Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
^ Неверов В.А., Хромов А.А.
Цель. Среди больных с повреждением связочного аппарата голеностопного сустава всегда существует определенная группа, по нашим данным от 6–8%, консервативное лечение которой не показано ввиду его бесперспективности. Речь идет о повреждении всех 3 порций наружной коллатеральной связки и стабильность голеностопного сустава можно восстановить только с помощью операции. Основываясь лишь на клинических данных, особенно в остром периоде, сложно установить характер повреждения. Отсюда возникают трудности с определением показаний к оперативному лечению. Мы использовали возможности ультрасонографического исследования в совокупности с функциональными контрольными рентгенограммами с целью получения объективной оценки состояния связочного аппарата голеностопного сустава уже в раннем периоде (первые 2 недели).
^ Материалы и методы. С октября 2000 года по январь 2001 года нами наблюдалось 265 человек с диагнозом повреждение наружной связки голеностопного сустава. Выборочно в течение первой недели больным с выраженным болевым синдромом и предшествующей травмой голеностопного сустава в анамнезе было произведено ультрасонографическое исследование, во время которого определялась степень повреждения и локализация (малоберцово-пяточная порция; передняя или задняя малоберцово-таранная порция наружной коллатеральной связки). При выявлении повреждений 2 и более порций производилась функциональная рентгенограмма с целью уточнения степени нестабильности. При подтверждении нестабильности II–III степени больным было предложено оперативное лечение. Таких больных оказалось 19 (7,2%). Во время операции диагноз был подтвержден. Аутопластика наружной коллатеральной связки осуществлялась костно-надкостничным блоком, взятым с наружной лодыжки, по типу «перекидного мостика».
Результаты. При оценке стабильности голеностопного сустава через 12 месяцев у 87% у оперированных больных был получен хороший результат.
Заключение: при формулировании диагноза целесообразно выявлять степень повреждения связок голеностопного сустава с помощью ультрасонографического исследования; больным со стойким болевым синдромом более 4 недель производить функциональные рентгенограммы для решения вопроса об оперативном лечении; больным с нестабильностью голеностопного сустава II–III степени показано оперативное лечение.
^ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ И У ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
^ Неверов В.А., Салман Раед
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно на земном шаре хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявляется у 500 000 человек (Davison J.M., 1994). Частота ее тяжелых форм, требующих гемодиализа или пересадки почки, составляет 50–80 случаев на миллион населения (Левицкий Э.Р., Зейдлиц Л.А., 1976). В настоящее время в мире существует порядка 600 центров, где осуществляется пересадка почки (Cecka J., Terasaki P.I., 1995). Ежегодно выполняется 25 000 таких операций (Смирнов Ю.В., 2002). В России на конец XX века число реципиентов с функционирующим трансплантатом почки составило 15,4 на миллион населения (Кандидова И.Е., 2002). Время полужизни пересаженной трупной почки составляет 12–15 лет, освоены многократные трансплантации у одного и того же больного.
К сожалению, иммуноподавляющая терапия обусловливает у 20–25% реципиентов развитие тяжелого асептического некроза, прежде всего поражающего, как правило, головку бедра (Белорусов О.С., Горяйнов В.А., 1993). Для 68% больных, находящихся на хроническом гемодиализе, характерны выраженные остеопатии на фоне патологических сдвигов в содержании кальция, фосфора, оксипролина (Бабарыкин Д.А. с соавт., 1978). Следует подчеркнуть также, что нарастание ХПН при недостаточной функции пересаженной почки сопровождается дальнейшим снижением плотности костей, развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии. В короткий срок после появления первых симптомов развивается тяжелая (часто двусторонняя) патология тазобедренного сустава, существенно снижающая реабилитационный эффект проведенного лечения.
Артроскопическое исследование показывает в дополнение к явлениям асептического некроза головки бедра износ суставного хряща вертлужной впадины, разволокнение свободного переднего края суставной губы, реактивный синовит. Попытки устранить болевой синдром и восстановить функцию сустава с помощью центральной декомпрессии головки и костной аутопластики или остеотомии бедренной кости к успеху обычно не приводят (J. McCarthy et al., 2003).
