Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
16-й Центральный военный специализированный госпиталь МО РФ
Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Попов А.Ю.
За последние 10 лет в травматологическом отделении 16-го ЦВСГ МО РФ пролечилось 4572 больных, из которых 2501 оперирован. С 1996 года в отделении применяется на практике комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений. К ним относятся нижеперечисленные мероприятия.
1. Антибактериальную терапию назначаем всем пациентам, которым предстоят операции на костях и суставах. При плановых операциях антибиотики назначались за 3–4 часа до операции. При экстренных операциях антибиотик вводился непосредственно перед операцией в максимальной разовой дозе. Антибактериальную терапию проводилась в течение 2-5 суток. При открытых и огнестрельных переломах инфильтрируем мягкие ткани растворами антибиотиков.
2. После всех больших и травматичных операций на костях и суставах применяем приточно-аспирационное дренирование ран (471 операция), в том числе по оригинальным методикам (патенты № 2093192, 2086182, авторское свидетельство № 4478).
3. При прочих равных условиях предпочтение отдаем внеочаговому остеосинтезу (517 операций), как менее травматичному. При открытых и огнестрельных переломах считаем внеочаговый остеосинтез методом выбора.
4. За 1–2 суток до плановых операций и сразу после экстренных назначаем препараты, улучшающие реологические свойства крови, обладающие антитромбиновой, антифибринолитической, антиоксидантной и антигипоксической активностью (73,7% оперированных).
5. После больших и травматичных операций, а также при открытых и огнестрельных переломах применяем ГБО и УФО аутокрови (52,9% больных).
6. Особое внимание уделяется бережному отношению к тканям, минимальному скелетированию кости. По возможности операции выполняются под жгутом.
7. При воспалении мягких тканей в области спиц проводим отмывание спицевых каналов препаратом ланглик по оригинальной методике (патент № 2050349). Это позволяет купировать воспаление в области спицы после 1–2 промываний, не допустить развитие спицевого остеомиелита.
8. При тяжелых травмах нижних конечностей катетеризируем нижнюю чревную артерию, с целью регионарного введения антибиотиков и других препаратов (37 больных).
9. Проводится дооперационное прогнозирование возможности развития осложнений, основанное на использовании методов линейного дискриминантного анализа и линейного регрессионного уравнения (патент № 2093830).
Применение вышеуказанных мероприятий позволило уменьшить число послеоперационных осложнений до 0,2–0,3% в 1998 – 2001 гг., а в 2002–2003 годах их не было вовсе.
^ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОКОЛОСПИЦЕВОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
16 Центральный военный специализированный госпиталь МО РФ
Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Попов А.Ю.
Под нашим наблюдением находилось 885 пострадавших с переломами костей конечностей. Из них 691 пациенту (78,1%) выполнены различные виды остеосинтеза, в том числе – внеочаговый компрессионно-дистракционный у 452 пострадавших. Несмотря на общеизвестные преимущества внеочагового остеосинтеза, одним из частых его осложнений является воспаление мягких тканей в области спиц. По данным разных авторов, это осложнение встречается в от 7 до 90% случаев, а некоторые травматологи вообще не считают воспаление мягких тканей в области спиц осложнением.
У наших пациентов воспаление мягких тканей в области спиц возникло в 133 случаях, что составило 29,4% от всех оперированных. В 68,3% осложнение наблюдали после остеосинтеза костей нижних конечностей. По срокам развития воспаления мягких тканей в области спиц отмечены некоторые закономерности. Наибольшая частота воспаления отмечена на 11–20-е сутки (34,6%) и в 21–30-е сутки (14,3%). На протяжении остального времени наблюдается снижение количества осложнений с 13,3% (второй месяц) до 3,7% (после третьего месяца).
