Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ БИОМЕХАНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Центральный институт травматологии и ортопедии
Пичхадзе И.М.
Нами создана биомеханическая классификация переломов длинных костей, которая легла в основу не только диагностики переломов, но и биомеханической концепции фиксации отломков, т.е. лечения.
В отличие от наиболее распространенной классификации M.E.Muller, S.Nazarian, P.Koch, J.Schatzker, предложеная нами классификация переломов длинных костей строится на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента. Биомеханический признак является ведущим. Все переломы в данной классификации легли в стройные ряды – от наименее тяжелых до самых тяжелых как в каждой группе (горизонтально расположенных) – безрычаговых, однорычаговых и двухрычаговых переломов, так и в каждой подгруппе (вертикально расположенных) внесуставных и внутрисуставных повреждений и так далее в более мелких подгруппах.
Общая структура биомеханической классификации переломов длинных костей может быть представлена следующим образом:
А-монофокальнын – перелом длинной кости на одном уровне:
1) безрычаговые – краевые повреждения кости – без полного нарушения ее поперечника, т.е. переломы, при которых абсолютная длина кости не нарушена;
2) однорычаговые – с полным нарушением поперечника кости, распространяющейся не далее 2-3 см от метафизарной, т.е. наиболее широкой в поперечнике, зоны. В этой группе повреждений свойствами, характерными для рычага обладает только один отломок, а отломки суставного конца ими практически не обладают;
3) двухрычаговые – распространяющиеся на метадиафизарную и диафиарную область длинной кости. В этой группе повреждений свойствами, характерными для рычага, обладают оба отломка.
В-полифокальнын – переломы длинной кости на двух и более уровнях:
1) В- Монополярные – с линиями излома, расположенными с одной из сторон от середины кости – двухрычаговые;
2) ВС- Биполярные – с линиями излома, расположенными с обеих сторон от середины кости - безрычаговые, однорычаговые или двухрычаговые.
Применение данной биомеханической классификации позволяет практикующему врачу-травматологу быстрее разобраться в характере перелома и определить, на скольких уровнях минимально должен быть фиксирован каждый отломок. Классификация иллюстрирована наглядными рисунками переломов длинных костей, что позволяет практикующему врачу-травматологу облегчить ее восприятие на этапах изучения и практического ее использования.
^ НОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ ДЛЯ НАКОСТНО-ПОДКОЖНОГО И ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Центральный институт травматологии и ортопедии
Пичхадзе И.М., Рахимов Д.С., Цискарашвили А.В., Кузьменков К.А.
История развития оперативных методов лечения показала, что нестабильный остеосинтез ухудшает условия регенерации, вплоть до повышения частоты серьезных осложнений (несращение, ложные суставы, хронический остеомиелит и т.п.).
Что касается накостного остеосинтеза, то здесь следует отметить, что каждая из них обладает своими особенностями, однако применение этих пластин сопряжено с проведением множества винтов, превращающих костную ткань в «решето». Фиксация пластины к кости осуществляется за счет прочности костной ткани в зоне прохождения резьбовой части винта.
Созданная система накостно-подкожо-чрескостного остеосинтеза – Пичхадзе, подразумевающая жесткое соединение пластины с головкой винта, подбирается с учетом конкретной биомеханической характеристики каждого костного фрагмента. Надежная фиксация короткого отломока, не обладающего свойствами рычага, обеспечивается двумя винтами, проведенными через него (в горизонтальной плоскости) взаимно перпендикулярно. Для фиксации отломка, обладающего свойствами рычага, требуется создание 2 подобных «уровней фиксации» на максимальном протяжении длинного отломка, т.е. проведение всего 4 винтов.
Безрычаговый перелом следут фиксировать общими элементами крепления между маленьким и основным костными фрагментами, например, 2 спицами и 8-образной серкляжной петлей.
Создано большое количество аппаратов внешней фиксации со спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми «элементами крепления». Выбор оптимальной компоновки аппарата внешней фиксации применительно к конкретному перелому (т.е. сумме различных по размерам отломков) на основе биомеханической концепции фиксации позволяет достигнуть максимальной стабильности в зоне перелома. Это улучшает условия регенерации перелома.
