Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ТИПА В И С
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
^ Черногоров П.В., Антонец И.П., Зиновченков В.А., Федотов И.Г., Басов С.В.
Нами проведен анализ осложнений при остеосинтезе переднего полукольца у пострадавших с застарелыми повреждениями таза типа В и С. Оперировано 16 пациентов в сроки более 2 месяцев после травмы за период с 1999 по 2004 годы. У 12 пациентов выполнялась реконструкция заднего и переднего отделов таза, а у 4 – только переднего полукольца или трансвертлужного перелома. Показаниями к реконструкции служили грубые ротационные смещения и деформации таза, неопороспособность задних отделов тазового кольца, дислокация половины таза кверху, несросшиеся переломы переднего и заднего отделов.
У всех больных имелись технические трудности при доступе и репозиции, из-за ригидности имевшихся деформаций и выраженного рубцового процесса. У 2 пациентов при выделении лонных костей при расхождении лонного сочленения более 7 см рубцовый процесс был настолько выражен, что при выделении прямых мышц живота, втянутых между лонными костями, произошло ранение передней стенки мочевого пузыря, потребовавшее вызова в операционную бригады урологов. С их помощью произведено ушивание ятрогенного повреждения и наложение эпицистостомы на 2 недели. Обоим больным был выполнен костно-пластический артродез лонного сочленения, фиксация двумя 3,5-миллиметровыми реконструктивными пластинами. Инфекционных осложнений со стороны ран не было. Эпицистостома закрылась после удаления дренажных трубок. Артродез состоялся в обычные сроки.
У 2 пациентов после остеосинтеза переднего отдела таза через 4 и 6 недель открылись свищи в области доступа. Сращение наступило в сроки 8–10 недель, после чего произведено ревизионное вмешательство. В 1 случае выявлен контактный остит лонной кости (у больной сопутствующий диагноз: инсулинозависимый сахарный диабет), а в другом – остеомиелит ветви лонной кости. После фистулнекрэктомии и удаления пластин воспаление купировано, раны зажили, рецидива нет.
У 1 пациента после остеосинтеза лонного сочленения и перелома лонных и седалищных костей в сочетании с переломом боковой массы крестца и грубой деформацией таза с дислокацией одной из его половин на 10 см кверху реконструкция тазового кольца проводилась через 5 месяцев поэтапно. Вначале выполнена остеотомия подвздошной кости сзади, низведение полукольца таза, затем передний остеосинтез длинной реконструктивной пластиной, задний классический артродез крестцово-подвздошного сустава, фиксация крестцовой стяжкой. Через 8 недель обнаружен лизис в зоне перелома лонной кости, перелом реконструктивной пластины, рецидив расхождения лонного симфиза. Потребовалось повторное оперативное вмешательство – артродез лонного сочленения и реостеосинтез переднего полукольца уже двумя реконструктивными пластинами, костная пластика дефекта лонной кости и дополнительная внешняя фиксация стержневым аппаратом. Стержни Шанца вводились через крылья подвздошных костей и в надвертлужные области.
Нам представляется, что у больных с подобными ригидными деформациями таза необходимо использовать 2 реконструктивные пластины на переднем отделе, с дополнительной фиксацией стержневым аппаратом и выполнять первичный артродез крестцово-подвздошного и лонного сочленений.
^ ТРАВМАТИЗМ И ТЕНДЕНЦИИ ЕГО ДИНАМИКИ
У ЖИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ
Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Чибриков А.Г., Шевченко С.Б., Акимова Т.Н.
Система здравоохранения в настоящее время претерпевает сложный процесс реформирования, который в силу недостаточной нормативно-правовой базы по-разному реализуется в различных регионах страны, что требует осмысления и обобщения для выработки оптимальных управленческих решений. Нами проведен комплексный анализ травматизма и ортопедической заболеваемости сельских жителей, изучены их социальные последствия и влияние на здоровье сельского населения, рассчитаны тенденции динамики этих показателей.
Анализ показал, что в Саратовской области отмечается тенденция к незначительному росту (1,7 случая на 1000 жителей в год), а в сельском районе – еще менее выраженное снижение (0,8 случая на 1000 жителей в год) травматизма. Практически можно говорить о стабилизации этого показателя.