Оптимальным средством реабилитации больных и улучшения качества их жизни является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Исходя из приведенных выше цифр, можно судить о значительной потребности в этой операции у рассматриваемого контингента больных. Однако в силу присущих им особенностей, обусловленных первичным заболеванием и его лечением, это вмешательство сопряжено с повышенной частотой общих и местных осложнений. Возрастает риск общих расстройств вплоть до летальных исходов. Чаще встречаются глубокие нагноения, чаще и раньше происходит асептическое расшатывание имплантата. Существенные особенности имеют подготовка к операции и ведение послеоперационного периода.
На основании анализа серии наблюдений, включающей 23 больных (35 суставов), сформулированы показания к эндопротезированию тазобедренного сустава и охарактеризованы особенности техники этой операции в зависимости от изменений костной ткани, выявленных с помощью рентгенологических (рентгенография, компьютерная томография, рентгеновская денситометрия) и физиологических (ультрасонография, термография, электронейромиография) исследований.
^ О НЕКОТОРЫХ ОБЪЕКТИВНЫХ ФАКТОРАХ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ ОПЕРАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кафедра травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
^ Неверов В.А., Мохаммад Абу-Хадра
Развитие деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава приводит к существенным расстройствам статики и локомоции, выраженность которых зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса. Видоизменяется качественный и количественный состав соматосенсорной афферентации, снижается сила мышц. У больных с III–IV стадиями заболевания в сравнении с лицами того же возраста и пола, представляющими норму, найден дефицит силы разгибателей бедра на 51% и сгибателей – на 68%, нарушен баланс между аддукторами и абдукторами (Shih C. et al., 1994). При далеко зашедшем процессе развиваются компенсаторные изменения в поясничном отделе позвоночника, возникают пространственные нарушения ориентации таза во всех 3 плоскостях, страдают коленный и голеностопный суставы. В матрице памяти формируется стойкая деформированная программа, и далеко не всегда хирургическое удаление источника патологической ирритации устраняет все нарушения, развившиеся вследствие компенсаторных механизмов (Агаджанян В.В. с соавт., 2002). Чем дольше воздействовал источник раздражения, тем сложнее купировать вызванные им сдвиги.
К сказанному следует добавить влияние оперативного вмешательства, когда с резекцией сустава исчезает сигнализация от его рецепторов, и мышцы перестают получать информацию о том, как происходит движение. При этом сравнительно несложные функции (сгибание, отведение) страдают относительно мало, но существенно нарушается ходьба. Недостаточность одних мышц компенсируется другими, что меняет рисунок движения звеньев тела и условия нагружения суставов.
Названные факторы сказываются на процессе послеоперационной реабилитации и функциональном восстановлении больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, однако их не всегда принимают во внимание. В результате этого реабилитационный эффект операции реализуется не полностью. Недаром улучшение функции сустава достигается почти в 100% случаев, а статико-динамической функции – далеко не у всех оперированных даже при использовании лучших современных моделей.
Исходя из складывающейся ситуации, существенное научное и практическое значение представляет решение двух задач – получение объективной информации, характеризующей стояние и ходьбу больных, оперированных с использованием современных высококачественных эндопротезов, и устранение дефицита мышечной функции, искажающего локо-моторный акт. Первая задача требует выполнения комплексных биомеханических исследований, а вторая может быть реализована с помощью индивидуализации программы предоперационной тренировки и послеоперационной реабилитации пациентов, основанной на объективных данных.
^ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ ВРОЖДЕННОГО РАСЩЕПЛЕНИЯ КИСТИ
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», г. Казань
^ Неттов Г.Г., Латыпова Н.А.
Врожденное расщепление кисти – наиболее тяжелая патология верхней конечности, сопровождающаяся значительными функциональными и косметическими нарушениями.
