Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КИФОЗЫ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Новосибирский НИИТО
Рерих В.В., Борзых К.О.
Избранный в качестве способа лечения нестабильных повреждений грудных и поясничных позвонков консервативный метод, различные способы фиксации за остистые отростки, не по показаниям проведенный вентральный спондилодез нередко приводят к формированию болезненных посттравматических кифозов.
^ Материалы и методы. С 1995 по 2003 годы в отделе вертебрологии Новосибирского НИИТО по поводу застарелых повреждений грудных и поясничных позвонков было оперировано 64 пациента (27 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 11 до 62 лет. Сроки после травмы варьируют от 10 недель до 15 лет. В исследованной группе было 43 пациента с переломами типа А (67,2%), 17 (26,5%) типа В, 4 (6,3%) типа С.
Консервативное лечение проводилось 60 пациентам. 4 пациентов были ранее оперированы: 3 была проведена фиксация за остистые отростки различными фиксаторами, 1 пациенту – вентральный спондилодез аутокостью с исходом в ложный сустав.
Показаниями для оперативного лечения посттравматических деформаций мы считаем сочетание клинических проявлений последствий травмы с рентгенологическими признаками сегментарной нестабильности на уровне повреждения, кифотической деформации 15° и более, наличие многокомпонентных деформаций позвоночника.
При оперативном лечении у 37 пациентов (31 перелом типа А, 2 – типа В, 2 – типа С) использовалась методика вентрального спондилодеза с использованием моно- и бисегментарных корончатых эндофиксаторов в сочетании с костной аутопластикой. Однако после проведения одномоментной коррекции длительно существующей деформации имели место случаи потери коррекции вследствие значительных напряжений на границе между опорными площадками эндофиксаторов и костью. Поэтому тактика хирургического лечения пациентов была изменена в сторону увеличения объема оперативного вмешательства. 27 пациентам (12 переломов типа А, 15 – типа В и 2 – типа С) были проведены многоэтапные оперативные вмешательства, включающие проведение задней внутренней фиксации – у 23 пациентов транспедикулярной фиксации, в 4 случаях применен ламинарный инструментарий. При ригидных деформациях вследствие переломов типа В и С 4 больным проведены трехэтапные оперативные вмешательства: мобилизующая фасетотомия, коррекция деформации и вентральный спондилодез; третьим этапом – транспедикулярная фиксация.
Результаты. Средняя кифотическая деформация составила 21,5 ± 7,1° и была корригирована до 1,6 ± 5,6°. Результаты лечения больных, прослеженные от 4 месяцев до 7 лет, характеризовались формированием состоятельного костного блока позвонков. Ухудшения неврологической симптоматики, усугубления болевых ощущений после операции не было ни у одного пациента. Однако, несмотря на удовлетворительные и хорошие результаты коррекции, достичь полного исчезновения болей удалось не у всех пациентов.
Заключение. Неадекватно примененный метод консервативного лечения приводит к формированию болезненных посттравматических деформаций. Для полноценной коррекции наиболее эффективны многоэтапные оперативные вмешательства. Достигнутые результаты коррекции не исключают наличие резидуальных явлений болевого синдрома в отдаленном периоде.
^ ИСХОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
Новосибирский НИИТО
Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н.
Актуальность: компрессионные переломы тел позвонков являются наиболее частыми осложнениями остеопороза. По мнению многих авторов, при лечении этих повреждений показано консервативное лечение, что является дискуссионным.
Целью исследования явилось определение влияния тяжести повреждения, выраженности остеопороза и величины деформации на исходы консервативного лечения переломов грудных и поясничных позвонков.
^ Материалы и методы. С 1998 по 2003 годы в отделении вертебрологии Новосибирского НИИТО лечилось 154 пациента (98 женщин и 56 мужчин) с неосложненными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза в возрасте от 37 до 76 лет (в среднем 62,8 года). Согласно Универсальной классификации (Magerl at. Al 1994), в исследованной группе было 74% переломов типа A1, в 17% – тип А3 и в 9% – тип А2. Остеопороз 1-й степени диагностирован у 11 больных ( 7%), 2-й степени – у 92 (59%), 3-й степени – у 34 (23%), и 4-й степени – у 17 (11%).
