Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОШИБОЧНЫЙ СТЕРЕОТИП ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СВЕЖИХ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЕК
И ДИАФИЗОВ II–V ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
^ Семилетов Г.А., Мигулева И.Ю., Нужный И.В.
Для надежной фиксации отломков поврежденной кости считается необходимым блокировать смежные суставы в определенном положении. Наш опыт показывает, что в отношении закрытых переломов II–V пястных костей (ЗППК II–V) в области диафиза и шейки этот подход является ошибочным.
Наиболее типичный вариант такой ошибки – прямая длинная лонгета от средней трети предплечья до дистальной фаланги пальца в положении разгибания пястно-фалангового и кистевого суставов. Положение разгибания пястно-фалангового сустава не только не улучшает стояние отломков, но и усугубляет деформацию за счет действия мышечного фактора. Фиксировать запястно-пястные суставы нет необходимости из-за чрезвычайно малой их подвижности.
Мы располагаем опытом лечения 265 пациентов с 317 ЗППК II–V в области шейки и диафиза со смещением. Для определения оптимального варианта фиксации отломков мы применяли два вида короткой пястной повязки (КПП).
В первом варианте (КПП-1) лонгету накладывали только на пястье, создавая точки опоры для дистального отломка на ладони под головкой пястной кости и на тыле кисти в области перелома и над проксимальным отломком. Пястно-фаланговый сустав оставался свободным.
Во втором варианте (КПП-2) с тыльной стороны добавляли «козырек», фиксирующий основную фалангу соответствующего пальца в положении сгибания, соответственно ладонный край повязки укорачивали.
Первую группу составил 191 пациент с 234 переломами II–Vпястных костей, вторую – 74 пациента с 83 переломами. Обе группы сопоставимы по возрасту и полу пострадавших, по локализации, характеру, давности переломов.
Полная репозиция в КПП-1 достигнута в 59% случаев, в КПП-2 – в 37%; частичная – в 40% и 52%; репозиция не удалась в 1,5% и 11% случаев соответственно. Вторичное смещение произошло в КПП-1 в 7% случаев, в КПП-2 – в 13%. Отличные результаты получены в КПП-1 в 63% случаев, в КПП-2 – в 50%. Хорошие – в 31% и 18%; удовлетворительные – в 6% и 18%; неудовлетворительные – в 0,8% и 14% соответственно.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при ЗППК II–V в области диафиза и шейки для репозиции и фиксации костных фрагментов необходимо воздействовать только непосредственно на отломки. Для иммобилизации следует использовать КПП-1 (без «козырька»), в которой суставы кисти остаются свободными, а сама отмоделированная лонгета служит достаточной опорой для дистального отломка пястной кости с ладонной стороны.
^ КОРОТКАЯ ПЯСТНАЯ ПОВЯЗКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ II–V ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ: ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, городская клиническая больница № 6
^ Семилетов Г.А., Мигулева И.Ю., Нужный И.В.
Разработанный нами и внедренный в практику способ консервативного лечения свежих закрытых переломов II–V пястных костей (ЗППК II–V) в области диафиза и шейки с помощью короткой пястной повязки (КПП) эффективен и реализует свои возможности лишь при строгом соблюдении авторской технологии.
При использовании методики КПП возможны следующие ошибки:
I. Ошибки при репозиции:
1) Попытка устранения угловой деформации за счет переразгибания пальца в пястно-фаланговом суставе.
2) Попытка репозиции исключительно за счет тяги по оси луча без использования других приемов.
3) Воздействие непосредственно на отломки пястной кости без тракции.
II. Ошибки техники наложения КПП:
1) Неправильная выкройка:
а) повязка слишком широкая, перекрывает запястно-пястный или пястно-фаланговый сустав, что ограничивает функцию кисти;
б) повязка слишком узкая, поэтому не удерживает отломки пястной кости;
в) при переломах IV–V пястных костей не сделаны вырезы под возвышение I пальца и под головку II пястной кости, а при переломах II–III пястных костей – в области 1-го межпальцевого промежутка, что осложняет моделирование и ведет к возникновению потертостей или пролежней.
2) Неточное наложение КПП при правильной выкройке: смещение КПП в дистальном или проксимальном направлении не позволяет создать точки опоры для отломков и ограничивает функцию соответствующего сустава.
3) Неточное моделирование КПП ухудшает фиксацию отломков.
4) Наложение повязки на фоне отека приводит к вторичному смещению отломков после его спадения.