Первые 3 недели 1 раз в 2 дня проводился туалет кожных покровов вокруг спиц растворами антисептиков, с полной заменой асептических салфеток. В последующем – 1 раз в неделю. При первых признаках воспаления мягких тканей вокруг спицы начинали 1–2 раза в сутки отмывать раневой канал растворами антисептиков. В 1-й группе больных (п = 78) в качестве промывной жидкости использовали растворы фурациллина с добавлением 1% диоксидина и антибиотиков. Во 2-й группе (п = 55) использовали новый бактерицидный препарат ланглик, который находился на апробации в 16-м ЦВСГ МО РФ, в качестве нового средства для лечения инфицированных ран разной этиологии. Препарат представляет собой полирецептуру, основным действующим началом которой является триэтиленгликоль. Установлено, что кроме выраженного бактерицидного действия препарат подавляет альтернативные процессы и экссудацию в ране, стимулирует пролиферацию. Экспериментально доказано, что гидрофильный эффект ланглика в 20 раз больше, чем у 10% NaCl. В 1-й группе воспалительный процесс купировался через 3,3 суток, во 2-й группе это происходило через 1,7 суток. Необходимость в удалении спицы во 2-й группе не возникла ни разу, тогда как в 1-й группе удалить и перепровести спицу пришлось у 9 пациентов, а в 1 случае развился спицевой остеомиелит. Осложнений при применении препарата не наблюдали.
^ РАННИЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Алтайский государственный медицинский университет и МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, Россия
Смазнев К.В., Бондаренко А.В., Печенин С. А.
Переломы таза часто являются компонентами политравмы опорно-двигательного аппарата. За период с 2000 по 2003 годы из наблюдаемых нами 1749 пациентов с политравмами опорно-двигательного аппарата, переломы таза отмечены у 388, что составило 22,2%. Данный вид повреждений характеризовался особой тяжестью и развитием осложнений. При консервативном лечении наиболее частыми из них в раннем периоде были массивная кровопотеря и связанный с ней геморрагический шок, в ближайшем посттравматическом периоде – гипостатическая пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей с тромбоэмболией легочной артерии, травматическая плексопатия, в отдаленном – неправильно сросшиеся переломы с относительным укорочением конечности, посттравматический деформирующий коксартроз. С целью профилактики осложнений мы широко применяем ранний стабильный чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
Существует большое количество вариантов остеосинтеза. Нами использовались преимущественно стержневые аппараты из деталей производства опытного завода РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. В зависимости от типа переломов мы применяли четырех-, шестистержневые аппараты, а при переломах вертлужной впадины – аппараты спице-стержневые с фиксацией бедренной кости.
Использование чрескостного остеосинтеза в ранний период после травмы позволило наиболее точно закрыто сопоставить отломки таза. Репозиция и фиксация в ранний период снижали количество неправильно сросшихся переломов и предотвращали развитие плексопатий и коксартроза. Репозиция производилась с использованием специальных приставок к операционному столу. В отдаленный период устранить смещение отломков закрытым способом было возможно только частично и требовалась открытая репозиция.
Используя аппараты внешней фиксации в ранний период, мы уменьшаем и останавливаем кровопотерю. Предотвращая развитие шока и полиорганной недостаточности.
Очень важна как можно более ранняя фиксация отломков при открытых переломах таза, снижающая риск развития тяжелого осложнения – остеомиелита таза.
Необходимо отметить, что аппараты внешней фиксации, обладая прекрасными фиксирующими возможностями, позволяли осуществить раннюю активизацию больных, которые начинали самостоятельно передвигаться с первых дней после оперативного лечения. Тем самым уменьшался риск развития тромбоэмболий, застойных посттравматических пневмоний и до минимума сокращалась длительность реабилитации больного.
Основываясь на вышеизложенном, нами проведен остеосинтез при различных переломах костей таза у 73 пострадавших обоего пола, в возрасте от 17 до 59 лет. У 54 пациентов переломы были закрытые, у 19 – открытые. Согласно классификации AO/ASIF переломы типа В отмечены у 41 пациентов, типа С – у 32.
Таким образом, по нашему мнению, применение раннего чрескостного остеосинтеза при переломах костей таза позволяет произвести наиболее точную репозицию закрытым способом, остановить кровотечение, предотвратить остеомиелит и начать раннюю активизацию больного.
^ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз
Смайлов С.И.
