Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан
^ Ходжаев Р.Р., Юсупова И.А., Толипов Х.Р.
Травматическая характеристика диафизарных переломов голени отрицательна: смещение отломков, вправление их происходит с трудом, отломки неустойчивы, и нередко возникают вторичные смещения. Следует различать абсолютный контакт отломков от их простого сопоставления – это не идентичные понятия, и нигде это не видно так отчетливо, как при переломах голени. Мы имеем значительный опыт оперативного лечения диафизарных переломов голени – 137 операций. Для остеосинтеза большеберцовой кости в качестве фиксатора применяли металлический штифт и металлическую пластину.
Выбор времени для операции имеет большое значение. Самое лучшее время для остеосинтеза свежих переломов – это первые часы после травмы. В это время нам приходится оперировать, по существу, в еще вторично не измененных тканях. Уже к концу первых 12–24 часов развивается значительный отек тканей, который затрудняет ориентировку хирургов при операции. Кроме того, значительно возрастает опасность инфицирования поврежденных при травме тканей, которое влечет за собой осложнения в виде нагноения. По нашим наблюдениям, при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени осложнения, которые нередко возникают после введения штифта, – это рекурвация и вальгусная деформация голени. Предупредить эту деформацию можно, если перед введением штифта произвести абсолютное вправление отломков и надежно их удерживать во вправленном положении костодержателем в момент введения штифта. Нагноение при остеосинтезе закрытых переломов полностью зависит от нарушений асептики и от чрезмерной травматичности операции. При нагноении после остеосинтеза костей голени металлический фиксатор, как инородное тело, может поддерживать нагноение и вести к несращению перелома. Поэтому необходимо удаление фиксатора. Несращение перелома может возникнуть после остеосинтеза в связи с тем, что хирург неправильно оценивает фазу регенеративного процесса и в связи с этим применяют или слишком сложные, или недостаточно активные оперативные методы.
Свежий перелом, несрастающийся перелом, ложные суставы – все это различные фазы регенеративного процесса, возникающие и протекающие в организме одного и того же больного после перелома. Если при свежем переломе достаточно контакта отломков с металлическим фиксатором, то через 2–3 месяца операция остеосинтеза должна быть подкреплена тем или иным видом трансплантации костной ткани, а при лечении ложных суставов на первое место выдвигается костная пластина и на второе – остеосинтез.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Узбекский НИИТО
Ходжанов И.Ю.
Осложнения от проводимого лечения при застарелых повреждениях локтевого сустава составляют большой процент (контрактуры сустава – до 33%, деформации разного генеза – до 42%, анкилозы суставов – до 8%), повреждения периферических нервов – 3%, развитие оссифицирующих гематом в мышцах – 1,5%. В 12% случаев эти осложнения приводят к инвалидности детей.
Нами обследовано 87 больных детей с контрактурами, разными деформациями локтевого сустава. Из них: 15 детей с посттравматической варусной деформацией локтевого сустава; у 7 детей наблюдали застарелые повреждения головки мыщелка плечевой кости; застарелые апофизеолизы внутреннего надмыщелка плечевой кости встречались у 11 детей (из них у 7 детей внутренний надмыщелок ущемился внутри локтевого сустава); с повреждением наружного надмыщелка поступило 2 детей; застарелые повреждения Монтеджа – у 13 детей; застарелые повреждения локтевого отростка – у 5 детей, посттравматическая вальгусная деформация локтевого сустава – у 5 детей, застарелые над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости – у 15 детей; застарелые повреждения головки лучевой кости – у 9 детей, радио-улнарный синозтоз проксимального метафиза костей предплечья с развитием стойкой контрактуры локтевого сустава – у 3 детей; перелом венечного отростка локтевой кости – у 4 детей. Им произведено 95 операций.
Больным произведено более двух десятков видов операций. Открытая репозиция головки мыщелка плечевой кости с наложением аппарата Илизарова, открытая репозиция внутреннего надмыщелка плечевой кости наложение аппарата Илизарова, мобилизирующие операции локтевого сустава с наложением аппарата Илизарова и аппарата Волкова–Оганесяна, двухэтапные операции в виде наложения аппарата Илизарова + остеотомия локтевой кости с целью удлинения, различные виды лавсанопластики и т.д.
