Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Ткаченко А.В., Васильев В.Ю., Зедгенидзе И.В., Пусева М.Э., Тишков Н.В., Гришин М.М.
Оперативные методы лечения при переломах проксимального отдела плеча сопряжены со значительными трудностями: зрительного обзора данной локализации, остеопороза, многооскольчатого характера перелома, нарушения кровоснабжения головки (аваскулярный некроз), использования неадекватных имплантатов, которые приводят к неудовлетворительным результатам в 25–57,17% случаев. Анализируя собственные клинические случаи лечения больных с переломами данной локализации, следует отметить, что наибольшую трудность в достижении сращения костных отломков в правильном положении и восстановлении функции плечевого сустава составляет стабильная фиксация в условиях сниженной механической прочности кости. Основными критериями выбранного нами интрамедуллярного остеосинтеза являются благоприятные условия соотношения биомеханических рычагов «фиксатор – кость», минимальное нарушение экстраоссального кровоснабжения, преобладающее в данном отделе плечевой кости, относительная простота и доступность. Нами клинически апробирован способ фиксации отломков, получивший название «блокирующий интрамедуллярный остеосинтез аутотрансплантатом малоберцовой кости». Недостатком является дополнительная интраоперационная травма во время забора аутотрансплантата и трудность прогнозирования степени потери фиксационных свойств аутокости. Поэтому мы предложили устройство для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости.
На основании результатов численного расчета напряжений и деформаций в модели имплантата и проксимального отдела плечевой кости оптимизирована геометрическая форма конструкции для лечения переломов данной локализации. Форма и размеры имплантанта на этапе проектирования обусловлены: соответствующей формой и размерами костно-мозгового канала проксимального отдела плечевой кости; минимальным нарушением интрамедуллярного кровоснабжения проксимального отломка и созданием условий для быстрой реваскуляризации места перелома; повышением универсальности фиксатора (возможность выбора наиболее оптимальных направлений введения блокирующих винтов при различных типах переломов); максимальным увеличением стабильности остеосинтеза (щадящая опора на спонгиозную кость и пружинное демпферирование при нагрузках на имплантат позволяют добиться упругой объемной компрессии в массиве спонгиозной костной ткани и повышают надежность металлокостного соединения). Для определения напряжений и деформаций, появляющихся в результате действия силовых нагрузок на фиксатор, нами использовалась программа конечно-элементного анализа конструкций MSC Nastran. Программа применима для решения широкого спектра инженерных задач – таких, как, статические и динамические процессы, нелинейное поведение конструкций, задачи теплопроводности, а также оптимизации. Широкие возможности функции оптимизации программы позволяют использовать ее для автоматической идентификации компьютерной расчетной модели и эксперимента.
Основная задача исследования предлагаемого устройства заключалась в определении напряженно-деформированного состояния и выявлении опасных зон концентрации напряжений у различных вариантов конструкции при максимальных нагрузках методом создания конечно-элементной модели проксимального отдела плечевой кости.
Таким образом, использование компьютерных технологий инженерного анализа позволяет избежать некоторых ошибок на этапе проектирования новых фиксаторов в травматологии, а создание конечно-элементной модели кости позволяет изучить ее биомеханические свойства, в том числе и при различных патологических состояниях, например остеопорозе.
^ МЕТОД ВНЕОЧАГОВОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПОЛИТРАВМОЙ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан
Туляганов А.Н.
В последнее время отмечается рост тяжелых сочетанных травматических повреждений, которые часто характеризуются повреждением нескольких сегментов. Наиболее тяжелым повреждением, на наш взгляд, является политравма нижней конечности, при которой наблюдается перелом бедренной кости и костей голени. Основной причиной данного повреждения является автотравма.
Лечение больных с политравмой нижней конечности осложняется тяжестью их общего состояния, которое обусловлено значительной кровопотерей, а также наличием у них, как правило, черепно-мозговой травмы. Большая часть пострадавших с политравмой нижней конечности поступает в состоянии травматического шока и при поступлении находится на лечении в отделении реанимации. В дальнейшем, после стабилизации общего состояния, больные нуждаются в хирургической коррекции переломов костей бедра и голени.
