образом, определение функции внешнего дыхания у больных детей с воронкообразной деформацией грудной клетки позволяет планировать и проводить соответствующую респираторную поддержку в интра- и послеоперационном периоде.
^ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Больница скорой медицинской помощи г. Петрозаводска
^ Юрьян А.О.
В подавляющем большинстве пациенты с переломами вертельной области бедренной кости – это лица пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Исходя из этого, нами с особой тщательностью проводились мероприятия по профилактике гнойно-септических осложнений, которые не только причиняют пациенту физические страдания, но могут не позволить своевременно произвести операцию, а также являться причиной летального исхода.
Для профилактики пролежней применялись такие методы, как ранняя активизация послеоперационных больных, занятия лечебной гимнастикой, тщательный контроль над состоянием кожи с ежедневной ее обработкой камфорным спиртом, подкладывание специального круга и ватно-марлевых колец под пятки. В комплекс мер по профилактике инфекционных осложнений во время операции входили: спинальная анестезия, рациональный операционный доступ с минимальной травматизацией тканей, наложение швов без возникновения «мертвых пространств». Наиболее результативным методом профилактики дыхательных расстройств являются ранняя и прочная фиксация фрагментов сломанной кости, активизация больного и своевременное купирование патологических изменений в системах кровообращения и дыхания. При нарушениях функции внешнего дыхания, вызванных хроническим бронхитом, пневмосклерозом или обструктивной эмфиземой легких, проводилось лечение бронхолитическими и отхаркивающими препаратами, применялись ингаляции кислорода, а также массаж грудной клетки. Обязательным было обучение дыхательной гимнастике, в том числе самостоятельному многократному в течение дня надуванию тонкостенной резиновой емкости, которое вызывает необходимость глубокого вдоха и выдоха, препятствующих образованию ателектазов. Устранение болевого фактора проводилось с ограничением применения наркотических и нейротропных средств, угнетающих дыхательный центр.
При проведении в полном объеме комплекса дыхательной реабилитации к концу первой недели отмечалось достоверное улучшение показателей с уверенным сохранением этой тенденции по мере активизации пациентов. Система подготовки к операции больных пожилого и старческого возраста с обязательным участием терапевта, применение современных методов общей анестезии, а также оптимальные методики оперативного лечения и профилактики послеоперационных осложнений позволили нам существенно уменьшить риск инфекционных осложнений у больных с переломами вертельной области бедренной кости.
^ ЭЛЕКТРОРЕТРАКТОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
^ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Больница скорой медицинской помощи г. Петрозаводска
Юрьян А.О., Мельцер Р.И.
Больные с переломами вертельной области бедренной кости представляют наиболее тяжелый контингент травматологических больных. В большинстве случаев это пациенты пожилого и старческого возраста с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений. Двадцатилетний опыт применения антикоагулянтов непрямого действия для профилактики послеоперационной гиперкоагуляционных изменений в травматологической клинике позволил нам остановиться на определенной схеме действий. В связи с тем, что пожилые и старые люди часто проявляют повышенную чувствительность как к гепарину, так и к антикоагулянтам непрямого действия, эти препараты назначались при повышении коагуляционного фона только под контролем электроретрактографии. После оперативно выполненного исследования основных параметров гемокоагуляции препарат назначался со второго дня пребывания в постели по 2–3 таблетки омефина, фенилина или варфарина, что позволяло получить оптимальный уровень гипокоагуляции обычно через 2–4 дня. Дальнейшее определение дозы препаратов диктовалось индивидуальным характером электроретрактографической реакции. У подавляющего большинства больных поддерживающие суточные дозы антикоагулянтов, позволявшие достаточно стабильно удерживать динамику гемокоагуляции в терапевтическом диапазоне, составляли 50 мг омефина, 30 мг фенилина или 10 мг варфарина. У отдельных больных с высокой чувствительностью или толерантностью к препарату эти дозы колебались от 0,5 до 4 таблеток в сутки. Помимо инструментального контроля с помощью ЭРМ-1 регулярно производился анализ мочи на присутствие эритроцитов и кала на скрытую кровь (2–3 раза в неделю). Ступенчатая отмена антикоагулянтов заканчивалась к исходу третьей недели с последующим переводом на небольшие поддерживающие дозы аспирина, прием которого рекомендовался и после выписки из стационара с постепенным увеличением интервала.
