Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АО-ПЛАСТИН С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ (LC-LCP) И СПЕЙСЕРА ИЗ СПЛАВА ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ КОРРЕГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
^ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского
Стаценко О.А., Шмулевич М.В.
Целью настоящей работы является обобщение и анализ результатов использования имплантатов с угловой стабильностью и спейсеров из сплава пористого никелида титана при исправлении деформации коленного сустава с помощью высокой остеотомии большеберцовой кости.
За 2002–2003 годы по данной технологии выполнены 22 проксимальные коррегирующие остеотомии 22 пациентам с гонартрозами 3 ст. и деформацией коленного сустава. Средний возраст пациентов составил 55,2 года (от 47 до 71). Всем пациентам до операции проводилось рентгенологическое исследование коленных суставов, включая стресс-рентгенограммы. 12 пациентам выполнено ЯМРТ-исследование. Всем пациентам первым этапом проводилась артроскопия коленного сустава. Длительность операции составила в среднем 50 минут (от 40 до 75). Остеотомия выполнялась осцилляторной пилой поперечно, сохраняя место прикрепления собственной связки надколенника, на 3–5 см дистальнее суставной щели из минимальноинвазивного доступа 5–7 см (техника MIPO). Выполнялась коррекция деформации, в дефект кости устанавливался спейсер из сплава пористого никелида титана. Размеры его рассчитаны заранее в ходе предоперационного планирования. При необходимости размер и форма спейсера из сплава пористого никелида титана корректировалась во время операции. Угол коррекции составлял в среднем 11° (от 8 до 18), гиперкоррекция производилась на 2-3°. Спейсер устанавливался у кортикального слоя кости и занимает пространство 0,5–0,7 см от края кости, что не препятствует в последующем эндопротезированию коленного сустава. Имплантат системы LCP фиксировался винтами LHS перкутанно, минимально нарушая кровообращение. 8 недель после операции пациент ходит с частичной нагрузкой на оперированную конечность (10–15–20 кг), занимается лечебной физкультурой с активными движениями в суставах конечности.
Отдаленные результаты (от 0,5 до 2 лет) оценивались по схеме Rаsmussen, рентгенологическое обследование проводилось через 1,5–3–6–12–18 месяцев. Все пациенты субъективно отмечают улучшение. Значительно деградировал болевой синдром, улучшилась способность ходить. Хорошие результаты составили 72,6%, удовлетворительные – 37,4%. Потеря угла коррекции у всех пациентов составила не более 2°. У одного пациента было замедленное заполнение дефекта регенератом – до 6 месяцев.
Выводы:
1. Использование имплантатов системы LCP и спейсера из сплава пористого никелида титана позволяет добиться нужного угла коррекции с возможным изменением его в ходе операции.
2. Учитывая прочную фиксацию АО-пластиной с угловой стабильностью и опорную функцию спейсера, возможно:
а) добиться высокой первичной стабильности даже в условиях остеопороза и в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия;
б) до минимума снизить потерю угла коррекции.
3. Данная технология позволяет уменьшить срок нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов как в период реабилитации, так и после него.
^ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТА
ДЛЯ ОДНОМОМЕНТНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИСТРАКЦИИ СУСТАВА КИСТИ В ЛЕЧЕНИИ ВЫВИХОВ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности России
Строганов А.Б., Лунин С.А.
Мы располагаем опытом лечения 73 больных с вывихами костей запястья в возрасте от 26 до 64 лет. Из них свежие вывихи были у 39, застарелые – у 45 человек.
По нашим наблюдениям, лишь у 37 больных из 62 вывих костей запястья был диагностирован при первичном обращении. Остальные 25 пациентов в связи с ошибками в диагностике не получили в ранние сроки адекватного лечения, что в последующем привело к необходимости выполнения оперативного вмешательства с целью устранения уже застарелых вывихов карпальных костей. К группе заведомо невправимых вывихов относится вывих полулунной кости IV степени, а также энуклеации, когда оторванные от всех прикреплений кости запястья смещены за пределы сустава. Подобные повреждения устраняются лишь оперативным способом.