С этой целью нами используется сочетание погружного остеосинтеза на бедре с внеочаговым чрескостным остеосинтезом по Г.А. Илизарову на голени. Оперативное вмешательство на обоих сегментах проводится одновременно. Первоначально производится внеочаговый чрескостный остесинтез перелома костей голени, затем – остеосинтез бедренной кости. При диафизарных переломах бедренной кости в средней трети чаще всего используется интрамедуллярный остеосинтез штифтом. При низких переломах используется остеосинтез пластиной.
За период с 2002 по 2004 годы проведено лечение 17 больных с политравмой нижней конечности, которым были выполнены оперативные вмешательства. Из общего числа больных отмечены хорошие исходы у 15 больных. Больные через 1,5 месяца начали нагружать оперированную конечность, что позволило в последующем избежать развития контрактур в области коленного и голеностопного суставов. Аппарат удаляли через 3,5–4 месяца, штифт или пластину с бедра – через 12 месяцев. Все больные после снятия аппарата приступили к полноценной трудовой деятельности. У 3 больных отмечено замедленное сращение переломов, что удлинило сроки нетрудоспособности кости от 8 до 12 месяцев.
В заключение следует отметить, что в лечении больных с политравмой нижней конечности необходима активная хирургическая тактика, которая включает сочетание погружного остеосинтеза на бедре с внеочаговым чрескостным остеосинтезом на голени. Одномоментное выполнение операций на обоих сегментах нижней конечности позволяет значительно уменьшить сроки нетрудоспособности больных.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Умарходжаев Ф.Р.
Представлен опыт хирургического лечения 29 больных с тяжелыми формами сколиотической болезни в возрасте от 14 до 32 лет в период c 2001 по 2003 годы. Вмешательство проводилось этапным методом на вентральном и дорсальном отделах позвоночника. Применение многоэтапного, радикального реконструктивно-корригирующего метода при тяжелых формах сколиотической болезни позволило добиться значительной коррекции деформации (более 73%) и сохранить ее в ближайшие 2 года после операции.
Оперировано и прослежено в сроки от 5 до 48 месяцев 29 пациентов со сколиотическими (n = 16) и кифосколиотическими (n = 13) деформациями позвоночника. Всего выполнено 79 операций. Наибольшее число больных прооперировано в возрасте 14–16 лет. При распределении больных по величине искривления мы пользовались классификацией В.Д. Чаклина, согласно которой IV степень была у 29 больных. Из них лиц мужского пола было 3, женского – 26. Грудной сколиоз диагностирован у 7 больных, грудо-поясничный – у 16, поясничный – у 3, субтотальный – у 2, тотальный – у 1. По этиологическому фактору преобладали пациенты с идиопатическим сколиозом – 11, на долю врожденного сколиоза приходилось 5, диспластического – 9, сирингомиелия была у 2 пациентов, нейрофиброматоз – у 1, синдром Элерса–Данло – у 1. У 15 больных было правостороннее искривление, у 8 – комбинированное «S»-образное, и у 6 – левостороннее.
Величина сколиотического компонента распределилась в пределах от 41 до 173° (mср = 118,7°), кифотического – от 52 до 183° (mср = 101,4°).
В неврологическом статусе у 5 больных отмечена корешковая симптоматика, у 1 – первичный, не связанный с деформацией, нижний парапарез.
Многосегментарная реконструкция позвоночника в зависимости от показаний наиболее успешно реализуется через принципы хирургической этапности. Первый этап заключался в проведении предоперационного лечебно-диагностического комплекса в течение 30–60 дней. I этап: мобилизация вогнутой стороны деформации на величину функционального компонента. II этап: мобилизирующая дискэктомия + сегментарная резекция и/или компрессионная реконструкция передних отделов + первично нестабильный межтеловой спондилодез аутокостью. III этап: мобилизация задних отделов по выпуклой стороне позвоночника + резекция реберного горба + дополнительная инструментальная коррекция + задний спондилодез аутокостью.