Детальное изучение структуры обращений по поводу травм позволило установить некоторые социальные аспекты травматизма сельского населения. Преобладали бытовые и уличные травмы, на долю которых пришлось более половины всех случаев. Истинно бытовые травмы (в жилищах) составили лишь 19,3% и примерно столько же (18,1%) травм получено во время работы на приусадебных участках. Одной из ведущих причин травм является нарушение техники безопасности – 11,3%. Каждая третья травма на производстве происходит из-за нарушения техники безопасности, каждая четвертая уличная – из-за плохого состояния дорог. Эти данные подтверждаются и при выяснении травмирующих факторов. Ими были сельхозмеханизмы – 4,1%, инструменты – 11,4%, промышленные механизмы – 2,1%, погрузочно-разгрузочные работы – 21,0%.
Анализ показал, что из-за собственной неосторожности пострадали 35,1% травмированных, а 9,9% были в состоянии алкогольного опьянения разной степени. Среди обратившихся механизаторы и животноводы составили 21,3%, рабочие промышленных предприятий и водители – 20,1%.
Установлено, что обращаемость по поводу заболеваний костно-мышечной системы составила 10,5 на 1000 населения в целом и 13,1 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто сельские жители обращались по поводу остеохондроза позвоночника – 8,7 0/00 на 1000 населения, при внесуставных заболеваниях мягких тканей опорно-двигательного аппарата и ревматоидном артрите этот показатель составил 1,8 0/00.
В структуре заболеваемости болезнями костно-мышечной системы самой многочисленной была группа больных с остеохондрозом позвоночника (66,7%). Внесуставные заболевания мягких тканей ОДА составили 13,5%, ревматоидный полиартрит – 10,6%, деформирующий остеоартроз и болезнь Бехтерева – 8,5% и 0,7% соответственно.
Средний возраст больных, обратившихся за медицинской помощью из-за болезней суставов, составил 45,1 года. У мужчин этот показатель составил в среднем 47,5 года, у женщин – 43,3 года.
Полученные показатели мы использовали для определения потребности населения в сельском районе в травматолого-ортопедических койках.
^ РЕЦИДИВИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА
ПРИ НЕОСТЕОГЕННОЙ ФИБРОМЕ КОСТИ
ГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера»
Чигвария Н.Г.
Выделение в 1942 году Яффе и Лихтенштейном неостеогенной фибромы кости как самостоятельной нозологической единицы, имеющей опухолевую природу, явилось началом целенаправленного изучения данной патологии. И хотя некоторые вопросы теоретического характера, касающиеся происхождения процесса, механизмов, лежащих в основе спонтанного регресса патологических очагов, «соотношения кортикального дефекта и так называемой неостеогенной фибромы» остаются открытыми и по сей день, большинство авторов указывают на благоприятный характер течения этого поражения. В то же самое время в единичных публикациях отечественных и зарубежных исследователей имеются указания на возможность рецидивирования патологического процесса при неостеогенной фиброме кости после оперативного лечения. Нами наблюдались 2 пациента с рецидивами неостеогенной фибромы дистального метадиафиза большеберцовой кости, причем у 1 ребенка процесс рецидивировал дважды. В обоих случаях первичные оперативные вмешательства производились в возрасте 7 лет в специализированных лечебных учреждениях. Использовалась методика внутриочаговой резекции с костной аутопластикой у одного ребенка и аллопластикой – у другого. При анализе рентгенограмм первые признаки рецидивирования процесса выявлены через 1 год после оперативных вмешательств, в связи с чем один из пациентов оперирован повторно по месту жительства. В отделение костной патологии института им. Г.И. Турнера этот ребенок поступил после очередного рецидива. Диагноз неостеогенная фиброма во всех наблюдениях верифицирован морфологически (производился пересмотр гистологических препаратов, изготовленных после предшествовавших оперативных вмешательств, и анализ гистологического материала, полученного в результате операций в клинике института).
При анализе материала обращает на себя внимание возраст пациентов, в котором производились первичные оперативные вмешательства, признаки активности процесса по данным рентгенографии: выбухание кортикальной пластинки, распространение очагов поражения на весь поперечник кости, близкое их расположение к зоне роста, отсутствие типичных для неостеогенной фибромы четких склерозированных границ. Характерными были и данные гистологического исследования: в незрелой рыхлой соединительной ткани отсутствовала какая-либо организация клеточно-волокнистых элементов, было значительным количество так называемых гигантских многоядерных остеокластоподобных клеток, встречались участки гемосидероза и очаги свежих кровоизлияний.