III. Ошибки ведения пациента в КПП:
1) Повязка не фиксируется эластичным бинтом в течение срока иммобилизации, т.е. не создается постоянное, упругое давление в точках опоры отломков и по всей поверхности пястья, что приводит к вторичному смещению отломков.
2) Отказ от движений пальцами приводит к возникновению контрактур.
3) Невыполнение рентгенографии после спадения ведет к недиагностированию вторичного смещения отломков.
Необходимо соблюдать следующие правила применения КПП:
1) Репозицию следует осуществлять непосредственным воздействием на отломки пястной кости в сочетании с тракцией.
2) КПП должна быть шириной 5–6 см, точно отмоделирована, охватывать пястье с трех сторон, иметь вырезы под возвышение I пальца и под головку II пястной кости или I межпальцевой промежуток, не должна перекрывать смежные суставы.
3) Не следует проводить репозицию и накладывать КПП на фоне выраженного отека.
4) В течение всего срока иммобилизации КПП следует фиксировать эластичным бинтом и назначить пациенту активные движения пальцами.
5) На 5-е сутки после наложения КПП необходима контрольная рентгенография.
^ ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Тюменская государственная медицинская академия
Сергеев К.С., Катренко И.Н., Торопов Е.В., Кузнецов И.В., Марков А.А.
В областной ортопедической клинике Тюменской государственной медицинской академии в период 1998–2004 годов выполнено 223 тотальных эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами нового поколения отечественного производства фирмы «Эндосервис» (г. Москва). Для предупреждения инфекционных осложнений операция выполняется на фоне внутривенного введения антибиотиков (1,0 гр. цефалоспорина второго или третьего поколения на 3 часа операции). Профилактику тромбоэмболических осложнений проводим инъекциями фраксипарина (0,3 мл) или клексана (0,2 мл) подкожно в течение 10 суток, бинтованием конечностей эластическими бинтами, изометрической мышечной гимнастикой с первых дней после операции. Трудности прогнозирования декомпенсации нервно-психического статуса обусловили возникновение у 2 больных старческого возраста в послеоперационном периоде сенильного психоза. Вторичное ревизионное эндопротезирование выполнялось в связи с развитием асептической нестабильности бедренного компонента (2 больных), с неправильной установкой вертлужного компонента (2 пациентов) и в связи с инфицированием в области сустава – у 2 человек. Инфицирование произошло из-за обострения ранее существовавшего остеомиелита бедра. Нестабильное стояние чаши эндопротеза было связано прежде всего с неправильной центрацией ее в вертлужной впадине и недоучетом степени обработки вертлужной впадины. При неудаче адекватного вкручивания или вколачивания чаши применяем цементный вид фиксации (30 пациентов) или используем аутокостные способы пластики крыши и краев впадины (15 больных). В ряде случаев сочетаем использование костного цемента и аутокости. Трудности стабильной установки чаши возникают при лечении диспластических коскартрозов. При выраженном дефиците костной ткани наряду с костной пластикой применяем опорное кольцо (2 больных). Адекватное расположение чаши, ножки протеза и правильный подбор головки протеза есть профилактика вывиха протеза (6 больных). Закрытый способ устранения вывиха под наркозом применяли у 4 больных, у 2 больных вывих вправляли в ходе ревизионного вмешательства. Среди других осложнений отмечалось: послеоперационная гематома – 4 больных, перелом метафиза бедра при разработке рашпилями – 5 пациентов и у 1 больного – перелом бедра ниже ножки протеза, что потребовало ревизионного эндопротезирования протезом с удлиненной (интрамедуллярной) ножкой. Переломы метафизов в проксимальном отделе бедра происходили в основном при наличии в них явлений выраженного остеосклероза (диспластические артрозы и состояния после внесуставной костной пластики ложных суставов шейки бедра). При расхождений отломков свыше 2–3 мм применяли проволочный циркулярный остеосинтез.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГКБ № 20, ГКБ № 36
Сергеев С.В., Матвеев В.С., Сальников П.А., Иванов А.Ю., Банецкий М.В., Джоджуа А.В.
За период с 2000 по 2003 годы включительно было выполнено 535 операций эндопротезирования тазобедренного сустава, из них в 324 случаях были имплантированы субтотальные протезы.
Показаниями к операции явились: перелом шейки бедренной кости (409), ложный сустав и посттравматический асептический некроз головки бедренной кости (29), коксартроз вследствие дисплазии и асептического некроза головки бедренной кости (97).