Разработан многофункциональный аппарат Пичхадзе (3-й модели) для репозиции и монополярной и полиполярной фиксации при переломах длинных костей. В данной конструции предусмотрена стержневая, спицевая и спице-стержневая фиксация. Сборка аппарата должна производиться с учетом биомеханической концепции фиксации отломков. Это достигается монтажом деталей аппарата в любой необходимой последовательности. Предусмотрена возможность встроить скобы, кольца и резьбовые несущие стержни фиксаторы в среднюю часть аппарата после монтажа его деталей на концы отломков. В нем возможна репозиция фрагментов во всех направлениях трехмерного пространства. При этом, достигнув сопоставления отломков в плоскости прямой проекции, при сопоставлении их в боковой проекции можно не опасаться, что произойдет вторичное смещение в других плоскостях.
В заключение подчеркиваем еще раз, что любой метод консервативного и оперативного лечения имеет ограничения и не может обеспечить надежную фиксацию костных фрагментов во всех случаях. Анализ эффективности каждого метода лечения на основе биомеханической концепции фиксации отломков позволит объективно разграничить показания к применению существующих способов лечения для каждого конкретного случая перелома.
^ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГОРНОЛЫЖНОМ СПОРТЕ
Челябинская область, г. Трехгорный, ГЛПУЗ медико-санитарная часть-72
Плеханов И.Л.
Спортивный комплекс «Завьялиха» в Челябинской области с 1999 года является российским центром горнолыжного спорта и пользуется большой популярностью как среди спортсменов, так и любителей, хотя относится к экстремальным видам спорта.
Горнолыжный спорт сопровождается травмами, имеющими свои особенности, связанные с высокой скоростью движения, жесткой фиксацией ног к лыжам или сноуборду, которые являются дополнительным рычагом воздействия на нижние конечности при падении, что приводит к тяжелым, часто многооскольчатым переломам костей голени, занимающих более 1/3 их длины.
За 4 года в травматологическое отделение МСЧ-72 поступило 23 пациента в возрасте от 12 до 57 лет, из которых 8 женщин, 15 мужчин. Четверо больных были с вторично-открытыми переломами и 19 с закрытыми переломами. Повреждений нервов и магистральных сосудов не было. До 2003 года лечение 18 больных проводилось по схеме: адекватное обезболивание, скелетное вытяжение, противошоковая терапия. Через 12–14 дней, после нормализации общего состояния, уменьшения отека, гематомы, проводилось оперативное лечение: внеочаговый спицевой остеосинтез аппаратом Илизарова. У 4 больных с открытыми переломами при поступлении выполнялась первичная хирургическая обработка раны с активным дренированием и антибиотикотерапия. В дальнейшем тактика лечения не отличалась от схемы лечения при закрытых переломах. Необходимо отметить, что в процессе лечения в аппарате Илизарова наблюдалось воспаление спиц, проведенных в проекции перелома, что требовало дополнительных перевязок, удаления и перепроведения спиц. Это приводило к дополнительному формированию рубцового процесса в мягких тканях. Опороспособность восстанавливалась через 18–20 недель.
С 2003 года мы изменили тактику лечения. 5 больных с закрытыми переломами были прооперированы сразу при поступлении: произведен аппарат Илизарова без проведения репонирующих спиц и состоящий из 2 опорных баз: на уровне дистального межберцового синдесмоза и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Больные были активизированы без осевой нагрузки на конечность. Медикаментозное симптоматическое лечение проводилось по прежней схеме. Через 3 недели после купирования отека и внутритканевой гематомы проводились дополнительные репонирующие спицы, проводилась окончательная репозиция в аппарате и начиналась ЛФК с дозированной нагрузкой на конечность по возрастающей. Общий срок нетрудоспособности – 16–18 недель.
Таким образом, раннее оперативное лечение переломов голени с ранней активизицией больного и конечности сокращает сроки лечения на 2–3 недели.
^ ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕЖФРАГМЕНТАРНОЙ КОМПРЕССИИ УСТРОЙСТВАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, больница Святого Великомученика Георгия, Санкт-Петербург
^ Плоткин Г.Л., Сабаев С.С., Олейник А.В.
Одним из основных достоинств сплавов на основе соединения TiNi является возможность создавать с их помощью устройства, позволяющие решить сложную задачу фиксации костных отломков с постоянной и равномерной межфрагментарной компрессией. В этой связи целесообразно привести определение из терминологического словаря группы АО/ASIF: «межфрагментарная компрессия – статическая сила сжатия, приложенная в зоне перелома, стабилизирует отломки и таким образом уменьшает их раздражение; рассасывание поверхности концов отломков в таких случаях отсустствует». Исследованиями А.Н. Данилова с соавторами (1993) показано, что надежность скрепления костных отломков устройствами с термомеханической памятью формы определяется, в основном, тремя моментами: силой создаваемой компрессии, прочностью соединения с костью каждого элемента фиксации, количеством этих элементов. Н.В. Корнилов с соавторами (1998) добавляют к этому такие технические характеристики, как общие размеры имплантата, параметры полуфабриката, из которого он изготовлен (диаметр прутка или проволоки, высота и ширина ленты или полосы), вид рабочих элементов (дуга, петля, окружность, полуокружность, волна).