Различают два основных вида деформации (Барский, 1958):
1) типичная расщепленная кисть, когда на месте отсутствующих лучей имеется различной протяженности расщелина;
2) атипичная форма расщепления кисти (наиболее тяжелая) – при этом бывают недоразвитыми и деформированными средние лучи, но не наблюдается выраженной расщелины. Для устранения косметического дефекта и улучшения функции кисти при данной патологии показано оперативное лечение. Существует много способов лечения сложной формы расщепления, когда наблюдается вывих и деформация основной фаланги пальца в сочетании с расщеплением кисти. Но не всегда эти способы эффективны, особенно при формировании одновременно и нормальной фаланги, и восстановление пястно-фалангового сустава, а также капсульно-связочного аппарата формируемого сочленения.
С учетом этого нами разработан и внедрен в клинику способ устранения деформации и вывиха основной фаланги пальца при сложных формах врожденного расщепления кисти, защищенный патентом РФ № 2208411.
Целью настоящей разработки были восстановление функции и косметики пальца путем создания нормальной анатомической структуры.
Поставленная цель достигается тем, что осуществляют резекцию по локтевому краю с сохранением места прикрепления к основной фаланге сухожилия разгибателя рудимента основной фаланги соседнего пальца, а по лучевому краю также проводят краевую резекцию, сохраняя места прикрепления бокового капсульно-связочного аппарата, который соединяет основную фалангу деформированного пальца с головкой одноименной пястной кости, после чего формируют деформированное основание основной фаланги восстанавливаемого пальца конгруэнтно одноименной пястной кости с последующим вправлением вывиха, а растянутый капсульно-связочный аппарат на лучевой стороне «сосбаривают».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
После обезболивания и овального разреза мягких тканей разделяем рудимент основной фаланги третьего пальца и основную фалангу второго пальца. Производим краевую резекцию по локтевой стороне основной фаланги второго пальца с сохранением места прикрапления к ней разгибателя. С лучевой стороны удаляем сесамовидную кость, мобилизуем боковой растянутый капсульно-связочный аппарат между основной фалангой второго пальца и головкой пястной кости, производим краевую резекцию по лучевой стороне основной фаланги второго пальца с сохранением места прикрепления капсульно-связочного аппарата к основной фаланге. Затем производим резекцию основания основной фаланги конгруэнтно головке второй пястной кости. Основную фалангу вправляем на головку пястной кости, трансартикулярно фиксируем спицами. Восстанавливаем боковую связку по лучевой стороне второго пальца за счет «сосбаривания» капсульно-связочного аппарата, а на локтевой стороне – за счет разгибателя рудимента основной фаланги третьего пальца. Кожные швы – на 14 дней. Спицы удаляем через 4 недели. Затем – курс физиомеханотерапии.
Предлагаемый способ физиологичен, мало травматичен, восстанавливает функцию и косметику пальца.
Применен у 2 больных с хорошими клиническими и косметическими отдаленными результатами.
^ НОВЫЕ ДАННЫЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТРАВМЕ
Оренбургская государственная медицинская академия, БСМП г. Актобе, Казахстан
^ Никитенко В.И., Стадников А.А., Копылов В.А., Чевычалов А.М., Исаев С.Ж.
Экспериментальные исследования выполнены на 562 животных (крысы, мыши, кролики, морские свинки). Животным под наркозом наносились резаные, огнестрельные раны мягких тканей, открытые переломы конечностей. Кроме наблюдения за животными, контроля за основными жизненными функциями и лабораторными показателями выполняли гистологические, морфометрические, радионуклидные, микробиологические и биохимические исследования.
Оказалось, что живые бактерии стафилококка, кишечной палочки, сенной палочки и др., примерно 1 из 1000, при введении их в желудок через участки физиологической десквамации эпителия здоровой слизистой желудка и тонкой кишки проникают в кровь, лимфу, накапливаются в селезенке, лимфоидных фолликулах, лимфатических узлах, печени, области очагов воспаления или других повреждений. В тканях в зависимости от вида бактерий и места их нахождения бактерии сохраняют жизнеспособность от часа до нескольких суток. В очаге повреждения бактерии выделяют биологически активные вещества (антибиотики, протеолитические и сахаролитические ферменты, иммуномодуляторы и др.) и могут оказывать выраженное лечебное действие в тот период, когда контролируются макроорганизмом. Разрушаясь, бактерии служат источником антигенов для поддержания нормального уровня антител. Важно, что сенная палочка не оказывает повреждающего действия на ткани, напротив, стимулирует регенераторные процессы.