Полученные данные позволяют полагать, что применение непрямых антикоагулянтов позволяет уравновесить посттравматический прокоагулянтный сдвиг, причем компенсация противосвертывающей активности удерживается в течение всего периода их назначения, и только к исходу месяца с момента травмы происходит постепенное снижение гипокоагуляционного эффекта. К этому времени уже остаются позади основные последствия послеоперационного стресса, удается существенно изменить двигательный режим, что способствует восстановлению адекватной спонтанной регуляции системы гемокоагуляции. Целью специфической антикоагулянтной профилактики тромбозов, как известно, является нормализация процессов свертывания крови, агрегации тромбоцитов, фибринолиза, реологии и функциональных антитромбогенных свойств сосудистой стенки.
Полученный эффект позволяет считать, что основу рациональной антикоагулянтной профилактики составляют принципы своевременного выявления факторов риска и назначение обоснованной лекарственной терапии с уточнением дозировки и продолжительности курса в зависимости от индивидуальной реакции пациента, определяемой с помощью обязательного инструментального контроля функционального состояния гемокоагуляции в динамике. Невыполнение даже одного из этих условий ведет либо к утрате эффективности, либо к возникновению геморрагических осложнений.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
ММА им. И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ГКБ им. С.П. Боткина
^ Якимов Л.А., Бобров Д.С.
Переломы вертлужной впадины со смещением отломков и головки бедренной кости относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, лечение которых представляет одну из наиболее сложных технических задач. К наиболее частым осложнениям данной травмы относятся: асептический некроз головки бедренной кости и деформирующий коксартроз, гетеротопические параартикулярные оссификации, поражения седалищного нерва.
Асептические некрозы и деформирующие коксартрозы часто являются следствием не только тяжелого первичного поражения тазобедренного сустава, но и длительного существования дислокации головки бедренной кости, повторного повреждения головки краями смещенных фрагментов, недостаточной иммобилизации и ранней нагрузки, а также повторных травм в виде грубых попыток репозиции. Здесь следует отметить необходимость полноценного обследования пациента (полипозиционное рентгенологическое исследование, компьютерная томография) и получения детального представления о характере перелома для определения тактики дальнейшего лечения. При этом хирургическое лечение, проведенное по показаниям в ранние сроки, приносит хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев (74%, по нашим данным). Следует отметить необходимость раннего (в первые часы) вправления вывиха головки бедренной кости, возможно более раннего проведения оперативного вмешательства, максимально бережного выделения отломков из окружающих мягких тканей и точного сопоставления, чему способствует выбор оптимального хирургического доступа. В случае многооскольчатых переломов дна вертлужной впадины с выраженной протрузией головки бедренной кости наиболее рациональным представляется первичное тотальное эндопротезирование с использованием опорных колец. При консервативном лечении данные осложнения наблюдались у 22 пациентов (49% из лечившихся консервативно), несмотря на исходно более легкий характер травмы.
Обширная травма окружающих мягких тканей, отслоение надкостницы, гематомы в области тазобедренного сустава, значительные движения в ранние сроки после травмы способствуют внескелетному костеобразованию (наблюдались у 8 пациентов – 9%). Раннее вправление вывиха бедра и восстановление анатомии тазобедренного сустава, удаление околосуставных и межмышечных гематом способствуют снижению частоты появления гетеротопических оссификатов.
При рассмотрении повреждений седалищного нерва можно выделить первичное повреждение нерва в момент перелома костей таза (наблюдались у 8 пациентов – 9% случаев) и бедра и вторичное (наблюдались у 2 пациентов), возникшее спустя некоторое время в результате сдавления нарастающей гематомой, отечными тканями, рубцами, спайками или костной мозолью. Первичное поражение нерва сопровождается, как правило, грубыми неврологическими симптомами. Вторичное повреждение нерва проявляется прогредиентным нарастанием неврологической симптоматики. Динамика нарастания неврологических симптомов при вторичном сдавлении нерва зависит от продолжительности времени, прошедшего после травмы.
Таким образом, при выборе метода лечения переломов вертлужной впадины предпочтение следует отдавать оперативным пособиям, проведенным в ранние сроки с момента травмы, а при тяжелых многооскольчатых переломах методом выбора является первичное эндопротезирование с использованием опорного кольца.
^ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА
Саратовский государственный медицинский университет
^ Ямщиков О.Н, Морозов В.П, Киреев С.И, Москов Л.В.
В структуре повреждений костей переломы шейки бедра составляют от 1,4 до 6,5%. Выход на инвалидность – 9–12% от общего числа травматологических больных, проходящих через ВТЭК. Из них 49% приходится на трудоспособный возраст. Неудовлетворительные результаты лечения достигают 28–45%. Все это определяет медико-социальную значимость данного вида повреждений.