Применение аппаратов с целью фиксации и при лечении разных деформаций локтевого сустава оправданно. Однако часто приходится сталкиваться с осложнениями в виде нагноения вокруг спиц, спицевых остеомиелитов, нестабильной фиксации, перенатяжения отдельных групп спиц, что приводит к перекосу аппарата и повторной деформации, миграции группы спиц, раннему удалению аппаратов, ограничению работы локтевого сустава, громоздкости компоновки, повреждению зоны роста эпифизов, применению аппаратов без учета анатомо-функциональных особенностей.
Фиксация лавсановыми лентами или нитками не оправдала себя в детской травматологии, так как с ростом ребенка лента перетягивает кость и деформирует ее. Нам приходилось в 2 случаях удалять лавсан и предпринимать корригирующую остеотомию на уровне шейки лучевой кости. У 2 больных мы наблюдали осложнения в виде луче-локтевого синостоза. Затем приходилось их оперировать повторно.
При правильной компоновке аппарата Илизарова расширились показания к оперативному лечению, при этом сохраняется функция локтевого сустава, устраняется дисконгруэнтность суставных поверхностей.
^ ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРЖНЕВЫХ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Мариинская городская больница, городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург
^ Хромов А.А., Обухо И.Э., Черняев С.Н., Кравченко И.Н.
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) составляют 20–25% от всех переломов костей скелета, а среди переломов костей предплечья почти 90%. Существуют различные классификации этого типа переломов, однако большинство из них неполно характеризуют вариабельность повреждений.
Нами изучены и проанализированы результаты лечения 340 пациентов с переломами ДМЛК по материалам одного из травматологических пунктов Санкт-Петербурга. При анализе использовали классификацию Frymann (Симон Р.Р., Кенингскнехт С.Дж., 1998). По данным ближайших результатов лечения 103 больных с переломами III–IV типа у 86,4% (N = 89) наблюдалось вторичное смещение отломков, отрицательно повлиявшее на функцию поврежденного сегмента. Столь высокий показатель неудовлетворительных исходов не зависел от вида иммобилизации и ее сроков. По нашему мнению, причину неудач надо искать в принципиальной тактике организации лечения этой группы пострадавших, а именно: при переломе III и IV типа целесообразно придерживаться более активных методов лечения, в том числе применения стержневых аппаратов внешней фиксации.
За период 2003–2004 годов нами была выполнена 31 операция по установке стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов (комплект КУД-САИ-01). При установке производилась закрытая репозиция под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), если возникала такая необходимость. Далее производилось проведение двух стержней через точечные разрезы во вторую пястную кость, и от 2 до 3 в лучевую кость, с последующим закреплением их на крепежах и штангах. После установки дистракция в пределах 1–2,5 см, кисть располагалась в функционально выгодном положении. Преимущества данного метода лечения заключались в отличных и хороших ближайших и отдаленных результатах лечения (оценивались: функция, наличие или отсутствие болевого синдрома, рентгенологическая картина), простоте и малотравматичности операции, отсутствии фиксации локтевого сустава, возможности выполнения больным мелкой работы сразу после операции (работа на компьютере, с документами и т.д.).
Проведенное исследование позволило прийти к следующим выводам. Оказание неотложной медицинской помощи больным с переломами ДМЛК III и IV типа целесообразно проводить в стационарных условиях с применением надежных методов удержания репонированных костных отломков. По нашему мнению, методом выбора является применение в этих случаях стержневых аппаратов внешней фиксации.
^ КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра травматологии и ортопедии (заведующий – чл-корр. РАМН, з.д.н. РФ профессор Н.В. Корнилов)
^ Хрулев В.Н.
Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является высоко травматичным вмешательством, которое сопровождается значительной кровопотерей: 500–1500 мл (1036 ± 538 мл) (Кустов, 2002).
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 661 женщины и 324 мужчин с первичным тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава в возрасте от 19 до 89 лет без тяжелой соматической патологии. Все больные лечились в клинике РосНИИТО им. Р.Р. Вредена с 1992 по 2002 годы. Послеоперационное течение протекало гладко, без осложнений, в том числе инфекционных. Показанием к операции явились: деформирующий артроз тазобедренного сустава (71%), ревматоидный артрит (25%), ложный сустав шейки бедренной кости (14%), асептический некроз головки бедренной кости (8%), перелом шейки бедренной кости (3%). За 1–7 суток до операции проведено 1384 исследования количества эритроцитов в крови у женщин и 680 – у мужчин.