В результате исследований создан новый препарат «споробактерин жидкий», содержащий живую культуру сенной палочки штамма 534, Министерством здравоохранения разрешен для использования в клинической практике.
Вместо антибиотиков и ферментных препаратов живые бактерии сенной палочки вводились через рот для лечения гнойно-воспалительных процессов у 276 больных, для профилактики хирургической инфекции – у 162 больных, лечения дисбактериозов, энтеритов различной этиологии – у 134 больных.
У большинства из 276 больных с гнойно-воспалительными процессами, получавших споробактерин, в 71,4% случаев достигнуто излечение или значительное улучшение состояния без применения антибиотиков. Из 162 пострадавших с открытыми переломами и случайными ранениями мягких тканей, которым давался препарат споробактерин, местные гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 14,8%, тогда как при традиционных методах профилактики хирургической инфекции они регистрируются в 21,3% наблюдений. Явления дисбактериоза кишечника и энтериты купированы одним препаратом – споробактерином в 91,0%, даже у таких тяжелых больных.
В настоящее время основные мероприятия по профилактике хирургической инфекции в основном направлены на борьбу с возбудителями, попадающими в рану непосредственно из внешней среды. Роль транслокации бактерий из желудочно-кишечного как фактора патогенеза хирургической инфекции, по-видимому, недооценивается. В мировой литературе транслокацию бактерий авторы рассматривают как патологический процесс, развивающийся вследствие стресса, иммунодефицита. (R.D.Berg, 1992; R.Fukushima et al. 1998; P.Sileri et al., 1999 и др.). Мы же считаем, что транслокация может быть естественным защитным механизмом, который целесообразно использовать в клинической практике.
^ ВОЗМОЖНОСТИ ОРТЕЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕ ПОГРУЖНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ФГУП «ЦИТО»
Никитин С.Е., Паршиков М.В.
Несмотря на современные малоинвазивные методы хирургического лечения и постоянное совершенствование погружных металлофиксаторов проблема таких осложнений, как несросшиеся переломы и ложные суставы трубчатых костей, остается актуальной. И хотя основными методами их лечения остаются различные виды операций, нередко требуется длительный период наружной фиксации. Более того, наличие остеомиелита вообще побуждает у многих больных отказаться от металлоостеосинтеза и прибегнуть только к внешней иммобилизации. Данные обстоятельства объясняют увеличение требований к различным фиксирующим повязкам.
Широко применяемая и по сей день, гипсовая повязка имеет ряд известных недостатков: большой вес; ломкость при нагрузках, особенно повязки на нижнюю конечность; загрязнение повязки как снаружи, так и изнутри кожными выделениями; гидрофильность, при попадании воды повязка размокает и теряет все свои фиксационные качества. Всего этого лишены современные ортезы, к тому же они имеют и дополнительные преимущества.
В последнее время во многих странах, в том числе и в России, большое внимание уделяют использованию различных ортезов при лечении острой травмы и ее последствий.
С 2001 по 2003 годы нами были ортезированы 765 больных с ложными суставами костей конечности. Из них 48 пациентов были с патологией плеча; 35 пациентов – предплечья; 223 – бедра и 459 – голени. При этом в 21% случаев использовались ортезы, выпускаемые серийно, в то время как в остальных 79% делали их индивидуально с максимальным моделированием к анатомической форме сегмента. В 92% наблюдений достигнута цель ортезирования и получены хорошие исходы лечения ложных суставов. У 8% исходная клинико-рентгенологическая картина осталась без изменений, но, несмотря на это, пациенты безболезненно пользовались конечностью.