В остром и позднем периоде проводилась остеотропная терапия, физиотерапия, внешняя иммобилизация съемным корсетом до периода консолидации переломов позвонков.
Результаты. Оценивались прогрессирование деформации позвоночника, степень выраженности и изменения остеопороза позвонков и болей в спине. В группе больных с переломами типа А1 исходная средняя величина кифотической деформации составила в среднем 9,75 ± 5,10°; в группе А2 –10,5 ± 1,67° и в группе А3 – 15,8 ± 7,00°. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 2 лет. У больных с повреждениями типа А1 в течение 6 месяцев наблюдалось увеличение кифотической деформации на 4,0 ± 2,5°; а в течение года нарастание ее на 7,0 ± 2,7°. Остеопороз не увеличивался. Боли в спине соответствовали 1–2 баллам.
У больных с повреждениями типа А2 через 6 месяцев после травмы отмечалось увеличение кифотической деформации на 6,0 ± 2,0°. Болевой синдром достигал 4 баллов, поэтому были продлены сроки внешней иммобилизации. Через 1,5 года после травмы отмечалось прогрессирование выраженности остеопороза до 3–4-й степени, что повлияло на увеличение деформации на 5,0 ± 2,1°.
В группе больных с переломами типа А3 через 6 месяцев выявлено нарастание кифоза на 8,0 ± 3,1°, который увеличился в течение года на 15 ± 2,0°. У них же отмечено прогрессирование остеопороза. Болевой синдром соответствовал 3 баллам.
Заключение. При лечении больных с переломами позвонков А1 на фоне остеопороза могут эффективно применяться консервативные методы. При лечении пациентов с повреждениями типа А2 и А3 наряду с консервативными должны применяться хирургические способы. При этом необходимо адекватно оценить толерантность пострадавших к выбранному методу лечения.
^ ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздрава России
^ Реутов А.И.
Современный арсенал методов лечения, применяемых для фиксации переломов костей, позволяет качественно и за короткий срок восстановить двигательную активность пациентов. В то же время остается дискуссионным вопрос о допустимой величине угловой деформации оси нижних конечностей.
^ Цель исследования – изучить функцию опорно-двигательной системы у взрослых больных после сращения костей нижних конечностей.
Объект исследования: 67 больных с неправильно сросшимися переломами бедра, голени. Для объективной оценки результатов лечения нами проведено комплексное биомеханическое исследование.
Результаты исследования свидетельствуют, что все виды деформации бедра, голени, не превышающие 5° в одной плоскости, приводят к различным вариантам нарушения функционирования опорно-двигательной системы. При этом во всех случаях отмечается перегрузка позвоночника за счет увеличения угловых отклонений плечевого и базового поясов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Кроме осевой деформации нижней конечности большое влияние на функционирование опорно-двигательной системы оказывает контрактура даже одного крупного сустава пораженной конечности. В этом случае ограничение движений в коленном суставе занимает наиболее важное место.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении переломов костей нижней конечности требуется восстановление оси и амплитуды движений пораженной конечности.
^ ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ
Современный арсенал методов лечения, применяемых для фиксации переломов костей, позволяет качественно и за короткий срок восстановить двигательную активность пациентов. В то же время остается дискуссионным вопрос о допустимой величине угловой деформации оси нижних конечностей.
^ Цель исследования – изучить функцию опорно-двигательной системы у взрослых больных после сращения костей нижних конечности.
Объект исследования: 67 больных с неправильно сросшимися переломами бедра, голени. Для объективной оценки результатов лечения нами проведено комплексное биомеханическое исследование.
^ Результаты исследования свидетельствуют, что все виды деформации бедра, голени, не превышающие 5° в одной плоскости, приводят к различным вариантам нарушения функционирования опорно-двигательной системы. При этом во всех случаях отмечается перегрузка позвоночника за счет увеличения угловых отклонений плечевого и базового поясов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Кроме осевой деформации нижней конечности большое влияние на функционирование опорно-двигательной системы оказывает контрактура даже одного крупного сустава пораженной конечности. В этом случае ограничение движений в коленном суставе занимает наиболее важное место.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении переломов костей нижней конечности требуется восстановление оси и амплитуды движений пораженной конечности.
^ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
БСМП, г. Рязань
Рогачев В.И.
Проанализированы причины возникновения, особенности течения и результаты лечения 52 больных, госпитализированных в течение 1994–2003 годов в отделение гнойной хирургии по поводу развития гнойных постинъекционных артритов (ГПА). Данная патология составила 0,4% в структуре поступивших, сопровождаясь при этом длительным лечением (средний общий койко-день 58, в 26 случаях потребовалась повторная госпитализация). 38 больным инъекции производились врачами в поликлиниках, 4 – в стационарах терапевтического профиля, 10 больных не уточнили место проведения манипуляции. Для внутрисуставного введения использованы гидрокортизон (52%), кенолог (34%), дексаметазон (12%), алфлутоп (2%). Из всех больных только в 32 случаях до инъекции была проведена рентгенография сустава. Сроки госпитализации – 12,3 ± 5,7 дней после инъекции.
Наиболее часто развитие ГПА наблюдали в коленном суставе (60%), тазобедренном (19%), плечевом (8%) и локтевом (6%). 79% поступивших составили женщины, 21% – мужчины. Средний возраст – 54,3 ± 11,0 лет. Из госпитализированных 37% страдали сахарным диабетом, 71% – гипертонической болезнью, альбуминурия наблюдалась у 38%. При поступлении у большинства пациентов состояние оценено как тяжелое и средней тяжести с развитием в 75% случаев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Все больные были прооперированы в течение первых суток от поступления, при ССВР – после предоперационной инфузионной подготовки, с периоперационной антибиотикотерапией. Обширность операции соответствовала распространенности гнойно-некротического процесса: у 10% больных вскрытие гнойника без артротомии, 10% – локальная артротомия или вскрытие заворота, 52% – распространенная артротомия с некрсеквестрэктомией из одного доступа, 28% – аналогичная операция из нескольких доступов. У 25% больных выполнены повторные операции (произведено 2 ампутации конечности). Наиболее тяжелые поражения отмечены при гонитах. Особенностью ГПА является диффузное поражение тканей, что резко ограничивает наложение первичного шва. Операция завершается ультразвуковой кавитацией раны без захвата проекции крупных сосудов. Иммобилизация сустава осуществляется циркулярной окончатой гипсовой повязкой. У большинства больных рана заживала вторичным натяжением с вялым и длительным течением раневого процесса. Особенностями антибиотикотерапии являются длительность, сочетание с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией, необходимость смены препарата соответственно высеваемой микрофлоре. В послеоперационном периоде отмечен хороший эффект нескольких курсов рентгенотерапии. Срок иммобилизации зависел от обширности поражения тканей (1,5–5 месяцев). Все больные, осмотренные спустя год после выписки, имели значительное ограничение движений в суставе, у 42% из них сформировался анкилоз.
Таким образом, ГПА являются редким, но тяжелым осложнением распространенной манипуляции. Основными факторами его возникновения являются сохранение (часто увеличение на фоне анальгезии) двигательной активности пациента после инъекции, недооценка сопутствующей патологии, несоблюдение правил выполнения манипуляции. Условием успешного лечения является своевременное направление пациента в специализированное отделение, что позволит выполнить радикальную операцию менее агрессивно и полнее восстановить функцию конечности.
^ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ПОЛ-АОС У БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
^ Родионова Л.В., Дмитриева Л.А., Кошкарева З.В., Тараненко Е.Н.
Высокая распространенность коксартроза, его полиэтиологичность, многообразие клинических форм, прогрессирующее течение определяют значимость этой проблемы и диктуют необходимость ее дальнейшего изучения. При коксартрозе для восстановления функции сустава используется тотальное эндопротезирование (ТЭТС). Хирургическая агрессия сказывается на функциональном состоянии различных систем организма, важнейшая роль при этом принадлежит изменениям показателей антиоксидантной системы (АОС) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ).