Операции тотального эндопротезирования выполнялись с применением цементной технологии (137), гибридной технологии (16) и бесцементной фиксации имплантатов (61).
Послеоперационная летальность при эндопротезировании тазобедренного сустава в первый год после операции составила 2,4% от общего количества оперированных больных. Все умершие больные были старше 70 лет.
Причинами смерти в раннем послеоперационном периоде были ТЭЛА (5), интоксикация вследствие нагноения послеоперационной раны (7), сердечно-легочная недостаточность вследствие пневмонии (1).
Следует отметить, что при ретроспективном анализе летальных исходов прослеживается тактическая ошибка в завышении показаний к операции у больных старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями.
Вывих эндопротеза наблюдался у 12 пациентов, причиной которого в 3 случаях было нарушение правильности установки бедренного компонента, у 9 больных вывих протеза произошел из-за несоблюдения послеоперационного поведения.
Гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны был отмечен у 14 больных, при этом 7 больных умерли вследствие генерализованной интоксикации, в 2 случаях гнойно-воспалительный процесс излечен без вскрытия гнойного затека, у 1 пациентки эндопротез удалось сохранить после вскрытия гнойного затека и комплексной дезинтоксикации.
Парез седалищного нерва (его малоберцовой порции) имел место у 2 больных с положительной динамикой восстановления функции стопы в отдаленном периоде.
В 1 случае произошел интраоперационный перелом диафиза бедренной кости, потребовавший дополнительного остеосинтеза без последующих осложнений, в 5 случаях произошел вертикальный перелом большого вертела, не потребовавший дополнительного остеосинтеза.
Ревизионное эндопротезирование выполнено у 8 больных, из них в 7 случаях – после субтотального эндопротезирования.
^ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТЕОСИНТЕЗА
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГКБ № 20 и 36, Москва
Сергеев С.В., Чарчян А.М., Сальников П.А., Матвеев В.С.
Ложный сустав, развившийся после перелома, леченного методом остеосинтеза, следует признать законной нозологической единицей – постинвазивный ложный сустав. Многочисленные научные дискуссии об особенностях остеогенеза, о фазах репаративной регенерации, о роли надкостницы и эндоста, к сожалению, не находят поддержки и понимания в каждодневной рутине «местечкового» толкования рационального использования остеосинтеза.
Отечественная школа остеосинтеза, благодаря работам В.Д. Чаклина, Я.Г. Дуброва, В.А. Чернавского, И.Л. Крупко, В.П. Охотского, А.Г. Суваляна, построена на принципах индивидуальности и высокой специализации в выполнении операций. Вместе с тем недостаточное обучение травматологов-ортопедов и неразумное применение высокотехнологичных операций, в большей степени без учета характера перелома, механизма травмы, привели к немалому проценту осложнений.
Морфология открытых переломов совершенно не противоречит возможности их фиксации методами погружного остеосинтеза, так как деструкция мягких тканей и кости может быть значительно выраженной при закрытых переломах. Возведение инфекционного начала при открытых переломах в ранг «неприкасаемого» значительно преувеличена более напуганными, чем квалифицированными хирургами. Тем не менее нельзя не согласиться с В.В. Кузьменко (1971), справедливо утверждавшим о роли дефекта хирургического лечения открытых переломов в развитии ложного сустава и дефекта кости. Философия АО/ASIF выдвинула универсальность классификаций и определение расширенных показаний к остеосинтезу. Распространение этих идей дало возможность внедрения новых технологий, прошедших тернистый путь своего развития в крупнейших центрах медицинской промышленности. Основными требованиями для методологического выполнения остеосинтеза являются предоперационное планирование и ранние сроки с обязательным применением имплантатов, разработанных для каждого вида переломов.
Под нашим наблюдением находятся 35 больных с неинфицированными ложными суставами бедра (14), большеберцовой кости (8), плечевой кости (5), костей предплечья (3) и ключицы (5).
У всех больных развитию ложного сустава предшествовала операция остеосинтеза. Штифты Kuntscher и диафизарные компрессирующие пластины были применены на бедре, стержневые аппараты наружной фиксации и компрессирующие пластины – на большеберцовой кости. При переломах плечевой кости были использованы компрессирующие пластины, 1/2 и 1/3 трубчатые пластины наряду с тонкими гвоздями Богданова – на предплечье. Остеосинтез ключицы первоначально был выполнен 1/3 трубчатыми и реконструктивными пластинми.