Исходя из свойств живой ткани, оптимальный имплантат, чтобы быть подобным ей, должен проявлять высокие эластические свойства, иметь заданный гистерезис на деформационной диаграмме «нагрузка–разгрузка», обладать сходной с живыми тканями степенью и величиной восстановления формы. Интерес к никелиду титана возник после обнаружения эффектов памяти формы при мартенситных превращениях. Назовем некоторые, наиболее важные его свойства, описанные В.Э Гюнтером с соавторами (1998). Однократным эффектом памяти формы в сплавах на основе TiNi называется явление однократного восстановления первоначальной формы сдеформированного сплава, обусловленное изменением его фазового состояния вследствие увеличения температуры. Многократный эффект памяти формы – это явление многократного изменения формы сплава, обусловленное изменением его фазового состояния вследствие изменения температуры как при охлаждении, так и при нагреве. Эффектом сверхэластичности называется способность к восстановлению первоначальной формы сдеформированного сплава, обусловленная изменением его фазового состояния вследствие снятия нагрузки, вызвавшей деформацию. Эффект поглощения колебаний придает имплантатам из никелида титана высокие демпферирующие свойства, позволяющие им не создавать регистрируемых «шумов» в организме. Эффект сверхэластичности определяется шириной петли гистерезиса на зависимости напряжение – деформация. Говоря о связи эффекта памяти формы и предела текучести, а также о сверхэластичности и пластической деформации, следует подчеркнуть, что деформация сплавов на основе TiNi представляет комплексную величину, состоящую из упругой деформации; деформации, связанной с мартенситным превращением, и пластического компонента деформации. Эффект релаксационной стойкости связан с сохранением напряженно-деформированного состояния в течение длительного времени.
Все названные выше свойства никелида титана позволяют говорить о нем как о многообещающем материале.
^ МИКРОФЛОРА УКУШЕННЫХ РАН
ГКБ № 6, Москва
Плохой А.А., Курков Д.В.
С целью исследования характера микрофлоры укушенных ран нами было исследовано 68 человек, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии ГКБ № 6 по поводу инфицированных укушенных ран дистальных отделов верхних конечностей (кисти, пальцев кисти и н/3 предплечья). Мужчин и женщин в исследуемой группе было по 34 (50%). Возраст пациентов составил от 15 до 84 лет, средний – 46,8 года. Давность от начала заболевания составила от 1 часа до 105 суток (в среднем – 5,02).
Всем пациентам выполнены посевы раневого отделяемого на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам. Исследование выполнялось посредством высевания раневого отделяемого на стандартные среды с последующей их инкубацией. Чувствительность к антибиотикам определялась стандартным методом дисков.
Всем 68 пациентам посевы были выполнены при поступлении в стационар. 28 больным были произведены повторные посевы по стихании острого гнойно-воспалительного процесса. Общее количество посевов составило 96.
Рост микрофлоры был получен в 55 случаях из 96 (в 57,29%), причем среди первичных посевов данный показатель составил 67,54% (46 из 68), а вторичных – только 9 из 28 (32,14%).
Среди микроорганизмов, полученных в результате посевов у больных, страдающих инфицированными укушенными ранами, наиболее часто имели место: Staphylococcus aureus – 18 (39,13% из числа всех высеянных микроорганизмов); Streptococcus haemolyticus – 11 (23,9%) и Enterococcus faecalis – 9 (19,57%). На долю всех прочих возбудителей отмечалось наличие E.coli, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas auriginosa, Candida sp., что в совокупности составило 8 наблюдений (17,39%).
Определение чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, наиболее часто выявляемых у больных с инфицированными укушенными ранами, полученными при первичных и повторных посевах, выявили следующие результаты: Staphylococcus aureus оказался высокочувствительным практически ко всем антибиотикам (80–100%), за исключением пенициллинназозащищенных пенициллинов; Streptococcus haemolyticus оказался высокочувствительным ко всем антибиотикам, за исключением макролидов и линкозаминов, а Enterococcus faecalis оказался в достаточной степени чувствительным лишь к аминогликозадам, полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия и производным фторхинолонов.