Установлено, что у женщин значение 4,0 встречается достоверно чаще, чем 3,9 и 4,1.
^ НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз
Худжанов А.А.
Несвоевременное лечение деформаций стоп приводит к вторичным деформациям вышерасположенных сегментов опорно-двигательной системы и морфологии тканей.
В детском ортопедическом отделении НИИ травматологии и ортопедии с 1994 по 2003 годы лечились 250 детей в возрасте до 14 лет с врожденными деформациями стоп, что составило 4,17% из общего количества пролеченных больных. По отдельным патологиям дети распределились следующим образом: врожденная косолапость – 142 (56,8%), поли- и олигодактилии стоп – 51 (20,4%), врожденные плоско-вальгусные стопы – 26 (10,4%), врожденные приведенные стопы – 18 (7,2%) и прочие деформации стоп – 13 (5,2%).
Основным принципом при подборе методики коррекции деформации стоп в детском ортопедическом отделении НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз является индивидуальный подход к каждому случаю. При врожденной косолапости в стационарных условиях применяли следующие методики: наложение аппарата Илизарова, ахиллопластика в различных ее видах, операция Зацепина, серповидная резекция в предплюсневом отделе стопы. При полидактилиях удаляли дополнительные пальцы; если сопутствовала девиация пальцев или предплюсны, дополнительно производили лавсанопластику с пластикой местными тканями. В тяжелых случаях врожденной плоско-вальгусной стопы накладывали аппарат Илизарова из 2 колец с целью коррекции деформации, с последующей стабилизацией одной из методик: ношение ортопедической обуви с супинатором или (у детей старшего возраста) артродезирование мелких суставов стопы.
В остальных случаях коррекцию также производили по косметическим или ортопедическим показаниям: при частичных синдактилиях с нарушением роста пальца производили разъединение пальцев, с пластикой местными тканями.
Фиксацию аппаратом Илизарова или гипсовой повязкой продолжали в течение от 30 до 45 дней, причем после снятия аппарата также накладывали гипс.
После истечения срока фиксации дети носили ортопедическую обувь и ацетоновые шинки, фиксирующие конечность в корригированном положении.
Дети в реабилитационный период получали комплекс физиотерапии, включающий массаж, парафин или озокерит, электрофорез, ванны, а также лечебную физкультуру, с применением устройства для восстановления движений в голеностопном суставе.
Результаты оценивали по четырехбалльной системе: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно».
Неудовлетворительным считали, когда положение стопы оставалось исходным или несколько ухудшалось. Остальные оценки по этому принципу соответствовали степени коррекции деформации стопы.
Мы изучили отдаленные результаты у 150 (60%) детей. Получили в 41 (27,3%) случаях отличные, 56 (37,3%) – хорошие, 52 (34,7%) – удовлетворительные результаты. Неудовлетворительный результат отмечен только в 1 случае (0,7%), когда аппарат Илизарова пришлось досрочно снять из-за непереносимости организмом ребенка металла.
Таким образом, своевременная коррекция, с выбором индивидуальной методики, с последующей фиксацией достигнутой коррекции и при условии умелого проведения реабилитационного периода позволила достичь хороших результатов при коррекции врожденных деформаций стоп.
^ ПРИМЕНЕНИЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА НАШЕЙ КОНСТРУКЦИИ
В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ
^ НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз
Худжанов А.А.
Все существующие консервативные, оперативные и аппаратные методы лечения деформаций стоп направлены на косметическую коррекцию патологии с максимальным сохранением анатомической целостности и воссозданиемфункции конечности. Общеизвестно, что длительная фиксация дистального отдела конечности почти всегда приводила к контрактуре в голеностопном суставе. Следовательно, для достижения функционально хорошего и стабильного результата необходима комплексная реабилитационная терапия.