При остеосинтезе пластинами помимо дефекта в выборе длины имплантата (отломки были фиксированы пластинами на коротком протяжении без применения стягивающего винта), отсутствовали признаки анатомического изгибания, на область перелома проецировались свободные отверстия пластин или, наоборот, зона перелома была «нафарширована» дополнительными винтами.
Остеосинтез гвоздями Kuntscher был выполнен либо в верхней/нижней трети бедра, либо при оскольчатых переломах с использованием проволочного серкляжа.
Стержневые аппараты наружной фиксации были наложены в условиях постоянного статического остеосинтеза, что, естественно, в сроки, необходимые для функциональной перестройки костной мозоли, препятствовало остеогенезу и приводило к развитию избыточного количества малофункциональной костной ткани.
Остеосинтез тонкими трубчатыми пластинами не мог препятствовать воздействию на перелом костей предплечья и ключицы мощных ротационных и растягивающих сил.
Таким образом, не рассуждая о внутренних, скрытых от глаз метаболических и биомеханических процессах при диафизарных переломах, можно заключить о патогенетической роли дефектов остеосинтеза в развитии ложного сустава.
Лечение ложных суставов бедренной кости в нашем исполнении заключалось в интамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костно-мозгового канала. Во всех случаях получен положительный результат.
Хирургическая тактика при ложных суставах большеберцовой кости без дефекта была построена на блокирующем остеосинтезе с рассверливанием. Считаем необходимым выполнение укорачивающего накостного остеосинтеза малоберцовой кости после ее остеотомии для восстановления оси сегмента и адекватного перераспределения нагрузок.
Наиболее сложным является лечение ложных суставов костей предплечья. Нами были выполнены операции повторного накостного остеосинтеза пластиной типа DCP (1) с костной пластикой, блокирующей остеосинтез локтевой кости (1) и остеосинтез аппаратом Илизарова (1). Больные находятся в стадии ближайшего послеоперационного наблюдения.
Лечение ложных суставов ключицы заключалось в повторном остеосинтезе пластинами типа DCP(2), реконструктивной пластиной (2) с костной пластикой и оставлением ключицы без фиксации с некоторыми элементами мышечной пластики. Получены положительные результаты.
^ КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
РУДН, кафедра травматологии и ортопедии, ГКБ № 20
^ Сергеев С.В., Эзмекна С., Вирани Я.
Открытые переломы в структуре переломов опорно-двигательного аппарата, исключая переломы проксимального отдела бедра, ключицы, таза и позвоночника, по нашим данным, занимают 14,9%. Проведено комплексное лечение 36 больных с открытыми переломами костей голени и бедра в диафизарной части (1-я группа) и 26 больных с гнойно-септическими осложнениями различной этиологии (2-я группа). В 1-й группе классификация открытых переломов применена в соответствии с рекомендациями АО: 31: A2 – 1 больной, B2 – 2 больных, 32: A2 – 2 больных, 41: A3 – 3 больных, B1 – 1 больной, C2 – 3 больных, 42: A2 – 2 больных, A3 – 2 больных, B1 – 1больной, B3 – 1 больной, B3 – 4 больных C1 – 2, C2 – 1 больной, C3 – 3 больных 43: C1 – 2 больных, C2 – 2 больных, C3 – 4 больных. Во 2-й группе представлены пациенты с гнойными кокситами (6 больных), гнойным гонитом (1 больной), гнойными артритами голеностопного сустава (5 больных) и с посттравматическими остеомиелитами (14 больных).
В 1-й группе больных после первичной хирургической обработки ран и стабилизации перелома (АНФ – 27 пациентов, погружными конструкциями – 9 пациентов) всем больным применяли общепринятые меры профилактики гнойно-септических осложнений: антибиотикотерапия, ГБО, симптоматическая терапия, энзимотерапия и гепаринотерапия. При наличии изменений в иммунном статусе применяли иммуностимулирующую терапию с использованием иммуномодулятора антилимфолина (15 больных). Нарастание интоксикации послужило показанием к применению эфферентной терапии в виде УФО крови (8 больных), селективного плазмафереза (4 больных), селективного плазмафереза с антилимфолином (5 больных) и УФО крови с антилимфолином (4 больных).