На сегодня мы считаем дистракцию достаточной тогда, когда динамометрические показатели приближаются к 45–46 кг, при этом на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, головчатая кость смещается дистально настолько, что не мешает свободному вправлению полулунной. Ранее применялась дозированная поэтапная методика предоперационной дистракции в течение 5–7 дней с продолжением аппаратного растяжения на операционном столе. Нами предложен способ одномоментной интраоперационной дистракции кистевого сустава, не имеющий вышеперечисленных недостатков, с использованием дистракционного аппарата нашей конструкции. Аппарат состоит из рейки с зубчатыми выступами, на поверхности которой нанесена шкала с расстояниями между делениями 1,0 мм; неподвижной площадки, закрепленной на одном конце рейки, и подвижной площадки, перемещаемой вдоль рейки путем вращения рукоятки, соединенной со встроенным в подвижную площадку цилиндрическим механизмом, пазы которого находятся в зацеплении с зубчатыми выступами рейки. Обе площадки соединены с дугами, имеющими приспособления для фиксации спиц Киршнера. Дистракцию сустава кисти производят вращением рукоятки, перемещая подвижную площадку вдоль рейки, увеличивая расстояние между дугами. Величина дистракции определяется по степени смещения подвижной площадки вдоль рейки и контролируется по нанесенной на нее шкале. Опытным путем доказано, что в большинстве случаев дистракция, достигающая 1,5–2,0 см, достаточна для успешного вправления вывиха костей запястья. После достижения необходимой дистракции производится открытое вправление костей через тыльный доступ кисти.
Применяя данную методику, нам удавалось вправить такие застарелые вывихи полулунной кости, которые ранее заведомо считались невправимыми. Таким образом, разработанная и применяемая нами конструкция интраоперационного дистракционного аппарата позволяет объективно контролировать величину производимой дистракции без проведения дополнительного рентгенологического исследования.
^ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ЭНДОПРОТЕЗОМ BIOMET-MERСK
НИИ травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан
Ступина Н.В., Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Мирзаев Ш.Х., Шокиров Х.Х.
Дегенеративно-дистрофические заболевания являются основной причиной, приводящей к необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Качество фиксации эндопротезов, особенно структурированных, а следовательно, и результаты лечения, несомненно, зависит от состояния костной ткани, ее способности к интеграции.
С 2003 года в отделении взрослой ортопедии НИИТО МЗ РУз используется эндопротез Biomet-Merсk (пр-во Великобритании). Прооперировано 45 больных, из них мужчин – 23, женщин – 22.
Распределение больных по патологии:
1) диспластический коксартроз – 15;
2) идиопатический коксартроз –14;
3) посттравматический коксартроз – 5;
4) ревматоидное поражение тазобедренного сустава – 8;
5) ложный сустав шейки бедра – 1;
6) ОБК проксимального отдела бедра – 2.
Всего 45.
С целью предупреждения гнойных осложнений за 30 минут до операции и дважды во время операции в/в вводили по 1,0 антибиотиков цефалоспоринового ряда.
Первичное эндопротезирование произведено в 43 случаях, реэндопротезирование – в 2 (замена ацетабулярной части эндопротеза Киршнера – 1, Вирабова – 1). Протезирование правого тазобедренного сустава произведено в 27 случаях, левого – в 14.
При протезировании учитывали возраст больных, особое внимание обращали на состояние вертлужной впадины, плотность костной ткани как бедренной кости, так и вертлужной части. При остеопорозе костной ткани и уплощенной вертлужной впадине, после ее углубления, эндопротез имплантировался на цементную основу (Polamed 40). В 1 случае у больной с двухсторонним идиопатическим коксартрозом, протрузией головок обоих бедер произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Biomed-mercк с антипротрузионным защитным кольцом Мюллера на цементной основе.
Дозированную нагрузку на костылях больным разрешали на 5–7-е сутки со дня операции. Через 3 месяца производили рентгенографию тазобедренного сустава, по которой оценивали сохранение позиции и прилежание ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза к костной ткани. Оценивался объем движений и наличие болевого синдрома в тазобедренном суставе. Больным с ограничением движений в суставе назначалась активно-пассивная разработка, массаж ягодичных мышц, бедра и спины, разрешалась полная нагрузка на оперированную ногу.