Отмечено 8 осложнений (8,5% от общего числа выполненных операций), 4 случая краевого некроза раны с расхождением краев раны, потребовавшим наложения вторичных швов; 3 с образованием свища паравертебральных тканей через 3–24 месяца после операции; 1 случай параплегии, развившейся в процессе коррекции грубой фиксированной кифосколитической деформации. После осуществления 2 дополнительных операций данное осложнение купировано полностью, коррекция сохранена. Все пациенты поднимались в вертикальное положение на 3–5-е сутки после выполнения коррекции. Выписка домой осуществлялась на 8–19-е сутки после завершающего этапа без внешней иммобилизации. Через 1 месяц больные могли вернуться к учебной и трудовой деятельности с ограничениями, а по истечении 6 месяцев – без ограничений.
^ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва, Россия
^ Уразгильдеев З.И., Маловичко В.В.
В процессе лечения 115 больных в возрасте от 10 до 90 лет (67 женщин и 48 мужчин) разработан алгоритм комплексного лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Всех больных разделили на 3 группы:
1) относительно молодой возраст, стабильный эндопротез, раннее мягкотканное нагноение или нагноение с наличием локального очага остеомиелитического поражения костной ткани большого вертела бедренной кости. Им применяли полный комплекс лечебных мероприятий с целью сохранения эндопротеза;
2) нестабильный эндопротез, независимо от сроков развития нагноения и возраста пациента. Удаление эндопротеза с созданием опорного неоартроза;
3) пожилой и старческий возраст, сопутствующие соматические заболевания, обширное остеомиелитическое поражение проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины. Этим больным независимо от сроков развития нагноительного процесса, наличия или отсутствия стабильности эндопротеза осуществлялось удаление эндопротеза с созданием опорного неоартроза.
Результаты: из 115 больных у 36 эндопротезы были удалены без попытки сохранения; у 79 предпринята попытка сохранения стабильного эндопротеза. Удалось сохранить 19 из них. У 60 в течение года развились нестабильность или рецидив нагноения. Эндопротезы были удалены 47 пациентам, 13 от удаления отказались. Из 19 больных с сохраненными эндопротезами у 15 в сроки от 1 до 10 лет развилась нестабильность и рецидив воспаления – 7 эндопротезы удалены, с 8 потеряна связь, 4 продолжают наблюдаться. У 90 больных с удаленными эндопротезами нагноительный процесс купирован и достигнут опорный неоартроз с удовлетворительной функцией конечности, но укорочением в пределах 3–6 см. Ни один из них на реэндопротезирование не согласился.
В ходе анализа результатов лечения 115 больных выявлена зависимость развития гнойно-воспалительного процесса в области эндопротезированного тазобедренного сустава от наличия в анамнезе хронического или острого нагноительного процесса в области сустава или ранее перенесенного сепсиса, а также от ранее перенесенных операций на этом суставе.
Выводы:
1. Сохранение инфицированного стабильного эндопротеза показано только пациентам относительно молодого возраста с мягкотканными нагноениями, развившимися в ранние сроки после эндопротезирования.
2. Наличие указаний в анамнезе пациента на имеющийся или ранее имевшийся гнойно-некротический процесс, а также на те или иные оперативные вмешательства на заинтересованном тазобедренном суставе значительно повышают риск развития гнойных осложнений после эндопротезирования и особенно реэндопротезирования данного сустава.
3. Удаление эндопротеза и создание опорного неоартроза между проксимальным отделом бедра и вертлужной впадиной является методом выбора при лечении нагноений, позволяет ликвидировать нагноительный процесс и добиться удовлетворительной функции и опоры поврежденной конечности.
4. Показания как к сохранению эндопротеза, так и к реэндопротезированию должны быть сужены, ибо не избавляют больного от возможного развития рецидива нагноительного процесса и нестабильности конструкции.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ИХ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
РНИИТО им. Р.Р. Вредена
^ Усиков В.Д., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш.
Целью нашего исследования было проанализировать причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с патологическими переломами позвоночника при их метастатическом поражении.
Прооперировано 89 пациентов с метастатическим поражением позвоночника.