Развитие осложнений – таких, как нагноение ран, остеомиелит большеберцовой кости, потребовавших повторных операций, отмечено у 7 больных. Из них при применении антилимфолина остеомиелит развился у 1 больного, при применении УФО крови – у 4 больных, при селективном плазмаферезе – у 1 больного, при совместном применении антилимфолина и плазмафереза – у 1 больного. При совместном применении антилимфолина и УФО крови осложнений не было.
Во 2-й группе больных применение эфферентной терапии и иммуностимуляции было обусловлено изменением их иммунологического статуса и признаков острой и хронической интоксикации. У 15 больных был применен антилимфолин, антилимфолин с селективным плазмаферезом – у 3 больных, УФО крови, сочетаемое с антилимфолином, – у 3 больных, УФО крови – у 2 больных, у 2 больных применяли плазмаферез с УФО крови. В результате такой тактики удалось справиться с токсикорезорбтивной лихорадкой и предотвратить развитие сепсиса, локализовать гнойный очаг и выполнить реконструктивные операции с минимальным риском генерализации инфекции.
Таким образом, лечение и профилактика гнойно-септических осложнений выходят за рамки традиционных мероприятий в виде хирургических вмешательств и антибиотикотерапии. Комплексный подход с использованием эфферентной терапии и иммуностимуляции позволяет сократить количество гнойных осложнений, а также предотвратить генерализацию инфекции. В ряде случаев множественной и сочетанной травмы такая тактика оказывает эффективное воздействие на макроорганизм при низкой толерантности к сопротивлению инфекции и предупреждает развитие полиорганной недостаточности.
^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Городская клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона, г. Красноярск
^ Синюк В.П., Трунев М.В., Моторин О.М., Загурская С.Н., Пипия Т.Р.
Проблемы реконструктивных операций при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости (ЮЭГБК) по сей момент остаются актуальными. Практически все методики требуют длительной фиксации и реабилитации с неутешительными, порою анатомо-функциональными результатами. Одновременно с этим успешность применения эндоаппарата для восстановления тазобедренного сустава (патент РФ № 5085148 от 27.07.97, разработка кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярской госмедакадемии), позволяющего решить ряд указанных проблем при некоторых заболеваниях тазобедренного сустава (остеохондропатия, асептический некроз, коксартроз), логически предполагает использование данной методики при ЮЭГБК.
В детском травматолого-ортопедическом отделении (клиника детской хирургии, травматологии и ортопедии КрасГМА) в 1998–2003 годах находилось на лечении 9 больных с ЮЭГБК (0,25% от больных планового профиля). 4 из них после закрытой репозиции головки бедренной кости (3 больных) или при отсутствии показаний для репозиции (1 больной) произведена имплантация эндоаппарата и металлоэпифизеодез (2 больных – спицами Илизарова, 2 – канюлированными компремирующими шурупами). Возраст больных рассматриваемой группы составлял 12–15 лет, сроки поступления от первых клинических проявлений – от 1 недели до 8 месяцев. Через 2–3 суток после операции начиналось восстановительное лечение, передвижение на костылях. Выписка больных производилась после окончания первичного курса реабилитации (около 3 недель после операции). Дозированная нагрузка на конечность разрешалась через месяц после операции и в течении 4–8 недель доводилась до полной. Демонтаж аппарата и удаление металлоконструкций проводились через 12–16 месяцев после операции. До демонтажа эндоаппарата объем движений бедра во фронтальной плоскости у всех больных составлял 10–15°, объем сгибания бедра у трех больных был не менее 90°, у одного больного – до 30°. Рентгенологически у всех больных отмечались явления эпифизеодеза, центрация и покрытие головки бедренной кости, при незначительном снижении функциональной высоты ее (до 5 мм) у 2 больных, были удовлетворительны. Рентгенологически отмечены умеренные явления резорбции в области бедренного винта эндоаппарата при отсутствии клинико-рентгенологических признаков ее нестабильности. У 1 больного в области эндоаппарата имелся экстраоссальный оссификат, вызывающий ограничение сгибательно-разгибательных движений бедра.
Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет прослежены у всех больных. Объем движений бедра в сагиттальной плоскости у всех больных был практически полный, дефицит отведения бедра – не более 10 градусов. Нестабильности сустава не отмечено ни в одном случае. У двух больных сохранилось анатомо-функциональное снижение высоты головки бедренной кости. Структурных изменений головок бедренных костей и признаков асептического некроза не найдено.
Полученные результаты позволяют говорить об обоснованности применения указанной методики лечения, по показаниям, у больных с ЮЭГБК.