^ Цель исследования – изучение показателей ПОЛ–АОС у больных с диспластическим коксартрозом III–IV степени при ТЭТС (19 человек).
Пациенты обследовались до операции и в динамике после ТЭТС на 3-е, 7-е и 14-е сутки. Группу сравнения составили здоровые доноры (10 человек).
В сыворотке крови определяли антиокислительную активность (АОА), концентра-цию диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), уровень витаминов Е и А, активность супероксиддисмутазы (СОД), а в эритроцитах – окисленный (GSH) и восстановленный глутатион (GSSG).
^ Результаты исследований показали, что у больных коксартрозом III–IV степени в до-операционном периоде отмечается увеличение АОА в 1,6 раза. Концентрации витаминов А и Е были также увеличены в 1,4 и 1,9 раза соответственно. По данным литературы известно, что при деформирующем коксартрозе тазобедренного сустава уже на I стадии происходит повышение ДК и МДА. В нашем исследовании не выявлено повышения продуктов ПОЛ.
В ближайший послеоперационный период (3-е сутки) по сравнению с исходным уровнем происходит снижение АОА сыворотки крови в 1,4 раза и концентрации витамина А в 1,8 раза (p<0,05). Значимые отличия от показателей группы сравнения выявлены только для концентрации витамина Е (повышение в 1,9 раз).
На 7-е сутки наблюдения отмечено снижение концентрации ДК в сыворотке крови в 1,7 раза и увеличение МДА на 30%, а также восстановленного глутатиона (на 28%). Уровень концентрации витамина А оставался на прежнем уровне. Следует отметить отсутствие компенсаторной активации антиоксидантной защиты в ответ на хирургическую агрессию: отсутствие активации СОД и GSH и сниженный по сравнению с исходным уровень витамина А.
К концу периода наблюдения (14-е сутки) все изучаемые показатели возвращались к исходному уровню.
Таким образом, как исходно, так и в первые сутки послеоперационного периода при ТЭТС, у больных с диспластическим коксартрозом III–IV степени нами не выявлено значимого изменения концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови и только к 7 суткам отмечено увеличение уровня МДА, что, возможно, вызвало и возрастание GSH. Выраженного угнетения антиоксидантной системы не обнаружено. Напротив, во все сроки исследования наблюдались увеличенные концентрации витамина Е. Полученные данные требуют дальнейшей интерпретации с использованием более широкого спектра показателей.
^ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЧРЕЗ-
И МЕЖВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», Саратовский государственный медицинский университет*
Русанов А.Г., Кузнецова А.С.
Переломы вертельной локализации – удел больных старшей возрастной группы. Консервативное лечение таких пациентов, не имеющих абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству, неприемлемо. Велик риск усугубления соматической патологии.
Нами разработан способ лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости (решение ФИПС о выдаче патента РФ от 25.04.03 по заявке № 2002102479, приоритет от 28.01.02, Барабаш А.П. и соавт.), предусматривающий малотравматичность, малоинвазивность, простоту исполнения, жесткость фиксации отломков и управления ими, а также методика проведения стержней в дистальный отломок с учетом функции голени.
Пожилым пациентам ходить с нагрузкой только на здоровую конечность и дополнительную опору на костыли зачастую невозможно, больные в той или иной степени нагружают оперированную ногу. В связи с испытываемыми циклическими нагрузками в системе кость–фиксатор постепенно разрушается трабекулярная кость проксимального отдела, расшатываются металлические конструкции, происходит дислокация отломков и сращение в неправильном положении. Введенный нами элемент управляемости степенью компрессии позволяет избежать таких осложнений.
Операцию осуществляют на ортопедическом столе. Вначале проводят в дистальный отломок 2стержня в положении сгибания голени под углом 90° и разгибания конечности в тазобедренном суставе. В таком положении исключается развитие разгибательной контрактуры в коленном суставе. Далее проводят закрытую репозицию тягой, отведением и внутренней ротацией. В проксимальный отломок через линию перелома вводится стержень диаметром 6 мм с рабочей частью в виде упорной резьбы диаметром 8 мм, параллельно ему, проксимальнее на 1–1,5 см, вводится стержень-шило диаметром 6 мм, упорной площадкой 8 мм и круглой, суженной на конус рабочей частью. Стержни крепят к базе аппарата. Параллельное расположение стержней формирует узел жесткости. Усиление жесткости фиксации достигается за счет возможности управлять степенью сжатия отломков тягой за компрессирующий стержень.