Тактика лечения больных и методика операции зависели от клинических проявлений заболевания, вида и распространенности опухоли, возраста и соматического состояния пациента. Выполнены следующие виды операций: ламинэктомия и задняя фиксация оперированного отдела позвоночника транспедикулярными устройствами (у 8 пациентов); расширенная ламинэктомия, циркулярная декомпрессия содержимого дурального мешка и его карманов из заднего доступа с многоуровневой фиксацией транспедикулярными устройствами (у 43); корпорэктомия с вентральным спондилодезом (у 24); спондилэктомия из комбинированного доступа с вентральным спондилодезом и остеосинтезом транспедикулярными устройствами (у 14).
К послеоперационным осложнениям мы отнесли рецидив опухоли, развитие нестабильности позвоночника и нагноение послеоперационной раны. Так, рецидив опухоли (в месте операции) с прогрессированием неврологических расстройств отмечен через 2 месяца после операции у 3 пациентов. Причиной рецидива явилась опухолевая ткань, оставленная после ляминэктомии и резекции тела позвонка. При этом у 2 пациентов была опухоль, резистентная к химиолучевой терапии, а еще 1 больная не получила плановую комбинированную терапию по причине выезда в другой регион РФ.
Развитие нестабильности оперированного отдела позвоночника через 3 месяца после операции отмечено у одной пациентки, которой выполнялась фиксация позвоночника на протяжении L2-5 позвоночно-двигательных сегментов транспедикулярным 4-хвинтовым устройством. Невозможность выполнить у данной больной остеосинтез 8-винтовым устройством на большем протяжении было обусловлено тяжелым исходным состоянием больной (Hb 90 г/л) и возможностью развития в послеоперационном периоде неблагоприятных осложнений. Нестабильность остеосинтеза проявилась переломом L2 позвонка и миграцией проксимальных транспедикулярных винтов.
Гнойные осложнения раны отмечены у 2 больных. В 1 случае потребовалось удаление транспедикулярных винтов и штанги с одной стороны. У другой пациентки рана зажила вторичным натяжением без удаления металлоконструкции.
Таким образом, анализ осложнений у данной категории пациентов показал, что:
• для исключения рецидива заболевания необходимо стремиться к радикальному удалению метастаза опухоли, резистентной к химиолучевой терапии, и своевременно проводить комбинированное лечение заболевания;
• при опухолевых поражениях позвоночника и грубых деформациях, особенно в грудопоясничном отделе, необходимо выполнять транспедикулярный остеосинтез с использованием 6–8 винтовых устройств;
• частота гнойных осложнений после хирургических вмешательств у больных с метастатическими опухолями позвоночника и их лечение не отличались от ведения больных с другой патологией позвоночника при нагноении.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
Усманов Ф.М., Шадыев Б.У.
Актуальность темы определяется многими факторами, прежде всего частотой, неудовлетворительными исходами при консервативном лечении, частично и осложнениями при оперативном вмешательстве. Переломы обеих костей предплечья наблюдаются в 63% случаев переломов костей предплечья. Переломы обеих костей в нижней трети составляют от 28,8 до 29,4% всех переломов костей предплечья. В большинстве наблюдений (от 10 до 54,3%) они разрешаются в неудовлетворительные исходы после применения гипсовой повязки и вытяжения на шине.
В настоящей работе приводим результаты лечения 76 больных с диафизарными переломами костей предплечья. Мужчин было 54, женщин – 22. Диафизарные переломы костей предплечья чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста. Так, в возрасте от 21 до 50 лет было 53 больных, в пожилом и старческом возрасте – 11 больных. На производстве травму получили 25 больных, в результате дорожно-транспортных происшествий – 22 больных, бытовая травма была у 29 больных.
У 29 больных диафизарные переломы костей предплечья сопровождались множественными и сочетанными травмами, что характеризует тяжесть данного контингента больных. Так, у 17 больных была сочетанная травма, у 12 больных – множественная травма.
По рентгенологической характеристике переломы костей предплечья распределялись следующим образом: поперечные переломы – у 19 (25%) больных, косые и винтообразные – у 23 (29,7%) больных, оскольчатые и многооскольчатые переломы – у 34 (45,3%) больных.
По локализации перелома больные распределялись следующим образом. Переломы в верхней трети костей предплечья наблюдались у 7 больных, в средней трети – у 53 больных, в нижней трети – у 16 больных.