Для восстановления и выработки новых стереотипов движений в голеностопном суставе у детей мы разработали устройство для посткоррекционной и постфиксационной реабилитации, которое состоит из педального механизма, шарнирно закрепленного на оси – стойке с пружиной, расположенной вдоль оси с контактными элементами в виде пластин, способствующих передаче сигнала. По двум верхним углам стоподержателя установлены лампочки, причем при готовности аппарата к работе горит зеленая лампочка, а при нижней границе наклона стоподержателя загорается красная лампочка. Угол наклона создается регулятором наклона, выполненным в виде изогнутого стержня с резьбовым концом, который ввинчивается к стойке и фиксируется гайкой. Наличие регулятора наклона обеспечивает создание необходимого угла сгибания–разгибания, тем самым соблюдается дозированная нагрузка на голеностопный сустав и стопу.
Устройство работает следующим образом: ребенок усаживается на стул, лицом к педали устройства, его стопа закрепляется к стоподержателю с помощью элементов крепления. Подключается к сети, при этом загорается зеленая лампочка, расположенная в левом верхнем углу. После этого инструктор ЛФК или медсестра дает задание нажать педаль. При достижении установленной нижней границы наклона стоподержателя загорается красная лампочка, расположенная в правом верхнем углу. При возвращении стоподержателя в исходное положение отключается красная лампочка и вновь загорается зеленая. Такое переключение лампочек создает интерес у ребенка к разработке. При достижении легкого наклона регулятор переключается на более нижний уровень, тем самым увеличивается объем движений и, соответственно, нагрузка на голеностопный сустав, вырабатывается новый стереотип движений. Продолжительность работы на устройстве – 10–12 минут в темпе, не утомляющем ребенка.
Применение предложенного устройства на завершающем этапе всего комплекса лечения деформаций стоп у детей значительно облегчило период адаптации корригированной конечности к новым статико-динамическим условиям.
В реабилитационный период дети получали массаж нижних конечностей, корригирующую активно-пассивную разработку, парафин или озокерит, электрофорез с раствором хлорида кальция на область стопы, тепловые ванны. Комплексная физиотерапия способствовала быстрому восстановлению движений в суставах и мышечной силы конечности после длительной фиксации, что играло огромную роль в стабилизации достигнутой коррекции.
^ ПРОФИЛАКТИКА ВЕРТЕБРОНЕЙРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
НА ФОНЕ HIP-SPAINE СИНДРОМА
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Худобин В.Ю., Климовицкий В.Г.
Введение. Тазобедренные суставы и пояснично-крестцовый отдел позвоночника воспринимают значительные статико-динамические нагрузки. Поэтому патологические процессы в них принимают хронический характер, становясь причиной стойких нарушений трудоспособности. Эти нарушения зачастую требуют оперативной коррекции, которая включает и тотальное эндопротезирование. Однако в ряде случаев данная операция приводит не к улучшению состояния позвоночно-бедренного сегмента, а к резкой активизации вертебронейрогенной симптоматики.
^ Материалы и методы. На кафедре травматологии и ортопедии с курсом телемедицины Донецкого государственного медицинского университета в период с 1994 по 2004 годы были изучены клинические, патоморфологические, биохимические, иммунологические, биомеханические, рентген-томографические параметры у 143 пациентов с двусторонним коксартрозом и дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. По всей видимости, реальное число больных с обсуждаемой патологией было больше, поскольку нельзя не принимать в расчет вероятность гиподиагностики у больных с тяжелым поражением одного из сегментов системы «тазобедренные суставы – пояснично-крестцовый отдел позвоночника» и менее выраженным патологическим процессом в остальных сегментах. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы Microsoft Excel 97, а также разработанной в клинике специализированной реляционной базы данных E-Ortho! Database. Это позволило разработать алгоритм показаний к проведению операций по эндопротезированию тазобедренных суставов у группы больных c «Hip-Spain синдромом».
^ Результаты и обсуждение. Проведенные исследования позволили выделить три группы больных c «Hip-Spain синдромом». В первой доминировали воспалительные процессы в тазобедренных суставах, во второй – в позвоночнике, и в третьей они протекали одновременно. Первая стадия процесса (по Косинской Н.С.) наблюдается более чем у половины исследуемых и проявляется субклинической симптоматикой во всех группах независимо от доминирования. Лечебная тактика у этих больных ограничивается консервативной терапией в сочетании с паллиативными вмешательствами, разработанными ранее и незаслуженно забытыми.