Таким образом, микрофлора укушенных ран достаточно разнообразна, как с точки зрения бактериального спектра, так и чувствительности к антибактериальным препаратам, что требует назначения пациентам антибактериальных препаратов с учетом индивидуальной чувствительности. До получения результатов посевов, показано назначение многокомпонентной терапии, основу которой, по нашему мнению, должны составлять пенициллиназозащищенные бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды.
^ ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ УКУШЕННЫХ РАН
ГКБ № 6, Москва
Плохой А.А., Курков Д.В.
Проведены сравнительные исследования характера микрофлоры у 2 групп больных: 1 – укушенные раны кисти; и 2 – инфицированные раны кисти, осложненные различными гнойными процессами.
1-я группа: 68 пациентов, мужчин и женщин по 34 (50%).Возраст пациентов от 15 до 84 лет, средний – 46,8 года. Давность от начала заболевания составила от 1 часа до 105 суток (в среднем – 5,02).
2-я – контрольная – группа – 66 человек: мужчин – 47(71,2%), женщин – 19 (28,8%). Возраст пациентов от 15 до 87 лет, средний – 39,7 года. Давность от начала заболевания составила от 1 часа до 90 суток (в среднем – 11,06).
Всем пациентам выполнены посевы раневого отделяемого на микрофлору. Исследование выполнялось посредством высевания раневого отделяемого на стандартные среды с последующей их инкубацией. Чувствительность к антибиотикам определялась стандартным методом дисков. Посевы были выполнены на момент поступления в стационар.
Рост микрофлоры в 1-й группе (укушенные раны) был получен в 46 случаях из 68 (67,54%).
Среди микроорганизмов, полученных в результате посевов, наиболее часто присутствовали: Staphylococcus aureus – 18 (39,13% от числа всех высеянных микроорганизмов); Streptococcus haemolyticus – 11 (23,9%) и Enterococcus faecalis – 9 (19,57%). На долю других возбудителей: E.coli, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas auriginosa, Candida sp. – пришлось 8 наблюдений (17,39%).
В контрольной группе посевы раневого отделяемого осуществлены у 66 больных. Общее количество посевов составило 100, из них 66 первичных и 34 повторных, выполненных после стихания острых воспалительных явлений.
Среди контрольной группы рост микрофлоры был получен 76 случаях из 100 (в 76,0%).
Среди микроорганизмов, полученных в результате посевов, имели место: Staphylococcus aureus – 47 (61,85%); Streptococcus haemolyticus – 16 (21,05%); Enterococcus faecalis – 3 (3,95%). На долю всех прочих возбудителей (E.coli, Pseudomonas auriginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citobacter frendii, Candida sp.) пришлось 10 случаев (13,15%).
Наши исследования микрофлоры в 2 представленных группах позволили выявить ряд особенностей в их составе:
1. Streptococcus haemolyticus присутствовал в одинаковой мере в обеих группах – 23,9 и 21,05%.
2. Staphylococcus aureus у больных с укушенными ранами присутствует реже – 39,13%,чем в контрольной группе – 61,65%.
3. Большее разнообразие микрофлоры укушенных ран – 17,39% «прочих» возбудителей против 13,15% в контрольной группе.
4. В этиологии раневой инфекции укушенных ран существенную роль играет Enterococcus faecalis (19,57%), что делает его одним из основных возбудителей указанных повреждений.
^ НОВАЯ ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
И ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
ГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»
Поздникин И.Ю.
Основным компонентом при дисплазии тазобедренных суставов (ДТС) и врожденном вывихе бедра (ВВБ) являются патология вертлужной впадины (ВВ) в виде нарушения ее формы, объема и ориентации. Недостаточное покрытие головки бедра из-за неравномерной нагрузки на проксимальную ростковую зону, обуславливает латеральный рост эпифиза, что, в свою очередь, отрицательно влияет на рост впадины.
Проведенный анализ развития тазобедренных суставов после операций открытого вправления, корригирующих вмешательств на бедренном компоненте и их сочетаний у детей в возрасте до 4 лет позволяет считать, что нарушение формирования тазового компонента является основным и определяющим дальнейшее развитие сустава. Нарушения же со стороны проксимального отдела бедра (ПОБ) в основном носят вторичный характер.
Наши наблюдения показывают, что открытое вправление бедра в самостоятельном варианте редко ведет к полноценному доразвитию вертлужной впадины. Корригирующие остеотомии бедра, традиционно производимые с целью стимуляции развития сустава, являются малоэффективными. Более того, у детей младшего возраста при межвертельной остеотомии вмешательство выполняется в области, насыщенной активно функционирующими зонами роста, что даже при правильной технике исполнения неизбежно ведет к их повреждению и дальнейшему непрогнозируемому формированию ПОБ).