Целью исследования был анализ результатов лечения больных при переломах хирургической шейки плечевой кости у детей, обеспечение прочной фиксации с сохранением как свободы движений в суставах, так и функции конечности в целом, что создает необходимые условия для совмещения функционального восстановления и сращения перелома. Зона прочности фиксации должна сохранить неподвижность костных отломков при полной нагрузке конечности.
Поэтому в последние годы нами разработан метод, позволяющий обеспечить прочную фиксацию с сохранением свободы движений в суставах и конечности в целом, что создает необходимые условия для совмещения функционального восстановления и сращения перелома.
Устройство для лечения переломов проксимального конца плечевой кости содержит дугу со спицедержателями, дистракторы, элементы крепления и штанги, отличающиеся тем, что 2 дистрактора расположены на одной стороне дуги с возможностью закрепления на их свободных концах спиц, а штанги со спицедержателями установлены на другой стороне дуги с возможностью закрепления спиц в спицедержателях параллельно плоскости дуги.
Общеизвестным доступом делают разрез мягких тканей, сопоставляют костные отломки, проводят 3спицы, 2 под углом 120° в поперечной плоскости кости сверху вниз через головку плечевой кости до выхода кортикального слоя проксимального конца дистального отломка с пересечением линии перелома. Затем проводят вторую спицу через головки плечевой кости с выходом через кортикальный слой с противоположной стороны под углом 120° в поперечной плоскости. Третью спицу проводят интрамедуллярно сверху вниз. Рана послойно ушивается. После проводят 2 спицы через верхнюю треть плечевой кости параллельно плоскости дуги на расстоянии приблизительно 5–6 см друг от друга. Спицы укрепляют с помощью спицедержателей. Затем спицы загибают на поверхности кожи и укрепляют их концы к концам дистракторов, которые с помощью кронштейна и гаек соединяют с дугой. Дистракторам дается компрессия, тем самым создается стабильно-функциональный остеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости. Проверяется функция плечевого сустава.
По данной методике нами вылечено 46 больных. Средний возраст – 12 лет. Сроки фиксаций составляют от 28 до 35 дней. Послеоперационное ведение больных не очень сложное, вся работа сводится к осмотру и наблюдению за раной и обработке кожи около спиц. Больные полностью освобождаются от гипсовой повязки. Функциональный стабильный остеосинтез в аппарате позволяет с первых же дней после операции приступить к лечебной физкультуре и физиотерапии (УВЧ, УФО, магнито- и лазеротерапии). После снятия швов больные выписываются домой для амбулаторного лечения.
При проверке ближайших и отдаленных результатов лечения установлено, что движения в плечевом суставе в полном объеме сохранены у всех 46 оперированных больных.
^ СИНДРОМ ИМПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА
КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Приморская краевая клиническая больница № 1, г. Владивосток, Россия
Смирнов К.В., Кузьмин И.И.
Синдром имплантации костного цемента (СИКЦ) является следствием резорбции метаболитов костного цемента в момент его полимеризации при установке компонентов эндопротеза.
В ходе операции анестезиологу важно помнить, что в момент полимеризации в организме часто происходят гемодинамические сдвиги, аллергические реакции, преимущественно первого типа, обусловленные элементами резорбции составляющих костного цемента (основа: метилметакрилат) и антибиотика, входящего в его состав. Наиболее часто применяются гентамицин и клиндамицин.
Полимеризация – экзотермическая реакция, сопровождающаяся подъемом температуры до 80°С, что увеличивает риск тромбообразования. Необходимо учитывать индивидуальную непереносимость антибиотика, входящего в состав цемента. В экспериментах на животных после имплантации антибиотик обнаруживался в крови и в жидкости, взятой с места имплантации. У людей после полного протезирования тазобедренного сустава с применением костного цемента антибиотик был обнаружен в синовиальной жидкости, крови и моче. Присутствие антибиотика в моче сохранялось до трех недель после операции, что говорит о значительной степени его выделения. Вследствие того, что системная концентрация гентамицина невелика, маловероятно возникновение ототоксических и нефротоксических реакций при использовании цемента.