Во всех случаях эндопротезирования эндопротезом Biomed-mercк получены хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты. Осложнений не наблюдалось.
^ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ПРЕД-
И ПОСТОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ЭЙФОРИЧЕСКИМ ТИПОМ РЕАГИРОВАНИЯ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ
Самарский государственный медицинский университет
Сухобрус Е.А., Томилева О.В., Фролова Е.В.
Клиническая картина психологических реакций при травматической болезни характеризуется нарушением эмоционального компонента. Они проявляются в виде «эйфорического» либо «сенситивного» варианта.
Эйфорический вариант встречается в 56,3% случаев. Чаще всего это лица молодого возраста, мужчины, ведущие подвижный образ жизни. В острый период у пострадавших данной группы преобладают положительные эмоциональные реакции. У них наблюдается отрицание заболевания, склонность преуменьшать значимость последствий, стремление продолжать свою деятельность. Для больных характерно повышение настроения, снижение тревожности, неадекватная оценка своих возможностей и доминирование таких психических защит и стратегий поведения, как отрицание, вытеснение и избегание с помощью мышления. Эти пациенты имеют высокий уровень стрессоустойчивости, хорошо приспосабливаются к новым условиям, легко устанавливают социальные контакты.
В то же время в структуре личности больных данной группы присутствуют такие черты, как тяга к активной деятельности, несогласие с общепринятыми нормами и подверженность чувствам. У 21% пострадавших диагностируется негативизм, т.е. оппозиционная форма поведения, которая выражается в формах от пассивного сопротивления лечению до активных действий и попытках выписаться из стационара. Пациенты склонны к нарушению больничного режима и невыполнению предписаний врача, активно нарушают режим, что оказывает отрицательное влияние на их соматическое состояние. Невозможность адекватно оценить состояние своего здоровья приводит к отказу от операции, а несогласие с предложенной лечащим врачом тактикой оперативного лечения – к попытке «диктовать» свои условия. Импульсивно и необдуманно принятое пациентом решение ведет к серьезным осложнениям, таким, как замедленная консолидация, формирование ложного сустава, сепсис, остеомиелит и т.д.
В постоперационный период у больных с данным вариантом реагирования наблюдаются дезадаптивные формы социального взаимодействия. В 34,7% случаев процесс астенизации проходит по невротическому типу, при котором имеют место реакции в виде «раздражительной слабости». Психоэмоциональное состояние характеризуется повышением уровня агрессивности, вспыльчивостью, придирчивостью и эгоистическими мотивами в поведении, что приводит к формированию конфликтов с медицинским персоналом. В данном случае многочисленные жалобы, вызовы медицинских сестер и врачей объясняются не тяжестью состояния, а потребностью ощущать внимание и заботу. Это также приводит к ошибкам и осложнениям в лечении, поскольку врач, не имея адекватной обратной связи, не может качественно осуществлять лечебный процесс.
Для пациентов с эйфорическим вариантом течения травматической болезни с первых дней госпитализации необходимо психологическое консультирование, проводимое в интеграции с лечащим врачом. Целью данного мероприятия является устранение дефицита информации относительно заболевания и возможных вариантов его развития, коррекция психоэмоционального состояния и дезадаптивных форм поведения пациента, а также переориентирование его разнонаправленной активности на осознанное участие в процессе лечения.
^ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ПРЕД-
И ПОСТОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СЕНСИТИВНЫМ ТИПОМ РЕАГИРОВАНИЯ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ
Самарский государственный медицинский университет
Сухобрус Е.А., Фролова Е.В., Томилева О.В.
Реакции со стороны психоэмоциональной сферы в острый период травматической болезни имеют выраженный характер и оказывают влияние на течение заболевания и тактику лечения пациента. Психологические изменения носят биполярный характер и проявляются в виде «сенситивного» либо «эйфорического» варианта.
Сенситивный вариант регистрируется у 43,7% пострадавших и проявляется в виде выраженного болевого синдрома и тревожного расстройства различной степени интенсивности: при этом у 47,5% пациентов преобладает психический компонент тревожности, у 52,5% – вегетативный.