Это послужило основанием внести коррективы в общепринятую лечебную тактику у детей, оперируемых по поводу врожденного вывиха бедра, дисплазии и остаточных подвывихов в ТБС. Был сделан акцент на раннюю коррекцию нарушений тазового компонента сустава. В частности, в настоящее время при оперативном лечении ВВБ у детей младшего возраста (1–3 года) операция открытого вправления сочетается с остеотомией таза по оригинальной методике (получено положительное решение о выдаче патента РФ). Данное вмешательство позволяет осуществлять стабильную фиксацию ацетабулярного фрагмента в положении коррекции без использования трансплантата, ускоряет сроки консолидации фрагментов на уровне остеотомии и обладает декомпрессивным эффектом. Операция позволяет создать эффективные условия для реализации высокой способности к доразвитию элементов сустава у детей младшего возраста. Это достигается путем переориентации зон роста диспластичной вертлужной впадины, т.е. изменением направления вектора роста на более горизонтальный. Благодаря этому не только обеспечивается стабильность сустава, но и создается равномерное распределение нагрузки на проксимальную зону роста головки бедра и реализуется стимулирующее влияние ГБ на Y-образный хрящ.
Опыт применения методики стабилизирующих операций на тазовом компоненте сустава у детей младшего возраста и анализ предварительных результатов позволяет считать целесообразной подобную тактику лечения и прогнозировать последующее пропорциональное развитие и рост вертлужной впадины, головки бедра и сустава в целом.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»
^ Поздникин Ю.И., Кобызев А.Е., Дроздецкий А.П.
Хирургическое лечение больных с прогрессирующей тяжелой формой сколиоза относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем современной ортопедии. Результаты оперативного лечения данной категории больных не всегда благоприятны.
Применение металлических конструкций для лечения больных сколиозом позволило увеличить степени коррекции деформации позвоночника и удержание его в послеоперационном периоде, однако при этом возрастает количество осложнений. Нами был проведен анализ около 600 больных со сколиозом, проходивших лечение на базе отделения патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И. Турнера за 8 лет (в период с 1995 по 2003 годы) с применением металлоконструкций. В результате анализа выявлены следующие категории ошибок лечения:
Ошибки предоперационного периода:
• неверно выставлены возрастные показания начала оперативного лечения;
• недостаточная предоперационная подготовка;
Ошибки хирургического лечения:
• неправильно выбран метод хирургического лечения;
• дефекты хирургического вмешательства.
В дооперационном периоде большинство ошибок связано с некорректно выбранными возрастными показаниями для начала хирургического лечения.
Лечение начато необоснованно рано 5 больным. Все больные впервые оперированы в других лечебных учреждениях нашей страны. Повторно проведенное оперативное лечение данной категории больных не дало положительного результата. У 12 пациентов с тяжелой формой сколиоза показания для хирургического лечения выставлены поздно – в возрасте 16–17 лет. Ригидность дуги деформации, тотальный фиброз межпозвонковых дисков и суставов, анатомические торсионно-клиновидные изменения позвонков – это факторы, мешающие значительной коррекции деформации позвоночника у больных данной возрастной группы.
Пренебрежение адекватной предоперационной подготовкой у больных с грубой сколиотической деформацией позвоночника может привести к минимизации оперативной коррекции, неврологическим осложнениям во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Одним из путей решения данной проблемы может служить метод «пробной тракции». Данный метод позволяет выявить признаки неврологического дефицита и принять необходимые меры.
Только за 2003 год в отделении патологии позвоночника пролечено 5 пациентов, не удовлетворенных результатами оперативного лечения, проведенного по различным методикам. Основным поводом для обращения послужило дальнейшее прогрессирование деформации и ухудшение баланса и косметического эффекта от лечения. Таким больным проводилось оперативное лечение по многоэтапной методике, которая включала в себя: удаление металлической конструкции, мобилизирующие операции, как на передних, так и на задних отделах позвоночника, с коррекцией деформации скелетным вытяжением и последующей фиксацией многоопорным корректором.
Заключение: успех оперативного лечения сколиотической деформации позвоночника кроется в рациональном подходе к выбору возраста пациента для начала оперативного лечения, метода мобилизации деформированного позвоночника, методики коррекции и фиксации корригированного позвоночника с созданием условий для формирования адекватного спондилодеза.