Таким образом, наш собственный клинический материал может служить подтверждением возможности рецидивирования патологического процесса при неостеогенной фиброме кости. Проведение анализа на статистически значимом количестве материала является затруднительным, так как показания к оперативному лечению выставляются лишь при значительных размерах очагов поражения, угрожающих патологическим переломом или уже его спровоцировавших; в остальных же случаях, при так называемых метафизарных фиброзно-кортикальных дефектах, предпочтение отдается консервативной тактике ведения пациентов. Считаем целесообразным во время оперативного вмешательства производить вскрытие кортикальной пластинки на всем протяжении очага поражения с последующим тщательным удалением патологической ткани.
^ ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ – НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ
Владимирский республиканский детский специализированный клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр (ВРДСКОНРЦ)
^ Чочиев Г.М., Алборов О.И., Спасов П.Е., Саркисян Л.А.
Врожденная косолапость является одной из самых распространенных и тяжелых патологий у детей. По литературным данным, заболеваемость составляет около 2 – 5 на 1000 новорожденных.
За 2002 год в центре с данным заболеванием прошло лечение 36 новорожденных, что составило 3,5 на 1000 родившихся.
Традиционный способ лечения заключается в применении этапных гипсовых повязок после предварительной редрессации стопы с целью устранения элементов деформации (эквинус стопы, варус пятки, приведение стопы и переднего отдела стопы, супинации и экскавации). Сроки лечения составляли 12–18 месяцев, требовали длительного обездвижения больного, что вызывало отставание в психо-соматическом развитии ребенка. В 75% случаев в возрасте 9–18 месяцев требовалось проведение радикальных оперативных вмешательств (операции типа Зацепина, Штурма и т.д.). Практически все дети получали инвалидность и имели резкое ограничение в двигательной функции.
Данный стандарт лечения являлся международным, и статистика хирургического лечения составляла 60–70% (США, Франция, Канада).
С конца 90-х годов началась широкая пропаганда метода Игнасио Понсетти (США), предложившего на основании результатов своих исследований еще в 1951 году новый алгоритм редрессации стопы и наложения гипсовых повязок.
Метод получил огромную популярность во всем мире. Опубликованные статьи с предварительными результатами применения метода Понсетти говорили об успешности консервативного лечения в 90–95% случаев.
Нами метод начал применяться с июня 2002 года. Всего прошли лечение 48 детей с 66 пораженными стопами с косолапостью различной степени тяжести. Лечение начинали в большинстве случаев с 2-недельного возраста, в 8 случаях – до двухмесячного возраста, 6 – с 6-месячного возраста, в 11 случаев – после 9-месячного возраста. На начальном этапе гипсование проводили еженедельно. Гипсованию предшествовало снятие гипсовой повязки, массаж, легкая редрессация стопы. В среднем через 3–5 недель гипсования достигалась практически полная коррекция всех элементов косолапости, за исключением 22 случаев эквинусной деформации ввиду резкой ригидности ахиллова сухожилия, что по методике Понсетти потребовало выполнения закрытой ахиллопластики под местной анестезией (крем EMLA) (в среднем в возрасте 3 месяца). Основным критерием достижения полной коррекции по Понсетти является положение стопы с отведением 60–70 градусов, тыльной флекии 80 градусов с обязательным сохранением свода стопы. В результате у всех 56 больных с косолапостью через 2–3 месяца после начала лечения достигнута полная коррекция. Ни в одном случае не потребовалось проведение тяжелых оперативных вмешательств.
Таким образом, ближайшие результаты лечения косолапости по методу Понсетти показали высокую эффективность, экономическую оправданность и, по нашему мнению, позволяют рекомендовать его более широкое распространение.
^ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВА СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Российский государственный медицинский университет
Чуловская И.Г.
Одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений лечения повреждений сухожилий является несостоятельность шва. Диагностика этой патологии затруднительна. Повторный разрыв сухожилия клинически сложно дифференцировать с перерастяжением регенерата между его фрагментами.