Жидкий мономер метилметакрилат также является мощным растворителем липидов, вследствие чего прямой контакт с тканями недопустим. Мономер обладает высокой летучестью и воспламеняемостью. Поэтому при использовании материала в операционной необходимо принять соответствующие меры предосторожности.
Имеются данные и о других нежелательных явлениях, связанных с применением костных цементов на основе метилметакрилата: тромбофлебит, эмболия легких, кровотечения, гематомы, анафилактическая реакция.
В работе проведен анализ историй болезни 555 пациентов, оперированных в ортопедической клинике ПККБ № 1 в период с 1995 по 2003 годы СИКЦ зарегистрирован у 10 пациентов, что составило 1,8%.
Как элемент профилактики в клинике выполнялось предоперационное введение эноксапарина; глюкокортикоидов в дозе 1 мг/кг за 5–10 минут до полимеризации и относительно гиперволемичный режим инфузионной терапии с включением в инфузионную программу компонентов крови на этапах полимеризации. Данный перечень мероприятий позволил контролировать развитие синдрома имплантации костного цемента.
ФАРМАКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ПОСТПУНКЦИОННЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
^ Приморская краевая клиническая больница № 1, г. Владивосток, Россия
Смирнов К.В., Кузьмин И.И., Данилова О.Ю.
Цель: в нашем стационаре при операциях по поводу тотального эндопротезирования тазобедренного сустава анестезиологическая концепция преимущественно складывается в пользу центральных нейрональных блокад, наиболее часто используемой из которых является субарахноидальная анестезия. Настоящая работа посвящена фармако-эпидемиологическому анализу развития постпункционных головных болей у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях субарахноидальной анестезии.
Методы: в работе анализируется 372 спинальные анестезии за период с 1995 по 2002 годы. Возраст пациентов варьировался от 22 до 79 лет (68% – женщины и 32% – мужчины), люмбальная пункция проводилась на уровне L2-LЗ, медиальным доступом в положении больного сидя. В канал вводился бупивакаин из расчета 0,2 мг/кг.
Результаты: больные были разбиты на три группы, в зависимости от диаметра иглы. В 1-й группе (112 пациентов) спинальная анестезия выполнялась иглой 18G, клиника постпункционной головной боли была выявлена у 14 пациентов (12,5%). Во 2-й группе из 168 пациентов при использовании иглы 22G количество пациентов с головной болью составило 12 человек (7,1%). В 3-й группе (92 пациента) применялись иглы от 25G и тоньше – головная боль встречалась у 4 человек (4,3%).
Выводы: проведен анализ рациональности использования игл малого диаметра с оценкой минимизацией ими побочных эффектов. Результаты анализа свидетельствуют, что, несмотря на высокую стоимость используемых игл малого диаметра (25G и выше) прослеживается линейная зависимость развития головной боли от диаметра иглы. Помимо этого наши наблюдения подтверждают больший процент развития постпункционной головной боли у женщин в возрасте от 25 до 40 по сравнению с популяцией. У больных старше 60 лет нами не отмечено случаев возникновения головной боли.
^ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Центральная клиническая больница СО РАН, г. Новосибирск, Россия
^ Смолин И.А.
Переломы вертельной области и шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Число таких больных имеет стойкую тенденцию к увеличению. Большой процент неудовлетворительных результатов лечения, а также высокая летальность дают основание рассматривать эту патологию как одну из наиболее сложных проблем современной гериатрической травматологии. Для данной категории пострадавших характерно наличие множества сопутствующих заболеваний, течение которых обостряется в условиях декомпенсации, вызванной травмой, что ведет к значительному повышению операционного риска и послеоперационной смертности. Большинству больных пожилого и старческого возраста вынужденно проводят функциональное лечение, которое сводится к уходу и симптоматической терапии сопутствующих заболеваний. Однако данный метод приводит к образованию пролежней, застойной пневмонии, сепсиса, полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Самым распространенным методом оперативного лечения переломов проксимального конца бедренной кости является погружной остеосинтез. Но эти операции высоко травматичны и зачастую не обеспечивают стабильной фиксации при остеопорозе, приводят к поздней активизации больных и отсутствию эффекта от оперативного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава имеет много противопоказаний по соматической патологии и дорого.