Последующие стадии дают примерно равную картину по группам (1–36%; 2–34%; 3–30% соответственно) и требуют активной коррекции консервативными и оперативными методами. Для пояснично-крестцового отдела позвоночника во второй группе мы применяли ламинэктомии, эндоскопическую дискэктомию, межтеловой и транспедикулярный спондилодез как первый этап реабилитации и профилактики вертебронейрогенных осложнений эндопротезирования. После восстановления больного в этой группе следовал второй этап – тотальная артропластика одного или обоих тазобедренных суставов. В первой и третьей группах из-за достаточной стабильности патологического процесса в поясничном отделе первым этапом была тотальная артропластика. И только 8% потребовалось оперативное вмешательство на позвоночнике.
Заключение. Разработанный алгоритм показаний к оптимизации сроков и последовательности лечения пострадавших с «Hip-Spain синдромом» позволил улучшить анатомо-функциональные исходы у 78% больных, предотвратив развитие вертебронейрогенных осложнений.
^ РОЛЬ ДИСТРАКЦИОННОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУР МЕЖФАЛАНГОВЫХ И ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ КИСТИ
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Царев В.Н., Буачидзе О.Ш., Зубиков В.С., Дорожко И.Г.
За период с 1990 по 2003 годы в ортопедо-травматологическом отделении МОНИКИ лечились 116 больных с контрактурами межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти: 70 мужчин (60,4%) и 46 женщин (39,6%). Средний возраст оперированных больных – 32,8 года. Всего выполнено 134 оперативных вмешательства.
Лечению дистракционным методом подверглись 45 пациентов в возрасте от 16 до 78 лет, что составило 33,6%. Из них 2 больных лечились дистракционным методом с рассечением дермато-десмогенного рубца на ладонной поверхности пальца. В лечении контрактур, обусловленных застарелым вывихом фаланги, вначале проводилась репонирующая дистракция, затем дистракция продолжалась до достижения мобилизирующего эффекта. В лечении сгибательных контрактур вначале проводилась экстензирующая, затем также мобилизирующая дистракция. В 13 случаях (9,7%) проводилось лечение дистракционным методом с наложением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова–Оганесяна, в 34 случаях (25,3%) применен дистракционный аппарат Коршунова, в 2 случаях (1,5%) – дистракционный аппарат собственной конструкции.
Аппарат Волкова–Оганесяна позволял не только вправлять застарелые вывихи фаланг, но и позволял достаточно рано начать пассивное восстановление подвижности пострадавшего сустава. Большая простота конструкции и удобство применения стали основной причиной относительно частого наложения аппарата Коршунова. К тому же при проведении проксимальной спицы аппарата ближе к изометрической точке подвижности сустава позволяло рано начать восстановление подвижности. Когда было достаточно проведения репозиции и мобилизации, спицы проводились по возможности дальше от сустава. Аппараты собственной конструкции были применены исключительно для одноэтапного лечения так называемого нами «пальца-крючка». Когда и дистальный, и проксимальный межфаланговый суставы пальца находились в выраженной сгибательной контрактуре.
Достаточно высокий процент удовлетворительных результатов (89%) у больных, прошедших курс лечения дистракционным методом, свидетельствует о его преимуществах в данной ситуации. Метод достаточно прост, менее травматичен при воздействии как на подвергающийся лечению сустав и параартикулярные структуры, так и на скользящий аппарат пальцев и кисти в целом. Он предполагает не только перевод фаланги в более функционально пригодный сектор подвижности, но и позволяет проводить лечебные мероприятия, направленные на восстановление подвижности, начиная с первого послеоперационного дня, что очень важно с точки зрения восстановления как амплитуды подвижности, так и двигательной функции кисти в целом. Закрытый метод дистракции не оставляет рубцов на кожной поверхности, что важно особенно для больных женского пола. Основной же недостаток метода – это достаточно длительное неудобство для пациента проведения гигиенических мероприятий после наложения аппарата. Но эти недостатки окупаются большей возможностью восстановления амплитуды подвижности пострадавшего сустава.