Нами проведены ультрасонографические исследования 47 пострадавших с клиническими признаками несостоятельности шва восстановленных сухожилий, обратившихся в специализированное отделение хирургии кисти Городской клинической больницы № 4 с 1997 г. по настоящее время. Восстановление сухожилий при свежих повреждениях производилось посредством наложения первичного или первично-отсроченного шва (32–68,1% больных), а при застарелых –с помощью вторично-отсроченного шва (15–31,9% пациентов). Клинические признаки несостоятельности шва восстановленных сухожилий появились в сроки от 1 до 12 недель со дня операции. Повторную травму в анамнезе отмечали 12 (25,5%) больных, неадекватные занятия ЛФК – 25 (53,2%), у 10 (21,3%) пострадавших причина не выявлена. Повреждения сухожилий сгибателей имели 23 (40,4%) пациента, разгибателей – 24 (59,6%).
Ультрасонография проводилась в отделении функциональной диагностики ГУН ЦНИИТО на ультразвуковом сканере «Sonoline SL-1» («Siemens») и HDI – 3500 («Philips»), оснащенных датчиками 7,5 мГц. Признаками повторного разрыва сухожилия мы считали прерыв его сплошного контура с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. При наличии диастаза фрагменты сухожилия смещались в дистальном и проксимальном направлениях, между ними визуализировались гиперэхогенные послеоперационные лигатуры. При пассивных движениях скольжение проксимального фрагмента отсутствовало. Признаками перерастяжения регенерата являлась неровность контуров сухожилия, нарушение характерной волокнистой структуры. Гипоэхогенная зона дефекта отсутствовала. Пассивные движения в суставах сопровождались ограниченным скольжением проксимального фрагмента.
У всех пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей и у 9 – с повреждениями разгибателей в окружающих тканях обнаруживались зоны повышенной эхогенности, являющиеся признаками развития спаечного процесса, границы которого в отсутствие адекватного лечения быстро расширялись. Фрагменты поврежденных сухожилий имели признаки тендинита (увеличение диаметра, недифференцированная структура, «мозаичная» эхогенность). У 7 (14,9%) пациентов были обнаружены явления перитендинита (нечеткие контуры, увеличение диаметра), у 2 – теносиновита (наличие прилегающей к сухожилию гипоэхогенной гомогенной зоны). У 8 (17,1%) больных отмечались дистрофические изменения дистального фрагмента сухожилия (нечеткие контуры, уменьшение диаметра, пониженная эхогенность, недифференцированная структура).
С помощью ультрасонографии у 21 (44,6%) больного был диагностирован послеоперационный разрыв сухожилия и проведены повторные восстановительные операции, подтвердившие диагноз. Перерастяжение сухожильного регенерата установлено у 26 (55,4%) пациентов, которые получили курс консервативного лечения. Впоследствии 11 пациентам в связи с развитием спаечного процесса произведен тенолиз.
Результаты исследований показали, что ультрасонография является эффективным современным способом раннего выявления и дифференциальной диагностики несостоятельности шва сухожилий пальцев кисти.
^ УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
РГМУ – ГУН ЦНИИТО, Москва, Россия
Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А.
Ошибки диагностики повреждений периферических нервов, по нашим данным, достигают 51,5% случаев, а при сочетанной травме достигают 63%. Это обусловлено сложностью и разнообразием клинических симптомов, а также недостаточным использованием инструментальных методов исследования. Цель нашей работы – определить возможности ультрасонографии в диагностике повреждений нервов.
Нами обследовано 78 пострадавших с клиническими признаками открытых повреждений периферических нервов верхней конечности, обратившихся в специализированное отделение травмы кисти ГКБ № 4 (база кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ) с 2002 года по настоящее время. Множественные повреждения обнаружены у 26 (33,3%) пациентов, сочетанные повреждения нервов и сухожилий или мышц – у 49 (62,8%) больных. Повреждения срединного нерва имели 44 (42,3%), локтевого нерва – 51 (49,1%), лучевого нерва (поверхностной и глубокой ветви) – 9 (8,6%) пациентов. Всего у 78 больных было исследовано 104 нерва.