Подобное психоэмоциональное состояние характеризуется негативно окрашенными, депрессивными реакциями, лабильностью психических процессов и проявляется жалобами на озабоченность, беспокойство, легко возникающую плаксивость. У больных нарушается цикл «сон – бодрствование», возникают различного рода страхи и опасения.
Состояние тревоги приводит к изменениям нейрогуморальной регуляции организма с усилением симпатоадреналовых влияний, сопровождается вегетативными проявлениями и осложняет тяжелое соматическое состояние пострадавшего. При этом наблюдается следующая симптоматика: тахикардия, колебания артериального давления, психогенная одышка, диспепсические явления, мышечный тремор, гипергидроз, слабость и т.д. Продолжительность и тяжесть подобных реакций зависят от личностных особенностей пациента и уровня его ситуативной тревожности.
Опасность данных проявлений заключается в развитии различного рода пред- и постоперационных осложнений. В травматологической практике нередки случаи, когда операции откладываются на более поздний срок в связи с обострением хронических заболеваний или возникновением патологических реакций со стороны вегетативной нервной системы, таких, как гипертонический криз, нарушение менструального цикла (у женщин) и т.д. При этом изменение тактики оперативного лечения негативным образом сказывается на процессах репарации и консолидации и пролонгирует нахождение больного в стационаре.
В постоперационный период подобные психические реакции также приводят к отрицательным последствиям. Длительный и интенсивный стресс ведет к истощению защитных сил организма и астенизации психических процессов. Такое развитие заболевания регистрируется у 37,9% пациентов. У них наблюдается снижение мотивации к лечению, нежеланию продолжать его. Больным свойственно плохое самочувствие, снижение активности, инертность, пассивность. В будущем такое состояние может привести к осложнениям в виде нейротрофического синдрома Зудека, атрофии мышц, возникновению контрактур в иммобилизованных суставах и др.
В связи с этим необходима своевременная и адекватная профилактика данных проявлений психики. В первую очередь пациенты нуждаются в коррекции эмоционального состояния и устранении болевого синдрома. Со стороны психолога проводимые мероприятия должны быть направлены на стабилизацию психоэмоционального фона, снижение уровня тревожности, формирование навыков самообезболивания и релаксации. Со стороны лечащего врача необходимо своевременное принятие превентивных медикаментозных мер, корригирующих патологические вегетативные проявления. Интегративный подход к лечению пациентов данного профиля позволит избежать пред- и постоперационных осложнений, сделать лечебный процесс более современным и эффективным.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Государственное учреждение Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган
Сысенко Ю.М., Горбунов Э.В.
В РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова накоплен опыт лечения 144 больных с переломами локтевого отростка.
При лечении больных с вышеназванными переломами были использованы методики, разработанные в нашем центре. У 29 (20,1%) больных имели место осложнения различного характера. Из инфекционных осложнений (5 больных – 3,5%) встречались воспаления мягких тканей вокруг спиц. В целях профилактики воспалительных осложнений при осуществлении чрескостного остеосинтеза необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, строгое выполнение общих принципов чрескостного остеосинтеза. Профилактика инфекционных осложнений важна и в послеоперационном периоде. Это своевременное назначение перевязок, тщательное соблюдение правил асептики и антисептики при их проведении, постоянный контроль за натяжением спиц. В случаях возникновения этого осложнения проводились консервативные мероприятия: осуществляли инфильтрацию мягких тканей вокруг спиц растворами антибиотиков, назначали физиопроцедуры (УФО, УВЧ и т.д.), накладывали мазевые повязки.