По методу фиксации костных отломков больные распределялись следующим образом. Остеосинтез пластинами произведен 18 больным, интрамедуллярная фиксация – 31 больному, фиксация аппаратами внешней фиксации – 27 больным.
У 2 больных, оперированных накостным методом остеосинтеза, сформировались ложные суставы, у 1 операция осложнилась остеомиелитическим процессом. Результат лечения остальных больных этой группы был благоприятным.
27 больным выполнен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При переломе в верхней трети костей предплечья чрескостный метод остеосинтеза применен у 7 больных, в средней трети – у 14 больных, в нижней трети у 6 больных. Компоновка аппарата соответствовала характеру смещения. У всех больных удалось полностью сопоставить фрагменты, причем в свежих случаях смещения устраняли на операционном столе. С первых дней после операции больные осуществляли активные движения в суставах конечности. Аппарат снимали через 1,5 месяца. Гипсовая повязка не накладывалась. Период реабилитации составил от 2 до 4 недель. У всех оперированных больных аппаратами внешней фиксации результат лечения был хороший, отмечалась полная консолидация перелома и нормальная функция суставов.
^ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
Усманов Ф.М., Шадыев Б.У.
Лечение больных с открытыми переломами костей голени занимает одно из важных мест в современной травматологии и ортопедии. Это объясняется частотой данного вида повреждений, трудностью лечения, частыми гнойными осложнениями и не всегда благоприятными результатами лечения. Более 3/4 случаев ложных суставов и 60% травматических остеомиелитов возникает после открытых переломов.
Гнойные осложнения возникали в среднем в 16,3% случаев, причем в зависимости от типа перелома частота их колебалась от 6,4% до 40%. Чем тяжелее открытые переломы, тем чаще возникали гнойно-раневые осложнения. Глубокое нагноение и остеомиелит при обширных повреждениях наблюдались соответственно в 5 и 9 раз чаще, чем при открытых переломах с незначительной зоной повреждения.
Опасность развития раневой инфекции при открытых переломах костей голени зависит от многих факторов: механизма и вида повреждения; его тяжести, обширности, локализации; вида и вирулентности микрофлоры; общего состояния больного, его возраста, реактивности организма и ряда других факторов.
Мы считаем, что необходим строгий фармакокинетический мониторинг в антимикробной терапии.
Назначение этиотропной терапии с учетом характера инфекционного поражения значительно снижает (до 60–88%) количество гнойно-некротических осложнений при открытых переломах костей голени.
В последнее время внимание ученых привлечено к так называемым бесспоровым анаэробам, которые являются преобладающими представителями нормальной микрофлоры человека и животных. В человеческом организме они находятся на всех слизистых оболочках, особенно в ротовой полости, нижних отделах кишечника, потовых железах. Могут вызвать гнойную раневую инфекцию также анаэробные грамположительные и грамотрицательные кокки (пентококки, пенто-стрептококки и вейлонеллы), микроорганизмы рода бактериоидов и фузобактерий.
Анаэробная микрофлора обнаружена более чем у половины больных при флегмонах, трофических язвах и посттравматическом остеомиелите и примерно у 1/3 больных с инфицированными открытыми переломами и послеоперационными осложнениями [4].
В фармакотерапии анаэробной инфекции при тяжелых открытых переломах костей голени препаратом выбора является «Клион» (0,5% инфузионный раствор), разработанный АО «Гедеон Рихтер» (Венгрия). Данный препарат эффективен при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных анаэробными бактериями (бактериоидами, фузобактериями, клостридиями, анаэробными кокками), таких, как сепсис, перитонит, остеомиелит, абсцессы мозга и легких, абсцессы в области малого таза, газовая гангрена, менингит и др.
«Клион» (0,5% раствор) вводили 40 больным с обширными повреждениями мягких тканей, полученными в результате в большинстве случаев транспортной и производственной травмы (40 больных – контрольная группа). Применение «Клиона» входило в состав комплексной антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Оценка результатов лечения с применением «Клиона» проводилась стандартными микробиологическими методами.
Однако первостепенная роль полноценной хирургической обработки травматического очага бесспорна, и чем обширнее рана при переломе, чем больше степень местного и общего травматического повреждения организма, тем больше опасность возникновения некрозов и развития гнойной инфекции.