Ультрасонографические исследования выполнялись на ультразвуковых сканерах HDI – 3500 («Philips»), LOGIQ – 9 («General Electric»). Полное повреждение нервов обнаружено у 63 пациентов. При этом на сонограмме определялся прерыв контура нерва с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. На конце центрального фрагмента определялась неврома (образование овальной формы гипоэхогенной структуры с диаметром, в 1,5–3 раза превышающим диаметр нерва). В некоторых случаях подобное образование определялось на конце периферического фрагмента. Кроме того, дистальные отделы периферического подвергались дистрофическим изменениям, характеризующимся уменьшением диаметра нерва, нечеткостью контуров, исчезновением дифференцированной структуры.
Ультрасонография давала возможность определить размеры участка нервного ствола, подлежащего возмещению хирургическим путем, – истинный диастаз фрагментов поврежденного нерва, составляющий сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, размера диастаза между фрагментами и линейного размера патологически изменененного дистального фрагмента.
В зависимости от полученных данных осуществлялось предоперационное планирование: одноэтапное восстановление нерва либо многоэтапное лечение с предварительным вытяжением центрального фрагмента за неврому под контролем ультрасонографических исследований с целью измерения размеров диастаза и определения оптимального срока выполнения заключительного этапа операции – эпиневрального шва нерва. Результаты ультрасонографии во всех случаях были подтверждены во время операции.
Проведенные исследования позволяют утверждать, что ультрасонография является высокоинформативным вспомогательным методом диагностики у больных с повреждениями периферических нервов. Она дает возможность получить объективные, документально подтвержденные дополнительные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние нервных стволов.
^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого ГМУ им. М. Горького
^ Чучварев Р.В., Колосова Т.А., Рушай А.К., Кривенко С.Н., Бодаченко К.А., Борисов В.Ю.
Проблема лечения посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей является сегодня актуальной и далекой от окончательного решения. Определение оптимального объема санационной составляющей и «золотого» соотношения с пластической составляющей при лечении посттравматического остеомиелита вызывает затруднения даже у высококвалифицированных специалистов.
Цель: сформулировать показания к применению различного объема санационной составляющей у больных с посттравматическим остеомиелитом, применить на практике и проанализировать эффективность проведенного лечения.
^ Материалы и методы: за 1992–2003 годы в отделении костно-гнойной инфекции областной травматологической больницы г. Донецка лечилось 586 больных с посттравматическим остеомиелитом. Анализ клинических наблюдений привел нас к следующей тактике.
^ Результаты и обсуждение: объем и способы хирургических пособий были обусловлены поражением костной и мягких тканей, степенью выраженности репаративных процессов костной ткани и возможностью проведения костной пластики.
При поражении менее чем 1/3 диаметра и консолидации отломков основным содержанием вмешательства являлась пристеночная резекция пораженных частей в пределах здоровых тканей со сглаживанием краев кости. Сохраненная часть кости при этом остается достаточно крепкой и позволяет использовать конечность с полной нагрузкой. Потребности к проведению костной пластики в подавляющем большинстве случаев не существует.
Поражение кости более 1/2 диаметра даже при наличии признаков консолидации являлось основанием к резекции пораженного участка кости на полный диаметр с созданием дефекта. При этом мы исходили из следующих предпосылок: такой конечностью полноценно пользоваться невозможно, так как при этом существует реальная угроза перелома. Длительная же иммобилизация туторами различной конструкции не давала гарантии полной опороспособности и в дальнейшем. При сегментарной резекции и дальнейшей костной пластике мы получали полноценную кость, опороспособность конечности восстанавливалась надежно.
У больных после проведения фистулсеквестрнекрэктомии по типу сегментарной резекции выполнялся остеосинтез поврежденного сегмента конечности аппаратом внешней фиксации, отломки фиксировались в нейтральном положении. С целью проведения последующей костной пластики в условиях гнойной инфекции нами использовался метод Илизарова.
Таким образом, объем и способы хирургических пособий были обусловлены поражением костной и мягких тканей, степенью выраженности репаративных процессов костной ткани и возможностью проведения костной пластики.
Поражение отломков при их консолидации от 1/3 до 1/2 диаметра требовало индивидуального подхода в решении вопроса объема резекции.
Применение данной тактики хирургического лечения посттравматического остеомиелита позволило оптимально определить объем санационной составляющей и добиться хороших результатов в 92% случаев.