По разработанному способу прооперировано 38 пациентов в возрасте от 60 до 84 лет. У всех больных достигнуто сращение перелома. У 5 больных осложнения были местного характера – воспаления мягких тканей в области стержней. Воспаление купировалось местной антибиотикотерапией. У 1 больного аппарат снят через 3 месяца, наступило варусное изменение шеечно-диафизарного угла на 10°.
Пациенты присаживались в постели на вторые сутки после операции и передвигались с опорой на оперированную конечность с 3–4-х суток.
Динамизация системы кость–фиксатор с возможностью управления компрессией отломков и ранняя нагрузка позволяют отметить рентгенологические признаки полного сращения переломов через 3–3,5 месяца. Оптимальное, функционально обоснованное проведение стержней в дистальный отломок сокращает сроки восстановительного лечения до 4–4,5 месяца. У всех пациентов отмечена полная функция в коленном и тазобедренном суставах.
^ СООТВЕТСТВЕННО-СМЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, г. Донецк, Украина
Рушай А.К., Кривенко С.Н., Бодаченко К.А.
Актуальность проблемы лечения открытых переломов не вызывает сомнений и во многом заключается в выборе лечебной тактики.
Остеосинтез является важным звеном в лечении тяжелых открытых переломов конечностей. Решая важнейшую задачу (обездвиживание сопоставленных отломков), любой из известных способов фиксации имеет и отрицательные свойства (травматичность, повышенную опасность развития инфекционных осложнений и др.). Правильное использование всех известных методов по показаниям на соответствующих этапах является залогом получения хороших результатов лечения.
Однако существующие клинические особенности каждого случая тяжелого открытого перелома являются понятием динамическим, изменяющимся во времени. Так, на начальных этапах лечения тяжелого открытого перелома решающее значение в исходе имеет значительная травматизация всех тканей. Дополнительная операционная травма и внедрение погружных металлических конструкция при этом является крайне нежелательной. На задний план уходят такие недостатки, как недостаточно жесткая фиксация и невозможность адаптации и идеальной фиксации отломков, что в дальнейшем может обусловить замедленную консолидация отломков. Существующее на этом этапе соотношение объективных требований к проведению остеосинтеза наиболее полно соответствует свойствам внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Поэтому оптимальным мы считаем на первых этапах применение спице-стержневых аппаратов.
После снижения угрозы развития гнойно-некротических осложнений на первый план начинают выходить требования к адекватному сопоставлению и жесткой фиксации отломков с целью их консолидации.
При тяжелых открытых переломах предплечья объективные требования к остеосинтезу быстро меняются. Обусловлено это значительно лучшим кровоснабжением руки и наличием достаточно массивного мышечного массива. На таком сегменте, как предплечье, создать такие условия аппаратами внешней фиксации не всегда удается. Мы считаем, что уже через 7–10, иногда через 14 суток создаются возможности для перехода к накостному остеосинтезу костей предплечья.
Особенностями проведения его в этот период мы считаем следующие. Укорочение предплечья на 1–2 см не приводило к значительным функциональным нарушениям.
Этот клинический опыт позволил нам использовать адаптационную резекцию костей предплечья с целью уравнивания их длины и проведение накостного остеосинтеза как второй этап у 28 больных с открытыми переломами предплечья. С целью улучшения репаративных процессов в зоне перелома мы проводили интрамедуллярную аутопластику кости утильными (полученными при адаптационной резекции) участками. Такая тактика позволяла избежать полного замещения костного дефекта, восстановления длины сегмента. Период лечения и реабилитации уменьшался, снижалась степень развития нейротрофических нарушений, наступало более раннее восстановление функции руки.