Исследование выполнено на базе ортопедо-травматологического отделения в клинической больнице № 2 г. Саратова на кафедре травматологии и ортопедии СГМУ и в отделении острой травмы больницы имени Архиепископа Луки г. Тамбова. За период с 1997 по 2004 годы под нашим наблюдением находилось 130 больных со свежими медиальными переломами шейки бедра. У 60 пациентов был выполнен остеосинтез компрессирующими винтами по разработанной нами методике. Остальным 70 больным остеосинтез осуществлен канюлированными винтами по стандартной методике АО.
Анализ результатов лечения у больных, которым выполнялся остеосинтез компрессирующими винтами, показал, что процент осложнений при их использовании составил 21,6%, из них несращений – 5%, асептических некрозов головки бедра – 5%, деформирующих артрозов – 11,6%.
При использовании канюлированных винтов АО осложнения были отмечены в 47,2% случаев, из них несращений – 28,6%, асептических некрозов головки бедра – 7,14%, деформирующих артрозов – 11,46%.
При использовании компрессирующих винтов в 2 случаях мы обнаружили перфорацию головки бедра проксимальным винтом и пенетрацию конца винта в полость сустава. В следствие остеорезорбции в зоне перелома увеличилась щель между костными фрагментами из-за остеопороза и осевой нагрузки на конечность. Благодаря аутомиокомпрессии и конусности спонгиозной резьбы головка переместилась по винту и ликвидировала диастаз. Так как винты вводились до субхондрального слоя, острие винта повредило головку и проникло в сустав. Это вызывало у больных боли, особенно при движениях и нагрузках. В обоих случаях перелом сросся. Винты были удалены. Функция конечности восстановлена. Больные ходят с полной нагрузкой. Последствием травматизации хряща явились деформирующие артрозы. Профилактика подобного осложнения состоит в недовведении винтов на 4–5 мм до суставной щели. Также усовершенствованы параметры носовой части винта (притупление острия конуса и увеличение диаметра резьбы).
В ходе клинической апробации компрессирующих винтов мы убедились в надежности их при использовании. Техника остеосинтеза проста в исполнении, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и может выполняться в любых стационарах. Прочная и вместе с тем малотравматичная фиксация позволяет реализовать принцип функционального ведения пострадавших. Запас прочности фиксации позволяет расширить двигательный режим, что положительно сказывается на самочувствии больных и функции конечности.
^ РОЛЬ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Московский государственный медико-стоматологический университет
^ Ярыгин Н.В., Зоря В.И., Шаповал А.И., Никулин В.В., Курганов Л.Ю., Селянина Ю.В.
Одной из главных проблем современной травматологии и ортопедии является профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. До последнего времени основным методом терапии такого рода заболеваний было применение антибактериальных препаратов, однако использование медикаментов противобактериальной направленности вызывает подавление иммунных сил организма, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития септических состояний в послеоперационном периоде у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата.
Целью настоящего исследования было выявить роль иммуностимулирующих препаратов в профилактике инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у травматологических и ортопедических больных.
^ Материалы и методы. На кафедрах медицины катастроф и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ было проведено исследование 137 больных в возрасте от 17 до 92 лет, оперированных по поводу различных видов травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Из них 73 больным производился накостный и 26 пациентам внутрикостный (в 19 случаях штифт вводился антеградно и в 7 – ретроградно) остеосинтез длинных трубчатых костей конечностей. В 18 случаях операции выполнялись по поводу артрозных изменений крупных суставов нижних конечностей (выполнено 5 межвертельных остеотомий бедренной кости, 3-подмыщелковые коррегирующие остеотомии большеберцовой кости, а также установлено 6 эндопротезов тазобедренного и 4 – коленного суставов).
Для проведения иммуностимулирующей терапии использовался – полиоксидоний. По виду предоперационной подготовки все больные были разделены на 4 большие группы. Вводился антибиотик цитокинового ряда на протяжении 7 дней перед операцией; выполнялись инъекции полиоксидония в течение 7 дней, а накануне хирургического вмешательства начинали курс антибактериальной терапии; производили терапию только при помощи иммуномодуляторя – полиоксидония.
^ Обсуждение полученных результатов. При рассмотрении выявленных в ходе исследования данных было обнаружено, что нагноение в послеоперационном периоде наблюдалось лишь у 7 больных, что составило 5,1% всех обследуемых. Из них 6 больных входили в 1-ю и 1 пациент – во 2-ю группу. Также при проведении анализа полученных результатов была выявлена четкая закономерность появления инфекционных осложнений у больных, вошедших в исследование, от их социального статуса, возраста, а также от опыта хирурга, проводившего оперативное вмешательство.