При ложных суставах костей конечности применяли фиксационные, фиксационно-разгружающие и функционально-корригирующие ортезы. Наиболее часто использовались ортезы, изготовленные по слепку с точной анатомической адаптацией по всех поверхности сегмента. С целью профилактики контрактур либо восстановления утраченных движений в суставах фиксированной конечности ортезы производились с одноименными шарнирами, восполняющими нарушенную функцию сустава.
Использование ортезов позволяет обеспечить жесткую фиксацию и проведение динамической коррекции поврежденного сегмента в функционально-правильном положении, а также его разгрузку для восстановления функции конечности и проведения ранней реабилитации.
Для достижения результата в максимально комфортных условиях конструкции должны обеспечивать возможность их подгонки на этапах лечения, быть легкими, прочными, технически простыми, мало заметными под одеждой и гигиеничными.
Современные материалы и технологии позволяют добиться адекватной иммобилизации места ложного сустава за счет точной анатомо-физиологической адаптации к телу пациента. При этом вес ортеза в 8–10 раз легче гипсового аналога, что облегчает функциональное использование и социальную активность больного.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ АХОНДРОПЛАЗИЕЙ
РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган
Новиков И.Н., Менщикова Т.И., Диндиберя Е.В.
В настоящее время для увеличения продольных размеров сегментов у больных ахондроплазией применяется метод чрескостного дистракционного остеосинтеза, который позволяет за несколько этапов удлинить голени до 20 см и более. Удлинение, как правило, сопровождается риском возникновения осложнений, которые можно предупредить или провести комплекс профилактических мероприятий.
^ Целью данного исследования явился анализ ряда осложнений при удлинении голеней у больных ахондроплазией.
Материал и метод исследования. Обследовано 28 больных в процессе удлинения голеней с помощью аппарата Илизарова. Величина удлинения голеней составила 9,0–11,0 см за один этап лечения. Структурное состояние дистракционных регенератов оценивали с помощью рентгенологического и ультрасонографического (УСГ) методов. Неврологические изменения определяли по клиническим признакам.
^ Результат исследования. Хорошо известно, что дистракционный регенерат с первых дней удлинения представляет собой акустически благоприятную среду для исследования с помощью метода УСГ, тогда как рентгенологически его плотность на этом этапе определить было невозможно. Динамический УСГ-контроль позволял определить уровень репаративной активности и выявить эхопризнаки, свидетельствующие об отклонения от нормального течения. Так, появление цепочки гиперэхогенных структур на протяжении от проксимального к дистальному концам материнской кости, снижение высоты эхопозитивной зоны регенерата, нарастание его эхоплотности свидетельствовало о высокой репаративной активности. Такое структурное состояние регенерата способствовало сращению кортикальной пластинки ранее достижения необходимой величины удлинения сегментов. Для предупреждения сращения темп дистракции увеличивали до 1,0–1,25 мм в сутки в зоне удлинения.
При пониженной репаративной активности регенерат на протяжении всего периода дистракции и в течение 1–2 месяцев фиксации оставался эхопозитивным, эхоплотность линейных структур и интермедиарной области регенерата были снижены на 30% и более. У отдельных пациентов визуализировались локальные гипоэхогенные очаги, свидетельствующие о наличии незрелой соединительной ткани. Рентгенологически признаки замедленного остеогенеза определяли со второго месяца дистракции.
В процессе удлинения важно соблюдать адекватный темп и ритм дистракции: мы подбирали их индивидуально, в зависимости от остеогенной активности, а также своевременно проводили коррекцию возникающих деформаций.
Удлинение голени на большие величины в 17,2% случаев сопровождалось нейротрофическими расстройствами, что было обусловлено перерастяжением мягких тканей, включая нервные стволы и сосуды. Нейропатии малоберцового нерва всегда предшествовали клинические признаки: наблюдали появление гипо- и гиперэстезии кожных покровов, боль по ходу нерва с иррадиацией в дистальные отделы голени и стопы.
Возникающие у больного в период дистракции неврогенные осложнения не являлись противопоказанием для дальнейшего удлинения голени, как правило, их купировали к моменту снятия аппарата.