Таким образом, предварительные данные об использовании соответственно-сменного остеосинтеза при открытых переломах предплечья свидетельствуют о высокой его эффективности в профилактике как гнойно-некротических осложнений, так и замедленной консолидации отломков.
^ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ
Отделение травматологии и ортопедии ДКБ на станции «Хабаровск-1»
Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю.
Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) и наиболее серьезное из них – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей являются частыми и самыми грозными в оперативной травматологии и ортопедии. В США летальность от всех случаев тромбоза составляет до 1 990 000 в год, что почти в 4 раза выше, чем от всех видов рака (летальность в 1996 году – 554 740). Особенно актуальна эта проблема у пожилых и старых больных, имеющих все предрасположенности к развитию венозных тромбозов.
За последние 10 лет в Дорожной клинической больнице города Хабаровска выполнено 156 замещений тазобедренного сустава. Большинство больных, люди пожилого и старческого возраста, с показаниями к замещению тазобедренного сустава относились к группе высокого, а отдельные – очень высокого риска возникновения ТЭО. Все это заставило нас скрупулезно выполнять ряд диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих существенно снизить частоту послеоперационных ТЭО.
^ Материалы и методы. Больных с очень высоким риском тела было 31 (20%). Остальные отнесены к группе высокого риска – 125 (80%) больных. Всем больным в обязательном порядке проводили традиционное дооперационное обследование (общеклинические анализы и развернутую коагулограмму крови).
Больным первой группы до операции выполняли допплерографию глубоких вен голени, подколенной ямки, бедра и бедренно-подвздошного соустья. При наличии тромбоза вышеуказанных вен оперативное пособие, даже при переломах, откладывалось. Проводилось лечение венозного тромбоза под контролем УЗИ.
Перед операцией за 2–12 часов с профилактической целью вводили низко-молекулярные гепарины (НМГ) («Фраксипарин» в дозе 0,3–0,6 мл или «Клексан» в дозе 0,2–0,4). В последующем введение НМГ продолжали до 10 суток и более, в тех же дозах. Длительность применения НМГ зависела от состояния больного, течения послеоперационного периода.
Анестезиологическое пособие у больных старческого возраста проводили на базе регионарной эпидуральной анестезии с введением катетера в эпидуральное пространство при планируемой длительности операции до 1,5 часа и на базе эндотрахеального наркоза с обязательным введением катетера в эпидуральное пространство у остальных больных. Всем больным до операции выполняли окклюзию периферических вен ног эластичными бинтами.
Для восполнения кровопотери использовали свежезамороженную плазму и лишь к концу операции эритромассу – при необходимости. После операции больных наблюдали в РАО до суток, а при необходимости и более. Послеоперационную аналгезию чаще всего проводили введением анестетиков в перидуральный катетер до 2–3 суток. На вторые или третьи сутки старались активизировать пациентов путем подъема на костыли. У больных первой группы с 5–6-х суток назначали непрямые антикоагулянты («Варфарин»), под контролем МНО. При удовлетворительном самочувствии и стабильных показателях больных выписывали на амбулаторное лечение, рекомендуя прием «Варфарина» до 1,5–3 месяцев под контролем МНО.
^ Результаты и обсуждение. На 156 случаев операций по замещению тазобедренного сустава зарегистрировано 9 ранних послеоперационных ТЭО – 5,8%: ТЭЛА у 2 больных (1,3%), смертельная ТЭЛА- у одной больной (0,5%). Глубокие венозные тромбозы у 8 больных (5,1%). Причем в последние 4 года, когда в полном объеме стали выполнять программную профилактику ТЭО, последнее возникло только у двух больных и в не ярко выраженной форме.
Выводы:
1. Больные пожилого и старческого возраста, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, являются пациентами с высокой степенью риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в комплексной длительной профилактике ТЭО и ТЭЛА.
2. Своевременная диагностика, комплексная профилактика и адекватное лечение позволяют снизить число и нивелировать степень ТЭО в случае развившихся осложнений.
3. Современная технология профилактики ТЭО является достаточно дорогостоящей и требует включения в систему добровольного медицинского страхования.