Вывод. Проведенное исследование показало необходимость использования иммуномодулирующих препаратов в предоперационном периоде у больных с повреждением и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
^ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ЦИТО, Москва, ДГМА, г. Махачкала
Яхьяев Я.М., Аскеров Г.А., Гаджимирзаев А.А., Меркулов В.Н.
Проведен анализ лечения 77 пострадавших детей с множественными переломами костей нижних конечностей, находившихся на лечении в травматологическом отделении клиники детской хирургии ДГМА (45) и в клинике детской травмы ЦИТО (32), за последние 20 лет. Возраст детей – от 1 года до 15 лет. Димелические переломы наблюдались в 39 (50,7%) случаях, мономелические – в 38 (49,3%). Мальчиков было 54 (70,1%), девочек – 23 (29,9%). Обстоятельства травмы: дорожно-транспортное происшествие – у 50 (64,9%) детей, падение с высоты – у 20 (26,0%) и бытовая травма – у 7 (9,1%). В состоянии травматического шока разной степени вы-раженности поступили 36 (46,7%) больных. В момент поступления у 50 (64,9%) детей состояние было удовлетворительным, средней тяжести – у 21 (27,3%), тяжелое – у 6 (7,8%). Открытые переломы встречались у 12 (15,5%) детей.
При лечении данной категории больных нами применялись как консервативные (закрытая ручная репозиция отломков фиксацией гипсовой лонгетой и спицами Киршнера, скелетное вытяжение), так и оперативные методы. Использованы следующие варианты остеосинтеза: интрамедуллярный остеосинтез (8), монтаж аппарата Илизарова (8), фиксация отломков накостной пластиной (6), фиксация отломков спицами Киршнера (6), фиксация отломков проволокой (2), фиксация отломков шурупом (1), фиксация отломков стержневым аппаратом (1).
Анализ результатов лечения показал, что консервативные способы лечения являются наиболее простыми и доступными. В то же время сложность медицинской реабилитации в условиях применения скелетного вытяжения, невозможность часто добиться анатомически правильного сопоставления отломков делают его менее удовлетворяющим практических врачей при лечении множественных переломов костей нижних конечностей. Операции остеосинтеза позволяют производить фиксацию отломков без ухудшения общего состояния, что ведет к ранней активизации больного и быстрой консолидации перелома.
^ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
ДРКБ, г. Махачкала
Яхьяев Я.М., Гаджимирзаев Г.А., Шарипов Н.А.
Политравма у детей сопровождается не только тяжелыми анатомическими повреждениями тканей и органов, но и большим количеством опасных для жизни и здоровья общих и местных осложнений. В связи с истощением защитных сил и развитием вторичного иммунодефицита у детей с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, в отличие от изолированных повреждений, гнойные осложнения наблюдаются чаще и склонны к генерализации и последующей хронизации. Нами проведен анализ лечения 364 больных с множественными переломами костей конечностей и сочетанной черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии на базе Детской республиканской клинической больницы г. Махачкалы с 1985 по 2002 годы. Возраст детей колебался от 1 года до 15 лет. Из 364 детей 235 (64,5%) имели множественные переломы конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой. Мальчиков было 264 (72,5%), девочек – 100 (27,5%). Последствия множественной и сочетанной черепно-мозговой травмы в виде гнойных и некротических осложнений наблюдались в 19 (5,2%) случаях: посттравматический остеомиелит – у 5 (бедренной кости – 2, большеберцовой – 1, плечевой – 1, лучевой – 1), гнойные артриты – 2, нагноения гематомы и послеоперационной раны – у 7, краевые некрозы кожи – у 5. У 4 из указанных пациентов отмечались признаки хрониосепсиса. Лечение этого тяжелого контингента больных требовало комплексного и строго дифференцированного подхода с соблюдением принципов борьбы с гнойной хирургической инфекцией: массивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности высеянной флоры, пассивная в острой стадии и активная – в хронической стадии – иммунотерапия, общеукрепляющая и симптоматическая терапия с обязательными периодическими переливаниями белковых препаратов и т.д. Санация местного очага сочеталась с физиотерапией и восстановительной терапией. Указанная терапия позволила добиться полного выздоровления всех 19 пациентов с хорошим анатомическим и функциональным результатом.