Нами разработан оригинальный метод остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости стержневым аппаратом внешней фиксации. Применение аппарата позволило использовать преимущества метода чрескостного остеосинтеза: простота хирургической техники, малая продолжительность операции, безопасность, минимальная травматизация мягких тканей и кости, что существенно уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность операции до 20–30 минут, высокая стабильность фиксации, сохранение опорной и двигательной функции конечности и восстановление мобильности пострадавшего.
Техника проведения операции заключается в закрытой репозиции перелома на ортопедическом столе, проведении 3 стержней в проксимальный отломок (шейка и головка бедренной кости), 3 стержней в дистальный отломок (диафиз бедренной кости), крепление стержней на внешней базе.
Пациентов выписывали на амбулаторное лечение в среднем через 3–5 дней после операции. В дальнейшем продолжались занятия лечебной гимнастикой и восстановительное лечение с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность. Полная нагрузка весом тела разрешалась через 2 недели после операции. Демонтаж аппарата производился в зависимости от типа перелома спустя 12–20 недель после операции. Наиболее часто встречающееся осложнение – воспаление мягких тканей вокруг стержней. Проводилось консервативное лечение (перевязки, физиолечение, антибактериальная терапия). Необходимости в полном демонтаже аппарата в связи с возникшим осложнением не было.
Разработанная методика операции обеспечивает наиболее полный комплекс условий, необходимых для восстановления больных пожилого и старческого возраста, возвращения их к активной жизни. Все это дает основание рекомендовать представленный метод для широкого использования в травматологических клиниках.
^ ТРАНСПОРТНАЯ И ПЕРВИЧНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Ярославская государственная медицинская академия
Соловьев И.Н.
В БСМП им. Н.В. Соловьева с 1995 по 2002 годы госпитализирован 641 пациент с 651 переломом бедренной кости. Правильная транспортная иммобилизация (шиной Дитерихса) выполнена лишь у 35 (5,4%), 121 доставлен без иммобилизации, у 495 она осуществлена 1–3 шинами Крамера.
Мы считаем, что переломы бедренной кости всегда сопровождаются шоком разной степени тяжести, что связано с кровопотерей (до 2,5 литров) и частой недостаточной транспортной иммобилизацией (по нашим данным у 96,6% пострадавших). Потому каждому больному с переломом бедренной кости надо выставлять диагноз «шока» и проводить противошоковую инфузионную терапию. Она должна быть продолжена на 4–5 суток. В 82% наблюдений выставлен диагноз «легкий» или «скрытый шок», в 15% – средний и в 3% – тяжелый шок. Неверно выполненная первичная лечебная иммобилизация и не в полном объеме противошоковая терапия усугубляют тяжесть шока.
Мы считаем, что лучшей транспортной и первичной лечебной иммобилизацией при переломе бедра является шина Дитерихса, наложенная по всем правилам непосредственно на месте происшествия. Шина Дитерихса имеет явное преимущество перед иммобилизацией, осуществленной 3 шинами Крамера, так как обеспечивается не только обездвиживание тазобедренного и коленного суставов, но и устраняется смещение отломков по длине и оси.
Если транспортная иммобилизация бригадой скорой медицинской помощи осуществлена шинами Крамера или шиной Дитерихса неверно, то в приемном покое мы рекомендуем выполнить полноценную иммобилизацию шиной Дитерихса, проводить инфузионную противошоковую терапию и обследовать больного для исключения других повреждений и выявления сопутствующих заболеваний. После проведения инфузионной терапии в течение нескольких часов выбирается дальнейшая тактика лечения: либо под внутривенным обезболиванием накладывается демпферное скелетное вытяжение и нога укладывается на хорошую подготовленную шину, либо выполняется остеосинтез.
Мы считаем, что демпферное скелетное вытяжение нельзя накладывать сразу после госпитализации больного в стационар, тем более когда пациент находится в состоянии алкогольного опьянения (а это, по нашим данным, 29%) и шока, так как вытяжение не обездвиживает зону перелома.