Проведением консервативных мероприятий воспаление было купировано у 3 (2%) больных. При появлении из спицевого канала гнойного отделяемого спицу удаляли. С целью предупреждения распространения инфекции вглубь спицевого канала спицу старались удалять со стороны воспаления. В отделяемом определяли микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Консервативную терапию продолжали. После удаления спицы и проведения консервативных мероприятий у оставшихся 2 (1,4%) больных воспаление было купировано. Среди осложнений неинфекционного характера (24 больных – 16,7%) встречались контрактуры локтевого сустава – у 19 – 13,2%, вторичные смещения костных фрагментов – у 2 (1,4%) и рефрактуры – у 3 (2%). У 19 больных после снятия аппарата Илизарова имелись выраженные контрактуры локтевого сустава. Это осложнение чаще всего было вызвано недостаточными по времени и объему занятиями ЛФК, необоснованно длительной иммобилизацией локтевого сустава. У 7 (4,9%) больных контрактуры возникали вследствие недостаточно точной репозиции костных фрагментов. У 2 больных в послеоперационном периоде в аппарате произошло вторичное смещение отломков. Причиной данного осложнения послужила недостаточная жесткость фиксации при многооскольчатом переломе локтевого отростка (1 больной – 0,7%) и падение и удар о землю аппаратом Илизарова (1 больной – 0,7%). В первом случае потребовался повторный остеосинтез, у второго больного репозиция удалась при помощи имеющейся компоновки аппарата. У 3 больных после снятия аппарата произошли повторные переломы. Данное осложнение возникло вследствие преждевременного прекращения фиксации костных отломков. Для устранения смещений отломков и консолидации перелома потребовалось повторное наложение аппарата Илизарова.
Все имевшие место осложнения не сказались на окончательных результатах, а лишь увеличили сроки лечения больных. Во всех случаях было достигнуто сращение костных фрагментов в правильном положении.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Государственное учреждение науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган
^ Сысенко Ю.М., Самусенко Д.В.
Лечение больных с дефектами пяточной кости является трудной задачей вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии в локальном статусе (деформирующий артроз подтаранного сустава, спаянные кожные рубцы и трофические нарушения в области пятки, деформация стопы). В настоящее время при лечении этих больных наиболее физиологичным и эффективным является метод чрескостного остеосинтеза (Исмайлов Г.Р. с соавт., 2000, 2001).
Нами при лечении 53 больных (55 стоп) стабильные положительные результаты были достигнуты в 96% случаев. Различного рода ошибки и осложнения встретились в процессе лечения у 23% больных (13 пациентов). Они носили как неспецифический характер (прорезывание мягких тканей спицей, перелом спицы, воспаление мягких тканей в области проведения спиц, расхождение краев раны), так и специфический, связанный с нарушением режима дистракции или выполнения остеотомии на фоне тяжелого локального дооперационного статуса (у 29 больных имелись плотные, неподвижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы в области заднего отдела стопы). К последним отнесли: сгибательную контрактуру межфаланговых суставов пальцев стопы, некроз краев раны, рецидив трофической язвы, образование остеофита подошвенной поверхности и краевого дефекта пяточной кости.
Для предупреждения сгибательной контрактуры пальцев стопы считали необходимым осуществление тенотомии сгибателей пальцев с трансартикулярной фиксацией спицами при:
1) их дооперационной фиксированной контрактуре 1300 и менее, а при 1300–1600 – без трансартикулярной фиксации;
2) планируемой величине удлинения 2 см и более с наличием кожных рубцов в области пятки – в этом случае дополнительно производили плантотомию.
Для предупреждения остальных специфических осложнений считали необходимым придерживаться оптимального темпа дистракции – 1 мм/сут за 4 приема. Считаем, что у больных с тотальными и сочетанными дефектами, сочетающимися с обширными спаянными мягкотканными рубцами, в лечебную задачу не должно входить полное уравнивание длины стоп и высоты внутренней лодыжки, темп дистракции при этом необходимо снизить до 0,75 мм/сут.
Большинство осложнений на сроки дистракции, фиксации и результат лечения влияния не оказало. При анализе осложнений, повлиявших на результат лечения, было выявлено, что все они возникли у пациентов с рубцовыми изменениями мягких тканей заднего отдела стопы. К неудовлетворительному результату лечения осложнение привело лишь у 1 больного (1,8%).
Таким образом, учет локального статуса, тщательное соблюдение методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову и предложенные рекомендации позволяют свести к минимуму частоту осложнений, отрицательно влияющих на результаты лечения больных с дефектами пяточной кости.